口腔科學 顳下頜關節(jié)疾病

顳下頜關節(jié)疾病咀嚼肌紊亂疾病類關節(jié)結構紊亂疾病類炎性疾病類骨關節(jié)病類顳下頜關節(jié)脫位顳下頜關節(jié)強直：關節(jié)內強直、關節(jié)外強直

本章主要內容

顳下頜關節(jié)紊亂病聯(lián)動關節(jié)

功能:咀嚼語言吞咽表情等解剖:見后頁轉動功能滑動功能顳下頜關節(jié)功能特點可以承重靈活穩(wěn)定顳頜關節(jié)解剖顳頜關節(jié)紊亂病

temporomandibulardisorders---TMD

概念：

1.

顳頜關節(jié)紊亂癥：關節(jié)盤、髁狀突、關節(jié)結節(jié)和關節(jié)凹之間的三維空間位置關系異常，形成關節(jié)內局限的、妨礙關節(jié)平滑運動的機械性結構紊亂，從而引起以顳下頜關節(jié)區(qū)疼痛、異常關節(jié)音及下頜運動障礙為主要特征的一組疾病。流行病學：青壯年(28-88%);大學生(18.3%);高中生(16.35%)第三磨牙過長第一、二磨牙遠中頰尖下垂，呈鎖結關系。返回三個階段：

早期：功能紊亂階段自愈性/自限性中期：結構紊亂階段晚期：器質性破壞階段三大癥狀*

1.下頜運動異常：開口度、開口型、關節(jié)絞索

2.疼痛：開口或咀嚼痛伴炎癥時自發(fā)痛滑膜炎壓痛器質性破壞/肌痙攣扳機點位于肌肉及筋膜

3.彈響和雜音：彈響音、破碎音、摩擦音其它癥狀：頭痛、耳癥、眼癥、吞咽困難臨床狀態(tài)臨床表現(xiàn)

診斷臨床表現(xiàn)*X線片關節(jié)造影內窺鏡X線片正常關節(jié)上腔造影體層片關節(jié)間隙改變臨床分類、分型咀嚼肌紊亂類疾?。?.翼外肌功能亢進

2.翼外肌痙攣

3.咀嚼肌群痙攣

4.肌筋膜痛結構紊亂疾病類：1.可復性關節(jié)盤前移位

2.不可復性關節(jié)盤前移位

3.關節(jié)囊擴張伴關節(jié)盤附著松弛炎性疾病類：滑膜或關節(jié)囊的急慢性炎癥骨關節(jié)病類：1.關節(jié)盤穿孔、破裂

2.骨關節(jié)病

3.關節(jié)盤穿孔、破裂伴骨關節(jié)病

咀嚼肌紊亂疾病機制：咀嚼肌功能不協(xié)調關節(jié)結構和組織正常主要臨床表現(xiàn)：

1.下頜運動異常：開口度+開口型

2.疼痛（關節(jié)區(qū)無壓痛、咀嚼肌捫診疼痛）

3.無彈響X線：可伴有關節(jié)間隙異常愈后：可自愈也可進一步發(fā)展治療原則保守治療為主進食軟食、注意下頜休息局部理療熱敷服用非類固醇類抗炎藥（扶他林等）后期開口訓練調整咬合、針灸、封閉治療關節(jié)結構紊亂疾病可復性關節(jié)盤前移位—

開口初期彈響機制：關節(jié)盤前移位→髁突橫嵴撞擊后帶后緣→前下→前上+關節(jié)盤向后反跳→髁突跳至中間帶下面臨床表現(xiàn)：1.彈響:開口初/閉口末(往返彈響)2.開口型：彈響發(fā)生前→患側彈響發(fā)生后→中線

3.疼痛：關節(jié)區(qū)壓痛

4.常伴翼外肌痙攣+滑膜炎/關節(jié)囊炎檢查：X線片+造影+關節(jié)鏡治療：1.復位牙合板

2.關節(jié)鏡外科/開放性關節(jié)盤復位術

3.伴翼外肌痙攣+滑膜炎/關節(jié)囊炎

4.改良髁突切開術可復性關節(jié)盤前移位可復性盤前移位側位：關節(jié)盤變形不可復性關節(jié)盤前移位

——彈響→絞索→彈響消失、開口受限機制：盤前移位→髁突擠壓變形的關節(jié)盤→不能復位臨床表現(xiàn)：1.下頜運動：開口受限開口型（偏患側）

2.彈響:3.疼痛：關節(jié)區(qū)檢查：平片、造影鑒別診斷：與翼外肌痙攣——

被動開口不能增大治療1.手法復位---同關節(jié)脫位

2.樞軸牙合板

3.關節(jié)鏡外科/開放性關節(jié)盤復位術

4.粘彈補充療法

5.關節(jié)灌洗術/關節(jié)穿刺術關節(jié)盤移位伴骨質改變關節(jié)囊擴張伴關節(jié)盤附著松弛（關節(jié)半脫位）

——

開口過大呈半脫位+彈響機制：翼外肌功能亢進開口過度/急性前脫位→韌帶撕裂→關節(jié)囊、附著松弛臨床表現(xiàn)：開口過大→復發(fā)性關節(jié)脫位→慢性關節(jié)滑膜炎檢查：造影治療：1.硬化劑：5%魚肝油酸鈉+肌功能訓練

2.關節(jié)鏡：硬化劑、電凝、牽引縫合可復性關節(jié)盤前移位伴關節(jié)盤下頜前、后附麗松弛治療原則可復性盤前移位以保守治療為主（頜墊治療）不可復性：手法復位后頜墊治療；伴疼痛行抗炎、止痛治療、關節(jié)沖洗、封閉等；粘連則行關節(jié)鏡治療；手術治療。關節(jié)半脫位：保守治療為主，限制大張口，硬化劑注射；手術治療關節(jié)上腔硬化劑注射法適用于關節(jié)囊,關節(jié)盤附著松弛，復發(fā)性關節(jié)脫位50%高糖1~2ml，1~2次/周連續(xù)3~5次5%無水酒精，0.25~0.5ml5%魚肝油酸鈉0.25~0.5ml炎性疾病類

——

疼痛+開口受限病因：1.過大開口/外傷—后區(qū)損傷—滑膜/關節(jié)囊急性非細菌感染性炎癥2.牙合因素慢性炎癥3.TMD、骨關節(jié)病、炎性疾病臨床表現(xiàn)：1.疼痛：髁突后方明顯壓痛、不紅腫

2.急性炎癥

3.關節(jié)積液—不能咬合

4.開口受限翼外肌痙攣鑒別治療：1.封閉(激素及麻藥)+限制下頜運動2.超聲導入激素

3.理療：紅外線、超短波、熱敷關節(jié)結構損傷引起的急性炎癥及疼痛激素類局部注射法骨關節(jié)病類

骨質退行性改變---骨質破壞連續(xù)的摩擦音/破碎音自覺癥狀/骨質可（自行）修復

伴滑膜炎/關節(jié)囊炎開口受限開口痛/咀嚼痛X線：骨質吸收、破壞、硬化、囊樣變、髁突前斜面磨平、骨刺骨關節(jié)病骨關節(jié)炎關節(jié)盤穿孔、破裂

——（任何運動階段）多聲破碎音病因：關節(jié)盤移位發(fā)展而來部位：雙板區(qū)臨床表現(xiàn)：1.雜音：時間、性質

2.開口型：歪曲

3.疼痛：關節(jié)區(qū)

4.常伴翼外肌痙攣+滑膜炎癥狀治療：1.遵循合理程序的以保守治療為主的綜合治療

2.手術：盤修復術——雙板區(qū)盤切除術——關節(jié)體部+持續(xù)性的TMD關節(jié)盤穿孔關節(jié)盤修補、復位術關節(jié)盤切除術骨關節(jié)?。╫steoarthrosisOA）

——開口運動中連續(xù)的摩擦音來源：關節(jié)結構紊亂/單獨臨床表現(xiàn):1.主要癥狀:連續(xù)的摩擦音/捻發(fā)音/揉玻璃紙音

2.伴其它各型愈后：1.長期穩(wěn)定2.反復發(fā)作X線：關節(jié)骨硬化、破壞、囊性變、增生病變發(fā)展對關節(jié)盤位置的影響：

1.OA→軟骨破壞+滑膜炎→盤后區(qū)彈力纖維不能行使正常功能

2.OA→關節(jié)功能運動不協(xié)調→關節(jié)盤解剖位置異常治療：1.保守綜合治療

2.關節(jié)盤外科/關節(jié)成形術器質性破壞期——

髁狀突前部有骨質增生小結下頜運動異常

1.開口過大：翼外肌功能亢進、關節(jié)囊擴張

2.開口受限：翼外肌痙攣—被動開口→正常肌筋膜痛—被動開口→正?！弁床豢蓮托躁P節(jié)盤前移位—被動開口→受限彈響：開口末期——翼外肌功能亢進開口初期——可復性關節(jié)盤前移位開口中后期——不可復性關節(jié)盤前移位雜音：破碎音——關節(jié)盤穿孔、破裂摩擦音——骨關節(jié)病疼痛：關節(jié)區(qū)—可復性、不可復性關節(jié)盤前移位，關節(jié)盤穿孔、破裂，骨關節(jié)關節(jié)周圍—翼外肌痙攣，咀嚼肌群痙攣，滑膜炎、關節(jié)囊炎顳頜關節(jié)脫位

dislocationofcondyle

概念：髁突滑出關節(jié)窩以外，超出關節(jié)運動的

正常限度，以至不能自行復回原位者。分類：1.部位：單側/雙側

2.性質：急性/復發(fā)性/陳舊性

3.髁突脫位方向：前方+后方+上方+側方多見

急性前脫位病因:TMD/解剖/外力/運動異常臨床表現(xiàn)：1.癥狀：雙側下頜前伸髁突脫位單側偏向健側

2.X線片鑒別診斷：髁突頸骨折治療：及時復位+限制下頜運動

1.復位：口內法、口外法

2.限制下頜運動復發(fā)性脫位—關節(jié)囊擴張、盤附著松弛

＊病因：1.急性脫位未行適當治療

2.長期翼外肌功能亢進→髁突運動過度→韌帶、附著、關節(jié)囊松弛

3.老年人、長期慢性消耗性疾病、肌張力失常、韌帶松弛＊臨床表現(xiàn)＊治療：1.硬化劑

2.手術：關節(jié)結節(jié)增高術、關節(jié)結節(jié)鑿平術、關節(jié)囊緊縮術陳舊性脫位

＊病因：髁突長期脫位+組織撕拉→CT組織增生+咀嚼肌群痙攣治療：手法/手術復位+頜間牽引/切除髁突+制動20天

顳下頜關節(jié)強直概念：因器質性病變導致長期開口困難或完全不能開口者分型：關節(jié)內強直關節(jié)外強直病因：關節(jié)內強直感染臨近感染肺炎等血源性損傷多見/頦部對沖性損傷類風濕關節(jié)炎關節(jié)外強直：走馬疳/頜間開放性損傷/燒傷/放療節(jié)內纖維/骨性粘連上下頜間組織瘢痕攣縮病理：關節(jié)內強直：纖維性強直/骨性強直關節(jié)外強直：頜間組織壞死脫落，CT增生形成頜間瘢痕，頜間骨性粘連臨床（關節(jié)內強直）1開口困難：漸進性開口困難,磨牙后間隙進食2面下部發(fā)育畸形多見于兒童，小頜畸形面容下頜后縮角前切跡明顯3頜關系錯亂—成年患病不顯4髁突活動減弱或消失5X檢查：三種形式臨床（關節(jié)外強直）1開口困難注重病史—頜間損傷、放療、燒傷面下部畸形及頜關系錯亂較輕2瘢痕攣縮/缺損畸形3髁突活動減弱或消失：側方明顯/骨化后消失4X檢查：關節(jié)解剖清晰，頜間間隙變窄密度混合性強直關節(jié)內、外強直的鑒別診斷關節(jié)內強直關節(jié)外強直病史化膿性炎癥、損傷口腔潰爛、燒傷、放射治療頜間瘢痕無有面下部發(fā)育嚴重畸形畸形較輕牙合關系嚴重錯亂輕度錯亂X線關節(jié)間隙消失、關節(jié)部融合成骨球狀關節(jié)部正常，上下頜間間隙可變窄治療關節(jié)內強直髁突切除術/顳下頜關節(jié)成形術

手術圖解手術原則：1截開部位

2骨創(chuàng)面的處理

3間隙大小及保持0.5~1.0cm4雙側強直的處理降頜及頜間牽引

5手術年齡問題15歲為界伴OSAS者早做