中國帕金森治療指南介紹課件

中國帕金森治療指南中國帕金森病治療指南介紹中國帕金森治療指南發(fā)展歷史1.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會原發(fā)性PD治療的建議（1998年）中華神經(jīng)科雜志，1999，32：237-2382.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病與運動障礙學組帕金森病治療指南中華神經(jīng)科雜志，2006，39：409-4523.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病與運動障礙學組中國帕金森病治療指南（第二版）中華神經(jīng)科雜志，2009，39：352-355中國帕金森治療指南治療原則

藥物治療--------首選,主要治療手段

手術治療--------有效補充手段康復訓練心理疏導與治療護理中國帕金森治療指南用藥原則

目標：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量劑量滴定最小劑量達到滿意效果避免突然撤藥盡量避免或減少藥物的副作用和并發(fā)癥個體化原則中國帕金森治療指南藥物治療中國帕金森治療指南保護性治療1.目的：延緩疾病的發(fā)展，改善患者的癥狀2.原則：PD一旦被診斷就應及早進行保護性治療3.藥物：單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑多巴胺受體(DR)激動劑大劑量輔酶Q10

神經(jīng)保護作用需進一步證實中國帕金森治療指南保護性治療DATATOP試驗：司來吉蘭（deprenyl）推遲L-dopa使用時間約9個月

Parkinsonstudygroup.NEnglJMed,1993,328:176-183TEMPO試驗：服用Rasagiline1mg/d、2mg/d1年組較對照組（安慰劑6月、雷2mg/d6個月）UPDRS減少1.82、2.92(p=0.05,p=0.01)Parkinsonstudygroup.ArchNeurol,2004,61:561-566TEMPO試驗擴展：服用Rasagiline6.5年組與對照組（開始6月安慰劑）比較，UPDRS減少2.5(p=0.021)HauserRA,etal.MovDisord,2009,24:564-573中國帕金森治療指南保護性治療輔酶Q10：80例未用藥治療早期PD患者，隨機給于安慰劑、輔酶Q10每天300、600、1200mg，觀察16個月。安慰劑與1200mg/d組間差異顯著(P=0.04)。

ShultsCW,etal.ArchNeurol.

2002;59:1541-1550.中國帕金森治療指南癥狀性治療(一)早期PD治療(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ級)1.

何時開始用藥疾病早期，若病情未影響患者的生活和工作能力，應鼓勵患者堅持工作，參與社會活動和醫(yī)學體療。暫緩癥狀性治療。若疾病影響患者的生活和工作能力，則應開始癥狀性治療。中國帕金森治療指南首選藥物原則復方左旋多巴④復方左旋多巴+COMT抑制劑<65歲患者且無認知障礙①非麥角類DR激動劑③金剛烷胺和/或安坦(用于震顫為主的患者)DR激動劑或MAO-BI+復方L-dopa或加COMT抑制劑手術治療②MAO-BI或加VitE⑤復方左旋多巴早期PD治療策略復方左旋多巴+COMT抑制劑>=65歲患者或有認知障礙中國帕金森治療指南治療藥物抗膽堿能藥:

苯海索(安坦)

，用法1～2mg,3次/d。主要適用于有震顫的患者,而對無震顫的患者一般不用,尤其老年患者慎用,閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。中國帕金森治療指南治療藥物金剛烷胺用法50-100mg，2-3次/d，末次下午4時前。對少動、強直、震顫有作用，對異動可能有幫助。腎功能不全、癲癇、嚴重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。副作用：意識模糊、幻覺、失眠、網(wǎng)狀青斑、腳踝水腫等。中國帕金森治療指南復方左旋多巴制劑美多芭（芐絲肼左旋多巴50/200）標準片息寧（卡比多巴左旋多巴50/200）控釋片

初始62.5-125mg，2-3次/d，逐漸增加到適宜劑量后維持，餐前1h或餐后1.5h服用。

活動性消化道潰瘍慎用、狹角型青光眼、精神病患者禁用。中國帕金森治療指南息寧中國帕金森治療指南息寧息寧控釋片由L-Dopa200mg與卡比多巴50mg組成，同時在制劑中加用單層分子基質(zhì)結構，藥物可不斷溶釋，以達到緩慢釋放的效果，使L-Dopa血漿濃度穩(wěn)定；口服后2～2.5小時達到血漿峰值濃度，作用時間維持約6～8小時；控釋劑型生物利用率為常規(guī)息寧的70%，200mg/50mg控釋片的劑量應先調(diào)整到使L-Dopa的每天供給量比原先多約10%,盡管根據(jù)臨床療效，L-Dopa的劑量可能需要增加30%。控釋片作用時間長，患者服藥次數(shù)減少38%～42%，即每日2～3次；控釋片中間有刻痕，如果病情需要可分為2個半片服用，仍可保持緩釋的特點；但若再分割成1/4片則破壞其單層分子基質(zhì)的結構，失去緩釋的作用；默沙東200mg/50mg×30片參考價￥62.10。中國帕金森治療指南DR激動劑

麥角類

溴隱亭(bromocriptine)

培高利特(pergolide)

α-二氫麥角隱亭(Cripar)

麥角乙脲(lisuride)

卡麥角林(cabergoline)

非麥角類

吡貝地爾緩釋劑(piribedil，泰舒達）

普拉克索(pramipexole，森福羅）

羅匹尼羅(ropinirole)

阿樸嗎啡(APOKYN，Apomorphine)：針劑

羅替戈汀(Rotigotine)：硅樹膠透皮貼劑中國帕金森治療指南肺胸膜纖維化治療前麥角類治療1年麥角類治療2年轉到普拉克索治療普拉克索治療1年*OechsnerMetal.ActaNeurolScand2000;101:283-285中國帕金森治療指南副作用

副作用與復方左旋多巴相似，不同之處是癥狀波動和異動癥發(fā)生率低，而體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高。中國帕金森治療指南MAO－B抑制劑司來吉蘭

2.5～5mg，2次/d，早、午服用

避免傍晚服用引起失眠

可與VitE2000IU合用雷沙吉蘭國內(nèi)未上市

1mg，1次/早Zydis司來吉蘭(口腔黏膜崩解劑)國內(nèi)未上市

1.25～2.5mg/d

吸收、作用、安全性優(yōu)于司來吉蘭中國帕金森治療指南MAO－B抑制劑胃潰瘍者慎用禁與5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)合用中國帕金森治療指南COMT抑制劑恩托卡朋(entacapone)

每次100～200mg

與復方左旋多巴制劑同時服用，單用無效

可少于復方左旋多巴制劑服用次數(shù)托卡朋(tolcapone)

每次100mg，3次/d，最大劑量600mg/d

每天第1次與復方L-dopa制劑同時服用，之后間隔6h服用，可單獨服用中國帕金森治療指南COMT抑制劑副作用

腹瀉、頭痛、多汗、口干、丙氨酸氨基轉移酶升高、腹痛、尿色變黃等

托卡朋可能導致肝功能損害，用藥前3月須嚴密監(jiān)測肝功能中國帕金森治療指南Stalevo

左旋多巴-卡比多巴-恩他卡朋復方制劑

可能為最接近生理狀態(tài)—持續(xù)多巴胺受體刺激的左旋多巴給藥模式

可能預防或延遲運動并發(fā)癥的發(fā)生中國帕金森治療指南(二)中期PD治療(Hoehn－YahrⅢ級)早期階段首選DR激動劑、司來吉蘭或金剛烷胺/抗膽堿能藥治療加用復方左旋多巴早期階段首選低劑量復方左旋多巴增加復方左旋多巴劑量或加用DR激動劑、司來吉蘭、金剛烷胺、COMT抑制劑中國帕金森治療指南（三）

晚期帕金森病

(Hoehn-YahrⅣ-Ⅴ級)的治療中國帕金森治療指南晚期帕金森病的治療改善運動癥狀治療運動并發(fā)癥治療非運動癥狀中國帕金森治療指南PD晚期主要運動并發(fā)癥癥狀波動：劑末現(xiàn)象、“開-關”現(xiàn)象異動癥（運動障礙）：劑峰異動癥、雙相異動癥、肌張力障礙中國帕金森治療指南運動并發(fā)癥的發(fā)生機制多巴胺受體非生理性“脈沖樣”刺激“脈沖樣”的間斷給藥模式—短半衰期制劑L-dopa制劑疾病的進展加重：①黑質(zhì)神經(jīng)元減少，對L-dopa緩沖能力減低，血漿濃度波動，加重多巴胺受體“脈沖樣”刺激②多巴胺受體非生理性“脈沖樣”刺激，致突觸可塑性改變、基因和蛋白表達失調(diào)、基底核輸出神經(jīng)元放電模式改變中國帕金森治療指南持續(xù)多巴胺能刺激(CDS)ActivatedUnactivatedNormalDopaminereceptorstatePD(untreated)ConventionalL-dopa

Deeptroughsinplasmalevodopalevelscanleadtopulsatilestimulationofthedopaminereceptors,which,inturn,mayresultinwearing-offanddyskinesia.中國帕金森治療指南運動并發(fā)癥治療癥狀波動的治療中國帕金森治療指南運動并發(fā)癥治療異動癥的處理：劑峰異動癥---在左旋多巴劑峰效應期出現(xiàn)減少每次復方左旋多巴劑量減少左旋多巴劑量（單藥治療時），加用DR激動劑或COMT抑制劑加用金剛烷胺改復方左旋多巴控釋片為標準片，避免控釋片的累積作用中國帕金森治療指南運動并發(fā)癥治療異動癥的處理：雙相異動癥---在左旋多巴劑初和劑末出現(xiàn)改復方左旋多巴控釋片為標準片或水溶劑，緩解劑初異動癥加用長半衰期DR激動劑或延長L-dopa血漿清除半衰期COMT抑制劑，緩解劑末異動癥，也可能緩解劑初異動癥微泵持續(xù)輸注DR激動劑或L-dopa甲酯、乙酯，改善異動癥和癥狀波動腺苷A2A受體拮抗劑，臨床試驗中中國帕金森治療指南運動并發(fā)癥治療異動癥的處理：

肌張力障礙---早晨出現(xiàn)的痛性痙攣性足肌張力不全睡前服用復方左旋多巴控釋劑或長效多巴胺受體激動劑起床前服用復方左旋多巴標準片或水溶片肌張力障礙---“開”期處理同劑峰異動癥中國帕金森治療指南運動并發(fā)癥治療中國帕金森治療指南姿勢步態(tài)障礙的治療變換體位（轉身、起身、彎腰等）時易發(fā)生，PD摔跤最常見原因無有效治療，可嘗試：①調(diào)整藥物—偶爾有效②主動調(diào)整身體重心、踏步走、聽口令、聽音樂、打節(jié)拍、跨越物體（真實、假想）③助行器、輪椅中國帕金森治療指南非運動癥狀的治療主要包括以下三方面的治療：

精神障礙

自主神經(jīng)功能紊亂

睡眠障礙中國帕金森治療指南精神障礙的治療首先排除藥物原因，依次逐減或停用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動劑（按引起精神可能性由大到小）癥狀仍存在，逐減L-dopa劑量藥物調(diào)整效果不理想，或減藥PD癥狀加重時，應對癥處理①認知障礙與癡呆：石杉堿甲、多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏②幻覺和譫妄：氯氮平、喹硫平③抑郁：SSRI類藥、DR激動劑(普拉克索)④易激惹狀態(tài)：勞拉西泮、地西泮中國帕金森治療指南自主神經(jīng)功能障礙的治療最常見的自主神經(jīng)功能障礙

便秘、

泌尿障礙

直立性低血壓中國帕金森治療指南自主神經(jīng)功能障礙的治療便秘：

增加飲水量、高纖維食物，大部分PD有效

停用抗膽堿能藥

藥物：乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉葉中國帕金森治療指南自主神經(jīng)功能障礙的治療泌尿障礙：

尿頻、尿急、急迫性尿失禁：奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定、莨菪堿等外周抗膽堿能藥逼尿肌無反射：膽堿能制劑（加重PD癥狀，慎用）尿潴留：間歇性清潔導尿前列腺增生：藥物、手術中國帕金森治療指南自主神經(jīng)功能障礙的治療直立性低血壓：

增加鹽、水攝入

睡眠時抬高頭位

穿彈力襪

不要從臥位快速起來

α-受體激動劑：鹽酸米多君（Midodrine，管通）

避免食物、高溫、用力等降血壓因素中國帕金森治療指南睡眠障礙的治療睡眠障礙主要包括：

失眠

不寧腿綜合征(RLS)

周期性肢體運動病(PLMS)中國帕金森治療指南睡眠障礙的治療

失眠如果與夜間的PD癥狀相關，加用左旋多巴控釋片、DR激動劑或COMT抑制劑

異動癥引起，需將睡前服用的抗PD藥物減量服用司來吉蘭或金