加拿大醫(yī)療保險制度的發(fā)展及對中國的啟示

摘要：加拿大作為西方發(fā)達國家，在社會醫(yī)療保險方面摘要：加拿大作為西方發(fā)達國家，在社會醫(yī)療保險方面積累了豐富經(jīng)驗。加拿大的醫(yī)療保險制度經(jīng)歷了一個發(fā)展過程。加拿大醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容包括全民平等享有公費醫(yī)療保險、政府主導(dǎo)，兩級籌資，省級管理、分級診療，醫(yī)藥分開、公開透明和社會監(jiān)督等。借鑒加拿大的經(jīng)驗，結(jié)合我國的實際，中國醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展應(yīng)注重如下方面，包括進一步明確和完善社會醫(yī)療保險制度的核心價值理念，明晰和協(xié)調(diào)各級政府職責(zé)，建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)療保險模式，為每個公民提供平等的醫(yī)療服務(wù)，實行醫(yī)藥分離，規(guī)范轉(zhuǎn)診制度，推動商業(yè)醫(yī)療保險，醫(yī)療保險立法，完善社會醫(yī)療保險法律體系。加強關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；中國；加拿大；啟示作者簡介：左連村，男，廣東外語外貿(mào)大學(xué)國際經(jīng)濟貿(mào)易學(xué)院教授。 （510420）中圖分類號：F84684：A：1679065201）000711引言：醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代國家重要的經(jīng)濟社會制度之一。新中國成立后，我國就建立了與當(dāng)時經(jīng)濟社會需求相適應(yīng)的醫(yī)療保險制度。改革開放以來，隨著經(jīng)濟社會體制改革的不斷深化，我國已經(jīng)初步構(gòu)建了符合社會主義市場經(jīng)濟體制要求的醫(yī)療保險體系。與此同時，中國醫(yī)療保險制度仍存在城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、統(tǒng)籌層次低、制度不完善等諸多問題。特別是近年來我國醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療費用昂貴，醫(yī)務(wù)人員道德素質(zhì)受到質(zhì)疑等問題突出，這些都折射出中國醫(yī)療保障存在的缺陷。中國需要從本國的實際出發(fā)，借鑒國外的成熟做法，不斷完善醫(yī)療保險制度。加拿大作為西方發(fā)達國家，在醫(yī)療保險方面積累了豐富經(jīng)驗。借鑒加拿大的一些做法，我國社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展和完善。有利于*基金項目加拿大外交和國際貿(mào)易部2012012年度學(xué)術(shù)資助項目項目批準(zhǔn)號GLEAS49。一、加拿大醫(yī)療保險制度的發(fā)展（一）加拿大醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷程加拿大的醫(yī)療保險制度源遠(yuǎn)流長，早在20世紀(jì)初期就出現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)療保險的雛型。1914年，加拿大的薩斯喀徹溫省實施了一項市政醫(yī)生計劃（MunicipalDoctor專門為投保人提供疾病保險服務(wù)。1947一、加拿大醫(yī)療保險制度的發(fā)展（一）加拿大醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷程加拿大的醫(yī)療保險制度源遠(yuǎn)流長，早在20世紀(jì)初期就出現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)療保險的雛型。1914年，加拿大的薩斯喀徹溫省實施了一項市政醫(yī)生計劃（MunicipalDoctor專門為投保人提供疾病保險服務(wù)。1947年薩斯喀徹溫省又組織了省衛(wèi)生服務(wù)Plan），計劃（SHSP），該計劃明確規(guī)定醫(yī)療保險的范圍主要是住院醫(yī)療服務(wù)的費用，凡該省居民都可以享受幾乎是免費的住院醫(yī)療服務(wù)。1949年，不列顛哥倫比亞省也在全省范圍實施了類似于SHSP的住院服務(wù)保險。1957年，加拿大國會通過和頒布了《醫(yī)院保險和診斷服務(wù)法案》開始（HospitalInsuranceandDiagnosticServicesAct），在全國范圍內(nèi)實施住院服務(wù)保險制度，明確提出由省政府和聯(lián)邦政府各分擔(dān)一半的病情診斷費用和住院治療費用。1966年《全國醫(yī)療服務(wù)法》（NationalMedicare）出臺，進一步規(guī)范了聯(lián)邦政府和省政府在醫(yī)療服務(wù)中的費用分擔(dān)，規(guī)定聯(lián)邦政府與省政府也以1∶1的比例共同承擔(dān)院外醫(yī)療服務(wù)費用。1972年加拿大各省和地區(qū)均已實現(xiàn)將私人醫(yī)生門診費用納入公費醫(yī)療計劃，至此加拿大初步實現(xiàn)了全國范圍內(nèi)實行全面公費醫(yī)療保險的目標(biāo)。1984年，加拿大政府在合并1957年和1966年兩個聯(lián)邦醫(yī)療保險立法的基礎(chǔ)上，頒布了《加拿大衛(wèi)生法》（CanadaHealthAct），從指導(dǎo)思想到運行原則得以全面規(guī)范和完善，形成了今天的加拿大全民醫(yī)療保障體系。①（二）加拿大醫(yī)療保險制度模式加拿大的醫(yī)療保險制度屬于國家（政府）保險型，指由政府直接出資興辦醫(yī)療保險事業(yè)，個人納稅，政府通過稅收籌措醫(yī)療保險基金，采取預(yù)算撥款給公立醫(yī)療機構(gòu)的形式，向本國居民直接提供免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)。1984年加拿大聯(lián)邦政府頒布的《加拿大衛(wèi)生法》明確規(guī)定，加拿大醫(yī)療保障采取的是全民公共醫(yī)療保險制度，加拿大居民全部可享有公費醫(yī)療保險計劃?！都幽么笮l(wèi)生法案》提出了國家醫(yī)療保障系統(tǒng)的五項基本原則：一是公共性原則（PublicAdministration）。要求對公共醫(yī)療服務(wù)必須實行公共管理，每個省區(qū)醫(yī)療服務(wù)計劃必須由一個公共權(quán)威機構(gòu)在非盈利基礎(chǔ)上進行管理，這個管理機構(gòu)對省區(qū)政①路愛國：加拿大全民醫(yī)療體系的建立、運作和調(diào)整，《經(jīng)濟研究參考》，2007年第45期；加拿大醫(yī)療保險制度，中國勞動咨詢網(wǎng)，www．51Labou．com險服務(wù)時受到影響。（三）加拿大醫(yī)療保險管理體系在長期實踐中，加拿大政府已經(jīng)形成包括聯(lián)邦政府、省級政府、險服務(wù)時受到影響。（三）加拿大醫(yī)療保險管理體系在長期實踐中，加拿大政府已經(jīng)形成包括聯(lián)邦政府、省級政府、區(qū)域性衛(wèi)生理事會、第三方力量等在內(nèi)的多層級醫(yī)療保險管理體系。聯(lián)邦政府的職能主要是負(fù)責(zé)醫(yī)療保障的立法、政策制訂、監(jiān)督以及提供宏觀性指導(dǎo)。同時聯(lián)邦政府也要決定對各省醫(yī)療保險承擔(dān)的經(jīng)濟責(zé)任，還要為一些特殊人群提供醫(yī)療保健服務(wù)，比如在居留地生活的加拿大原住民和因紐特人、現(xiàn)役軍人、聯(lián)邦監(jiān)獄的在押人員以及加拿大皇家騎警等。另外還要制定對醫(yī)生的培養(yǎng)計劃、進行衛(wèi)生改革，推廣醫(yī)療衛(wèi)生研究及相應(yīng)的信息工作。加拿大聯(lián)邦衛(wèi)生福利部是主管衛(wèi)生工作的國家機構(gòu)。②省級政府是憲法規(guī)定的負(fù)責(zé)衛(wèi)生保健的主要責(zé)任部門，在很大程度上控制著醫(yī)療衛(wèi)生資源以及醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量。具體執(zhí)行部門是省衛(wèi)生部，負(fù)責(zé)貫徹國家的衛(wèi)生法令和政策、管轄本省或地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生保健及實施醫(yī)療保險方案等工作。①區(qū)域性衛(wèi)生理事會是在省以下以自然區(qū)域為基礎(chǔ)建立的，不和行政區(qū)相對應(yīng)，主要職能是進行執(zhí)法管理和部門協(xié)調(diào)，提供衛(wèi)生資金分配的政策建議，制定和實施區(qū)域性基層衛(wèi)生發(fā)展計劃和規(guī)劃，反映基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)訴求，療衛(wèi)生工作。指導(dǎo)和監(jiān)督基層醫(yī)第三方力量包括行業(yè)協(xié)會和評估機構(gòu)，重要監(jiān)管作用。在加拿大醫(yī)療保險管理體系中也發(fā)揮著（四）加拿大醫(yī)療保險的主要特點加拿大的醫(yī)療保險體系由公共醫(yī)療保險制度、醫(yī)療救助制度和私人商業(yè)醫(yī)療保②馬登科：加拿大：全民平等的醫(yī)療保障制度，法制日報，2011－02－22。險組成，其中，公共醫(yī)療保險制度占主導(dǎo)地位。如下方面。加拿大公共醫(yī)療保險的主要特色有（一）全民平等，照顧弱者所有加拿大居民在國內(nèi)任何地方看險組成，其中，公共醫(yī)療保險制度占主導(dǎo)地位。如下方面。加拿大公共醫(yī)療保險的主要特色有（一）全民平等，照顧弱者所有加拿大居民在國內(nèi)任何地方看病，都同樣被接納。凡屬保險計劃規(guī)定的公費醫(yī)療項目，均不得額外收費。在國家公共醫(yī)療保險制度模式下，加入醫(yī)療保險后的公民和永久居民都會持有一張附有照片的醫(yī)療磁卡，即健康卡持（HealthCard）。此卡在加拿大看病、診療、化驗、透視、手術(shù)、住院等都可享受免費服務(wù)。至于藥品供應(yīng)則需要自費或由雇主購買。在公費醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，加拿大政府還建立了對社會弱勢群體的救助制度。對65歲以上的老人和貧困人群建立了醫(yī)療救助性質(zhì)的免費藥品供應(yīng)、家庭護理和長期護理制度等。②（二）政府主導(dǎo)，兩級籌資加拿大公共醫(yī)療保險體系中的醫(yī)療支出，加拿大政府占主導(dǎo)地位，屬于“單一支付人”控制體系。加拿大公共醫(yī)療保險所需的資金主要由聯(lián)邦政府和省級政府共同承擔(dān)。聯(lián)邦政府撥款金額由全國人均醫(yī)療費用決定，與各省區(qū)的實際開支無關(guān)。全國人均醫(yī)療費用每年按照國民生產(chǎn)總值適當(dāng)調(diào)整。同時省級政府做好本省的預(yù)算安排。聯(lián)邦政府與各地方政府有著明確的權(quán)責(zé)分工，聯(lián)邦政府監(jiān)督各省政府嚴(yán)格按照《加拿大衛(wèi)生法》的要求提供醫(yī)療服務(wù)。如地方政府違反相關(guān)規(guī)定，聯(lián)邦政府有權(quán)對所資助的經(jīng)費予以適當(dāng)罰沒。在加拿大，省級政府承擔(dān)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體責(zé)任，省級政府衛(wèi)生部門一般采取年度預(yù)算撥款的方式直接支付給醫(yī)院，一部分按項目付費的方式支付給醫(yī)生。醫(yī)院主要對所服務(wù)的社區(qū)的醫(yī)療需要負(fù)責(zé)，而不是對省政府部門負(fù)責(zé)。醫(yī)療費用被限定在與地方政府談判所得的預(yù)算金額內(nèi)，超支時視情況向上追加，證，這使得醫(yī)院有很強的控制總體費用的責(zé)任心。但政府難以保（三）分級診療，由簡到繁加拿大的醫(yī)療保險服務(wù)實行嚴(yán)格的分級診療。加拿大醫(yī)生分家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生兩類?；颊卟∏椴煌?，所接受的服務(wù)內(nèi)容也不同。如果不是急癥，患者一般應(yīng)首先看家庭醫(yī)生。沒有家庭醫(yī)生的推薦，患者無法直接獲得?？漆t(yī)生的服務(wù)。家庭醫(yī)生大多數(shù)是獨立行醫(yī)、具有全科醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，一般在社區(qū)的醫(yī)療中心、個體診所、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心等不同地點分時間工作，他們構(gòu)成了加拿大的初級醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)。在加拿大，家庭醫(yī)生具有十分重要的地位，被譽為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“守門人”，通常情況下，每個人都有自己固定的家庭醫(yī)生。（四）醫(yī)藥分開，靈活高效加拿大實行嚴(yán)格的醫(yī)藥分開制度。加拿大醫(yī)生不管在何種性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)工作，都是身份獨立的（四）醫(yī)藥分開，靈活高效加拿大實行嚴(yán)格的醫(yī)藥分開制度。加拿大醫(yī)生不管在何種性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)工作，都是身份獨立的“社會人”，可以多點行醫(yī)。?？漆t(yī)生不能直接接收普通病人，只有通過家庭醫(yī)生的推薦才能接收病人。在醫(yī)院工作的醫(yī)生都和醫(yī)院簽訂合同，和醫(yī)院是伙伴關(guān)系，不是上下級的管理關(guān)系。大多數(shù)醫(yī)生的收入來自省政府按醫(yī)生提供的服務(wù)項目所支付的費用（也有對醫(yī)生所提供的服務(wù)按固定工資或人頭支付費用）。藥品管理十分嚴(yán)格。當(dāng)家庭醫(yī)生認(rèn)為患者不需住院治療，就會開出用藥處方，患者持處方到藥店購藥，費用自理。由于藥品價格管理十分嚴(yán)格，藥費一般都能承受?；颊呷绻朐褐委煟瑒澵?fù)擔(dān)。則包括住院藥費在內(nèi)的一切費用均由政府醫(yī)療保險計（五）公開透明，社會監(jiān)督聯(lián)邦政府每年向民眾報告居民健康狀況和衛(wèi)生投入績效，并通過加拿大衛(wèi)生信息研究機構(gòu)開展數(shù)據(jù)系統(tǒng)采集與綜合分析，及時公開醫(yī)療衛(wèi)生信息。另外加拿大建立了一整套完備的考評和監(jiān)測體系。比如省政府定期檢查醫(yī)生帳目，并與同類醫(yī)生的收費情況進行比較，如果費用過高，則要求醫(yī)生向省政府說明原因。除了政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督監(jiān)管之外，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行業(yè)協(xié)會比如醫(yī)師協(xié)會、護士協(xié)會、第三方機構(gòu)等對提高醫(yī)療和護理的質(zhì)量都起到社會監(jiān)督管理作用。④加拿大的全民醫(yī)療保險制度深為加拿大政府和公民所自豪。但在實踐中也存在一些問題。首先是全民醫(yī)療保險制度本身容易帶來醫(yī)療服務(wù)過度利用并造成醫(yī)療資源浪費。其次是候診時間過長。第三是醫(yī)生地區(qū)分布不均，醫(yī)療設(shè)備落后。第四是醫(yī)療開支增長迅速，政府面臨較大壓力。這些情況已引起社會各界的廣泛關(guān)注。④③中國財政部國際司，加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體制情況介紹，gjs．mof．gov．cn。④加拿大的醫(yī)療保險制度，中國勞動咨詢網(wǎng)www．51Labour．com。二、中國醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀特征中國的醫(yī)療保險制度始建于新中國成立，從建立之初就形成了城鄉(xiāng)有別的制度安排。從中國醫(yī)療保險制度幾十年的發(fā)展變化看，基本上可以分為改革開放前后兩個歷史發(fā)展時期。二、中國醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀特征中國的醫(yī)療保險制度始建于新中國成立，從建立之初就形成了城鄉(xiāng)有別的制度安排。從中國醫(yī)療保險制度幾十年的發(fā)展變化看，基本上可以分為改革開放前后兩個歷史發(fā)展時期。從新中國成立到改革開放前，是以城鎮(zhèn)職工公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的醫(yī)療保險制度時期。改革開放以來是逐步推行社會醫(yī)療保險制度的時期。20世紀(jì)50年代初建立起來的中國醫(yī)療保險制度，適應(yīng)了當(dāng)時中國經(jīng)濟社會發(fā)展階段的特征，曾對保護職工和農(nóng)民的健康起了重要作用。但自中國實行改革開放政策以后，隨著改革的不斷深化，過去建立的醫(yī)療保險制度的弊端逐步暴露，難以適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的要求，醫(yī)療保險制度改革成為必然。改革開放后中國的醫(yī)療保險制度改革經(jīng)過了一個逐步發(fā)展的過程。經(jīng)過多年的改革和探索，中國的醫(yī)療保障體系框架已基本形成，中國的社會醫(yī)療保險制度已經(jīng)初步建成。⑤2009年4月發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成我國基本醫(yī)療保障體系。這一保障體系的主要內(nèi)容構(gòu)成了我國醫(yī)療保險制度的基本內(nèi)容。（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度1998年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，該制度設(shè)計的基本內(nèi)容包括：基本醫(yī)療保險范圍覆蓋城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。醫(yī)療保費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6％左右，在職職工繳費率為本人工資的2％，退休人員個人不繳費。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。保險費統(tǒng)籌層次原則上以地級以上行政區(qū)為單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，專款專用。⑥另外，作為補充醫(yī)療政策，公務(wù)員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上實行醫(yī)療補助，補助經(jīng)費由各級⑤中國醫(yī)療保險制度改革30年，中國改革論壇，2010年5月24日www．chinareform．org．cn。⑥我國醫(yī)保制度簡介，向日葵保險網(wǎng)，2012－03－05。引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費參保。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療費用和部分門診大病費用。為解決參保居民常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)問題，引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費參保。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療費用和部分門診大病費用。為解決參保居民常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)問題，部分地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌，將普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險支付范圍。⑥（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2002年10月， 《中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出各級政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。從2003年開始，國務(wù)院按照“財政支持、農(nóng)民自愿、政府組織”的原則組織進行試點。目前全國大多數(shù)縣已經(jīng)實施，覆蓋了7億多農(nóng)民。新農(nóng)合是以政府資助為主、針對農(nóng)村居民的一項基本醫(yī)療保險制度。所有農(nóng)村居民都可以按照家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。新農(nóng)合一般采取以縣（市）為單位進行資金統(tǒng)籌，主要補助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費用。統(tǒng)籌單位確定支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度。（四）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系是我國多層次醫(yī)療保障體系的兜底層次，包括城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。由政府財政提供資金，主要是為城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助，使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫(yī)療保障。中國的社會醫(yī)療保險制度是在改革開放的推動下，采取漸進方式逐步推動的，因此本身帶有很強的階段性和試驗性，總體上體現(xiàn)了廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針。但由于中國是發(fā)展中國家，人口基數(shù)比較大，真正實現(xiàn)全民公平的醫(yī)療保險仍然面臨許多挑戰(zhàn)。目前，中國基本醫(yī)療保險制度的主要問題是：1．我國基本醫(yī)療保險制度以人群為管理目標(biāo)，相互之間實行差別待遇，公平性明顯欠缺。⑦唐志強：我國基本醫(yī)療保險制度基本情況和主要問題，中國人大網(wǎng)www．npc．gov．cn。2．政府投入小，個人負(fù)擔(dān)重，保障水平總體較低。3．社會醫(yī)療保險一體化程度不高，異地轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系困難。4．醫(yī)療保險資金統(tǒng)籌層次較低。目前我國醫(yī)療保險資金統(tǒng)籌層次除了京津滬外，2．政府投入小，個人負(fù)擔(dān)重，保障水平總體較低。3．社會醫(yī)療保險一體化程度不高，異地轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系困難。4．醫(yī)療保險資金統(tǒng)籌層次較低。目前我國醫(yī)療保險資金統(tǒng)籌層次除了京津滬外，大多數(shù)地方以縣級統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次較低。5．醫(yī)療保險服務(wù)管理滯后。三、加拿大醫(yī)療保險制度對中國的啟示加拿大是一個核心醫(yī)療系統(tǒng)完全依靠政府撥款的工業(yè)化國家，從國家醫(yī)療保險管理體系來看，加拿大與中國的管理模式有許多相似之處，國的醫(yī)療保險制度改革有一定的啟示和借鑒意義。加拿大的許多做法對我（一）社會醫(yī)療保險制度應(yīng)該具有明確的價值理念加拿大逐步建立起的社會醫(yī)療保險體系，始終堅持公民有權(quán)平等地分享社會資源，有權(quán)在需要的時候獲得社會幫助的價值理念，雖然在技術(shù)上經(jīng)常會有些調(diào)整，但總體價值取向沒有發(fā)生變化。中國進行社會保險制度改革的初衷是為了與國有企業(yè)改革配套，然后是為市場經(jīng)濟改革配套，制度的建制理念長期缺乏明確和獨立的定位，雖然從2009年開始國家提出全民醫(yī)保的理念，但真正實現(xiàn)全民公平的醫(yī)療保險制度還面臨許多挑戰(zhàn)。事實上，我國目前提出的全民醫(yī)保理念更多的含義體現(xiàn)在醫(yī)療保險的廣覆蓋方面，還沒有真正提升到保證人們能夠從制度中享有平等受益這一更高層次的理念內(nèi)涵。因此，應(yīng)借鑒加拿大的基本做法，認(rèn)真審視和完善我國醫(yī)療保險制度的建制理念，真正使我國的醫(yī)療保險制度體現(xiàn)全民性、公平性、通用性以及關(guān)愛弱者的特性。應(yīng)按照社會主義醫(yī)療保險的完整價值理念，不斷完善制度，努力實現(xiàn)更高價值目標(biāo)。（二）明確政府責(zé)任，協(xié)調(diào)各級政府職責(zé)加拿大擁有世界第二大國土面積，但只有3千多萬的人口，而且是西方發(fā)達國家，這些基本條件使得加拿大的公費醫(yī)療有了堅實的基礎(chǔ)。我國人口眾多，經(jīng)濟發(fā)展還比較落后，目前實行全民公費醫(yī)療還有一定困難。但我們可以從加拿大的做法得到啟示，即應(yīng)加強政府在社會醫(yī)療保險體系中的責(zé)任和作用。加拿大聯(lián)邦政府與省政府的責(zé)任關(guān)系始終是加拿大社會保險制度發(fā)展的主題。加拿大聯(lián)邦政府和省級政府都承擔(dān)出資的責(zé)任，兩級出資，省級政府管理，這一經(jīng)驗對我們有很好的借鑒意義。在中國現(xiàn)有社會保障制度中，政府責(zé)任的認(rèn)定比較模糊，盡管政府早已提出社會保障制度實行責(zé)任分擔(dān)，但在實踐中政府的責(zé)任并沒有明確的界定。在政府內(nèi)部，中央政府與地方政府的社會保障責(zé)任關(guān)系也不清晰，特別是社會保障資金各自（三）建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)療保險模式，為每個公民提供平等的醫(yī)療服務(wù)加拿大醫(yī)療保險服務(wù)是以全體國民能夠得到必需的醫(yī)療衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的，凡該國居民，不論其政治信仰及經(jīng)濟狀況，不管是農(nóng)村居民還是城市居民，（三）建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)療保險模式，為每個公民提供平等的醫(yī)療服務(wù)加拿大醫(yī)療保險服務(wù)是以全體國民能夠得到必需的醫(yī)療衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的，凡該國居民，不論其政治信仰及經(jīng)濟狀況，不管是農(nóng)村居民還是城市居民，其享有醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利都是同等的。我國自實行社會醫(yī)療保險制度后，醫(yī)療保險覆蓋率一直比較低。經(jīng)過多年的努力，中國居民醫(yī)療參保率已經(jīng)從2000年的15％左右提高到2010年底的近95％，共覆蓋了12．7億人口，基本醫(yī)療保障制度基本實現(xiàn)了全覆蓋。⑩但這種全覆蓋特征，同時也伴隨著居民醫(yī)療保障的低水平和不公平性。我國現(xiàn)行醫(yī)保制度存在三種基本制度模式，三者制度籌資渠道不同，每種模式下的參保者的待遇也存在差異。基于我國醫(yī)保制度的現(xiàn)狀，雖然提出全民醫(yī)保的理念，但實際上不同的人群所享有的醫(yī)療服務(wù)是不平等的。因此我們應(yīng)該借鑒加拿大的成熟做法，建立全國統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度模式，取消按不同人群設(shè)置醫(yī)療保險基金的做法，提高統(tǒng)籌層次，實行以省級行政區(qū)域為單位統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金，取消各種不公平的社會醫(yī)療保險制度安排，處理好跨地區(qū)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系的銜接，使城鄉(xiāng)居民能夠得到平等的醫(yī)療服務(wù)。訛（四）加強藥品價格管理，實行醫(yī)藥分離加拿大醫(yī)療保險體系中，對藥品價格實行嚴(yán)格管理，藥品價格的確定有著固定的制度和程序。專利藥的價格按照《專利法》嚴(yán)格審定。監(jiān)管部門定期檢查藥品價格和成分，實行現(xiàn)場監(jiān)管。同時醫(yī)藥分離也發(fā)揮了很好的效應(yīng)。因此在加拿大很少出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。而在我國的醫(yī)療體系中，由于絕大部分醫(yī)療機構(gòu)目前仍⑧仇雨臨：加拿大社會保障制度對中國的啟示［J］．中國人民大學(xué)學(xué)報，2004年第1期。⑨謝世清：歐陽錦：加拿大醫(yī)療保險中的混合供給制度及其啟示［J］．改革與戰(zhàn)略，2009年第10期。⑩衛(wèi)生部部長陳竺2011年8月18日在“第二屆中國衛(wèi)生論壇”上的講話。訛龔舒?zhèn)ィ杭幽么鬆渴轴t(yī)保［J］．中國醫(yī)院院長，2008年第14期。屬于事業(yè)單位，其日常開支和持續(xù)發(fā)展的資金理應(yīng)由財政負(fù)擔(dān)，但實際上國家對公立醫(yī)療機構(gòu)的補貼不能滿足醫(yī)院不斷發(fā)展的資金需求，藥品收入成為醫(yī)院的主要經(jīng)濟來源，由此形成了嚴(yán)重的以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。據(jù)中國衛(wèi)生部門提供的數(shù)據(jù)，2005年屬于事業(yè)單位，其日常開支和持續(xù)發(fā)展的資金理應(yīng)由財政負(fù)擔(dān)，但實際上國家對公立醫(yī)療機構(gòu)的補貼不能滿足醫(yī)院不斷發(fā)展的資金需求，藥品收入成為醫(yī)院的主要經(jīng)濟來源，由此形成了嚴(yán)重的以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。據(jù)中國衛(wèi)生部門提供的數(shù)據(jù)，2005年中國居民平均每人看一次病要花79元，住院要花2891元，其中藥費分別占60％和47％。輥這說明，藥費是醫(yī)療費用的最主要構(gòu)成。因此，藥費成了醫(yī)院從患者身上獲取資金的主要手段之一，稱之為“以藥養(yǎng)醫(yī)”。因此應(yīng)借鑒加拿大的成熟做法，遵循一定的制度規(guī)則，強化對藥品價格管理，實行醫(yī)藥分離制度，發(fā)展資金需求，進一步完善我國的醫(yī)療保險制度?？茖W(xué)合理解決醫(yī)院（五）加強社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，規(guī)范轉(zhuǎn)診制度加拿大醫(yī)療保險制度的一個重要和明顯的特征是家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)性作用。加拿大存在各種類型的醫(yī)院，但公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位。聯(lián)邦醫(yī)院實際上是以聯(lián)邦政府職能部門的名義開設(shè)的醫(yī)院。沒有家庭醫(yī)生的認(rèn)可，患者很難到這些醫(yī)院就診。家庭醫(yī)生有效分流了不同類型的患者，節(jié)約了大量醫(yī)療資源。加拿大的這一做法為世界各國所認(rèn)可。我國的醫(yī)院布局與加拿大醫(yī)院布局有共同之處，許多社區(qū)和企業(yè)事業(yè)單位都設(shè)有小型醫(yī)院、衛(wèi)生所和診療室等醫(yī)療機構(gòu)，在一定程度上也起到了分流患者的作用。但我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系極不完善，缺乏有效的轉(zhuǎn)診制度，造成資源大量閑置，未能充分發(fā)揮“大病進醫(yī)院，小病在社區(qū)”的作用，導(dǎo)致大中型綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院人滿為患，從而造成醫(yī)療資源特別是醫(yī)療費用的大量浪費現(xiàn)象。借鑒加拿大家庭醫(yī)生制度的有效經(jīng)驗，雖然我國目前很難做到每個人都擁有自己的家庭醫(yī)生，但通過加強社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，規(guī)范和完善轉(zhuǎn)診制度，的現(xiàn)象有重要意義。對緩解目前全民看病難（六）規(guī)范和推動商業(yè)醫(yī)療保險在加拿大醫(yī)療保險體系中，商業(yè)醫(yī)療保險對國家基本醫(yī)療保險制度發(fā)揮著積極補充作用，對此，加拿大政府給予了積極扶持。加拿大人對于支付公費醫(yī)療保險項目之外的醫(yī)療服務(wù)費用，一般都是由雇主購買商業(yè)醫(yī)療保險來解決，這是雇主贊助雇員的補充性醫(yī)療福利。我國目前還未能很好發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的補充作用。居民健康保險意識薄弱，商業(yè)醫(yī)療保險險種雷同，保費較高，理賠難，制約了消費者的選擇，影響了商業(yè)醫(yī)療保險市場的發(fā)展。因此，可以借鑒加拿大商業(yè)醫(yī)療保險的做法，改革我國現(xiàn)有的單一社會醫(yī)療保險體系，大力支持和促進我國商業(yè)醫(yī)療保險市場的發(fā)展。輥2005年中國衛(wèi)生部門藥費調(diào)查。社會保障立法之外，各省還制定具體法律，用以維護醫(yī)療消費者的權(quán)益社會保障立法之外，各省還制定具體法律，用以維護醫(yī)療消費者的權(quán)益。我國的社會保障立法整體上還比較滯后，雖然國家已經(jīng)頒布一些社會保障法規(guī)和條例，但專門的社會保險立法（比如社會保險法）仍然缺失，這使得我國社會保險制度缺乏法律的依據(jù)和基礎(chǔ)，進而難以確認(rèn)各行為主體在社會保險制度中的責(zé)任和義務(wù)，從而導(dǎo)致行為主體在很多方面的不規(guī)范，使社會醫(yī)療保險消費者的合法權(quán)益得不到保護。因此，應(yīng)借鑒加拿大的經(jīng)驗，加強我國社會醫(yī)療保險立法，完善社會醫(yī)療保險法律體系，調(diào)整規(guī)范醫(yī)療保險制度中各主體的行為，確保我國社會醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。DevelopmentofCanadianMedicalInsuranceSystemandItsReflectiveLessonsinChinaZuoLiancun（