《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 第2部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（報(bào)批稿）》

ICS11.020CCSC5032DB32/TXXXX—XXXXTechnicalspecificationsforclinicPart2:Noninvasiveintra-abdominalpressuremonitoringofcriticallyilladultpatients（本草案完成時(shí)間：2024年12月11日）在提交反饋意見時(shí)，請(qǐng)將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。IDB32/TXXXX—XXXX前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4縮略語(yǔ) 5基本要求 6實(shí)施與管理 27并發(fā)癥預(yù)防及處理 3附錄A（資料性）經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓測(cè)量方法示意圖 4附錄B（規(guī)范性）腹內(nèi)高壓分級(jí)與體位管理 6附錄C（規(guī)范性）無創(chuàng)腹內(nèi)壓測(cè)量頻次 7參考文獻(xiàn) 8DB32/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的第2部分。DB32/TXXXX-XXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理；——第2部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；——第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；——第4部分：成人危重癥患者漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè)；——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道濕化；——第6部分：成人危重癥患者身體約束。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并組織實(shí)施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心、南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院、鹽城市第一人民醫(yī)院、江南大學(xué)附屬醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院、常州市第二人民醫(yī)院、常州護(hù)理學(xué)會(huì)。本文件主要起草人：唐燕、陸敏、朱琳、顧則娟、王寧、陳玉紅、馮萍、呂紅、宋燕波、周晶、趙青、黃琴紅、朱慶捷、宣思宇、孟慶亞、劉志敏、許麗麗、葉向紅、柏如靜、程念開、趙寧玲、孫丹、徐萍、金利玉、陳超、黃麗玉、李方、張浩、俞瑾、闞小華、楊光、吳翠麗、倪靜玉。DB32/TXXXX—XXXX建立基于循證及臨床需求的《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》能夠指導(dǎo)護(hù)士工作，保證成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時(shí)性，以及提升護(hù)理有效性，實(shí)現(xiàn)成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和護(hù)理的同質(zhì)化，由以下六個(gè)部分構(gòu)成?！?部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理。目的在于規(guī)定護(hù)理的基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證目標(biāo)溫度管理的有效性和安全性。——第2部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定監(jiān)測(cè)基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性?！?部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定監(jiān)測(cè)基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證動(dòng)脈導(dǎo)管留置的有效性與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性?！?部分：成人危重癥患者漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定置管護(hù)理的基本要求、配合、維護(hù)、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，保證導(dǎo)管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的可靠性?！?部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道濕化。目的在于規(guī)定濕化基本要求、護(hù)理評(píng)估、濕化方式、實(shí)施與管理、并發(fā)癥識(shí)別與處理等內(nèi)容，保證氣道濕化效果，提高氣道管理質(zhì)量。——第6部分：成人危重癥患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評(píng)估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施、并發(fā)癥識(shí)別及處理等內(nèi)容，保證患者安全，保障患者的尊嚴(yán)和權(quán)益。DB32/TXXXX—XXXX1臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第2部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)本文件規(guī)定了成人危重癥患者經(jīng)膀胱監(jiān)測(cè)無創(chuàng)腹內(nèi)壓的基本要求、實(shí)施與管理及并發(fā)癥的預(yù)防與處本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展成人危重癥患者經(jīng)膀胱無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的醫(yī)護(hù)人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1腹內(nèi)高壓intra-abdominalhypertension腹內(nèi)壓反復(fù)或持續(xù)的病理性升高≥12mmHg。3.2腹腔間隔室綜合征abdominalcompartmentsyndrome腹內(nèi)壓持續(xù)≥20mmHg，伴有與腹腔高壓有關(guān)的器官功能衰竭。4縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件IAP:腹內(nèi)壓（intra-abdominalpressure）IAH:腹內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertension）ACS:腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome）APP:腹腔灌注壓（abdominalperfusionpressure）MAP:平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure）5基本要求5.1應(yīng)遵醫(yī)囑測(cè)量腹內(nèi)壓，測(cè)量無創(chuàng)腹內(nèi)壓宜選擇經(jīng)膀胱測(cè)壓法。DB32/TXXXX—XXXX25.2組裝測(cè)壓裝置時(shí)應(yīng)遵循無菌原則，手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313要求，接觸有體液、血液傳播風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)按照WS/T311的要求執(zhí)行。5.3實(shí)施經(jīng)膀胱無創(chuàng)腹內(nèi)壓測(cè)量技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)。6實(shí)施與管理6.1操作前評(píng)估與準(zhǔn)備6.1.1評(píng)估患者的病情，如患者存在膀胱手術(shù)、膀胱創(chuàng)傷、神經(jīng)源性膀胱、特倫德倫伯臥位（背部平臥、頭低足高）時(shí)，不宜選擇經(jīng)膀胱測(cè)壓法。6.1.2評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、疼痛評(píng)分、自理能力和合作程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。6.1.3評(píng)估導(dǎo)尿管的通暢性，測(cè)量前應(yīng)排空患者膀胱內(nèi)尿液。若患者未留置導(dǎo)尿管，應(yīng)遵醫(yī)囑置入三腔氣囊導(dǎo)尿管或雙腔氣囊導(dǎo)尿管。6.1.4應(yīng)選擇0.9%氯化鈉溶液為灌注液，灌注液量25mL，灌注液溫度維持在25℃~35℃。6.2測(cè)壓6.2.1宜置患者于平臥位，雙下肢伸直。如患者不能采取平臥位時(shí)，可維持原體位或采用頭胸抬高15°臥位，但需記錄臥位角度，每次測(cè)量時(shí)保持相同體位。6.2.2應(yīng)保持患者安靜，避免患者嗆咳、打嗝、腹肌緊張；胸腹部被加壓患者可在無禁忌的情況下去除加壓裝置。6.2.3機(jī)械通氣患者測(cè)量腹內(nèi)壓時(shí)，可遵醫(yī)囑調(diào)整呼氣末正壓≤3cmH2O，每次更改后宜等待10min再測(cè)量，完成測(cè)量即恢復(fù)呼氣末正壓。如不宜調(diào)整的患者，測(cè)量數(shù)據(jù)分析時(shí)需考慮呼氣末正壓值。6.2.4應(yīng)以腋中線與髂棘交點(diǎn)為測(cè)壓零點(diǎn)。6.2.5應(yīng)保持測(cè)量裝置的管路通暢，充滿液體，無氣泡。6.2.6宜根據(jù)不同經(jīng)膀胱測(cè)量方法實(shí)施無創(chuàng)腹內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)：a)尿動(dòng)力監(jiān)控儀測(cè)量1)應(yīng)選擇測(cè)量壓力范圍為：0cmH2O～200cmH2O；測(cè)量精度±2%的尿動(dòng)力監(jiān)控測(cè)量?jī)x和配套的測(cè)壓范圍為0mmHg～300mmHg，精確度±2%的壓力傳感器。2)按照產(chǎn)品說明書開機(jī)、安裝一次性使用壓力傳感器（膀胱壓力）套裝，懸掛尿袋予設(shè)備掛鉤上（見附錄A.1）。3)按照WS/T311要求，將壓力傳感器（膀胱壓力）套裝與導(dǎo)尿管連接。4)調(diào)整測(cè)量裝置零點(diǎn)高度與患者腋中線和髂棘交點(diǎn)位置水平，傳感器“校零”，確認(rèn)當(dāng)前壓力為“0”即可。5)按照“產(chǎn)品說明書”步驟實(shí)施腹內(nèi)壓力測(cè)量，等待壓力趨勢(shì)圖穩(wěn)定后，讀取“腹內(nèi)壓”數(shù)值。6)少尿、無尿患者測(cè)量時(shí)需經(jīng)導(dǎo)尿管注入25mL0.9%氯化鈉注射液后再測(cè)量。b)手動(dòng)水柱法測(cè)量1)按照?qǐng)D示（見附錄A.2）正確組裝測(cè)量裝置。測(cè)量裝置中計(jì)量尺應(yīng)選用精確到1mm的直尺；尿袋應(yīng)選用精確到1mL的精密尿袋。2)調(diào)整測(cè)量裝置零點(diǎn)高度與患者腋中線和髂棘交點(diǎn)位置水平。3)靜脈滴注法或者注射器推注法經(jīng)導(dǎo)尿管注入25mL0.9%氯化鈉注射液至膀胱，調(diào)整三通方向，使測(cè)壓管道與導(dǎo)尿管相通。4)注入灌注液后，應(yīng)等待30s～60s，平視水柱凹面讀取呼氣末壓力值。c)經(jīng)膀胱壓力傳感器測(cè)量DB32/TXXXX—XXXX31)選擇操作壓力范圍-50mmHg～300mmHg，零點(diǎn)漂移誤差范圍≤±1mmHg，靈敏度誤差范圍±1%壓力傳感器。按照?qǐng)D示（見附錄A.3）將壓力傳感器連接至導(dǎo)尿管上。2)壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)線連接至心電監(jiān)護(hù)儀壓力模塊后，連接壓力傳感器。3)調(diào)整壓力傳感器零點(diǎn)高度與患者腋中線和髂棘交點(diǎn)位置水平。4)調(diào)整壓力傳感器三通開關(guān)，將壓力傳感器與大氣相通，關(guān)閉尿袋端，通過監(jiān)護(hù)儀“校零”按鈕，將壓力傳感器歸零。5)注射器推注法經(jīng)導(dǎo)尿管注入25mL0.9%氯化鈉注射液至膀胱。6)將壓力傳感器與尿管端相通，監(jiān)護(hù)儀即顯示壓力數(shù)值，待壓力曲線平穩(wěn)后讀取數(shù)值。7)應(yīng)在患者安靜、配合的狀態(tài)下讀取數(shù)據(jù)并記錄，結(jié)果以mmHg為單位記量（1cmH2O≈0.735mmHg)。8)測(cè)壓過程中應(yīng)關(guān)注患者腹部體征和主訴，及時(shí)識(shí)別測(cè)量并發(fā)癥并立即處理。6.3測(cè)壓后護(hù)理6.3.1保持導(dǎo)尿管通暢，排空注入的灌注液，避免影響危重患者出入量的計(jì)算。6.3.2宜根據(jù)腹內(nèi)高壓的分級(jí)進(jìn)行體位護(hù)理（見附錄B）。6.3.3IAH/ACS患者測(cè)量IAP后宜計(jì)算APP（MAP-IAP=APP）并記錄。6.3.4應(yīng)根據(jù)腹內(nèi)壓力，遵醫(yī)囑執(zhí)行測(cè)量頻次（見附錄C）。6.3.5一次性使用壓力傳感器套裝應(yīng)按照產(chǎn)品說明書按時(shí)更換，污染后及時(shí)更換；手動(dòng)水柱法測(cè)量組裝配件，如為密閉式測(cè)量且未被污染24h更換，測(cè)壓后如套裝被污染則一次性使用。7并發(fā)癥預(yù)防及處理7.1泌尿系統(tǒng)感染7.1.1應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，規(guī)范消毒各連接口。7.1.2按照導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南落實(shí)導(dǎo)尿管護(hù)理。7.1.3保持導(dǎo)尿管通暢及測(cè)壓裝置的密閉性。7.1.4監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者體溫、尿液顏色、性狀，遵醫(yī)囑檢測(cè)尿常規(guī)并及時(shí)處理。7.1.5規(guī)范留取尿培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑使用抗菌藥物。7.2膀胱痙攣7.2.1經(jīng)膀胱測(cè)壓時(shí)，應(yīng)維持灌注液溫度，避免牽拉導(dǎo)尿管。7.2.2注入灌注液時(shí)，患者出現(xiàn)腹痛、腹部痙攣等不適時(shí)，應(yīng)立即停止灌注，排空膀胱。7.2.3注入灌注液后，患者出現(xiàn)腹痛、腹部痙攣應(yīng)暫停讀取數(shù)據(jù)，立即排空灌注液。7.2.4指導(dǎo)患者深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力，緩解患者緊張情緒，如癥狀不緩解，遵醫(yī)囑用藥處理。DB32/TXXXX—XXXX4（資料性）經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓測(cè)量方法示意圖A.1經(jīng)膀胱尿動(dòng)力監(jiān)控儀測(cè)量法見圖A.1。圖A.1經(jīng)膀胱尿動(dòng)力監(jiān)控儀測(cè)量法示意圖A.2經(jīng)膀胱手動(dòng)水柱測(cè)量法見圖A.2。圖A.2經(jīng)膀胱手動(dòng)水柱測(cè)量法示意圖5A.3經(jīng)膀胱傳感器測(cè)量法見圖A.3。圖A.3經(jīng)膀胱傳感器測(cè)量法示意圖DB32/TXXXX—XXXX6（規(guī)范性）腹內(nèi)高壓分級(jí)與體位管理B.1腹內(nèi)高壓分級(jí)與體位管理見表B.1。表B.1腹內(nèi)高壓分級(jí)與體位管理I~Ⅱ級(jí)，可抬高床頭30°。>25mmHgⅣ級(jí)，與醫(yī)生綜合評(píng)估床頭抬高角度，宜安置患者屈膝屈髖取側(cè)注：健康成年人腹內(nèi)壓范圍為0mmHg～5mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。重癥患者由于液體呼吸機(jī)等原因，通常導(dǎo)致腹內(nèi)壓高于正常值，7（規(guī)范性）無創(chuàng)腹內(nèi)壓測(cè)量頻次C.1無創(chuàng)腹內(nèi)壓測(cè)量頻次見表C.1。表C.1無創(chuàng)腹內(nèi)壓測(cè)量頻次ACS經(jīng)治療后，腹內(nèi)壓＜20mmHg且無進(jìn)行性器DB32/TXXXX—XXXX8參考文獻(xiàn)[1]王文麗,朱政,彭德珍,等.長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染預(yù)防護(hù)理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2019,34（16）:1473-1477.[2]李維勤,郭豐,等.重癥患者腹內(nèi)高壓監(jiān)測(cè)與管理專家共識(shí)(2020版)[J].中華消化外科雜志,2020,19(10):1030-1037.2022,22(5):750-754..[4]王曉瑾,黃春榮,趙慧慧,等.重癥患者經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管理的證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2022,57(15):1886-1892.[5]陳麗花,盛青青,黃瑤,等.重癥患者腹內(nèi)高壓預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2022,57(17):2164-2170.[6]楊慧,馬慧,姜迪,等.成人急危重癥患者腹內(nèi)壓測(cè)量的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2023,29(4):458-463.[7]郝桂華,李幼生,王鵬飛,等.成人患者經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓測(cè)量的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華急危重癥護(hù)理雜志,2023,4(10):936-942.學(xué),2022,31(12):1237-1241.[9]KIRKPATRICKAW,ROBERTSDJ,DEWAELEJ,etal.Intra-AbdominalHypertensionandtheAbdominalCompartmentSyndrome:updatedconsensusdefinitionsandclinicalpracticeguidelinesfromtheWorldSocietyoftheAbdominalCompartmentSyndrome.IntensiveCareMed,2013,39(7):1190-1206.[10]LaetIED,MalbrainMLNG,WaeleJJD.AClinician'sGuidetoManagementofIntra-Abd