醫(yī)院感染管理年度督查和評價細則

醫(yī)院感染管理年度督查和評價細則?1.目的：為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，制定本督查和評價細則。2.適用范圍：本細則適用于各級各類醫(yī)院的醫(yī)院感染管理督查與評價工作。3.依據(jù)：依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》等相關法律法規(guī)及標準制定。二、督查與評價組織1.成立督查小組：由醫(yī)院感染管理部門負責人、相關專業(yè)技術人員等組成，負責對醫(yī)院各科室進行定期和不定期的督查。2.職責分工醫(yī)院感染管理部門負責人：全面負責督查工作的組織、協(xié)調(diào)與指導，審核督查報告，提出整改意見和建議。督查人員：按照本細則要求，對各科室進行現(xiàn)場檢查，收集資料，記錄問題，撰寫督查報告。三、督查內(nèi)容與方法1.醫(yī)院感染管理組織與制度檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理委員會是否健全，職責是否明確，工作是否定期開展。醫(yī)院感染管理部門設置是否合理，人員配備是否滿足工作需要。醫(yī)院感染管理制度、流程是否完善，是否符合相關規(guī)范要求，并及時更新。各科室醫(yī)院感染管理小組是否成立，職責是否落實。檢查方法查閱醫(yī)院感染管理委員會會議記錄、文件等資料。查看醫(yī)院感染管理部門人員資質、工作記錄。抽查各科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄，檢查制度、流程執(zhí)行情況。2.醫(yī)院感染監(jiān)測檢查內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測是否及時、準確，監(jiān)測方法是否符合要求。重點部門（如重癥醫(yī)學科、新生兒病房、手術室、消毒供應中心等）醫(yī)院感染目標性監(jiān)測是否開展，監(jiān)測指標是否達到規(guī)定要求。醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測與報告制度是否落實，發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時是否及時報告并采取有效控制措施。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測是否按照規(guī)定的頻次和項目進行，監(jiān)測結果是否合格。消毒滅菌效果監(jiān)測是否符合要求，監(jiān)測結果是否記錄和分析。檢查方法查閱醫(yī)院感染監(jiān)測報告、病例登記表等資料?，F(xiàn)場查看重點部門監(jiān)測資料及相關設備運行情況。抽查環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告、消毒滅菌效果監(jiān)測記錄。詢問醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置流程的掌握情況。3.醫(yī)院感染預防與控制措施手衛(wèi)生檢查內(nèi)容手衛(wèi)生設施是否完善，是否配備合格的洗手設施、速干手消毒劑等。醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性是否符合要求，是否掌握正確的手衛(wèi)生方法。手衛(wèi)生宣傳與培訓是否到位，是否定期開展手衛(wèi)生知識考核。檢查方法現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設施配備情況。觀察醫(yī)務人員在診療活動中的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，可采用直接觀察法或錄像回放等方式。查閱手衛(wèi)生培訓記錄、考核成績。消毒隔離檢查內(nèi)容醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌是否符合規(guī)范要求，消毒滅菌方法選擇是否正確。不同區(qū)域（如病房、手術室、產(chǎn)房等）的環(huán)境清潔與消毒是否落實，消毒頻次、消毒劑濃度是否符合規(guī)定。隔離措施是否到位，隔離標識是否清晰，隔離病房設施是否完善，醫(yī)務人員防護用品穿戴是否正確。醫(yī)療廢物管理是否規(guī)范，分類收集、運送、暫存是否符合要求，有無泄漏、流失等情況。檢查方法查看消毒滅菌設備運行記錄、消毒滅菌效果監(jiān)測報告。現(xiàn)場檢查環(huán)境清潔消毒記錄、消毒劑濃度監(jiān)測記錄。觀察隔離病房設置及醫(yī)務人員防護用品使用情況。查看醫(yī)療廢物暫存點，檢查醫(yī)療廢物管理相關資料。無菌操作技術檢查內(nèi)容醫(yī)務人員在進行侵入性操作時是否嚴格遵守無菌操作原則。無菌物品的儲存、使用是否符合要求，無菌物品有效期、包裝等是否規(guī)范。檢查方法現(xiàn)場觀察醫(yī)務人員進行侵入性操作過程。查看無菌物品存放區(qū)域，檢查無菌物品的標識、有效期等。4.重點部門醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學科檢查內(nèi)容布局流程是否合理，清潔區(qū)、污染區(qū)、緩沖區(qū)劃分是否明確?？諝鈨艋到y(tǒng)是否正常運行，空氣質量是否達標。呼吸機相關性肺炎、血管導管相關性血流感染、導尿管相關尿路感染等防控措施是否落實。抗菌藥物使用是否合理，有無過度使用情況。檢查方法現(xiàn)場查看科室布局及設施設備。查閱空氣凈化系統(tǒng)監(jiān)測報告。抽查病歷，檢查感染防控措施落實情況及抗菌藥物使用合理性。新生兒病房檢查內(nèi)容病房環(huán)境是否清潔、舒適，溫度、濕度是否適宜。工作人員手衛(wèi)生、消毒隔離措施是否嚴格執(zhí)行。新生兒沐浴、撫觸等操作是否符合衛(wèi)生要求。新生兒使用的醫(yī)療器械、器具和物品消毒滅菌是否規(guī)范。檢查方法現(xiàn)場查看病房環(huán)境及設施。觀察工作人員操作過程，檢查消毒隔離措施執(zhí)行情況。查看消毒滅菌記錄及相關物品使用情況。手術室檢查內(nèi)容手術室分區(qū)是否明確，無菌手術間、清潔手術間、污染手術間設置是否合理。手術器械清洗、消毒、滅菌質量是否符合要求，有無器械損壞、生銹等情況。手術人員無菌技術操作是否熟練，手術過程中無菌原則是否貫徹始終。手術室空氣、物體表面、醫(yī)務人員手消毒效果是否達標。檢查方法現(xiàn)場查看手術室布局及設施設備。檢查手術器械清洗消毒滅菌流程及相關記錄。觀察手術人員操作過程，抽查消毒效果監(jiān)測報告。消毒供應中心檢查內(nèi)容去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)布局是否合理，人流、物流是否符合要求。清洗消毒設備、滅菌設備運行是否正常，性能是否達標。器械清洗質量是否符合要求，包裝材料選擇是否正確，滅菌過程監(jiān)測是否完整。無菌物品發(fā)放記錄是否完整，無菌物品質量是否合格。檢查方法現(xiàn)場查看消毒供應中心布局及設施設備運行情況。查閱清洗消毒、滅菌質量監(jiān)測記錄。檢查無菌物品發(fā)放記錄及無菌物品質量。口腔科檢查內(nèi)容口腔診療器械消毒滅菌是否規(guī)范，一人一用一消毒或滅菌是否落實?？谇豢圃\療區(qū)域環(huán)境清潔與消毒是否符合要求。醫(yī)務人員個人防護用品佩戴是否正確。檢查方法現(xiàn)場查看口腔診療器械清洗消毒滅菌設備及操作流程。觀察診療區(qū)域環(huán)境清潔消毒情況及醫(yī)務人員防護用品使用情況。四、督查頻率1.醫(yī)院感染管理部門每月對全院各科室進行至少一次全面督查。2.針對重點部門（如重癥醫(yī)學科、新生兒病房、手術室等）每周進行一次專項督查。3.在醫(yī)院開展新的診療技術、新設備投入使用、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)等特殊情況下，及時進行針對性督查。五、評價標準1.評價指標：根據(jù)督查內(nèi)容，設定各項具體評價指標，如醫(yī)院感染發(fā)病率、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率、手衛(wèi)生依從性等。2.評分方法：采用百分制評分，各項評價指標根據(jù)實際完成情況進行評分，最后匯總得出各科室的總得分。3.評價等級優(yōu)秀：得分≥90分，表明醫(yī)院感染管理工作落實到位，各項指標符合要求，無醫(yī)院感染暴發(fā)等不良事件發(fā)生。良好：得分7589分，說明醫(yī)院感染管理工作基本符合要求，存在一些小問題，但能及時整改，未對醫(yī)療安全造成嚴重影響。合格：得分6074分，提示醫(yī)院感染管理工作存在部分薄弱環(huán)節(jié)，需要加強管理，采取有效措施進行改進。不合格：得分＜60分，表明醫(yī)院感染管理工作存在較多問題，嚴重影響醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，必須立即進行全面整改。六、結果反饋與整改1.結果反饋：每次督查結束后，督查小組應及時向被督查科室反饋督查結果，以書面形式詳細列出存在的問題、評價得分及評價等級。2.整改要求被督查科室針對存在的問題，應制定詳細的整改計劃，明確整改措施、責任人及整改期限。整改計劃需報醫(yī)院感染管理部門審核備案?？剖野凑照挠媱澱J真落實整改措施，定期向醫(yī)院感染管理部門報告整改進展情況。3.跟蹤復查：醫(yī)院感染管理部門對整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。對整改不力的科室，將