船舶工業(yè)事故案例分析

切實抓好平安生產，

保持船舶工業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定開展主講人:嵇安欽中國船舶工業(yè)平安生產培訓中心一、抓好平安生產的重要意義1、當前我國平安生產形勢依然嚴峻，主要表現(xiàn)在：第一，事故總量大。我國各類公共平安事件每年100萬起，死亡20多萬人，其中平安生產事故死亡10萬人上下。第二,重特大事故尚未得到有效控制.全國平均每３天發(fā)生一起死亡１０人以上事故。100人以上的事故，英國70年一次，美國50年一次，日本30年一次，我國1年一次。2、船舶工業(yè)是裝備制造業(yè)死亡人數(shù)最多的行業(yè)。船舶工業(yè)平安生產事故死亡人數(shù)不僅是裝備制造業(yè)中最多，并且超過建筑業(yè)。因此，抓好船舶平安生產工作，是一項十分重要的工作。2021年山西襄汾9.8尾礦庫潰壩事故：277人死亡、4人失蹤、33人受傷，直接經(jīng)濟損失9619萬元

2021年3月28日，山西王家?guī)X煤礦透水事故。261人在井下，其中：108人平安升井，153人被困；截止4月6日，115人成功獲救；38人遇難。2021年“8.24〞河南航空的一架支線飛機，在黑龍江伊春機場降落時，初步估計是由于天氣原因，加之飛行員判斷失誤，飛機在距離跑道1.5公里就降落，導致飛機斷裂，并發(fā)生爆炸，96人中42人遇難，這起事故也打破了我國民航5年無墜機的最長記錄。二、船舶工業(yè)是高危險行業(yè)〔一〕、平安工程的根本概念1、什么是危險？根據(jù)系統(tǒng)工程理論，危險是指系統(tǒng)中存在導致發(fā)生不期望后果的可能性超過了人們的承受程度。從危險的概念可看出，危險不是抽象的，而是有具體的對象如：危險環(huán)境、危險條件、危險狀態(tài)、危險物資、危險場所、危險人員、危險因素等。2、危險的程度可用危險度表示：R=f〔F，C〕R-危險度；F-發(fā)生事故的可能性；C-發(fā)生事故的嚴重性。3、船舶工業(yè)發(fā)生事故的可能性〔F〕和發(fā)生事故的嚴重性〔C〕都高，因此是危險度〔R〕大的行業(yè)，即高危行業(yè)?！捕场⒃煨薮a工藝特點決定了作業(yè)環(huán)境危險度高：

1、萬噸級以上船舶室外高空作業(yè)。

〔1〕、國家標準：

高度2-5米，1級；5-15米，2級；15-30米，3級；30米以上，特級。以巴拿馬型〔7萬噸級〕散貨船為例，大艙凈空高14-18米，屬3級高空作業(yè)。

〔2〕、船體結構需要：開風洞、油水孔、工藝孔；上下層甲板之間的梯子陡直、通道窄??；施工時難以處處按要求裝好防墜網(wǎng)，如未按規(guī)定蓋好孔蓋或設置防護攔，就可能發(fā)生高墜事故。與建筑業(yè)相比，除了高度以外，船舶工業(yè)高空作業(yè)危險度更大。2、、狹小艙室通風和作業(yè)條件差。〔1〕、夏季南方氣溫在35-38℃，船艙內高達45℃以上，電焊工身穿帆布工作服、工作鞋，汗如雨注，衣服濕透；此時，人體電阻下降。〔2〕、四壁都是導體?！?〕、電焊鉗鴨嘴裸露，焊條帶電。以上三種情況下，稍有不慎就可能發(fā)生觸電事故。

4、造船生產進入船體合攏階段后，各工種立體交叉作業(yè)，物體打擊事故時有發(fā)生。

5、起重運輸是造修船一個重要工種。近年來，600噸以上龍門起重機增加，大型分段達1千噸，違章作業(yè)容易造成傷害事故。

綜上所述，造修船生產的工藝特點決定了作業(yè)環(huán)境危險度高。對此，必須有深刻的認識。2、勞務工的居住、生活條件差，又常加班加點，十分疲勞易發(fā)生事故。文沖船廠，2001年3月16日，廣州黃埔白云工貿公司花慶仟〔19歲〕晚上23：45左右，再“國盛輪〞4#艙艙蓋上行走，沒注意到艙蓋沒有完全關閉，留有800mm的空隙，不慎墜落死亡。其它船廠也有不少類似情況，晚間勞務工高墜事故根本上與疲勞造成精力不集中有關。3、勞務工承擔著造修船的苦、臟、累、險工作，加上自我保護意識差，必然發(fā)生事故概率大。2000年8月24日，響水周集勞務隊承包澄西船廠修理的“埃特拉〞輪錨鏈艙清泥工程。在沒有平安措施情況下，安排劉玉平〔男，27歲〕將錨鏈艙污泥搬運到首尖艙二層甲板上，首尖艙二層甲板上有8個直徑1M*0.6M，間距2-4M橢圓形減輕孔〔直通艙底，無蓋〕。19：10，劉在首尖艙二層甲板上行走時，不慎掉入孔中，墜落至14M高的艙底，經(jīng)搶救無效死亡。一不小心從工藝孔墜落到艙底身亡。

4、目前尚處于社會主義市場經(jīng)濟的初級階段，勞務公司〔隊〕追求利潤的機制，使其平安管理還不適應要求?！暗谝煌敖鹜菐а抹暿瞧毡楝F(xiàn)象。對此，必須有清醒的認識。5、勞務隊流動性大，勞務隊成員不穩(wěn)定增加了管理難度。勞務隊及勞務工的流動性大，不是平安部門能控制的。進廠3-6個月是最危險階段?，F(xiàn)在，船廠勞務工的人數(shù)大大超過正式工，并且不少是混崗工作。綜上所述，必須看到：勞務工平安事故，不應僅從勞務工個人身上找事故原因，而要看到深層次的原因。勞務工死亡比例不斷上升。據(jù)統(tǒng)計，90年代，正式職工與勞務工的死亡比例，大約是4：6；2000年-2007年，大約2：8；這兩年向1：9開展。這個趨勢必須引起高度重視。因此，抓好勞務工程隊的平安管理關系船廠持續(xù)、穩(wěn)定開展的大事，也是船舶工業(yè)平安生產的難點和重點。從歷年事故統(tǒng)計，進一步說明船舶工業(yè)是事故多發(fā)行業(yè)。據(jù)中國船舶工業(yè)總公司統(tǒng)計：1999年7月，原船舶工業(yè)總公司分為兩個集團，中船集團和船舶重工合計每年死亡人數(shù)仍為20多人，總數(shù)并未比船總時期下降。只是近幾年來造船產量大幅度上升〔中船集團：2021年845.2萬噸，2021年1076.9萬噸〕以每10萬噸造船產量死亡人數(shù)比較有明顯下降。時間死亡事故起數(shù)死亡人數(shù)平均（年）死亡人數(shù)造船產量（萬噸）10萬噸產量死亡人數(shù)“七五”1986-1990年91110223443.2“八五”1991-1995年515411（計入勞務工20多人）6750.8“九五”前三年1996-1999年384113.7（計入勞務工20多人）641.70.64中船集團1999年下半年~2007年上半年死亡事故統(tǒng)計：

單位：人年份正式工勞務工小計1999年（7-12月）2352000年311142001年68142002年213152003年110112004年210122005年313162006年112132007年（1-6月）178合計2187108比例%19.480.6100事故類型統(tǒng)計

單位：人年份高墜物打觸電燃爆車輛起重機械淹溺窒息其它1999年（7-12）3112000年83212001年5123212002年721322003年242212004年3222122005年23214312006年6311112007年（1-6）1322合計3424138875423比例%31.522.212.07.47.46.54.63.71.92.8從以上分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)可見：1、工藝特點，決定了造修船作業(yè)環(huán)境危險度高；用工特點決定了勞務工是危險對象。這兩個因素加在一起，使船舶工業(yè)平安生產事故多發(fā)，從而決定了船舶工業(yè)是高危險行業(yè)。2、外來勞務工死亡人數(shù)比例呈上升之勢，這是當前船舶工業(yè)平安生產管理的重點和難點。3、高處墜落、物體打擊、觸電、燃爆，是船舶工業(yè)平安生產事故的多發(fā)類型。近年來，400T以上龍門起重機增加，大件吊運事故比例上升。其中，燃爆和大件吊運事故容易造成群死群傷，必須重點防范。由于船舶工業(yè)是高危險行業(yè)，各位位領導和廣闊員工都必須充分認識到這點，切實重視平安生產，防范各類平安生產事故。中船集團從上到下有完整的平安管理體系，各船廠有數(shù)十上百計的專職安管人員，尚且如此；民營船企如雨后春筍蓬勃開展，平安管理尚未健全，更應重視平安生產管理。

三、2001年滬東中華7.17特大事故事故現(xiàn)場搶救情景死亡慘狀一、起重機吊裝過程及事故發(fā)生經(jīng)過〔一〕、起重機吊裝過程2001年4月19日，電建公司進入現(xiàn)場開始進行龍門起重機結構吊裝工程，6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。2001年7月12日，機器人中心進行主梁預提升：通過60%—100%負荷分步加載測試后，確認主梁質量良好，塔架應力小于允許應力。2001年7月13日，機器人中心將主梁提升離地面，然后分階段逐步提升。至7月16日19時，主梁被提升至47.6米高度。此時，主梁上的小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙繼續(xù)提升。電建公司現(xiàn)場指揮張海平考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，在征詢了機器人中心烏建中〔教授，機器人中心現(xiàn)場負責人〕意見后，給陳春平留下書面工作安排，明確17日早晨放松剛性腿內側纜風繩，為機器人中心8時繼續(xù)提升主梁做好準備?！捕?、事故發(fā)生過程7月17日7時，施工人員根據(jù)張海平的布置，通過陸側〔遠離黃浦江一側〕和江側〔靠近黃浦江一側〕卷揚機先后調整剛性腿的內、外兩側纜風繩，測量員通過經(jīng)緯儀檢測剛性腿頂部的基準靶面標志，并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜風繩作業(yè)〔調整時，基準靶標志內外允許擺動20毫米〕。放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調松陸側外纜風繩減小〔剛性腿〕外側拉力進行修偏，直到恢復至原狀態(tài)。經(jīng)過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松馳狀態(tài)，并已被推出上小車機房頂棚。此后，又以相同方法和相近次數(shù)，將江側內纜風繩放松調整至完全松馳狀態(tài).約7時55分，當?shù)孛嫒藛T正要通知上面操作人員推移江側內纜風繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準標志逐步外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷向外傾斜，一瞬間，“嘭〞巨響，剛性腿傾覆，拉動主梁橫向平移并墜落，另一端塔架也隨之傾倒?！捕场译娏緢猿终J為：完全放松剛性腿內側纜風繩，解決主梁提升過程小車與纜風繩相碰的問題，在靖江船廠、外高橋造船公司工程都曾采用過，并且都沒有發(fā)生事故。由此可見，完全放松內側纜風繩不是造成剛性腿向外側傾倒的原因。造成這次剛性腿向外傾倒的原因是，設計中剛性腿向外偏710毫米引發(fā)的?！踩?、對此，中船集團據(jù)理反駁：600噸龍門起重機設計時必須留有“預變〔形〕量〞，不同的設計可留150毫米、300毫米，甚至800—900毫米，這是標準允許的；由于有預變〔形〕量，安裝時剛性腿必須向外偏710毫米，這在圖紙和工藝上都標明的。因此，剛性腿向外偏710毫米，不是造成剛性腿傾倒的原因?！菜摹?、對于截然相反的觀點，專家組認真分析和計算，提出意見：1、起重機設計，考慮到承載后主梁變形，留“預變量〞是符合標準要求的，留710毫米也是允許的。2、對于不同的預變量，安裝時，剛性腿向外偏斜量必須不同，由此造成剛性腿內外兩側受力情況也將變化。以這臺600噸龍門起重機為例：如無預變量，那么剛性腿與地面垂直狀態(tài)，完全放松纜風繩，其向內側的力矩為2587T-M。當預變量為710毫米時，剛性腿外偏710毫米，力臂發(fā)生變化：向內側力矩減小至777T-M，而向外側力矩為786T-M。此時，剛性腿處于極不穩(wěn)定狀態(tài)，專家形容“只要用一個手指的力就可使剛性腿向外傾倒〞。這就是靖江船廠、外高橋造船公司同類施工中未發(fā)生倒塌事故，而這次卻發(fā)生倒塌事故的原因。3、國家有關起重吊裝的標準明確規(guī)定，在需要放松纜風繩的情況下施工，必須有輔助纜風繩。這是強制性規(guī)定。這次事故顯然是違反標準要求造成的。領導小組在聽取各方面意見后，一致認定：“造成這起事故的直接原因是：在吊裝過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何平安措施情況下，放松纜風繩，致使剛性腿向外傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾倒、垮塌。〞

3、施工現(xiàn)場由電建公司、機器人中心、滬東廠三方各自負責自己承擔的工作，交叉作業(yè)，沒有健全的統(tǒng)一的指揮系統(tǒng)。國家電力公司強調滬東廠的管理責任：〔1〕、合同中乙方與丙方、丁方都是直接對滬東廠的，是平等的承包方，滬東廠負責工程總體管理；并且負責三方協(xié)調的是丁方〔滬東廠三產公司〕，因此整個工程是在滬東廠領導下進行的?！?〕、7月10日，主梁提升前，滬東廠印發(fā)了?600噸龍門起重機主梁提升組織體系?發(fā)送乙方、丙方，明確滬東廠任領導小組組長，電建公司工程負責人為組員。同時，平安保障組組長是滬東廠安技處的科長，電建公司平安員為成員。因此，主梁提升階段平安管理是在滬東廠領導下進行的。對此，中船集團辯論：〔1〕、工程招標時只有甲、乙方。丙方、丁方是與乙方共同投標的。為解決付款問題，根據(jù)丙方、丁方要求，并取得乙方同意，才將丙、丁作為合同的方表達。這不能改變合同甲、乙方的法律地位，不能說施工主體不是電建公司而是滬東廠?！?〕、主梁提升前，滬東廠印發(fā)了?600噸龍門起重主梁提升組織體系?發(fā)送乙方、丙方，是臨時協(xié)調機構，不是也不可能由滬東廠領導和負責主梁提升期間的平安責任。4、滬東廠死亡23人的責任問題是爭論的焦點。1、國家電力公司堅持：剛性腿倒塌是電建公司的責任，由此造成電建公司死亡4人、機器人中心死亡9人，由電建公司負責。但是，滬東廠23人在剛性腿內作業(yè)造成死亡是滬東廠的責任，并要求調查報告寫上“滬東廠在施工現(xiàn)場平安管理不落實，擴大了死亡人數(shù)〞。2、對此，中船集團查閱了吊安裝工程的文件，據(jù)理力爭：〔1〕、剛性腿豎立后，需要在里面鋪設電纜、安裝設備、調試電梯。電建公司的投標書寫著“本方案的優(yōu)點是剛性腿豎立后可以在里面進行施工〞。由此可見，滬東廠工人進入剛性腿施工是吊裝方案允許的?！?〕、7月9日，第38次專題協(xié)調會安排了7月12日—22日主梁起吊期間的每天工程進度和節(jié)點，其中7月10日—25日剛性腿內電器安裝作業(yè)寫得清清楚楚。會議有電建公司人員參加，會議紀要發(fā)送給電建公司。因此，7月17日滬東廠工人在剛性腿內作業(yè)，電建公司是知道的。

〔3〕、7月16日19時，小車碰剛性腿內側纜風繩，決定17日早晨放松纜風繩，電建公司和機器人中心都知道，但沒有通知滬東廠。滬東廠工人是在不知道放松纜風繩的情況下，進入剛性腿內施工的。這三點理由有根據(jù)，邏輯嚴密，國家電力公司無法反駁。但是，他們拿出6月28日滬東廠主持召開的“確保主梁、柔性腿吊裝平安〞工作會議紀要。其中第3條規(guī)定：“吊裝期間施工現(xiàn)場實行工作牌制度，非工作人員不得入內，安環(huán)處組織人員執(zhí)行〞。事故中死亡的滬東廠人員多數(shù)沒有工作牌，他們提出沒有工作牌的死者是“非工作人員〞，其死亡責任應由滬東廠負責。這種說法，顯然站不住腳。中船集團反駁：死者身份確實定不能以有無工作牌作為依據(jù)。滬東廠死亡的22人，都是電工班成員，另1人是電梯廠外協(xié)人員，沒有一個屬“非工作人員〞,這個事實不能因身份牌問題而改變。滬東廠在發(fā)放工作牌方面，不嚴格是工作錯誤；但與26名死者身份確實定，是不同性質的問題，兩者不能混淆。領導小組在聽取雙方的申辯后，原那么上同意中船的意見，沒有完全采納國家電力公司的意見。但是，調查報告寫上：“施工現(xiàn)場組織協(xié)調不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調機構對現(xiàn)場進行嚴格管理。在主梁提升前7月10日成立的?600噸龍門起重機主梁提升組織體系?職責不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調度及協(xié)調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風繩后，未正式通知現(xiàn)場施工各方采取相應的平安措施；甲方也未明確將7月17日的具體情況告知乙方，導致滬東廠23名在剛性腿內作業(yè)的職工死亡。調查報告的結論是：綜上所述，滬東“7.17〞特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程違章指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴格的現(xiàn)場管理而導致的重大責任事故。四、“7。17〞特大事故責任人員處理情況：講到這兒，要插一段工程費用的情況，可見對陳優(yōu)芳和陳春平的處理是否確當。600噸龍門起重機工程總價款653萬元。其中：電建公司483萬元，機器人中心140萬元，東新公司30萬元。電建公司以“包清工〞的方式，以59.5萬元將工程轉包給陳春平。陳春平個人無資質，找到大力神公司〔只有設備安裝三級資質，集體企業(yè)〕，大力神公司收取7%管理費〔4.2萬元〕，不進行任何管理。陳春平拿到工程后，通知溧陽縣農民工到滬東廠干活?，F(xiàn)場作業(yè)的22名農民工，7人無證上崗，15人證已過期且未經(jīng)過培訓。國家監(jiān)察部執(zhí)法監(jiān)察司楊為民司長說：陳優(yōu)芳承攬不具備資質的工程，并且只收取管理費，不進行任何管理工作；陳春平無資質，弄虛作假承包工程，招聘無證或證已過期人員作業(yè)，造成特大事故；這種情況，在工程安裝工程中很普遍，不嚴肅處理就缺乏以剎住這個歪風。五、幾點反思意見：〔一〕、電建公司在這起事故中的錯誤及教訓是：1、只重經(jīng)濟效益，將如此重大的工程以“包清工〞方式轉包給個人，是發(fā)生事故的根本原因。這種轉包施工方式，不發(fā)生事故是偶然的，發(fā)生事故是必然的。2、吊裝方案不完善，對主梁提升到47.6米時，主梁小車碰剛性腿內側纜風繩這一可預見的問題未予考慮，沒有應對預案。這是發(fā)生事故的主要原因。現(xiàn)場指揮張海平擅自更改作業(yè)指令，并在未采取任何平安措施的情況下，放松剛性腿內側纜風繩，導致事故發(fā)生。張海平作為直接責任人受到法律嚴懲，對此沒有爭議。但往深處想一想，他也有“冤〞：〔1〕、作為只有高中文化的工人，他不具備現(xiàn)場解決這類問題的能力和經(jīng)驗。他在決定放纜風繩前曾問過同濟大學鄔教授，鄔講“可以放〞。他的錯誤是，應該請示王正怡，那樣就沒有任何責任了。這是應吸取的深刻教訓。〔2〕、外高橋、靖江施工中發(fā)生類似問題時，并未制訂解決方案。對滬東廠600噸龍門起重機設計特點，特別是剛性腿外傾710毫米后的結構穩(wěn)定性更沒有予以充分重視。從這個角度講，制定和審批方案的人責任，比張海平更嚴重。張在某種程度上是這些人的替罪羊。這樣講，不是替張海平喊冤，而是希望大家：遇到不懂的大問題，不要擅自作主，必須按程序請示；制定和審批方案的人對已發(fā)生的重大問題，不能掉以輕心。2、滬東廠死亡的23名人員是可以防止的?！?〕、電建公司的投標書雖然寫著“本方案的優(yōu)點是剛性腿豎立后可以在里面進行施工〞。但不表示在主梁提升時剛性腿內可進行安裝作業(yè)。〔2〕、“滬東廠不知道16日決定放松纜風繩〞是牽強的。即使不知道放纜風繩，至少知道17日主梁要提升；在主梁提升時不能進入剛性腿作業(yè)，是根本平安標準?！?〕、造成23名職工死亡的深層次原因是重生產進度，無視平安。〔三〕、對大家有共同意義的教訓：加強平安教育，樹立職工平安意識是防范事故的根本途徑。滬東中華23名職工，在看到放纜風繩的情況下，仍然進入剛性腿作業(yè)，反映出平安保護意識薄弱。通過7.17特大事故血的教訓，使我們進一步認識到：通過平安培訓提高員工自我防范能力的重要性。7．17特大事故已過去多年了，總結和反思這起事故主要是吸取血的教訓，舉一反三，不使悲劇重演。

四、滬東中華5.30事故2021年5月30日零時23分，滬東中華造船〔集團〕〔以下簡稱“滬東中華〞〕船塢2臺600T*170M龍門起重機，吊裝11萬噸油輪大型分段時發(fā)生倒塌事故，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經(jīng)濟損失xxxx多萬元。主要參數(shù)：600噸龍門吊軌距：170米，剛性腿中心矩至西塢壁：72米，塢寬：92米，柔性腿中心矩至東塢壁：6米〔柔性退圓筒撐桿外側至東塢壁：4.8米〕，8530TEU船寬42.8米，8530TEU船至西塢壁間隙：1.67米，BZ01總段長：42米一、事故發(fā)生經(jīng)過2021年5月29日下午5時多，滬東中華第二造船事業(yè)部〔以下簡稱造船二部〕船臺車間起重班長胡海東根據(jù)作業(yè)長丁中華布置，通知起重工劉美華、黃解敏，在晚班時采用兩臺龍門起重機聯(lián)吊的形式，從船塢西總組平臺將11萬噸油輪BZ01總段吊運至東側塢底。該總段為貨艙底部全寬總段，結構重量約835噸，舾裝件65噸，預計總重量900噸，最大外形尺寸42米*34.53米*10.68米〔B*L*H〕。約23時30分，分段上的吊運鋼絲繩全部安裝到位后，黃解敏在塢西側平臺指揮：〔北側〕2號600T龍門起重機〔以下簡稱“2號車〞〕先掛鉤，然后〔南側〕3號龍門起重機〔以下簡稱“3號車〞〕掛鉤；兩部車各3個吊鉤同時起吊，離地面約10—20公分。黃解敏問兩車駕駛員各吊鉤負荷及剎車情況，2號車答復：1號鉤與2號鉤各為110噸，3號鉤180噸；3號車答復：1號鉤140噸，2號鉤120噸，3號鉤235噸。黃解敏指揮起高到一定高度停止，再次詢問兩車駕駛員負荷和剎車情況，兩車均答復沒有變化。此時，劉美華已到塢內西側8530TEU船甲板艙口圍上，觀察分段高度和周圍環(huán)境。黃解敏指揮以1米/分速度起高，然后讓駕駛員自行調節(jié)速度繼續(xù)起高。起高到一定高度后，黃解敏指揮兩車停止起高，然后以1米/分速度同步向東推移了6米左右，劉美華喊“停〞，小車停止東推。在劉美華指揮下，分段繼續(xù)起高4米，到達越過8530TEU船的高度后，停止起高。劉美華指揮兩車先用1米/分速度東推，然后由兩車駕駛員自行調速，繼續(xù)東推。當分段移到8530TEU船上方后，黃解敏由塢西平臺向南走，走到塢西側船塢的梯子處，下去不久看到塢底有水，便從梯子上返回地面，繼續(xù)向南走，當走到中心大道與塢西側路交接口處，又走了三、四步后，突然現(xiàn)場一片漆黑，緊接著一聲巨響，兩臺600T龍門起重機倒塌了。〔1〕、根據(jù)鋼絲繩、吊索具狀態(tài)及散落位置等情況，排除了鋼絲繩斷裂，吊具損壞造成事故的因素?！?〕、主梁無焊縫撕裂，無超載損壞，排除了主梁斷裂造成事故的因素。但是，兩臺起重機主梁倒塌后擱置在8530TEU船體左舷的狀態(tài)不同：3號車主梁嚴重變形上翹，2號車主梁被船舷切割出近8米的切口?！?〕2號車剛性腿行走機構脫軌，3號車剛性腿行走機構仍在軌道上，但均向船塢側傾斜；兩臺車的剛性腿與主梁處于連接狀態(tài)，但夾角由90度被壓彎至70度左右。這說明：柔性腿先倒塌，主梁和分段失衡，拉動剛性腿從西向東傾塌?！?〕、兩臺車的柔性腿A字架分落在各自軌道附近1-2米處；四根圓筒撐桿均被拋出軌道，呈無規(guī)那么分布；圓筒撐桿多處彎折、擠壓變形、鋼板被撕裂；〔5〕、圓筒撐桿的上法蘭盤與A字架、下法蘭盤與柔性腿上橫梁法蘭之間的連接螺栓全部斷裂，連接法蘭螺孔多處變形。兩臺車柔性腿的的行走機構均向軌道外側傾倒，上、下小車部件嚴重破碎，散落在四周?！?〕、3#起重機柔性腿“A〞字架被埋在3#起重機主梁及小車下面,2#起重機柔性腿“A〞字架壓在3#起重機小車散落體上。綜上所述，可得出兩點結論：第一，柔性腿斷裂倒塌使主梁失衡，在主梁的自重和BZ01總段重量的帶動下，拉動剛性腿向船塢東側倒塌。第二，從以下三點可判斷3#起重機先倒塌：〔1〕、3#起重機柔性腿導軌中心線比2#起重機柔性腿導軌中心線，靠近船塢東側5米。如發(fā)生碰撞，應先撞擊3#起重機柔性腿?！?〕、3#起重機柔性腿“A〞字架被埋在3#起重機主梁及小車下面的廢墟中,2#起重機柔性腿“A〞字架壓在3#起重機小車散落體上?！?〕、從兩臺起重機損壞程度看，由于3號車先倒塌，在此瞬間，2號起重機比3號多承載50%的BZ01總段重量，因此2#起重機主梁比3#損壞嚴重。由此初步判斷：近塢側3#起重機柔性腿北側的圓筒撐桿受到正面〔船塢方向〕巨大沖擊力撞擊，失穩(wěn)倒塌；失穩(wěn)倒塌的圓筒撐桿繼而撞擊2#起重機柔性腿南側的圓筒撐桿，造成2#起重機柔性腿失穩(wěn)倒塌；由于柔性腿斷裂倒塌使主梁失衡，在主梁的自重和BZ01總段重量的帶動下，拉動剛性腿向船塢東側倒塌。2、通過理論分析和計算，查明3#車柔性腿是否可能被分段撞擊倒塌？〔1〕、保護裝置為何不起作用？根據(jù)生產保障部提供的資料：柔性腿導軌中心線與船塢東側壁距離只有〔170-72-92〕6米。保護裝置距離柔性腿中心線分別是：減速開關為10.1米，停止開關為5.2米，超限開關為5.1米，制動器為5米。考慮到柔性腿支撐桿半徑為1.2米，因此柔性腿圓筒撐桿外側與東塢壁只有4.8米距離。在吊裝BZ01總段時，當分段的最外邊碰到柔性腿時，上下小車還沒有接觸到減速開關。因此，600噸龍門起重機在吊大型分段時，保護裝置事實上不起作用，它本質上是不平安的?！?〕、分段是否可能撞擊3#起重機柔性腿？BZ01總段以寬度34.53米面向柔性腿，兩臺起重機抬吊時的中心距21.58米，起重機柔性腿兩側圓筒撐桿基距35米，即柔性腿北側圓筒撐桿支點距起重機中心距離為17.5米。因此，BZ01總段的投影面覆蓋了該圓筒撐桿的空間位置，只要BZ01總段在軌上的起升高度范圍內，該圓筒撐桿始終受到BZ01總段碰撞的可能性。〔3〕，根據(jù)起重機設計標準計算，圓筒撐桿失衡臨界力約50t。根據(jù)現(xiàn)場監(jiān)控錄像計算，小車東移的速度是10米/分；如直接撞擊圓筒撐桿，其沖擊力為127t，遠遠大于失衡臨界力，必將造成柔性腿倒塌.3、小車以9米/分速度東推，為什么沒有在BZ01總段吊運到位時及時停止，而繼續(xù)東移撞擊3號車柔性腿？這是分析事故原因的關鍵。管理組認真分析研究市調查組于5月30日、5月31日、6月2日、6月6日先后4次找劉美華和黃解敏的詢問筆錄，并對照其他旁證材料，查清這個問題。4次筆錄中，對BZ01總段起高過程的表達，不僅前后相符，并且兩人所述一致。但是對小車東推的過程的陳述前后有相當大的差異。具體情況如下：〔1〕、5月30日〔事發(fā)不久〕，第一次談話筆錄：劉美華說，“黃解敏指揮兩臺吊車上下小車同步以1米/分速度向東推，推了4米左右后加速到3米/分；黃解敏說他到東塢墻去，當分段推到8530TEU舷旁邊，突然一片漆黑，一聲巨響，兩臺600T塌下來〞。黃解敏說，“劉美華讓駕駛員先以1米/分速度向東推，然后駕駛員自行調節(jié)，當分段移過8530TEU船上方后，我對劉美華講到東塢墻去看。當我走到南塢墻時，聽到“轟〞一聲，我一看大梁已倒下。〞

〔2〕、5月31日〔第二天〕的談話筆錄：劉美華說，“分段過了8530舷邊時，我叫‘減速’，沒人答復，我馬上說“停〞，沒反響“。黃解敏說：“當我走到塢西平臺與南平臺地方，就聽到劉美華在上面講減速停車，叫了幾聲，我又走了大約幾步，只看到燈光全部熄滅，然后聽到轟的一聲響，兩臺600噸倒下來了〞〔3〕、6月2日〔第四天〕筆錄：劉美華對小車的東推講述得更加具體。他說：上下小車同步以1米/分速度向東推，小車由你們自己控制。司機答復知道了。2號車駕駛員說，3米/分推了4米，他又說把手柄按到底。推到8530TEU舷邊，我叫減速，沒反響，10秒鐘左右，我又急叫停，還是沒有反響，突然一片漆黑，兩臺600T塌了〞?！?〕、6月6日〔事發(fā)第8天〕筆錄：劉美華在6月2日所談的根底上，又增加了一點，即“分段過了8530舷邊0.5米左右，我叫減速，沒反響，10秒鐘左右，我又急叫停，突然熄燈，一聲巨響，兩臺600T塌了〞〔5〕、黃解敏6月2日、6月6日筆錄，沒有具體地描述小車東推的細節(jié)，而是補充了他走向東塢墻的具體情況，兩次筆錄都說，“等分段移過8530TEU上方后，我就和劉美華說，我這里已看不見了，然后我就開始由西向南走；當我走到西面船塢樓梯處向下，走到扶梯下去一點時，看到下面全是水，不能行走，隨后就從樓梯上來；從西面向南走，當走到中心大道與西面路口交接處，就聽到劉美華專用對講機喊‘減速’，‘停’，我又走了三、四步就看到漆黑一片，隨后聽到一聲巨響，我奔到東面后看到兩臺600T塌了〞。

顯然，按照劉、黃的4次筆錄，勢必得出一個結論，600T龍門起重機駕駛員沒有聽從指揮，及時停車，導致分段撞擊3號車柔性腿。由于三名駕駛員死亡，除劉美華與黃解敏可從對講機中聽到相互講話外，其他人員無法聽到他們對話，在死無對證的情況下，劉美華是否喊“減速〞、“停〞，這點十分關鍵。

4、為了進一步查清事實真相，管理組找了四名起重機駕駛員取證。他們一致表示：在吊運作業(yè)中，駕駛員必須絕對服從起重工指揮，聽到喊“減速〞、“停〞不可能不執(zhí)行，以前也沒有發(fā)生過這樣的先例。此次事故中，BZ01總段起高過程中，駕駛員也是按照起重工指令操作的；沒有理由在分段東推時不聽指揮。管理組又詢問，即使在指揮失誤的情況下，駕駛員是否完全無法防止分段撞擊柔性腿？他們答復：可以從駕駛室的顯示屏上，根據(jù)小車移開剛性腿起點的位置推算小車與柔性腿之間的距離。由此可以得出結論：一，劉美華、黃解敏所說，起重機駕駛員沒有執(zhí)行起重工喊“減速〞、“停〞的指令，而導致分段撞擊柔性腿，沒有任何旁證材料。二，即使起重工沒有及時喊“減速〞、“停〞的指令，駕駛員也非完全不能采取措施制止事故發(fā)生。管理組根據(jù)以上筆錄，分析后認為：〔1〕、5月30日筆錄，劉、黃相互指對方是小車東推時的指揮。劉美華沒有說在分段過8530TEU舷邊時曾經(jīng)喊“減速〞、“停〞，黃解敏也沒有說曾聽到喊“減速〞、“停〞。一般情況下，第一次筆錄最接近事實。劉、黃為什么都沒有講“分段過8530TEU船舷時，喊減速、停〞這一關鍵點？〔2〕、6月2日、6日的筆錄，劉美華不僅強調他喊“減速〞、“停〞，還具體到“分段離8530舷邊0.5米的位置〞時喊“減速〞、“停〞，10秒鐘〔黃解敏講走了三、四步〕后起重機倒塌了。但是，根據(jù)計算,當分段最西端處在8530TEU東側舷邊0.5米處時，分段最東端離3號車柔性腿外側距離為:塢寬/92－塢西側間隙/1.67－8530船寬/42.8－總段長/42＋柔性腿外側至塢壁/4.8=10.33〔米〕此時，即使如劉美華所述，喊了“減速“、〞停“，至事故發(fā)生仍有1分鐘多時間間隔，駕駛員完全能停車，除非主觀上想自殺。這與劉美華所述“10秒鐘〞、黃解敏所述“走了三、四步后〞起重機突然倒塌的表達不相符合。由此可見，劉、黃后3次筆錄所述，在這個關鍵點與事實出入較大。綜上所述，管理組認為事故的原因是：〔1〕、當BZ01總段移過8530TEU船上方后，黃解敏對劉美華說，要到東塢墻去時，實際上已把起重指揮責任交給了劉美華。劉美華應該知道黃解敏在5、6分鐘內無法走到正確的指揮位置；根據(jù)上下小車東推的速度〔9米/分〕，這時已潛伏著極大的事故風險?！?〕、劉在8530TEU甲板上，處于分段的前方，無法準確觀察到分段的準確位置；當聽到駕駛員講“手柄推到底〞時，應該憑經(jīng)驗估計到分段可移動的空間十分有限，作為有多年工作經(jīng)驗的起重工，卻沒有及時發(fā)出“減速〞、“停〞指令?！?〕、黃解敏從塢西平臺向東塢墻走的過程中雖然無法看清分段移動的情況和位置，但在聽到駕駛員講“手柄推到底〞時，也沒有與劉美華及時協(xié)調予以制止；并且在其行走過程中，又從塢下折返回來，延誤了及時到位的時間?！?〕、盡管駕駛員處于分段的后上方，不能準確判斷分段的位置，但是他們沒有密切觀察吊物及作業(yè)環(huán)境，從顯示屏上判別分段的位置，失去了防止事故發(fā)生的最后控制環(huán)節(jié)。這4個因素綜合在一起，造成了BZ01總段西端越過8530TEU船東側舷邊后，吊運作業(yè)處于非受控狀態(tài)，吊件仍以9米/分速度東推，直至撞擊3號車柔性腿，造成兩臺600噸龍門起重機垮塌。這是事故的主要原因。為此，對事故管理原因及責任分析：〔1〕、起重工違章指揮是造成世故的主要原因滬東中華制定的?600噸龍門起重機平安管理規(guī)程?〔滬中船企字〔2003〕316號附件四〕以及造船二部印發(fā)的?起重平安操作規(guī)程?規(guī)定：“對大型、特大型分段、設備吊裝應由專業(yè)指揮員指揮，指揮手勢要清楚，信號要明確，駕駛人員要聽從指揮，不得遠距離指揮運行〞。起重工“在吊運對象過程中，要合理站位，不準站在死角或下風〞。這起事故中，兩名起重工明顯違反上述規(guī)定。因此，起重工違章指揮是造成事故的主要原因?！?〕、起重機駕駛員操作失當是發(fā)生事故的重要原因。?滬東中華造船〔集團〕公司“吊裝管理程序〞要求：起重機駕駛員必須“熟悉起重機的結構、性能和起重吊運指揮信號〞，“如果起重駕駛員覺察指揮錯誤，起重駕駛員可以拒絕工作。〞。對照這兩點規(guī)定，即使起重工沒有及時指令停止，起重駕駛員也不應該毫無警覺地、無限制繼續(xù)東推。因此，起重機駕駛員操作失當是發(fā)生事故的重要原因。三、5.30事故的深刻教訓。滬東中華有關平安生產管理的規(guī)章制度和操作規(guī)程，總體上是健全的。這起事故暴露了平安管理“有章不循、把關不嚴〞的問題，這是造成事故的管理原因，也是應吸取的教訓。主要表現(xiàn)在5個方面：1、2021年3月18日實施的?滬東中華造船〔集團〕公司“吊裝管理程序〞?明確規(guī)定：“多人配合作業(yè)時，必須有專人負責統(tǒng)一指揮并且在每個吊運步驟中，只允許一個起重工指揮。〞