臨床藥理學(xué) 第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用課件

臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮(aldosterone）去氧皮質(zhì)酮?dú)浠傻乃桑╤ydrocortisone)可的松（cortisone）

臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用可的松(cortisone)氫化可的松(hydrocortisone)潑尼松(prednisone,又名強(qiáng)的松)潑尼松龍(prednisolone,又名強(qiáng)的松龍)、曲安西龍(triamcinolone,又名去炎松)地塞米松(dexamethasone,DMX,又名氟美松)倍他米松(betamethasone)第一節(jié)糖皮質(zhì)激素臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用【化學(xué)結(jié)構(gòu)與構(gòu)效關(guān)系】基本結(jié)構(gòu)為甾核

C3酮基,C20羰基,C4-5雙鍵是保持生理功能所必需

臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素：C17-OH，C11=O或-OH

鹽皮質(zhì)激素：C17無-OH

C11無=O或有O與C18相連

臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用人工合成的皮質(zhì)激素：

①C1=C2(潑尼松，潑尼松龍)，或C6引入-CH3（6

甲基潑尼松）抗炎作用↑，水鹽代謝作用↓

②C9-F，C16-CH3

（地塞米松)或-OH(曲安西龍），抗炎作用↑↑,水鹽代謝作用↓↓

臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用【作用機(jī)制】臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

【藥理效應(yīng)】1.對(duì)代謝的影響相當(dāng)于腎上腺皮質(zhì)日分泌量的GCs所起的作用，主要影響物質(zhì)代謝過程。

臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用（1）糖代謝

增加肝糖原、肌糖原含量

并升高血糖。

機(jī)制：1)促進(jìn)糖原異生

2)減慢葡萄糖分解為CO2

3)減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的攝

取和利用

4)允許作用增強(qiáng)胰高血糖素的

血糖升高作用臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

（2）蛋白質(zhì)代謝

促進(jìn)蛋白質(zhì)分解；

抑制蛋白質(zhì)合成；

導(dǎo)致

“負(fù)氮平衡”。

臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用（3）脂肪代謝

促進(jìn)脂肪分解，抑制合成，

使血膽固醇含量增高。

臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用(4)核酸代謝氫化可的松可誘導(dǎo)合成某種特殊mRNA,表達(dá)一種抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的蛋白質(zhì),從而抑制細(xì)胞對(duì)葡萄糖、氨基酸等能源物質(zhì)的攝取,以致細(xì)胞合成代謝受到抑制。皮質(zhì)激素又能促進(jìn)肝細(xì)胞中其他多種RNA及某些酶蛋白的合成,進(jìn)而影響多種物質(zhì)代謝。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用（4）水鹽代謝弱鹽皮質(zhì)激素的作用，潴鈉排鉀；利尿；引起低血鈣、低血磷。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用2.抗炎作用(1)抗炎特點(diǎn)

作用強(qiáng)大；對(duì)抗各種原因引起的炎癥；對(duì)炎癥的各個(gè)時(shí)期均有明顯抑制作用。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用炎癥早期：GCs減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及吞噬，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀炎癥后期：GCs抑制毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞增生，延緩肉芽組織的生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥弊端：降低機(jī)體防御功能，致感染擴(kuò)散，阻礙創(chuàng)口愈合臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用(2)抗炎機(jī)制：

①GCS可增高血管對(duì)縮血管物質(zhì)(兒茶酚胺)的反應(yīng),并拮抗對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)(組胺、緩激肽）的反應(yīng)；②穩(wěn)定肥大細(xì)胞和溶酶體膜；③抑制吞噬細(xì)胞的游走、趨化和在炎癥局部的積聚及吞噬與分泌功能,減少IL-1等炎癥介質(zhì)的釋放；④抑制白三烯(LT)、前列腺素(PG)及血小板活化因子(PAF)的生成；⑤抑制纖維母細(xì)胞分化增生和毛細(xì)血管增生,防止肉芽腫形成,減少瘢痕組織,防止粘連。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

3.免疫抑制作用

對(duì)免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用

1)抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原

2)減少參與免疫活動(dòng)的淋巴細(xì)胞（使淋巴細(xì)胞移行至血液以外的組織）

3)小劑量時(shí)抑制細(xì)胞免疫（抑制T細(xì)胞→免疫母細(xì)胞→致敏小淋巴細(xì)胞及其與抗原的結(jié)合）。

4)大劑量時(shí)抑制體液免疫（抑制B細(xì)胞→免疫母細(xì)胞→漿細(xì)胞及抗體與抗原結(jié)合反應(yīng)）

5)抑制炎癥反應(yīng)臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用能中和內(nèi)毒素，但不能保護(hù)機(jī)體免受細(xì)菌外毒素的損害。這與它穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放和降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的敏感性等因素有關(guān)。4.抗毒作用臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用5.抗休克作用

超大劑量GCs廣泛用于各種嚴(yán)重休克,特別是對(duì)中毒性休克作用良好。機(jī)制：

(1)舒張痙攣血管，增強(qiáng)心肌收縮力；

(2)降低血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；

(3)穩(wěn)定溶酶體，減少心肌抑制因子(MDF)的形成；

(4)提高對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，但不中和外毒素

(5)抗炎，抗過敏是抗休克的基礎(chǔ)。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

6.對(duì)血液與造血系統(tǒng)的作用三多1)紅細(xì)胞、血紅蛋白含量增加

2)大劑量GCs使血小板含量增加

3)中性粒細(xì)胞含量增加，但降低其功能二少1)大劑量外源性GCs使淋巴細(xì)胞含量減少2)嗜酸，嗜堿細(xì)胞含量減少臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用7.其他（1）退熱作用：抑制體溫中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜,減少內(nèi)源性致熱原的釋放。不可濫用。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

減少γ-GABA濃度，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠等。

偶可誘發(fā)精神失常。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用（4）骨質(zhì)：長期大量應(yīng)用本類藥物時(shí)可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,特別是脊椎骨,故可有腰背痛,甚至發(fā)生壓縮性骨折、魚骨樣畸形。（3）消化系統(tǒng)：

胃酸、胃蛋白酶分泌增加

胃粘膜粘液分泌減少，上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)換率減低，

胃粘膜自我保護(hù)與修復(fù)能力減弱。

利：提高食欲，促進(jìn)消化

弊：誘發(fā)、加重潰瘍，潰瘍出血、穿孔

臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用【體內(nèi)過程】吸收：口服、注射均可吸收分布：

全身分布，肝中含量最高消除：主要在肝中代謝，大部分與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，與未結(jié)合部分一起由尿排出。

肝、腎功能不全者，t1/2延長，

甲亢，肝滅活加速，t1/2縮短?？傻乃珊蜐娔崴尚柙诟无D(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍才有活性臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

根據(jù)糖皮質(zhì)激素t?的長短分為：

短效：t?

90分鐘，如氫化可的松

中效：t?

>200分鐘,潑尼松、潑尼松龍

長效：t?

>300分鐘，地塞米松、倍他米松臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用1.嚴(yán)重感染及炎癥

（1）嚴(yán)重急性感染如：中毒性菌痢、爆發(fā)性流腦、中毒性肺炎、重癥傷寒、敗血癥等。對(duì)嚴(yán)重感染治療應(yīng)遵循的用藥原則：

①與足量有效的抗感染藥物合用。②早期應(yīng)用、足量、短療程。③病毒、真菌性炎癥不用?！九R床應(yīng)用】臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用（2）防止某些炎癥后遺癥

膜

GCs減少炎性滲出,防止組織過度破壞,抑制粘連及瘢痕形成如：

腦炎、結(jié)核性腦膜炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎以及燒傷后疤痕攣縮等。

眼科炎癥如：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等非特異性炎癥。

臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

2.自身免疫性、過敏性疾病、器官移植

（1）自身免疫性疾病風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、自身免疫性貧血和腎病綜合征。（2）過敏性疾病蕁麻疹、枯草熱、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘，GCs可作為輔助用藥。（3）異體組織、器官移植足量長期應(yīng)用后，抑制對(duì)移植組織器官的排斥反應(yīng)。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

3.抗休克治療

適用于各種病因引起的休克，在與針對(duì)休克病因的治療措施聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能幫助病人度過危險(xiǎn)期。1）感染中毒性休克多選用，在有效抗菌藥物治療下，及早、短時(shí)間突擊使用大劑量GCs療效好。2）過敏性休克次選，可與首選藥腎上腺素合用。3）心源性、低血容量性休克，一般對(duì)因?qū)ΠY治療后，可用。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

4.

血液病

可用于急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等，可用于溶血性貧血；

紫癜。

5.局部應(yīng)用

對(duì)接觸性皮炎，濕疹、牛皮癬等有效，

氟輕松（膚輕松），氫化可的松霜?jiǎng)?，軟膏，洗劑等。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

6.替代療法(1)慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全原發(fā)性：腎上腺次全切除術(shù)后及腎上腺感染性、自身免疫性或出血?jiǎng)?chuàng)傷等疾病之后。繼發(fā)性：多為垂體病變引起。(2)急性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）

臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

【用藥注意事項(xiàng)】

1.長期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥滿月臉，水牛背，向心性肥胖（脂代謝及分布異常）皮膚變薄、肌肉萎縮痤瘡、多毛浮腫，低血鉀，高血壓等高血糖，糖尿處理：停藥后可自行消退，必要時(shí)對(duì)癥處理，降壓，降糖，補(bǔ)鉀，低鹽高蛋白等。

臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

(2)誘發(fā)或加重感染

GCs抑制機(jī)體防御功能,長期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染,或使?jié)撛诓≡顢U(kuò)散,尤其在機(jī)體抵抗力下降時(shí)。

(3)消化系統(tǒng)并發(fā)癥

胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜的抵抗力，可誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至消化道出血或穿孔。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥引發(fā)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。（5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等（6）其他精神失常。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素長期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

2停藥反應(yīng)

（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

長期應(yīng)用尤其是連續(xù)給藥的病人，減量過快或突然停藥，可引起腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全。

原因：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，反饋性地抑制腦垂體前葉對(duì)ACTH的分泌，引起腎上腺皮質(zhì)廢用性萎縮。

少數(shù)病人遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況如感染，創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)，可發(fā)生腎上腺危象臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用下丘腦垂體前葉腎上腺

外周作用CRFACTHGCS

長負(fù)反饋短負(fù)反饋臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

停用GCs后，垂體分泌ACTH的功能需經(jīng)3-5月恢復(fù)，腎上腺皮質(zhì)對(duì)ACTH起反應(yīng)功能的恢復(fù)約需6-9月或更久，因此不可驟然停藥。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

(2)反跳現(xiàn)象因病人對(duì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。

需加大劑量再行治療，癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用【禁忌證】

精神病和癲癇，活動(dòng)性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)，骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期，嚴(yán)重高血壓，糖尿病，孕婦，抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。

適應(yīng)證與禁忌證并存時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊。病情危急，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過后，盡早停藥或減量。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用【用法及療程】

1.小劑量替代療法是針對(duì)病因的一種治療,須長期應(yīng)用。用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后。一般維持量，可的松12.5-25mg/日，氫化可的松10-20mg/日。臨床藥理學(xué)第十四章-腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用2.大劑量突擊療法

用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。氫化可的松首次劑