醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查表鎮(zhèn)街衛(wèi)生院

醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查表鎮(zhèn)街衛(wèi)生院?為加強(qiáng)鎮(zhèn)街衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染管理規(guī)范，對鎮(zhèn)街衛(wèi)生院進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改，確保醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)到位。二、檢查依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》4.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》5.《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》6.其他相關(guān)的醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范三、檢查范圍鎮(zhèn)街衛(wèi)生院的各個(gè)科室、部門，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、藥房、檢驗(yàn)科、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、口腔科、急診科等，以及醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理、消毒隔離措施落實(shí)等方面。四、檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)組織管理1.醫(yī)院感染管理組織檢查標(biāo)準(zhǔn)：是否建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，委員會(huì)成員是否包括醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任等，職責(zé)是否明確，是否定期召開會(huì)議研究解決醫(yī)院感染管理問題（查看會(huì)議記錄）。檢查方法：查閱醫(yī)院文件、會(huì)議記錄等資料。2.醫(yī)院感染管理部門及人員配備檢查標(biāo)準(zhǔn)：是否設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，人員配備是否滿足工作需要，專（兼）職人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)知識和技能（查看人員資質(zhì)證書、培訓(xùn)記錄）。檢查方法：現(xiàn)場查看科室設(shè)置，查閱人員資質(zhì)和培訓(xùn)資料。3.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度檢查標(biāo)準(zhǔn)：是否制定完善的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，如醫(yī)院感染監(jiān)測制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理制度、手衛(wèi)生制度等，制度是否符合國家法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)范要求，是否覆蓋醫(yī)院感染管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，是否及時(shí)更新（查看制度文件）。檢查方法：查閱醫(yī)院感染管理相關(guān)制度文件。醫(yī)院感染監(jiān)測1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測檢查標(biāo)準(zhǔn)：是否開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，監(jiān)測方法是否符合要求，是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并進(jìn)行報(bào)告，報(bào)告率是否達(dá)到100%，是否對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查分析，采取有效的控制措施（查看醫(yī)院感染病例登記本、報(bào)告卡、調(diào)查分析報(bào)告）。檢查方法：查閱醫(yī)院感染病例監(jiān)測資料，抽取部分病例進(jìn)行核實(shí)調(diào)查。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測檢查標(biāo)準(zhǔn)：是否按照規(guī)定的頻次和項(xiàng)目對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、供應(yīng)室等，監(jiān)測結(jié)果是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求，對監(jiān)測不合格的情況是否及時(shí)進(jìn)行整改（查看監(jiān)測報(bào)告、整改記錄）。檢查方法：查閱環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報(bào)告，現(xiàn)場查看監(jiān)測項(xiàng)目的落實(shí)情況。3.消毒滅菌效果監(jiān)測檢查標(biāo)準(zhǔn)：是否對消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測方法是否正確，監(jiān)測結(jié)果是否合格，對監(jiān)測不合格的消毒、滅菌物品是否采取相應(yīng)的處理措施（查看監(jiān)測報(bào)告、處理記錄）。檢查方法：查閱消毒滅菌效果監(jiān)測資料，現(xiàn)場查看消毒、滅菌設(shè)備及物品。消毒隔離1.醫(yī)療器械、器具消毒滅菌檢查標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求，進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品是否達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品是否達(dá)到消毒水平，重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具是否先清洗、消毒，再滅菌，消毒滅菌后的物品是否妥善保存，防止再次污染（現(xiàn)場查看消毒滅菌設(shè)備及操作流程，查閱消毒滅菌記錄）。檢查方法：現(xiàn)場觀察醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌操作過程，查閱消毒滅菌記錄。2.無菌技術(shù)操作檢查標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作時(shí)是否戴口罩、帽子、無菌手套，是否遵守?zé)o菌原則，無菌物品放置是否規(guī)范，有效期是否符合要求（現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作過程，查看無菌物品存放處）。檢查方法：現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員的無菌技術(shù)操作情況。3.隔離措施檢查標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院是否根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等，隔離標(biāo)識是否清楚，隔離病房設(shè)施是否符合要求，醫(yī)務(wù)人員是否正確使用個(gè)人防護(hù)用品，患者的安置是否合理，是否限制探視，探視者是否采取必要的防護(hù)措施（現(xiàn)場查看隔離病房設(shè)置及標(biāo)識，觀察醫(yī)務(wù)人員和探視者的防護(hù)情況）。檢查方法：現(xiàn)場查看隔離病房及相關(guān)區(qū)域，觀察醫(yī)務(wù)人員和探視者的防護(hù)行為。醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集檢查標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療廢物是否按照類別分置于專用包裝物或者容器內(nèi)，包裝物或者容器是否符合要求，并有明顯的警示標(biāo)識和警示說明，醫(yī)療廢物的收集是否由專人負(fù)責(zé)，收集人員是否正確佩戴防護(hù)用品，是否及時(shí)收集，不得露天存放（現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物分類收集情況，詢問收集人員）。檢查方法：現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物收集點(diǎn)及收集過程。2.醫(yī)療廢物登記與交接檢查標(biāo)準(zhǔn)：是否建立醫(yī)療廢物登記制度，登記內(nèi)容是否完整，包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等，醫(yī)療廢物是否及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位處置，交接記錄是否完整（查看醫(yī)療廢物登記本、交接記錄）。檢查方法：查閱醫(yī)療廢物登記和交接資料。3.醫(yī)療廢物暫存處管理檢查標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療廢物暫存處是否符合衛(wèi)生要求，是否遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)，是否有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施，是否定期消毒，醫(yī)療廢物是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，暫存時(shí)間是否不超過2天（現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存處，查閱消毒記錄、轉(zhuǎn)運(yùn)記錄）。檢查方法：現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存處的環(huán)境及管理情況。手衛(wèi)生1.手衛(wèi)生設(shè)施配備檢查標(biāo)準(zhǔn)：各科室是否配備合格的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手用品等，手衛(wèi)生設(shè)施是否方便使用，是否定期檢查和維護(hù)，確保正常運(yùn)行（現(xiàn)場查看各科室洗手設(shè)施配備情況）。檢查方法：現(xiàn)場查看各科室洗手設(shè)施的配備和使用狀況。2.手衛(wèi)生依從性檢查標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)人員是否掌握正確的手衛(wèi)生方法，手衛(wèi)生依從性是否達(dá)到要求，是否在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者血液、體液后等情況下及時(shí)洗手或手消毒（現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生依從率）。檢查方法：現(xiàn)場觀察并統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行的次數(shù)和時(shí)機(jī)。抗菌藥物合理應(yīng)用1.抗菌藥物管理制度檢查標(biāo)準(zhǔn)：是否建立抗菌藥物管理制度，包括抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測制度、抗菌藥物處方點(diǎn)評制度等，制度是否完善，是否符合國家相關(guān)規(guī)定，是否定期對制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估（查看抗菌藥物管理制度文件、檢查評估記錄）。檢查方法：查閱抗菌藥物管理制度及相關(guān)檢查評估資料。2.抗菌藥物使用情況檢查標(biāo)準(zhǔn)：抗菌藥物的使用是否符合指征，是否存在無指征使用、超劑量使用、超療程使用等情況，抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度是否控制在合理范圍內(nèi)，是否定期對抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析總結(jié)，采取針對性的改進(jìn)措施（查看病歷、醫(yī)囑，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度，查閱分析總結(jié)報(bào)告）。檢查方法：抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行抗菌藥物使用情況分析。五、檢查方法1.文件資料查閱：查閱醫(yī)院感染管理相關(guān)的文件、制度、記錄、報(bào)告等資料，包括醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄、醫(yī)院感染病例登記本、消毒滅菌記錄、醫(yī)療廢物登記本、手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計(jì)記錄、抗菌藥物使用分析報(bào)告等。2.現(xiàn)場觀察：實(shí)地查看醫(yī)院各科室、部門的醫(yī)院感染管理措施落實(shí)情況，包括消毒隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生設(shè)施配備及使用、隔離病房設(shè)置等，觀察醫(yī)務(wù)人員的操作行為和防護(hù)措施執(zhí)行情況。3.人員訪談：與醫(yī)院感染管理部門人員、醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬等進(jìn)行訪談，了解醫(yī)院感染管理工作的開展情況、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控知識的掌握程度以及患者和家屬對醫(yī)院感染防控措施的認(rèn)知情況等。4.數(shù)據(jù)分析：對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)、消毒滅菌效果監(jiān)測數(shù)據(jù)、抗菌藥物使用數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，評估醫(yī)院感染管理工作的質(zhì)量和效果。六、檢查結(jié)果記錄與反饋1.記錄方式：采用檢查表的形式，對檢查內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括檢查項(xiàng)目、檢查標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際情況、存在問題及扣分情況等。2.結(jié)果反饋：檢查結(jié)束后，及時(shí)向鎮(zhèn)街衛(wèi)生院反饋檢查結(jié)果，召開反饋會(huì)議，通報(bào)存在的問題，提出整改意見和建議，明確整改期限。整改意見應(yīng)具體、可操作，要求鎮(zhèn)街衛(wèi)生院針對問題制定切實(shí)可行的整改措施，認(rèn)真加以整改。七、整改跟蹤與復(fù)查1.跟蹤措施：建立整改跟蹤機(jī)制，定期對鎮(zhèn)街衛(wèi)生院的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，了解整改工作的進(jìn)展情況，督促其按時(shí)完成整改任務(wù)。2.復(fù)查安排：在整改期限結(jié)束后，對鎮(zhèn)街衛(wèi)生院進(jìn)行復(fù)查，檢查整改措施的落實(shí)情況，驗(yàn)證整改效果。復(fù)查內(nèi)容與原檢查內(nèi)容一致，對整改不到位的問題，責(zé)令其繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。3.結(jié)果通報(bào)：對整改工作認(rèn)真、成效顯著的鎮(zhèn)街衛(wèi)生院進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)，對整改不力、問題仍然突出的鎮(zhèn)街衛(wèi)生院進(jìn)行通報(bào)批評，并將檢查結(jié)果與醫(yī)院的績效考核等掛鉤。八、檢查總結(jié)對本次醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查工作進(jìn)行全面總結(jié)，分析鎮(zhèn)街衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理