醫(yī)保管理工作制度

醫(yī)保管理工作制度?一、總則1.目的為加強醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險政策法規(guī)，結(jié)合本單位實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本單位全體醫(yī)護人員、醫(yī)保管理人員以及與醫(yī)保工作相關(guān)的各部門和崗位。3.基本原則嚴格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策，依法依規(guī)開展醫(yī)保管理工作。堅持以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，確保參保人員享受合理的醫(yī)療待遇。加強醫(yī)?；鸸芾?，確?；鸢踩?，杜絕浪費和違規(guī)使用行為。強化內(nèi)部監(jiān)督管理，建立健全醫(yī)保管理工作的考核機制，不斷提高醫(yī)保管理水平。

二、醫(yī)保管理組織與職責1.醫(yī)保管理領(lǐng)導小組組成：由單位主要領(lǐng)導擔任組長，分管領(lǐng)導擔任副組長，相關(guān)職能部門負責人為成員。職責：全面負責單位醫(yī)保管理工作的決策和領(lǐng)導，制定醫(yī)保管理工作的方針、政策和目標。定期召開醫(yī)保管理工作會議，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。監(jiān)督檢查醫(yī)保管理工作制度的執(zhí)行情況，對違規(guī)行為進行處理和糾正。2.醫(yī)保管理辦公室組成：設(shè)在[具體部門]，配備[X]名專職醫(yī)保管理人員。職責：負責組織實施醫(yī)保管理工作制度，制定具體的醫(yī)保管理工作流程和操作規(guī)范。負責與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，傳達醫(yī)保工作要求。負責對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進行審核、統(tǒng)計和分析，定期向上級主管部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)保報表。負責對醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策培訓和宣傳，提高醫(yī)護人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。負責受理參保人員的醫(yī)保咨詢和投訴，及時處理并反饋處理結(jié)果。協(xié)助醫(yī)保管理領(lǐng)導小組開展醫(yī)保管理工作的監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見并跟蹤落實。3.臨床科室醫(yī)保管理小組組成：各臨床科室主任擔任組長，科室護士長和醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員為成員。職責：負責本科室醫(yī)保管理工作的組織實施，確保本科室醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。定期組織本科室醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策學習和培訓，提高醫(yī)護人員的醫(yī)保意識和業(yè)務(wù)水平。負責對本科室醫(yī)保報銷病歷進行初審，確保病歷書寫規(guī)范、診斷準確、治療合理、費用合規(guī)。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的審核和統(tǒng)計工作，及時反饋本科室醫(yī)保管理工作中存在的問題和建議。配合醫(yī)保管理辦公室開展醫(yī)保管理工作的監(jiān)督檢查，對本科室醫(yī)保違規(guī)行為進行糾正和整改。

三、醫(yī)保政策培訓與宣傳1.培訓計劃醫(yī)保管理辦公室每年制定醫(yī)保政策培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。培訓內(nèi)容包括國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款、醫(yī)保違規(guī)案例分析等。2.培訓對象全體醫(yī)護人員、醫(yī)保管理人員以及與醫(yī)保工作相關(guān)的各部門和崗位人員。3.培訓方式定期組織集中培訓，邀請醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的專家進行授課。利用內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號等平臺發(fā)布醫(yī)保政策解讀和培訓資料，供醫(yī)護人員自主學習。針對新出臺的醫(yī)保政策或醫(yī)保管理工作中的重點、難點問題，及時組織專項培訓。4.培訓考核建立醫(yī)保政策培訓考核制度，對參加培訓的人員進行考核?？己朔绞桨荚?、撰寫學習心得、實際操作等?？己私Y(jié)果與個人績效掛鉤，對考核不合格的人員進行補考或再次培訓。5.宣傳工作制作醫(yī)保政策宣傳資料，如宣傳手冊、海報、宣傳單頁等，放置在醫(yī)院門診大廳、病房、醫(yī)保辦等顯著位置，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報銷流程、就醫(yī)注意事項等。利用醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號等新媒體平臺發(fā)布醫(yī)保政策信息和醫(yī)保工作動態(tài)，提高醫(yī)保政策的知曉率和透明度。定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，如義診、咨詢服務(wù)等，現(xiàn)場為參保人員解答醫(yī)保問題。

四、醫(yī)保服務(wù)管理1.就醫(yī)服務(wù)流程優(yōu)化就醫(yī)服務(wù)流程，簡化掛號、就診、檢查、繳費、取藥等環(huán)節(jié)，為參保人員提供便捷、高效的就醫(yī)服務(wù)。在醫(yī)院門診大廳、病房等顯著位置設(shè)置醫(yī)保服務(wù)窗口，安排專人負責為參保人員辦理醫(yī)保登記、報銷等手續(xù)。為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)，解答參保人員在就醫(yī)過程中遇到的醫(yī)保問題。2.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范醫(yī)護人員嚴格遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴格執(zhí)行診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、藥品目錄等醫(yī)保政策規(guī)定，不得超目錄范圍收費、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。加強病歷書寫管理，確保病歷書寫規(guī)范、準確、完整，為醫(yī)保報銷提供真實、可靠的依據(jù)。3.醫(yī)保報銷管理醫(yī)保管理辦公室負責醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的審核工作，嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定對參保人員的報銷資料進行審核，確保報銷金額準確無誤。對審核通過的報銷資料進行整理、匯總，及時報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。建立醫(yī)保報銷臺賬，記錄參保人員的報銷信息，定期進行核對和統(tǒng)計分析。加強對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的安全管理，防止數(shù)據(jù)泄露和丟失。4.醫(yī)保投訴處理設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員的投訴舉報。對參保人員的投訴舉報進行及時受理、調(diào)查和處理，在規(guī)定時間內(nèi)將處理結(jié)果反饋給投訴舉報人。建立醫(yī)保投訴舉報檔案，對投訴舉報內(nèi)容、處理過程和處理結(jié)果進行詳細記錄。定期對醫(yī)保投訴舉報情況進行分析總結(jié)，針對存在的問題采取有效措施進行整改，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

五、醫(yī)?；鸸芾?.基金預(yù)算管理醫(yī)保管理辦公室根據(jù)本單位上年度醫(yī)?；鹗褂们闆r和本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計劃，編制醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算。醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算經(jīng)醫(yī)保管理領(lǐng)導小組審核后，報上級主管部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算，確?；鹗罩胶?。如遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算，應(yīng)按照規(guī)定程序進行申報和審批。2.基金財務(wù)管理設(shè)立醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，實行?？顚Ｓ?，不得與其他資金混存、混用。按照國家財務(wù)制度和醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度的規(guī)定，進行醫(yī)?；鸬臅嫼怂愫拓攧?wù)管理。定期編制醫(yī)?；鹭攧?wù)報表，如實反映基金收支情況和財務(wù)狀況。加強對醫(yī)?；鹭攧?wù)印章、票據(jù)、賬戶等的管理，確?；鹭攧?wù)安全。3.基金監(jiān)督檢查建立健全醫(yī)?；饍?nèi)部監(jiān)督檢查制度，定期對醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進行自查自糾。醫(yī)保管理辦公室會同財務(wù)部門、審計部門等對醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進行定期檢查和不定期抽查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的真實性、準確性、合規(guī)性，醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性，醫(yī)?；鸬呢攧?wù)管理等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，對違規(guī)行為依法依規(guī)進行處理。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和財政、審計等部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料和信息。

六、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定本制度所指的醫(yī)保違規(guī)行為包括但不限于以下幾種：超目錄范圍收費、分解住院、掛床住院、串換藥品或診療項目等騙取醫(yī)?；鹦袨?。偽造、篡改病歷資料，虛開醫(yī)療費用票據(jù)等騙取醫(yī)?；鹦袨?。違反醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，不合理檢查、不合理用藥、不合理治療等行為。未按規(guī)定辦理醫(yī)保登記、報銷等手續(xù)，或故意刁難參保人員等行為。2.違規(guī)處理措施對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予以下處理：責令限期整改。警告、通報批評。暫停醫(yī)保服務(wù)資格[X]個月。取消醫(yī)保服務(wù)資格。追回違規(guī)騙取的醫(yī)保基金，并按照規(guī)定處以罰款。對相關(guān)責任人給予黨紀政紀處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。3.違規(guī)處理程序醫(yī)保管理辦公室在日常工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為后，應(yīng)及時進行調(diào)查核實，收集相關(guān)證據(jù)材料。組織召開醫(yī)保違規(guī)行為處理會議，由醫(yī)保管理領(lǐng)導小組根據(jù)調(diào)查情況，對違規(guī)行為進行定性和處理，并形成處理決定。將處理決定送達相關(guān)科室和責任人，并要求其在規(guī)定時間內(nèi)進行整改。對違規(guī)行為的處理結(jié)果進行公示，接受全體醫(yī)護人員和