上傳人：j***

認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：蔣**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：廣東

IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2025-03-21 格式：DOCX 頁(yè)數(shù)：8 大小：27.16KB 積分：6 舉報(bào) 版權(quán)申訴

醫(yī)院醫(yī)?？乒芾碇贫?1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室及全體工作人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中涉及醫(yī)保管理的相關(guān)活動(dòng)。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。堅(jiān)持以患者為中心，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾?，確?；鸢踩侠砜刂漆t(yī)療費(fèi)用。加強(qiáng)內(nèi)部管理與監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)保管理水平。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理委員會(huì)組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成。職責(zé)：貫徹執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，研究制定醫(yī)院醫(yī)保管理工作規(guī)劃、制度和措施。審議醫(yī)院醫(yī)保管理工作年度計(jì)劃、總結(jié)及重大事項(xiàng)。協(xié)調(diào)解決醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題，監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況。對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行研究處理，提出改進(jìn)措施和建議。2.醫(yī)?？迫藛T配備：配備與工作任務(wù)相適應(yīng)的專職管理人員，負(fù)責(zé)具體的醫(yī)保管理工作。職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理的日常工作。制定和完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度、流程，并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)醫(yī)保參保人員就醫(yī)信息管理，辦理醫(yī)保登記、變更、結(jié)算等業(yè)務(wù)。審核醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，防止違規(guī)報(bào)銷。開展醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作進(jìn)行自查自糾，分析存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并組織落實(shí)。與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系，及時(shí)溝通協(xié)調(diào)醫(yī)保工作中的相關(guān)事宜。對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，提出處理意見，并跟蹤整改情況。3.臨床科室醫(yī)保管理小組組成：由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)療人員為成員。職責(zé)：組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，開展醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理，監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，確保規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保政策。協(xié)助醫(yī)?？谱龊冕t(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的審核工作，對(duì)存在疑問(wèn)的費(fèi)用及時(shí)核實(shí)并說(shuō)明情況。收集本科室參保人員對(duì)醫(yī)保工作的意見和建議，及時(shí)反饋給醫(yī)保科。配合醫(yī)?？谱龊冕t(yī)保違規(guī)行為的調(diào)查處理工作，落實(shí)整改措施。三、醫(yī)保服務(wù)管理1.參保人員就醫(yī)管理醫(yī)院應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保就醫(yī)流程、醫(yī)保政策、醫(yī)保目錄等信息，方便參保人員了解。為參保人員提供便捷的就醫(yī)引導(dǎo)服務(wù)，設(shè)立醫(yī)保咨詢窗口，安排專人負(fù)責(zé)解答參保人員的醫(yī)保問(wèn)題。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)參保人員一視同仁，不得以任何理由推諉、拒診。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息，確保就醫(yī)信息準(zhǔn)確無(wú)誤，防止冒名就醫(yī)。2.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴(yán)格掌握醫(yī)保目錄的使用范圍，不得超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)。對(duì)于醫(yī)保限制使用的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定使用，并履行告知義務(wù)。嚴(yán)禁分解住院、掛床住院、編造虛假病歷等違規(guī)行為。住院患者應(yīng)實(shí)際在院接受治療，不得無(wú)故空床、中途離院。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等。規(guī)范醫(yī)療文書書寫，確保病歷資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，與醫(yī)療服務(wù)實(shí)際相符，為醫(yī)保報(bào)銷提供可靠依據(jù)。3.醫(yī)保報(bào)銷管理醫(yī)保科應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，對(duì)參保人員的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括就醫(yī)資格、費(fèi)用明細(xì)、診療項(xiàng)目、藥品使用等。對(duì)于符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷；對(duì)于不符合規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)做好解釋說(shuō)明工作，并告知參保人員不予報(bào)銷的原因。建立醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用審核反饋機(jī)制，定期對(duì)審核情況進(jìn)行分析總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并反饋給相關(guān)科室和人員，督促整改。加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保報(bào)銷政策的變化和調(diào)整，確保醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷工作的順利進(jìn)行。四、醫(yī)?；鸸芾?.基金預(yù)算管理醫(yī)院應(yīng)根據(jù)上年度醫(yī)?；鹗褂们闆r、本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃等，編制醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算。醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)遵循"以收定支、收支平衡、略有結(jié)余"的原則，合理安排各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用支出。定期對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的偏差，采取有效措施進(jìn)行調(diào)整和控制，確保醫(yī)?；痤A(yù)算的嚴(yán)格執(zhí)行。2.基金財(cái)務(wù)管理醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行管理，確?；饘？顚Ｓ茫坏门沧魉?。建立健全醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)核算制度，準(zhǔn)確記錄醫(yī)?；鸬氖杖?、支出、結(jié)余等情況，做到賬目清晰、核算準(zhǔn)確。定期編制醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表，向醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)?；鸬氖罩闆r，接受監(jiān)督檢查。加強(qiáng)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)內(nèi)部控制，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；鸢踩?。3.基金使用監(jiān)督醫(yī)?？茟?yīng)定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查自糾，重點(diǎn)檢查醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的合理性、合規(guī)性，防止違規(guī)套取、騙取醫(yī)保基金行為的發(fā)生。建立醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部審計(jì)制度，定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)資料和數(shù)據(jù)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)落實(shí)整改措施。五、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.醫(yī)保政策宣傳醫(yī)院應(yīng)通過(guò)多種渠道開展醫(yī)保政策宣傳工作，如醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、宣傳欄、宣傳手冊(cè)等，及時(shí)向參保人員和社會(huì)公眾宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保待遇、就醫(yī)流程等信息。在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新宣傳內(nèi)容，方便參保人員了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)。組織開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，如義診、咨詢等，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和認(rèn)知度。2.醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保報(bào)銷流程等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)崗前培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院醫(yī)保管理制度，盡快適應(yīng)醫(yī)保工作要求。建立醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)考核制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)的積極性和主動(dòng)性。六、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定依據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，對(duì)以下違規(guī)行為進(jìn)行界定：超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)。分解住院、掛床住院、編造虛假病歷。冒名就醫(yī)、虛開醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)。串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.違規(guī)處理措施對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)?？茟?yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，采取以下處理措施：責(zé)令限期整改，要求相關(guān)科室和人員立即停止違規(guī)行為，并采取有效措施進(jìn)行糾正。給予警告、通報(bào)批評(píng)等處分，對(duì)違規(guī)科室和個(gè)人進(jìn)行全院通報(bào)，視情節(jié)輕重扣減績(jī)效分?jǐn)?shù)。追回違規(guī)醫(yī)保基金，對(duì)于已報(bào)銷的違規(guī)費(fèi)用，責(zé)令相關(guān)科室和人員負(fù)責(zé)追回，并上繳醫(yī)院醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶。暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重、屢教不改的違規(guī)科室或個(gè)人，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，暫停其醫(yī)保服務(wù)資格，限期整改，整改合格后再恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)。依法依規(guī)追究法律責(zé)任，對(duì)于涉嫌違法犯罪的醫(yī)保違規(guī)行為，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。3.違規(guī)處理流程發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：醫(yī)保科在日常審核、檢查或接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋等過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為。調(diào)查核實(shí)：醫(yī)保科組織人員對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查，收集相關(guān)證據(jù)材料，包括病歷、費(fèi)用清單、檢查報(bào)告等。提出處理意見：根據(jù)調(diào)查核實(shí)情況，醫(yī)?？铺岢龀醪教幚硪庖姡瑘?bào)醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)審議。審議決定：醫(yī)保管理