醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度?一、總則1.目的本制度旨在有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及其他醫(yī)院工作人員的健康。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門(mén)及人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政管理部門(mén)、后勤保障部門(mén)等，以及在醫(yī)院內(nèi)從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理、后勤服務(wù)等工作的各類(lèi)人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定。

二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床科室主任為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作的規(guī)劃、制度和流程；審議醫(yī)院感染管理重大事項(xiàng)；協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的問(wèn)題；定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.醫(yī)院感染管理部門(mén)設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)，配備與醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)院感染管理人員。職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，包括監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、培訓(xùn)、指導(dǎo)、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等；對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析、報(bào)告和控制；參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和處理；開(kāi)展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的宣傳和教育。3.科室醫(yī)院感染管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及本科室監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的具體工作，包括落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和操作規(guī)程；對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和初步處置；組織本科室人員開(kāi)展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和教育；督促本科室做好消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括感染部位、感染病原體、感染時(shí)間、危險(xiǎn)因素等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)估消毒滅菌效果?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強(qiáng)度等，分析抗菌藥物使用的合理性。2.監(jiān)測(cè)方法醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法。臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)上報(bào)的病例進(jìn)行核實(shí)、分析和總結(jié)。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)按照相關(guān)規(guī)范要求，定期對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行采樣檢測(cè)?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測(cè)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3.監(jiān)測(cè)資料的分析與反饋醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)和趨勢(shì)，查找存在的問(wèn)題和危險(xiǎn)因素。將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和部門(mén)，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施和建議，并跟蹤整改效果。

四、消毒隔離1.基本原則醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病原體的特性、傳播途徑和消毒對(duì)象，選擇合適的消毒方法和消毒劑，確保消毒效果。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌制度，進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。2.診療環(huán)境消毒病房、門(mén)診、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等診療區(qū)域應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好。定期對(duì)地面、墻壁、門(mén)窗等進(jìn)行清潔消毒，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。診療區(qū)域的物體表面應(yīng)每天進(jìn)行清潔消毒，有污染時(shí)隨時(shí)消毒。使用的清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)清楚，避免交叉污染?？諝庀緫?yīng)根據(jù)不同的科室和環(huán)境要求，選擇合適的消毒方法，如紫外線(xiàn)消毒、空氣凈化消毒等。手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室應(yīng)采用空氣凈化系統(tǒng)進(jìn)行空氣消毒，保持空氣潔凈度符合要求。3.醫(yī)療器械與物品消毒滅菌醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。對(duì)于耐高溫、耐濕熱的醫(yī)療器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；對(duì)于不耐高溫、濕熱的醫(yī)療器械，可選用低溫滅菌方法，如環(huán)氧乙烷滅菌、過(guò)氧化氫等離子體滅菌等。各種診療用品、辦公用品、生活物品等應(yīng)保持清潔，定期進(jìn)行消毒。對(duì)受到污染的物品應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。復(fù)用的醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照清洗、消毒、滅菌的流程進(jìn)行處理，確保消毒滅菌效果。消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立完善的質(zhì)量管理體系，保證復(fù)用醫(yī)療器械的質(zhì)量安全。4.隔離措施根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。對(duì)感染患者或疑似感染患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，確診前應(yīng)單間隔離，限制探視。隔離病房應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚，配備必要的防護(hù)用品和消毒設(shè)備。醫(yī)務(wù)人員在接觸隔離患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，正確穿戴和脫卸防護(hù)用品，避免交叉感染?；颊咿D(zhuǎn)出或出院后，應(yīng)對(duì)其病房進(jìn)行終末消毒，包括空氣、物體表面、醫(yī)療器械等的消毒。

五、無(wú)菌技術(shù)操作1.操作前準(zhǔn)備操作人員應(yīng)著裝規(guī)范，洗手、戴口罩，必要時(shí)戴帽子、手套。操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞、明亮，操作前半小時(shí)停止清掃地面等工作，減少人員走動(dòng)，避免塵埃飛揚(yáng)。準(zhǔn)備好所需的無(wú)菌物品和器械，確保無(wú)菌物品在有效期內(nèi)，包裝完好無(wú)損。2.操作過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持無(wú)菌物品和無(wú)菌區(qū)域不被污染。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，操作臺(tái)面應(yīng)保持清潔、干燥、無(wú)菌。取用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗（鑷），并保持鉗（鑷）端向下。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無(wú)菌物品或跨越無(wú)菌區(qū)域。無(wú)菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。一套無(wú)菌物品僅供一位患者使用，防止交叉感染。3.操作后處理操作完畢，應(yīng)及時(shí)清理用物，將污染物品分類(lèi)放置在指定容器內(nèi)，進(jìn)行消毒處理。對(duì)無(wú)菌物品和器械進(jìn)行整理、清點(diǎn)，放回原處。定期檢查無(wú)菌物品的有效期和質(zhì)量，及時(shí)更換過(guò)期或不合格的無(wú)菌物品。

六、醫(yī)療廢物管理1.分類(lèi)收集醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類(lèi)。應(yīng)嚴(yán)格按照分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收集，嚴(yán)禁混合收集。在診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)放入有相應(yīng)標(biāo)識(shí)的專(zhuān)用包裝物或容器內(nèi)。包裝物或容器應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，并有警示標(biāo)識(shí)和中文標(biāo)簽。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器應(yīng)達(dá)到3/4滿(mǎn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有效的封口，確保不滲漏。2.運(yùn)送與暫存醫(yī)療廢物應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，按照規(guī)定的時(shí)間和路線(xiàn)將醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)院暫存點(diǎn)。運(yùn)送過(guò)程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散，并做好個(gè)人防護(hù)。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)，有明顯的警示標(biāo)識(shí)。暫存點(diǎn)應(yīng)具備防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施，定期對(duì)暫存點(diǎn)進(jìn)行清潔消毒。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過(guò)2天，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置。3.登記與交接醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的登記，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等。登記資料應(yīng)保存至少3年。醫(yī)療廢物處置單位在接收醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)與醫(yī)院辦理交接手續(xù)，雙方簽字確認(rèn)。交接記錄應(yīng)妥善保存。4.培訓(xùn)與監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療廢物管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療廢物管理重要性的認(rèn)識(shí)，掌握醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫存等操作規(guī)程。醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物管理工作的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。對(duì)違反醫(yī)療廢物管理規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。

七、抗菌藥物合理應(yīng)用1.基本原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證，根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，正確選擇抗菌藥物的品種、劑量、療程和給藥途徑，避免盲目用藥。能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問(wèn)題的不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗菌藥物。嚴(yán)格控制預(yù)防用抗菌藥物的指征，避免無(wú)指征的預(yù)防用藥。2.管理制度建立抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，非限制使用級(jí)抗菌藥物由住院醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方；限制使用級(jí)抗菌藥物由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方；特殊使用級(jí)抗菌藥物由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方。緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好記錄。醫(yī)院定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、抗菌藥物品種構(gòu)成比等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估。對(duì)不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行通報(bào)，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。3.培訓(xùn)與教育定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病原菌檢測(cè)、抗菌藥物作用機(jī)制、不良反應(yīng)等方面的認(rèn)識(shí)。開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用宣傳教育活動(dòng)，向患者及家屬宣傳抗菌藥物合理使用的知識(shí)，提高患者的自我保護(hù)意識(shí)，避免濫用抗菌藥物。

八、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置1.報(bào)告程序醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科，并同時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、初步診斷、感染病原體、可能的感染源、感染途徑及采取的控制措施等。2.處置措施醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，包括隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物、開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查等，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，分析感染暴發(fā)的原因，提出改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)進(jìn)行總結(jié)分析，查找管理中的薄弱環(huán)節(jié)，完善醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度和流程，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。

九、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定年度醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、消毒隔離技術(shù)、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等方面的知識(shí)。2.培訓(xùn)實(shí)施按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開(kāi)展培訓(xùn)工作，培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、案例分析等多種形式，確保培訓(xùn)效果。對(duì)新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的復(fù)訓(xùn)，不斷更新知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。3.教育宣傳醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的宣傳教育活動(dòng)，通過(guò)多種渠道，如宣傳欄、宣傳手冊(cè)、講座、微信公眾號(hào)等，向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬宣傳醫(yī)院感染防控知識(shí)，提高公眾對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和防范意識(shí)。在醫(yī)院內(nèi)部營(yíng)造良好的醫(yī)院感染防控氛圍，使全體醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，積極參與醫(yī)院感染防控工作。

十、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)醫(yī)院各科室、部門(mén)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等方面。采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、人員訪(fǎng)談等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)科室和部門(mén)限期整改。2.考核評(píng)價(jià)建立醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)各科室、部門(mén)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己嗽u(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)的完成情況等。根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)