置換液及枸櫞酸的應(yīng)用

關(guān)于置換液及枸櫞酸的應(yīng)用第1頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日血液濾過置換基礎(chǔ)液第2頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日主要內(nèi)容1.置換液的基本概念2.置換液的配方選擇3.國內(nèi)置換液現(xiàn)狀4.青山利康公司的置換液5.置換液的應(yīng)用第3頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的基本概念置換液的概念：就是血液凈化時(shí)，經(jīng)濾器前或?yàn)V器后輸入的液體，以替代出血液內(nèi)有毒物質(zhì)的超濾液，保證體內(nèi)各種物質(zhì)在正常范圍內(nèi)。是連續(xù)血液凈化專用藥物，用于血液濾過治療時(shí)置換體內(nèi)的水分和電解質(zhì)，替代腎臟部分功能。CBP治療中透析液和置換液的配置及要求相同，可以統(tǒng)一由置換液代替。

第4頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的基本概念血液凈化的概念：血液凈化(bloodpurification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱；血液凈化包括RRT、血液灌流（HP）及血漿置換（PE）等；RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法[1]，基本模式有三類，即血液透析（HD）、血液濾過（HF）和血液透析濾過（HDF）；單次治療持續(xù)時(shí)間<24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(IRRT)；將治療持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)；

摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》第5頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的基本概念置換液的配置原則：無致熱原；電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)；緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方。

摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》第6頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的基本概念置換液（成分）濃度的要求：血漿濃度正常的Na+、CL-、糖，應(yīng)接近生理濃度；血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣應(yīng)高于生理濃度；血漿濃度高或機(jī)體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應(yīng)低于生理濃度；CRRT過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時(shí)更改配方，維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸堿平衡及其他溶質(zhì)的平衡。

第7頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的配方選擇置換液的配方選擇：HCO3-可自由通過濾器而丟失，故需補(bǔ)充?？芍苯踊蜷g接提供HCO3-的常用配方有：碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、檸檬酸鹽配方。推薦意見：重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。【B級】摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》第8頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的配方選擇碳酸氫鹽配方：碳酸氫鹽配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需臨時(shí)配制。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶[18][Ⅱ級證據(jù)]，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(>5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)[19][Ⅰ級證據(jù)]。摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》第9頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的配方選擇乳酸鹽配方：乳酸鹽配方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過程丟失的HCO3-，乳酸鹽配方僅適用于肝功能正?；颊摺Ｕ８闻K代謝乳酸的能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估[20][Ⅲ級證據(jù)]。摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》第10頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的配方選擇檸檬酸鹽配方：檸檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過程中丟失的HCO3-，可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療[21][Ⅳ級證據(jù)]。摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》第11頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的配方選擇置換液的無菌要求：因與血液直接接觸--細(xì)菌學(xué)（內(nèi)毒素）質(zhì)量要求；置換液的無菌包括：液體生產(chǎn)過程的無菌、置換液配制過程的無菌；商品化的成品置換液其細(xì)菌學(xué)質(zhì)量可能較自行配制液體好；CRRT治療過程中使用自配置換液時(shí)，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等不良反應(yīng)，可能是被細(xì)菌感染，當(dāng)立即更換置換液，對剩余置換液進(jìn)行封存和細(xì)菌學(xué)檢查。摘自《臨床輸液藥品的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)》第12頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日生理濃度和若干置換液的配方濃度對比（mmol/L）《血液濾過置換基礎(chǔ)液》說明書葡萄糖鈉離子鉀離子鈣離子鎂離子乳酸鹽醋酸鹽碳酸鹽氯離子磷酸鹽生理濃度下限3.861353.51.050.75--251020.8上限6.111455.51.301.25--351161.5乳酸鈉林格-130.334.031.36-27.66--109.42-Port69.44153-1.70.81-----文獻(xiàn)配方*-135~1453.01.750.75-830106.5-青山利康配方**101410~5.51.50.75--351100~1.5*:為公告號CN1173709C的中國專利血液透析液的配方組成；**:是與250ml碳酸氫鈉配合使用時(shí)形成的最終離子濃度；置換液的配方選擇第13頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日國內(nèi)置換液的現(xiàn)狀1商品化的成品置換液。有碳酸鹽、乳酸鹽兩種。有國藥準(zhǔn)字號批文。2血液透析濾過機(jī)在線生產(chǎn)的online置換液。無國藥準(zhǔn)字號批文。3醫(yī)院制劑室配置或臨床科室營養(yǎng)袋自配。無國藥準(zhǔn)字號批文。第14頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日國內(nèi)置換液的現(xiàn)狀自行配置和online生產(chǎn)的置換液保存時(shí)間短，一般都<12H。第15頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日國內(nèi)置換液的現(xiàn)狀關(guān)于加強(qiáng)連續(xù)腎臟替代治療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作的通知文章類別：【通知公告】

發(fā)布時(shí)間：【2013-05-2115:54:41】衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2013〕405號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委）,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:

近年來，連續(xù)腎臟替代治療技術(shù)（以下簡稱CRRT技術(shù)）在全世界范圍內(nèi)得到快速發(fā)展，在治療急、慢性腎功能衰竭和搶救急危重癥患者生命等方面發(fā)揮了重要作用。為進(jìn)一步規(guī)范該技術(shù)臨床應(yīng)用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，現(xiàn)將加強(qiáng)CRRT技術(shù)臨床應(yīng)用管理有關(guān)要求通知如下：

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展CRRT技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，配備相應(yīng)的醫(yī)師、護(hù)士和相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，設(shè)備、設(shè)施等條件符合開展CRRT技術(shù)相關(guān)要求。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展CRRT技術(shù)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握CRRT技術(shù)適應(yīng)證。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRRT技術(shù)器材藥品登記制度，保證器材藥品來源可追溯。不得違反《藥品管理法》或違規(guī)使用與CRRT技術(shù)無關(guān)的診療器材和藥品。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展CRRT技術(shù)使用的設(shè)備、耗材及血液濾過置換液，應(yīng)當(dāng)有食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)文號。

五、地方各級衛(wèi)生（衛(wèi)生計(jì)生）行政部門應(yīng)當(dāng)定期對本轄區(qū)開展CRRT技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)臨床應(yīng)用能力評價(jià)，包括病例選擇、技術(shù)生存率、病人生存率及生存質(zhì)量、相關(guān)感染發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生情況等，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會辦公廳來源：衛(wèi)生部網(wǎng)站2013年5月17日血液濾過置換液應(yīng)當(dāng)有食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)文號。第16頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日成都青山利康公司的置換液本品通用名：血液濾過置換基礎(chǔ)液劑型：注射劑主要成分：無水葡萄糖、氯化鈉、六水合氯化鎂、二水合氯化鈣規(guī)格：4000ml/袋；4袋/件生產(chǎn)單位：成都青山利康藥業(yè)有限公司批號：國藥準(zhǔn)字H20080452專利號：ZL200610020548.8本品是國內(nèi)目前唯一獲得批準(zhǔn)生產(chǎn)的基于碳酸氫鹽的血液濾過置換液第17頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日成都青山利康公司的置換液血液濾過置換基礎(chǔ)液的主要成分：本品為酸性，4L配合250ml的5%碳酸氫鈉的PH值是7.40。并根據(jù)需要加入10%KCl至4.5mmol/L時(shí)，本品的滲透壓約280m0sm/L。第18頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日酸性（PH7.0~7.1）堿性（PH8.3）4L0.25LPH=7.40成都青山利康公司的置換液第19頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日成都青山利康公司的置換液本品置換液的生產(chǎn)工藝：按照大容量注射劑的工藝進(jìn)行生產(chǎn)；無菌：采取除菌過濾+熱壓滅菌工藝保證無菌;采用0.22μm高分子過濾器除菌過濾;115oC熱壓滅菌30min(F0>8min);無熱原：細(xì)菌內(nèi)毒素<0.1EU/ml(普通輸液產(chǎn)品細(xì)菌內(nèi)毒素<0.5EU/ml)。

第20頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整—鉀：正常生理濃度（鉀）：3.5~5.5mmol/L。高鉀患者（K>5.5mmol/L）可以先使用無鉀置換液2袋后再進(jìn)行加鉀。為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L。

第21頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整—鈉：正常生理濃度（鈉）：135~155mmol/L。本品配合5%碳酸氫鈉250ml后鈉離子終濃度為：141mmol/L。（兩者不能直接混合使用）調(diào)整置換液中的鈉濃度：每增減5%碳酸氫鈉50ml后可改變置換液中鈉濃度約6mmol/L。

第22頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整—鈣：正常生理濃度（鈣）：1.05~1.30mmol/L。本品置換液配合5%碳酸氫鈉250ml后鈣離子終濃度為：1.5mmol/L。使用本品置換液時(shí)一般不需補(bǔ)充離子鈣。若血液凈化前游離鈣<0.95mmol/L，下機(jī)前可緩?fù)?0%葡萄糖酸鈣10-20ml。

第23頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整—堿基：正常生理濃度（堿基）：25~35mmol/L。本品置換液配合5%碳酸氫鈉250ml后碳酸鹽終濃度為：35mmol/L。5%碳酸氫鈉250ml=10%NaCL70ml。5%碳酸氫鈉50ml可改變置換液中鈉濃度約6mmol/L，改變置換液中堿基濃度約7mmol/L。嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，可提高堿基濃度至35mmol/L以達(dá)到治療目的。嚴(yán)重代謝性堿中毒時(shí)，可降低置換液堿基濃度+10%NaCl。

第24頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的應(yīng)用用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時(shí)，體重較大者或病情嚴(yán)重者須加大劑量。當(dāng)患者存在嚴(yán)重的高鉀血癥及酸中毒危及患者生命時(shí)，可“脈沖式”的在短時(shí)間內(nèi)加大CRRT的治療劑量，有助于患者內(nèi)環(huán)境的早期穩(wěn)定。

第25頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的應(yīng)用用法：

本品4000ml(即一包裝袋）通常需配合5%碳酸氫鈉注射液250ml一同使用；碳酸氫鈉注射液由另一通路輸注入，請按照每輸注本品4000ml應(yīng)配合250ml的5%碳酸氫鈉注射液的速度執(zhí)行；本品不含鉀，可幫助清除體內(nèi)過多的鉀離子；為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L；CRRT治療時(shí)，應(yīng)按照病人實(shí)際情況進(jìn)行酸堿水平和離子水平的調(diào)整；不推薦將5%碳酸氫鈉直接注入置換液后使用；在CRRT治療中（CVVHD、CVVHDF模式）對透析液的有效成分及配置要求與置換液相同，所以本品置換液亦可用作透析液；第26頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的應(yīng)用稀釋方式：

置換液輸注方式有兩種：前稀釋(置換液和動脈端血液混合后再進(jìn)入濾器)和后稀釋(置換液和經(jīng)濾器凈化過的血液混合后回流到體內(nèi))；一般認(rèn)為前稀釋方式濾器壽命較長，而凈化血液的效率較低[30][Ⅱ級證據(jù)]。然而，有研究提示，采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液，對肌酐和尿素氮的清除率無顯著差異[31][Ⅲ級證據(jù)]。另一項(xiàng)隨機(jī)對照交叉試驗(yàn)提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無顯著差異[32][Ⅱ級]；置換液前后稀釋對血栓和溶質(zhì)清除無差異；摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》第27頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的應(yīng)用用于低分子肝素抗凝時(shí)（普通肝素抗凝也適用）：治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換方式：前置換、后置換、前后置換血流量：200~300ml/min置換液量：1000~4000ml/h透析量：1000~3000ml/h低分子肝素用量：首劑1500U~4000U維持150~400U/h10%KCL用量：10~14ml/4L5%碳酸氫鈉用量：125~375ml/h治療時(shí)間：>12h超濾量：個(gè)體化定制第28頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日置換液的應(yīng)用用于4%枸櫞酸鈉抗凝時(shí)：血流量：130~180ml/min置換液量：2000~4000ml/h4%枸櫞酸用量：130~220ml/h10%KCL用量：10~14ml/4L5%碳酸氫鈉用量：0~350ml/h治療時(shí)間：>12h超濾量：個(gè)體化定制治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換方式：前置換、后置換、前后置換透析量：1000~3000ml/h第29頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日CRRT的基本認(rèn)識第30頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日主要內(nèi)容1.CRRT的原理2.CRRT的抗凝選擇3.CRRT的監(jiān)測第31頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日CRRT原理第32頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日CRRT主要模式緩慢連續(xù)超濾（SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（CVVHDF）第33頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日CRRT模式選擇SCUF：主要用于清除過多水分CVVH：主要用于清除中分子物質(zhì)CVVHD：主要用于清除小分子溶質(zhì)CVVHDF：兼顧清除中小分子溶質(zhì)第34頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日CRRT抗凝的選擇1全身抗凝2局部抗凝3無抗凝劑第35頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日全身抗凝肝素抗凝優(yōu)勢可以監(jiān)測（APTT）可以拮抗（魚精蛋白）劣勢存在HIT（肝素相關(guān)性血小板減少癥）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素抗凝優(yōu)勢比較安全劣勢：監(jiān)測相對困難（Xa因子）無明確的拮抗劑第36頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日局部抗凝枸櫞酸局部抗凝機(jī)理體外：螯合鈣離子后降低鈣離子濃度體內(nèi)：鈣離子濃度正常監(jiān)測與調(diào)節(jié)：濾器后鈣離子濃度：離子鈣0.2－0.4mmol/L調(diào)節(jié)方式：枸櫞酸流速、血流速血鈣濃度：離子鈣1.0mmol/L調(diào)節(jié)方式：靜脈泵鈣速度第37頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日無抗凝無奈的選擇需關(guān)注的幾個(gè)問題液體平衡的把控濾器壽命的延長加大前稀釋的量鹽水沖洗濾器（沖進(jìn)去的鹽水要超濾出來）第38頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日CRRT過程中的監(jiān)測基本生命體征和血流動力學(xué)監(jiān)測體液量的監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡和血糖的監(jiān)測管路凝血狀況和凝血功能監(jiān)測CRRT機(jī)器安全監(jiān)測第39頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日CRRT的優(yōu)點(diǎn)（與IHD相比）

血流動力學(xué)穩(wěn)定，臨床耐受性好等滲性清除水分，溶質(zhì)濃度不會反跳可根據(jù)病人的情況調(diào)節(jié)置換液和透析液的濃度降低體溫可清除中大分子炎癥介質(zhì)膜生物相容性好、吸附能力強(qiáng)。

第40頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日抗凝血用枸櫞酸鈉溶液第41頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日主要內(nèi)容1.枸櫞酸抗凝原理2.青山利康公司的枸櫞酸3.枸櫞酸的應(yīng)用第42頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日第43頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日鈣濃度與凝血關(guān)系第44頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日枸櫞酸的體內(nèi)代謝原理第45頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日成都青山利康藥業(yè)有限公司第46頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日成都青山利康藥業(yè)有限公司第47頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日Company

Logo枸櫞酸的應(yīng)用4%枸櫞酸BECDA用于CRRT抗凝用于SLED抗凝用于IHD抗凝用于封管液用于DFPP抗凝第48頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日枸櫞酸的應(yīng)用用于CRRT抗凝第49頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日通普肝素低分子肝素?zé)o肝素其它枸櫞酸CRRT主要抗凝方式第50頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日CRRT不同抗凝技術(shù)的比較抗凝劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肝素價(jià)格便宜，抗凝效果確切易檢測-特異拮抗劑CRRT過程中不易被清除高出血風(fēng)險(xiǎn)血栓性血小板減少藥代動力學(xué)多變低分子肝素鈉HIT/出血風(fēng)險(xiǎn)降低拮抗劑不易中和潛在出血風(fēng)險(xiǎn)無肝素抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)低超濾未達(dá)標(biāo)血液丟失多護(hù)士工作強(qiáng)度大枸櫞酸鈉不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性操作復(fù)雜存在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)第51頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日濾器管路凝血一直是CRRT停機(jī)的主要原因CRRT抗凝方式的選擇第52頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日CRRT抗凝方式的選擇第53頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日CRRT抗凝的選擇枸櫞酸抗凝文獻(xiàn)、指南首選普通肝素低分子肝素?zé)o抗凝劑枸櫞酸第54頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日

對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸第55頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸第56頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom危重病人尤其在有增加出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)采用局部枸櫞酸鈉抗凝；

與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用壽命，降低出血發(fā)生率；英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會指南推薦枸櫞酸鈉第57頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom國內(nèi)指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸擠壓綜合征診治方案的專家共識解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所孫雪峰陳香美第58頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日華西醫(yī)院的CRRT抗凝選擇枸櫞酸低分子肝素或肝素

聯(lián)合抗凝

無抗凝劑78%12%7%3%第59頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日CRRT抗凝方式的選擇國內(nèi)CRRT抗凝使用枸櫞酸商品主要有：4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（純枸櫞酸鈉）；ACD-A液（含枸櫞酸鈉、枸櫞酸、葡萄糖）；3%、4%兩種。國際通用標(biāo)準(zhǔn)濃度：4%枸櫞酸鈉第60頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日CRRT抗凝方式的選擇不建議使用ACD-A液，因?yàn)椋?%抗凝血用枸櫞酸鈉（純枸櫞酸鈉）是國際推薦的標(biāo)準(zhǔn)濃度；ACD-A液主要用途是血液保存；ACD-A液含有枸櫞酸鈉、枸櫞酸、葡萄糖，計(jì)算和調(diào)節(jié)離子成分（如鈉離子、鈣離子、堿基等）非常繁瑣，不利于臨床操作；ACD-A液是器字號品種，屬于醫(yī)療耗材，非藥準(zhǔn)號，不是藥品，直接入血使用不符合醫(yī)療規(guī)范，存在潛在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)；CRRT治療時(shí)置換液/透析液已經(jīng)配有符合生理濃度的葡萄糖，ACD-A液中的葡萄糖會增加肝臟代謝負(fù)荷，特別是對術(shù)后及重癥患者；ACD-A液中的枸櫞酸可能引起酸堿失衡、代謝紊亂；本品4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液在湖北屬于醫(yī)保乙類藥品。第61頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日STEP2：常規(guī)藥品準(zhǔn)備：抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）血液濾過置換液枸櫞酸抗凝準(zhǔn)備工作STEP1：機(jī)器型號與治療模式及參數(shù)選擇液體輸液泵、微量泵、兩個(gè)三通患者2個(gè)小時(shí)內(nèi)的血?dú)夥治鰡喂苈奉A(yù)沖--通常肝素鹽水預(yù)沖第62頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日用于4%枸櫞酸鈉抗凝時(shí)：血流量：130~180ml/min置換液量：2000~4000ml/h4%枸櫞酸用量：130~220ml/h10%KCL用量：10~14ml/4L5%碳酸氫鈉用量：0~350ml/h治療時(shí)間：>12h超濾量：個(gè)體化定制治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換方式：前置換、后置換、前后置換透析量：1000~3000ml/h枸櫞酸的應(yīng)用第63頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日64枸櫞酸抗凝中的堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫跟10ml4%枸櫞酸可以代謝成5ml5%碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當(dāng)于100ml5%碳酸氫鈉第64頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日枸櫞酸的應(yīng)用用于SLED抗凝第65頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日SLED的概念和特點(diǎn)1、血流動力學(xué)較IHD穩(wěn)定2、溶質(zhì)清除比CRRT迅速3、對抗凝要求較CRRT低4、費(fèi)用相對更低，易于維護(hù)持續(xù)性低效率透析（SLED）1988年首次由堪薩斯醫(yī)科大學(xué)提出。SLED是將傳統(tǒng)IHD與CRRT“雜合”，形成一種介于二者之間的新型持續(xù)性血液凈化模式。第66頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日

SLED枸櫞酸抗凝的華西模式推薦用量：置換方式：前置換血流量：150~200ml/min血液透析器：低通或中通，不推薦高通4%枸櫞酸用量：130~180ml/h10%KCL用量：0~10ml/h10%葡萄酸鈣用量：40ml/h治療時(shí)間：8h超濾量：個(gè)體化定制透析液量：200~250ml/min第67頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日枸櫞酸的應(yīng)用用于IHD抗凝第68頁，共77頁，星期日，2025年，2月5日枸櫞酸抗凝應(yīng)用與IHD4%枸櫞酸鈉透析液含鈣有：1.25、1.5、1.75mmol/L幾種均有用于枸櫞酸抗凝案例，但目前還沒有權(quán)威性指導(dǎo)方案，需要根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件，個(gè)體化定制用量方案。推薦用量：血流量：200~250ml/min血液透析器：低通或中通，不推薦高通4%枸櫞酸用量：280~330ml/h10%KCL用量：0~10m