口腔科學(xué) 涎腺疾病

涎腺疾病涎腺（唾液腺）主要有三對大：腮腺、頜下腺、舌下腺及一些小涎腺（唇、頰、腭、磨牙后腺）涎腺功能：分泌唾液，參與消化吞咽味覺語言保護(hù)防齲。腮腺:漿液性腺體頜下腺:半漿液半粘液性腺體舌下腺:粘液性腺體

本章主要內(nèi)容

唾液腺炎癥唾液腺損傷和涎瘺舍格倫綜合征唾液腺瘤樣病變唾液腺腫瘤唾液腺的結(jié)構(gòu)特點大唾液腺腮腺:下頜下腺:舌下腺位置表淺,導(dǎo)管較長,開口頰粘膜唾液粘稠,導(dǎo)管彎曲小唾液腺唇腺:舌腺:腭腺:前組易受損傷頰腺磨牙后腺:粘液囊腫/粘表鑒別囊腫/良惡腫瘤活動差易受切緣損傷第一節(jié)唾液腺炎癥

sialadenitis

急性化膿性腮腺炎慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎慢性阻塞性腮腺炎涎石病和下頜下腺炎唾液腺特異性感染流行性腮腺炎

唾液腺炎癥化膿性特異性病毒性

慢性涎腺炎有化膿性、病毒性、特異性三類腮腺最好發(fā)，頜下腺其次，舌下腺極少。各種原因致涎液潴留、口腔衛(wèi)生不良，細(xì)菌沿導(dǎo)管逆行入腺體而發(fā)生。急性化膿性腮腺炎病因：有嚴(yán)重全身性疾病機(jī)體抵抗力低下，特別是嚴(yán)重脫水致唾液分泌減少，缺乏機(jī)械性沖洗，病源菌經(jīng)道關(guān)口逆行進(jìn)入腮腺導(dǎo)致感染。腮腺區(qū)的損傷及鄰近組織炎癥也可引起。表現(xiàn)：單側(cè)發(fā)病，腫脹以耳垂為中心，皮膚紅熱顯著，觸痛明顯，質(zhì)地硬，開口困難，口腔內(nèi)導(dǎo)管口紅腫，壓迫腮腺時，可有膿汁溢出，全身有高熱，脈搏和呼吸加快，白細(xì)胞總數(shù)增加等中毒癥狀。治療；糾正脫水及電解質(zhì)紊亂；應(yīng)用有效抗菌素；熱敷理療酸味含漱；必要時切開引流。急性化膿性腮腺炎正側(cè)位慢性腮腺炎慢性腮腺炎有兩種：阻塞性腮腺炎和復(fù)發(fā)性腮腺炎，前者多見成人，后者兒童多見(圖見下頁)。慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎表現(xiàn)：腮腺反復(fù)輕度腫脹不適，擠壓腺體有膿液溢出，有間歇期。兒童任何年齡均可發(fā)病，以5歲多見，男孩多，但是有自愈傾向，青春期后愈合。原因不清。治療：多飲水，按摩，寒暑，抗生素，刺激分泌，腮腺造影也有一定作用。慢性阻塞性腮腺炎1臨床表現(xiàn)：中年好發(fā)。腮腺反復(fù)腫脹、疼痛。多與進(jìn)食有關(guān)，進(jìn)食后腫脹逐漸減輕。查體：腮腺腫大壓痛，質(zhì)地中等，導(dǎo)管口微紅，擠壓腺體可從導(dǎo)管口流出渾濁的雪花樣或粘稠的蛋青樣唾液，又是可見粘液栓子或索條狀導(dǎo)管。2治療：去除涎石或擴(kuò)導(dǎo)管；自導(dǎo)管注入碘油或抗生素；按摩腺體、嚼糖；溫?zé)猁}水漱口；保守?zé)o效可手術(shù)。涎石病和頜下腺炎

頜下腺最多85%，腮腺次之，舌下腺極少原因：1為混合性腺體，唾液富含粘蛋白；鈣鹽含量較高。2導(dǎo)管向上走行；導(dǎo)管長且曲折。表現(xiàn)：1進(jìn)食時頜下腫痛，飯后漸消。2導(dǎo)管口紅腫，擠壓腺體有膿液溢出。3檢查時，口底可觸及結(jié)石，頜下區(qū)可觸及頜下腺腫大，質(zhì)地硬，壓痛明顯，X光片可見結(jié)石。治療：很小的結(jié)石通過刺激唾液分泌將其沖出；結(jié)石取出術(shù)；頜下腺摘除。[治療]1保守治療：酸性刺激排出涎石2切開取石術(shù)：3腺體切除術(shù):結(jié)石位于腺門處慢性頜下腺炎慢性硬化性頜下腺炎取石后功能低下者腺體切除術(shù)適應(yīng)癥？

切口的處理原則？流行性腮腺炎由流行性腮腺炎病毒引起的急性上呼吸道傳染病，特點是腮腺非化膿性腫脹，疼痛并發(fā)熱、可單發(fā)、合并頜下腺炎。表現(xiàn)：潛伏期2—3周；多見5—9歲兒童；雙側(cè)發(fā)病，一側(cè)先發(fā)，對側(cè)后起。耳垂為中心腫痛明顯，界不清，一周消退，二周恢復(fù)。成人癥狀更重，腮腺、頜下腺可同時發(fā)病。有病毒或接觸病毒感染史，病后有較持久免疫力，但可復(fù)發(fā)，并發(fā)癥累及生殖系統(tǒng)，睪丸炎，卵巢炎。導(dǎo)管口無紅腫，唾液正常，白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞增高。治療：抗病毒，抗菌素應(yīng)用。注意休息隔離。

第二節(jié)唾液腺損傷和涎瘺

[涎瘺]瘺道經(jīng)久不愈

[臨床表現(xiàn)]1腺體瘺：—進(jìn)食后加劇

2導(dǎo)管瘺：完全瘺/不完全瘺

[術(shù)中探查]

導(dǎo)管完全斷裂不完全導(dǎo)管裂瘺道封閉術(shù)瘺道封閉術(shù)導(dǎo)管端端吻合術(shù)端端吻合術(shù)導(dǎo)管再造術(shù)導(dǎo)管再造術(shù)

第三節(jié)舍格倫綜合征---SS[定義]外分泌腺進(jìn)行性破壞/自身免疫性疾病

[病因]1免疫系統(tǒng)先天異常:B細(xì)胞活化

2病毒性疾病改變細(xì)胞表面的抗原性

3共同作用的結(jié)果

[病理]

腺實質(zhì)萎縮淋巴細(xì)胞浸潤肌上皮島形成舍格倫綜合癥是一種自身免疫性疾病。特征性表現(xiàn)為外分泌腺進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致粘膜和結(jié)膜干燥，并伴有各種自身免疫性疾病。表現(xiàn)：多見于中老年女性。癥狀：眼干、口干、涎腺及淚腺腫大，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織病?？谇煌僖毫可?，粘膜干燥，舌體干燥，溝紋舌，舌感覺異常，進(jìn)食時要喝水或湯。腮腺腫大邊界不清。壓迫腮腺時涎液溢出量少或無。淚液分泌減少，引起干燥性角膜結(jié)膜炎，異物感，燒灼感，畏光，疼痛，疲勞。淚腺腫大，形成三角眼。

舍格倫綜合癥治療：主要是對癥治療。眼干：0.5%甲基纖維素滴眼口干：毛果云香堿口服，中藥生津湯，含漱。有急性炎癥時用抗生素。涎腺粘液囊腫病因：1外滲性粘液囊腫：占80%，有創(chuàng)傷引起，假囊無上皮襯里。2儲流性粘液囊中：有上皮襯里。病因是導(dǎo)管阻塞所致。臨床表現(xiàn)：1粘液囊腫：好發(fā)于下唇及舌腹。囊腫為覆蓋粘膜半透明的小泡，質(zhì)軟有彈性，破潰時流出蛋清樣粘液，可復(fù)發(fā)。

涎腺粘液囊腫的治療1粘液囊腫：手術(shù)切除；保守治療：抽盡囊液，注入碘酊0.2-0.5ml，2-3分鐘后抽出。2舌下腺囊腫：根治的方法是切除舌下腺，抽盡囊液，囊壁不必完整摘除。舌下腺囊腫頜下型抽盡囊液后加壓包扎即可，不必行頜下區(qū)切口。2舌下腺囊腫：可分為三型：1單純型，占大多數(shù)，囊腫位于舌下區(qū)，淡藍(lán)色，質(zhì)軟有波動感，破潰時流出蛋清樣粘液，愈合后再起。較大的囊腫將舌抬起形成二重舌。2口外型，表現(xiàn)為頜下區(qū)的腫物，口底表現(xiàn)不明顯。3啞鈴型：為上述兩型的混合型。舌下腺囊腫頜下型常被誤診為頜下腺囊腫，應(yīng)仔細(xì)鑒別。（誤診病例）[鑒別診斷]1口底皮樣囊腫

2下頜下區(qū)囊性水瘤

[治療]與口底皮樣囊膿鑒別要點舌下腺囊腫切除術(shù)口外型手術(shù)涎腺腫瘤涎腺最多見的是良性腫瘤，占75%，最常見的是混合瘤，其次是沃辛瘤。（一）混合瘤：特點是包膜不完整；有的腫瘤還可以惡變，因此屬臨界瘤。表現(xiàn)：最常見于腮腺，其次是頜下腺，舌下腺極少。30—50歲女性多見。生長緩慢，無自覺癥狀，界清，質(zhì)地中等，結(jié)節(jié)狀，活動好。出現(xiàn)面神經(jīng)癥狀、疼痛，生長迅速均提示惡變。治療：保留面神經(jīng)腮腺淺葉摘除術(shù)；頜下腺混合瘤應(yīng)同時摘除頜下腺。

[診斷]1臨床診斷：通過詢問病史和查體可初步診斷腫瘤的性質(zhì)

2影像學(xué)診斷：

1）腮腺,頜下腺腫瘤禁忌活檢

2）B超—腮腺良性肥大，炎性腫塊，腫瘤

3）CT—腮腺深部腫瘤

4）造影—唾液腺炎癥，舍格倫綜合征

5）锝核素—沃辛瘤

6）MRI—范圍廣泛的腫瘤

3針吸活檢：定性診斷，具有一定局限性

4組織學(xué)診斷：石蠟切片診斷巨大腮腺多形性腺瘤（良性）下頜下腺多形性腺瘤巨大腮腺多形性腺瘤（惡性）副腮腺混合瘤腫塊位于頰部混合瘤造影導(dǎo)管移位，呈“手抱球狀”混合瘤造影導(dǎo)管移位，呈“手抱球狀”右腮腺面N解剖術(shù)+淺葉及腫物切除術(shù)右腮腺面N解剖術(shù)+淺葉及腫物切除術(shù)右腮腺面N解剖術(shù)+淺葉及腫物切除術(shù)右腮腺面N解剖術(shù)+淺葉及腫物切除術(shù)沃辛瘤：腺淋巴瘤組織發(fā)生于淋巴結(jié)有關(guān)，胚胎期，腮腺和腮腺內(nèi)的淋巴組織同時發(fā)育，腺體組織迷走到淋巴組織中，進(jìn)而發(fā)生腫瘤變表現(xiàn)：中老年男性多見，常有吸煙史。有消漲史。位于腮腺后下極。圓形、光滑、質(zhì)軟、囊性感、多發(fā)性。因此術(shù)后又出現(xiàn)腫瘤，不是復(fù)發(fā)而是多發(fā)。治療：手術(shù)切除腫瘤及周圍0.5cm腺體及淋巴結(jié)的區(qū)域切除術(shù)，保留導(dǎo)管及大部分腮腺功能。沃辛瘤锝de“熱”結(jié)節(jié)[治療]手術(shù)—腫物+腮腺后下極切除腮腺沃辛瘤仰臥位,頭轉(zhuǎn)健側(cè)常規(guī)畫線翻瓣顯露腮腺淺葉涎腺惡性腫瘤最多見粘液表皮樣癌，其次腺樣囊性癌。腮腺良、惡性腫瘤比例為2：1，頜下腺良、惡性腫瘤1：1，舌下腺良、惡性腫瘤1：9。粘液表皮樣癌：有高、低分化之分表現(xiàn)：腮腺好發(fā)，高分化者表現(xiàn)類似混合瘤，侵犯面神經(jīng)可出現(xiàn)面癱，淋巴血行轉(zhuǎn)移均少見；低分化者的表現(xiàn)與高分化者正好相反。治療：高分化，盡量保留面神經(jīng)，術(shù)中冷凍、術(shù)后放療（徹底切除可不加放療及頸清）；低分化，應(yīng)加放療及頸清。

高分化：

a無痛腫塊，生長緩慢

b大小不等，界清/不清，中等偏硬，呈結(jié)節(jié)狀

c腭及磨牙后腺腫瘤呈囊性，淺紫色

d包膜不完整/無包膜，

e包裹或粘連面神經(jīng)，極少面癱

f術(shù)后可復(fù)發(fā)，極少淋巴/血行性轉(zhuǎn)移低分化：

a生長較快

b界不清，粘連，面癱，疼痛

c淋巴/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高[治療]1高分化：（1）腮腺區(qū)—腫瘤+全葉切除面神經(jīng)粘連，無面癱，可保留面神經(jīng)被包裹，面癱，則犧牲（2）頜下區(qū)—頜下三角清掃術(shù)（3）腭部—上頜部分切除/全切術(shù)（4）必要時行治療性頸清掃術(shù)2低分化：（1）病灶擴(kuò)大切除+面神經(jīng)切除術(shù)（2）行選擇性經(jīng)淋巴清掃術(shù)（3）術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行化療（4）術(shù)后2~6周內(nèi)放療右腮腺粘液表皮樣癌腭部粘液表皮樣癌腺樣囊性癌（圓柱瘤）分類：腺樣型及管狀型分化好，實性差表現(xiàn)：好發(fā)于腭腺及腮腺，發(fā)生于舌下腺的腫瘤多為腺樣囊性癌。易沿血管（肺）神經(jīng)擴(kuò)散，但頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，不必作頸清。治療：手術(shù)擴(kuò)大切除，術(shù)后放化療。腮腺腺樣囊性癌（惡性）

五腺樣囊性癌

Adenoidcysticcarcinoma/cylindroma[分型]腺樣/管狀型（分化較好）實性型（分化較差）[部位]

腭腺，腮腺，下頜下腺，舌下腺

[臨床特點及相應(yīng)處理]1易沿神經(jīng)擴(kuò)散，早期有神經(jīng)癥狀處理—病灶擴(kuò)大切除+神經(jīng)切除術(shù)2浸潤性極強(qiáng)處理—擴(kuò)大切除+安全緣術(shù)中冰凍3易侵入血管，造成血行性轉(zhuǎn)移處理—術(shù)后化療+定期胸片復(fù)查4頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，舌根部例外處理—一般不做頸清掃術(shù)5易沿骨髓腔浸潤處理—散在的瘤細(xì)胞團(tuán)，X線不明顯6術(shù)中瘤細(xì)胞易殘留，術(shù)后易復(fù)發(fā)處理—術(shù)后配合放療7初實性型外，生長緩慢，可帶瘤生存處理—肺轉(zhuǎn)移時，可考慮原發(fā)灶切除[治療]