手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況督導檢查表

手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況督導檢查表?手術(shù)安全核查制度是保障手術(shù)患者安全的關(guān)鍵措施，為確保該制度在各醫(yī)療機構(gòu)得到有效執(zhí)行，特制定本督導檢查表，用于定期或不定期對手術(shù)科室及相關(guān)部門的手術(shù)安全核查工作進行全面、細致的檢查與評估。二、督導檢查表內(nèi)容（一）組織管理1.制度建立與培訓檢查要點：是否制定完善的手術(shù)安全核查制度及流程，并以文件形式明確；是否對全體參與手術(shù)的醫(yī)護人員、麻醉師、手術(shù)室護士等進行了系統(tǒng)培訓，培訓記錄是否完整。檢查方法：查閱相關(guān)制度文件；查看培訓計劃、培訓教材、培訓簽到表、考核記錄等。評分標準：制度完善、流程清晰得3分；有培訓計劃且按計劃執(zhí)行，培訓記錄完整得3分；兩項均達標得6分。2.人員職責明確檢查要點：手術(shù)安全核查各環(huán)節(jié)人員職責是否明確，是否落實到具體個人；是否定期對人員職責履行情況進行檢查與考核。檢查方法：查閱人員職責分工文件；詢問相關(guān)人員對自身職責的熟悉程度；查看職責履行情況的檢查記錄與考核結(jié)果。評分標準：職責明確且落實到個人得3分；有定期檢查與考核記錄得3分；兩項均達標得6分。3.協(xié)調(diào)機制檢查要點：手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室之間是否建立有效的溝通協(xié)調(diào)機制，確保手術(shù)安全核查工作順利進行；是否定期召開協(xié)調(diào)會議，解決核查過程中出現(xiàn)的問題。檢查方法：查閱協(xié)調(diào)機制文件；詢問相關(guān)人員協(xié)調(diào)機制的運行情況；查看協(xié)調(diào)會議記錄。評分標準：建立有效溝通協(xié)調(diào)機制得3分；有定期協(xié)調(diào)會議記錄得3分；兩項均達標得6分。（二）手術(shù)前核查1.患者身份識別檢查要點：手術(shù)前是否使用至少兩種身份識別方式（如姓名、性別、年齡、住院號、身份證號等）對患者進行身份確認；身份識別標識是否清晰、準確，是否與病歷信息一致。檢查方法：現(xiàn)場觀察手術(shù)科室醫(yī)護人員、手術(shù)室護士對患者身份的識別過程；核對患者身份識別標識與病歷信息。評分標準：嚴格使用兩種及以上身份識別方式得3分；身份識別標識清晰、準確且與病歷一致得3分；兩項均達標得6分。2.手術(shù)部位標識檢查要點：手術(shù)前是否由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)部位進行明確標識；標識是否準確、規(guī)范，是否與手術(shù)計劃一致；手術(shù)室護士是否對手術(shù)部位標識進行核對確認。檢查方法：查看手術(shù)部位標識情況；詢問手術(shù)醫(yī)生標識過程；核對手術(shù)室護士的核對記錄。評分標準：手術(shù)醫(yī)生標識準確、規(guī)范得3分；手術(shù)室護士核對確認得3分；兩項均達標得6分。3.手術(shù)風險評估檢查要點：是否按照規(guī)定對患者進行手術(shù)風險評估；評估內(nèi)容是否全面，包括患者的病情、身體狀況、手術(shù)復雜程度等；風險評估結(jié)果是否記錄在案，并作為制定手術(shù)方案的依據(jù)。檢查方法：查閱手術(shù)風險評估報告；詢問手術(shù)醫(yī)生、麻醉師對風險評估的理解與應用情況。評分標準：按規(guī)定進行全面風險評估得3分；評估結(jié)果記錄完整且應用得當?shù)?分；兩項均達標得6分。4.知情同意檢查要點：手術(shù)前是否向患者或其家屬充分說明手術(shù)的目的、方法、風險、并發(fā)癥等情況，并取得書面知情同意；知情同意書內(nèi)容是否完整、準確，簽字是否齊全。檢查方法：查看知情同意書；詢問患者或其家屬對手術(shù)相關(guān)情況的了解程度；核對簽字情況。評分標準：充分說明并取得書面知情同意得3分；知情同意書內(nèi)容完整、簽字齊全得3分；兩項均達標得6分。（三）手術(shù)中核查1.三方核對檢查要點：手術(shù)開始前、手術(shù)關(guān)鍵步驟、手術(shù)結(jié)束前是否由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護士三方共同進行手術(shù)安全核查；核查內(nèi)容是否包括患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)器械等，核對記錄是否完整。檢查方法：現(xiàn)場觀察三方核對過程；查閱核對記錄。評分標準：嚴格執(zhí)行三方核對制度得3分；核對記錄完整得3分；兩項均達標得6分。2.物品清點檢查要點：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后是否對手術(shù)器械、敷料等物品進行嚴格清點；清點結(jié)果是否準確記錄，如有不符是否及時查找原因并處理。檢查方法：查看物品清點記錄；詢問手術(shù)室護士物品清點情況；現(xiàn)場核實物品數(shù)量。評分標準：按規(guī)定進行物品清點得3分；清點記錄準確，不符情況處理及時得當?shù)?分；兩項均達標得6分。3.輸血核查檢查要點：手術(shù)中需要輸血時，是否嚴格執(zhí)行輸血核查制度，包括患者血型、交叉配血結(jié)果、血袋標簽等信息的核對；輸血過程中是否密切觀察患者反應，有無輸血不良反應的處理記錄。檢查方法：查閱輸血核查記錄；詢問輸血過程中的相關(guān)情況；查看輸血不良反應處理記錄。評分標準：輸血核查嚴格得3分；輸血不良反應處理記錄完整得3分；兩項均達標得6分。（四）手術(shù)后核查1.患者狀態(tài)評估檢查要點：手術(shù)后是否對患者的生命體征、意識狀態(tài)、傷口情況等進行及時評估；評估結(jié)果是否記錄在案，如有異常是否及時處理并報告上級醫(yī)生。檢查方法：查看患者術(shù)后評估記錄；詢問手術(shù)醫(yī)生、護士患者術(shù)后的情況及處理措施。評分標準：及時進行患者狀態(tài)評估得3分；評估記錄完整，異常情況處理得當?shù)?分；兩項均達標得6分。2.手術(shù)標本管理檢查要點：手術(shù)標本是否及時送檢，送檢過程是否規(guī)范；標本標識是否清晰，與病歷信息一致；標本送檢記錄是否完整。檢查方法：查看手術(shù)標本送檢記錄；現(xiàn)場核實標本標識情況；詢問手術(shù)室護士標本送檢流程。評分標準：標本送檢及時、規(guī)范得3分；標本標識清晰、記錄完整得3分；兩項均達標得6分。3.手術(shù)記錄完整性檢查要點：手術(shù)記錄是否及時、準確、完整，包括手術(shù)過程、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、手術(shù)處理等內(nèi)容；手術(shù)記錄是否與麻醉記錄、護理記錄等相關(guān)資料一致。檢查方法：查閱手術(shù)記錄；核對相關(guān)資料的一致性。評分標準：手術(shù)記錄完整、準確得3分；與相關(guān)資料一致得3分；兩項均達標得6分。（五）持續(xù)改進1.核查問題分析與整改檢查要點：是否定期對手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況進行總結(jié)分析，查找存在的問題；針對問題是否制定切實可行的整改措施，并跟蹤整改效果。檢查方法：查閱核查問題分析報告、整改措施及跟蹤記錄。評分標準：定期進行問題分析得3分；整改措施有效且跟蹤記錄完整得3分；兩項均達標得6分。2.制度更新與完善檢查要點：根據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及實際工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，是否及時對手術(shù)安全核查制度進行更新與完善。檢查方法：查閱制度更新文件。評分標準：及時更新完善制度得3分。三、督導檢查表使用說明1.本督導檢查表適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室等相關(guān)部門的手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況檢查。2.檢查人員應按照檢查表內(nèi)容，采用現(xiàn)場觀察、查閱資料、詢問相關(guān)人員等方法進行全面檢查，并如實記錄檢查結(jié)果。3.每項檢查內(nèi)容的評分標準分為達標和不達標，全部檢查內(nèi)容得分相加即為該科室的最終得分。得分在90分及以上為優(yōu)秀，7589分為良好，6074分為合格，60分以下為不合格。4.對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時向被檢查科室反饋，并下達整改通知書，要求其限期整改。整改完成后進行復查，確保問題得到徹底解決。5.本督導檢查表應定期進行修訂和完善，以適應不斷變化的手術(shù)安全核查工作要求。四、督導檢查表示例手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況督導檢查表[醫(yī)院名稱][檢查日期]|檢查項目|檢查要點|檢查方法|評分標準|得分||||||||組織管理|制度建立與培訓|查閱相關(guān)制度文件；查看培訓計劃、教材、簽到表、考核記錄等|制度完善、流程清晰得3分；有培訓計劃且按計劃執(zhí)行，培訓記錄完整得3分；兩項均達標得6分||||人員職責明確|查閱人員職責分工文件；詢問相關(guān)人員；查看檢查與考核記錄|職責明確且落實到個人得3分；有定期檢查與考核記錄得3分；兩項均達標得6分||||協(xié)調(diào)機制|查閱協(xié)調(diào)機制文件；詢問相關(guān)人員；查看協(xié)調(diào)會議記錄|建立有效溝通協(xié)調(diào)機制得3分；有定期協(xié)調(diào)會議記錄得3分；兩項均達標得6分|||手術(shù)前核查|患者身份識別|現(xiàn)場觀察；核對標識與病歷信息|嚴格使用兩種及以上身份識別方式得3分；身份識別標識清晰、準確且與病歷一致得3分；兩項均達標得6分||||手術(shù)部位標識|查看標識；詢問醫(yī)生；核對護士核對記錄|手術(shù)醫(yī)生標識準確、規(guī)范得3分；手術(shù)室護士核對確認得3分；兩項均達標得6分||||手術(shù)風險評估|查閱評估報告；詢問相關(guān)人員|按規(guī)定進行全面風險評估得3分；評估結(jié)果記錄完整且應用得當?shù)?分；兩項均達標得6分||||知情同意|查看同意書；詢問患者或家屬；核對簽字情況|充分說明并取得書面知情同意得3分；知情同意書內(nèi)容完整、簽字齊全得3分；兩項均達標得6分|||手術(shù)中核查|三方核對|現(xiàn)場觀察；查閱核對記錄|嚴格執(zhí)行三方核對制度得3分；核對記錄完整得3分；兩項均達標得6分||||物品清點|查看記錄；詢問護士；現(xiàn)場核實|按規(guī)定進行物品清點得3分；清點記錄準確，不符情況處理及時得當?shù)?分；兩項均達標得6分||||輸血核查|查閱核查記錄；詢問輸血情況；查看不良反應記錄|輸血核查嚴格得3分；輸血不良反應處理記錄完整得3分；兩項均達標得6分|||手術(shù)后核查|患者狀態(tài)評估|查看評估記錄；詢問醫(yī)生、護士|及時進行患者狀態(tài)評估得3分；評估記錄完整，異常情況處理得當?shù)?分；兩項均達標得6分||||手術(shù)標本管理|查看送檢記錄；核實標本標識；詢問送檢流程|標本送檢及時、規(guī)范得3分；標本標識清晰、記錄完整得3分；兩項均達標得6分||||手術(shù)記錄完整性|查閱手術(shù)記錄；核對相關(guān)資料|手術(shù)記錄完整、準確得3分；與相關(guān)資料一致得3分；兩項均達標得6分|||持續(xù)改進|核查問題分析與整改|查閱分析報告、整改措施及跟蹤記錄|定期進行