醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范?一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)，保障醫(yī)療安全，制定本規(guī)范。

（二）適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置。

（三）定義1.醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

二、職責(zé)分工（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任制，明確法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人及相關(guān)部門和人員的職責(zé)，做到責(zé)任到人。2.醫(yī)院感染管理部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置的管理工作，履行以下職責(zé)：對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的危險(xiǎn)因素，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報(bào)告工作，對(duì)報(bào)告的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)。組織調(diào)查核實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，提出控制措施并組織實(shí)施。及時(shí)總結(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。3.臨床科室負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和初步調(diào)查，積極配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查和處置，落實(shí)控制措施。

（二）衛(wèi)生行政部門1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置的監(jiān)督管理工作。2.接到醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告后，及時(shí)組織專家進(jìn)行調(diào)查，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取有效措施進(jìn)行處置，并按照規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

三、報(bào)告程序與時(shí)限（一）報(bào)告程序1.當(dāng)臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告。2.醫(yī)院感染管理部門在接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行初步核實(shí)和評(píng)估，對(duì)確認(rèn)的醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)向主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并同時(shí)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染暴發(fā)、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

（二）報(bào)告時(shí)限1.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告實(shí)行屬地管理、分級(jí)報(bào)告制度。2.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告時(shí)限嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)。

四、調(diào)查與處置（一）調(diào)查原則醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查應(yīng)遵循邊調(diào)查、邊采取控制措施，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止事件蔓延的原則。

（二）調(diào)查方法1.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，了解感染病例的基本情況、發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診療過(guò)程、感染部位、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。查閱相關(guān)病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄等資料，核實(shí)感染病例的診斷和感染情況。對(duì)感染病例的病房、診療區(qū)域、醫(yī)療器械、消毒隔離措施等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看，查找感染源、感染途徑和危險(xiǎn)因素。2.病例對(duì)照研究選擇感染病例作為病例組，按照一定的條件選擇未感染病例作為對(duì)照組。比較病例組和對(duì)照組在暴露因素方面的差異，分析暴露因素與醫(yī)院感染暴發(fā)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。3.隊(duì)列研究選擇一定數(shù)量的暴露人群和非暴露人群作為研究對(duì)象。隨訪觀察兩組人群的發(fā)病情況，比較兩組人群醫(yī)院感染的發(fā)生率，分析暴露因素與醫(yī)院感染暴發(fā)的關(guān)系。

（三）調(diào)查內(nèi)容1.基本情況包括醫(yī)院名稱、地址、性質(zhì)、規(guī)模、床位數(shù)量、科室設(shè)置等。2.感染病例情況感染病例的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號(hào)、入院時(shí)間、診斷、感染部位、發(fā)病時(shí)間、治療情況等。對(duì)感染病例進(jìn)行詳細(xì)的個(gè)案調(diào)查，填寫醫(yī)院感染病例個(gè)案調(diào)查表。3.診療活動(dòng)情況感染病例的診療過(guò)程，包括手術(shù)、侵入性操作、使用的醫(yī)療器械、藥物等。對(duì)感染病例使用的醫(yī)療器械進(jìn)行追溯，了解其來(lái)源、消毒滅菌情況、使用過(guò)程等。4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)感染病例所在病房、診療區(qū)域的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的要求。對(duì)感染病例使用的醫(yī)療器械、消毒用品等進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)，查找感染源。5.人員情況參與診療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員的基本情況、工作經(jīng)歷、培訓(xùn)情況、操作規(guī)范等。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談，了解其在診療過(guò)程中的操作流程、消毒隔離措施執(zhí)行情況等。

（四）感染源調(diào)查1.尋找可能的感染源對(duì)感染病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診療過(guò)程等進(jìn)行綜合分析，尋找可能的感染源，如患者自身的病原體、醫(yī)療器械、消毒用品、環(huán)境等。對(duì)感染病例使用的醫(yī)療器械進(jìn)行調(diào)查，了解其消毒滅菌情況、使用過(guò)程、維護(hù)保養(yǎng)等，查找是否存在污染環(huán)節(jié)。對(duì)感染病例所在病房的環(huán)境進(jìn)行調(diào)查，包括空氣、物體表面、水等，檢測(cè)是否存在病原體污染。2.確定感染源通過(guò)調(diào)查分析，確定感染源的種類、來(lái)源、傳播途徑等，為制定控制措施提供依據(jù)。

（五）感染途徑調(diào)查1.分析感染途徑根據(jù)感染病例的臨床表現(xiàn)、診療過(guò)程、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果等，分析感染途徑，如空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播、血液傳播、醫(yī)療器械污染等。2.查找傳播環(huán)節(jié)對(duì)感染途徑中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)查，查找是否存在薄弱環(huán)節(jié)，如消毒隔離措施執(zhí)行不到位、醫(yī)療器械使用不當(dāng)、環(huán)境衛(wèi)生狀況差等。

（六）危險(xiǎn)因素調(diào)查1.識(shí)別危險(xiǎn)因素通過(guò)對(duì)感染病例的診療過(guò)程、人員情況、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果等進(jìn)行分析，識(shí)別可能導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)的危險(xiǎn)因素，如患者自身因素、醫(yī)務(wù)人員因素、環(huán)境因素、醫(yī)療器械因素等。2.評(píng)估危險(xiǎn)因素對(duì)識(shí)別出的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，確定其與醫(yī)院感染暴發(fā)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度和危險(xiǎn)程度，為制定控制措施提供依據(jù)。

（七）控制措施1.控制感染源對(duì)感染患者進(jìn)行隔離治療，根據(jù)病原體的種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗菌藥物進(jìn)行治療。對(duì)感染源進(jìn)行徹底消毒和處理，對(duì)感染患者使用過(guò)的醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌，對(duì)感染患者的排泄物、分泌物等進(jìn)行無(wú)害化處理。2.切斷傳播途徑加強(qiáng)醫(yī)院的消毒隔離工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)病房、診療區(qū)域等進(jìn)行定期消毒，對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒質(zhì)量。根據(jù)感染途徑的不同，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如空氣傳播時(shí)采取空氣隔離措施，飛沫傳播時(shí)采取飛沫隔離措施，接觸傳播時(shí)采取接觸隔離措施等。3.保護(hù)易感人群對(duì)易感人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如免疫功能低下的患者、長(zhǎng)期使用抗菌藥物的患者等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染隱患。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，避免交叉感染。根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)的情況，必要時(shí)對(duì)易感人群進(jìn)行預(yù)防性用藥或疫苗接種。

（八）效果評(píng)價(jià)1.評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)病率：指在一定時(shí)期內(nèi)，住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例的頻率。醫(yī)院感染患病率：指在一定時(shí)期內(nèi)，住院患者中存在醫(yī)院感染病例的頻率。醫(yī)院感染漏報(bào)率：指醫(yī)院感染病例漏報(bào)數(shù)與已報(bào)病例數(shù)之比。消毒滅菌合格率：指消毒滅菌后物品或環(huán)境的微生物檢測(cè)合格數(shù)與檢測(cè)總數(shù)之比。2.評(píng)價(jià)方法定期對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用回顧性調(diào)查和前瞻性監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法。比較醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生前后的醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率等指標(biāo)，評(píng)估控制措施的效果。對(duì)消毒滅菌質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)消毒隔離措施的執(zhí)行情況。3.持續(xù)改進(jìn)根據(jù)效果評(píng)價(jià)結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整控制措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。

五、培訓(xùn)與演練（一）培訓(xùn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置知識(shí)的培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的定義、報(bào)告程序、調(diào)查方法、控制措施、效果評(píng)價(jià)等。3.培訓(xùn)方式可以采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式。

（二）演練1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。2.演練內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告、調(diào)查、控制、協(xié)調(diào)等環(huán)節(jié)，模擬真實(shí)的醫(yī)院感染暴發(fā)場(chǎng)景。3.演練結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對(duì)演練中存在的問(wèn)題，進(jìn)行整改和完善，不斷提高應(yīng)急處置水平。

六、監(jiān)督與管理（一）衛(wèi)生行政部門監(jiān)督管理1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期或不定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度的建立和執(zhí)行情況、調(diào)查處置工作的開展情況、控制措施的落實(shí)情況、效果評(píng)價(jià)情況等。3.對(duì)違反本規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期整改，逾期不改的，依法予以處罰。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作的內(nèi)部管理制度