2025年各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)

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2025年各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)序號(hào)質(zhì)控中心改進(jìn)目標(biāo)目標(biāo)簡(jiǎn)述核心策略1呼吸內(nèi)科專業(yè)提高住院社區(qū)獲得性肺炎患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估率（PIT-2025-01）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病情嚴(yán)重CAP患者住院指征的把握能力及對(duì)醫(yī)CAPCAP病情嚴(yán)重程度評(píng)估率仍有上升空醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照行業(yè)改進(jìn)目標(biāo)，成立改進(jìn)目標(biāo)核心專項(xiàng)工作組，制定并完善質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)落實(shí)改進(jìn)目標(biāo)數(shù)據(jù)結(jié)果，推進(jìn)目標(biāo)落實(shí)，開(kāi)展培訓(xùn)和效果評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具查找分析影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素。制定有針對(duì)性的改進(jìn)措施并組織實(shí)施，建立監(jiān)測(cè)反饋機(jī)制，目標(biāo)完成情況納入年度考核，建立激勵(lì)與約束機(jī)制。各級(jí)質(zhì)控中心加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)及培訓(xùn)，保證各項(xiàng)工作都能有效實(shí)施并取得成效。2消化內(nèi)科專業(yè)提高消化內(nèi)鏡下食管癌早期診斷率（PIT-2025-02）實(shí)現(xiàn)早期診斷，可有效實(shí)現(xiàn)早發(fā)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)食管癌早期診斷標(biāo)準(zhǔn)單元，引入食管癌篩查適宜技術(shù)和內(nèi)鏡診斷新方法，推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作，加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)，提升早癌診斷意識(shí)和能力。內(nèi)鏡下食管癌早期診斷率有所提醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善結(jié)構(gòu)化消化內(nèi)鏡報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展社區(qū)篩查和科普宣傳，提高人群參與度和內(nèi)鏡檢查依從性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室成立改進(jìn)目標(biāo)專項(xiàng)提升工作小組，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本3腎病學(xué)專業(yè)提高透析患者腎性貧血控制率（PIT-2025-03）終末期腎臟疾病患者的腎性貧血是影響預(yù)后的主要并發(fā)癥，目前對(duì)腎性貧血的系統(tǒng)性評(píng)估尚不充分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《慢性腎臟病患者貧血診療的臨（2021版醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立改進(jìn)目標(biāo)核心專項(xiàng)工作小組，制定質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)加強(qiáng)透析治療患者的數(shù)據(jù)采集、監(jiān)測(cè)、預(yù)警，按季度分析本機(jī)構(gòu)落實(shí)目標(biāo)的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)結(jié)果，及時(shí)分析、反饋，持續(xù)推進(jìn)目標(biāo)落實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。提高透析患者血磷控制率（PIT-2025-04）合理管控慢性腎臟病-礦物質(zhì)及骨代謝異常（CKD-MBD）是有效延長(zhǎng)依賴透析的尿毒癥患者壽命的重要措施。血磷的異常可導(dǎo)致骨骼、軟組織、動(dòng)脈病變，通過(guò)血磷的管理減少骨折、心腦血管合并癥發(fā)生，對(duì)提高透析患者生活質(zhì)量和降低死亡率有重要意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版KDIGO的診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療執(zhí)行概要》指導(dǎo)和規(guī)范其診斷及治療，加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)診療規(guī)范化管理，定期進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)，提高診療水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。4整形美容專業(yè)降低注射美容并發(fā)癥發(fā)生率（PIT-2025-05）注射美容是目前整形美容專業(yè)開(kāi)展中應(yīng)用最為廣泛的有創(chuàng)性治療。根據(jù)2023年度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每300萬(wàn)人次接受注射美醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、院感、藥劑等部門組成的專項(xiàng)工作小組，加強(qiáng)對(duì)注射美容治療的管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定注射美容常見(jiàn)及嚴(yán)重并發(fā)癥救治預(yù)案與流程，暢通機(jī)構(gòu)內(nèi)部或綜合醫(yī)院急診科的綠色轉(zhuǎn)運(yùn)救治通道。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展督導(dǎo)，保證操作人員、醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)評(píng)估，明確注射美容并發(fā)癥發(fā)生率的質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋。5.各級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)積極組織開(kāi)展行業(yè)培訓(xùn)，提高各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)注射美容并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和診療處理能力，指導(dǎo)各機(jī)構(gòu)制訂內(nèi)部開(kāi)展注射美容操作人員的準(zhǔn)入、培訓(xùn)及考核制度。5產(chǎn)科專業(yè)降低無(wú)醫(yī)學(xué)指征的初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率（PIT-2025-06）我國(guó)初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率連續(xù)六年持201837.69%快速202450.62%，漲幅達(dá)20240.13%QMS產(chǎn)婦所在省份對(duì)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率變異的解釋作用達(dá)到31.32醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)指征評(píng)估。利用新版醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展全孕期自然分娩健康宣教。強(qiáng)調(diào)把自然分娩的健康教育從臨近分娩的時(shí)期提前至孕期保健，利用孕婦學(xué)校、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)等手醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展持續(xù)監(jiān)測(cè)。利用剖宮產(chǎn)手術(shù)單HQMS醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展目標(biāo)導(dǎo)向和證據(jù)驅(qū)動(dòng)的質(zhì)量改6兒科及小兒外科專業(yè)提高兒童癲癇診斷分型準(zhǔn)確率（PIT-2025-07）兒童癲癇是最常見(jiàn)的兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，對(duì)患者、家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，準(zhǔn)確的分型診斷對(duì)提升診療質(zhì)量至關(guān)重要?，F(xiàn)階段，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間診療水平不平衡，亟需進(jìn)一步規(guī)范診療行為，推進(jìn)同質(zhì)化管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、病案管理、兒科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科、腦電圖室及其他相關(guān)科室組成的專項(xiàng)工作小組，并指定牽頭部門。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的兒童癲癇標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，按照《提高兒童癲癇診斷分型（第二版醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本機(jī)構(gòu)兒童癲癇診療質(zhì)量監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按照工作要求按時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)兒童癲癇診療數(shù)據(jù)，定期分析、總結(jié)和反饋兒童癲癇診斷分型準(zhǔn)確率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具查找、分析本機(jī)構(gòu)影響兒童癲癇診斷分型準(zhǔn)確率的根本原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。各級(jí)兒科及小兒外科專業(yè)質(zhì)控中心開(kāi)展兒童癲癇診療專題培訓(xùn)，定期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)本區(qū)域診療質(zhì)量，推動(dòng)兒童癲癇診療同質(zhì)化。降低川崎病患兒心臟事件發(fā)生率（PIT-2025-08）川崎病是一種病因不明、以全身非特異性血管炎為主要病理特征的疾病，主要發(fā)生于兒童期，可能導(dǎo)致嚴(yán)重心臟事件甚至死亡，是兒童后天性心臟病最常見(jiàn)的病因之一。目前國(guó)內(nèi)各地診治水平參差不齊，降低川崎病患兒心臟事件發(fā)生有助于兒科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立本機(jī)構(gòu)川崎病診療質(zhì)量及心臟事件發(fā)生率的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按照工作要求按時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參考川崎病診斷和急性期治療專家共識(shí)，定期開(kāi)展機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找分析影響該目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。7口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)降低種植體修復(fù)前脫落率（PIT-2025-09）口腔種植牙技術(shù)受到人民群眾的反映口腔種植技術(shù)成敗的重要指有助于推動(dòng)口腔種植技術(shù)診療質(zhì)量水平的提高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、口腔科（或種植相關(guān)科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本機(jī)構(gòu)降低種植體修復(fù)前脫落率相關(guān)管理制度并組織落實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的降低種植體修復(fù)前脫落率應(yīng)用方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，進(jìn)行院內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立降低種植體修復(fù)前脫落率情況監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方PAGEPAGE20法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。8感染性疾病專業(yè)提高抗流感病毒藥物使用前流感病原學(xué)診斷陽(yáng)性率（PIT-2025-10）抗流感病毒藥物使用前流感病原學(xué)(抗原/核酸)診斷陽(yáng)性率能反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)流感早期識(shí)別能力、高風(fēng)險(xiǎn)人群流感病原學(xué)送檢意識(shí)和抗病毒治療的規(guī)范性，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)流感病原學(xué)檢測(cè)能力。提高抗流感病毒藥物使用前流感病原學(xué)診斷陽(yáng)性率有利于流感早期識(shí)別、診斷和抗流感病毒藥物的合理使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立由醫(yī)務(wù)、門診、信息、質(zhì)控、檢驗(yàn)和流感接診收治科室等相關(guān)部門組成的專項(xiàng)工作小組。醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)流感病原學(xué)檢測(cè)能力建設(shè)，制訂本指標(biāo)信息化提取方案，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用質(zhì)量管理工具，從送檢、報(bào)告、試劑效能等關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行分析、查找影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素并持續(xù)改進(jìn)。各級(jí)質(zhì)控中心對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)控和專業(yè)培訓(xùn)。9急診醫(yī)學(xué)專業(yè)提高心臟驟?；颊叱鲈捍婊盥剩≒IT-2025-11）心臟驟停由于其高致死致殘率，是嚴(yán)重威脅人民群眾生命健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。目前，我國(guó)經(jīng)院內(nèi)救治的心臟驟停復(fù)蘇患者，出院存活的比率與國(guó)際先進(jìn)水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)與院前急救機(jī)構(gòu)緊密銜接，提升院前急救能力，并利用信息化方式提高有效信息溝通效率。神內(nèi)、檢驗(yàn)、醫(yī)務(wù)等相關(guān)部門組建生命支持專項(xiàng)工作組，完善心臟驟停救治質(zhì)量管理制度與工作機(jī)制，健全從基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)生命支持至自主循環(huán)恢復(fù)后治療的全生存鏈流程，進(jìn)一步提高多學(xué)科協(xié)作效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的院內(nèi)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)和復(fù)蘇流程，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇規(guī)范化培訓(xùn)和周期性演練。有條件的醫(yī)院推進(jìn)復(fù)蘇監(jiān)測(cè)與反饋設(shè)備的常規(guī)應(yīng)用(如呼氣末二氧化碳等生理指標(biāo)監(jiān)測(cè))。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂和優(yōu)化針對(duì)心臟驟停后綜合征監(jiān)（包括神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)、目標(biāo)體溫管理、循環(huán)和通氣管理等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善心臟驟停復(fù)蘇及復(fù)蘇后綜合救治質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與內(nèi)部驗(yàn)證程序。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。各級(jí)質(zhì)控中心加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)、培訓(xùn)及質(zhì)控工作。10康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)提高住院患者日常生活活動(dòng)能力改善率（PIT-2025-12）康復(fù)治療是降低康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者致殘率的重要手段之一，康復(fù)結(jié)局評(píng)價(jià)對(duì)幫助患者針對(duì)性地開(kāi)展康復(fù)治療有重要指導(dǎo)價(jià)值?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科住院患者日常生活能力改善率是反映康復(fù)治療后功醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)推動(dòng)臨床早期康復(fù)介入，建立康復(fù)治療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)療與臨床科室的緊密合作，將早期康復(fù)理念貫穿于疾病診療全過(guò)程，鼓勵(lì)臨床科室設(shè)立以康復(fù)工作站為單元參與早期康復(fù)介入的模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本機(jī)構(gòu)評(píng)分改善的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部校驗(yàn)程序，按季度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入科室績(jī)效考核，建立激勵(lì)約束機(jī)制。各級(jí)質(zhì)控中心根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和康復(fù)醫(yī)療臨床需求，有計(jì)劃、分層次地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事康復(fù)醫(yī)療工作的人員開(kāi)展康復(fù)診療技術(shù)培ADL11麻醉專業(yè)提高手術(shù)＞2小時(shí)全麻患者術(shù)中持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)率（PIT-2025-13）2小時(shí)患者低體溫發(fā)生率明顯增高。低體溫會(huì)影響患者藥物代謝、凝血功能及蘇醒后狀態(tài)。為促進(jìn)圍術(shù)期患者體溫管理質(zhì)量提升，通過(guò)對(duì)這部分低體溫高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)中持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)，關(guān)注體溫變化趨勢(shì)，積極應(yīng)用多種術(shù)中主動(dòng)保溫手構(gòu)手術(shù)＞2醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合國(guó)家麻醉質(zhì)控中心2023醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立圍術(shù)期患者體溫管理數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡量直接從麻醉記錄率，整體提升圍術(shù)期體溫保護(hù)質(zhì)量。單體溫?cái)?shù)據(jù)獲取體溫監(jiān)測(cè)率與低體溫發(fā)生率情況。按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)采集、分析和反饋。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。12疼痛專業(yè)提高癌癥疼痛的規(guī)范化治療率（PIT-2025-14）8066.2%，且地區(qū)間差別較大。率是保障治療效果，減少不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由疼痛、腫瘤等相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)等部門組成的癌癥疼痛工作組，疼痛科作為牽頭科室。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立多學(xué)科合作機(jī)制，開(kāi)展癌癥824小時(shí)及治療后的疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并開(kāi)展癌癥疼痛的多學(xué)科治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握評(píng)估、藥物治療及手術(shù)治療等相關(guān)診療醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立癌癥疼痛醫(yī)療質(zhì)量的多部門聯(lián)合13重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)提高感染性休克集束化治療完成率（PIT-2025-15）詳見(jiàn)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)四。提高中重度急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣實(shí)施率（PIT-2025-16）具有也是呼吸道傳染病主要的死亡原ARDSARDSARDS醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由重癥、急診、護(hù)理、醫(yī)務(wù)、質(zhì)管等相關(guān)部門組成的專項(xiàng)工作小組，制定相關(guān)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握相關(guān)診療規(guī)范，能夠及時(shí)識(shí)別并給予規(guī)范治療。ARDS俯臥位治療的多部門監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集上報(bào)制度，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。各級(jí)質(zhì)控中心開(kāi)展宣傳、培訓(xùn)、指導(dǎo)等工作，ARDS14臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)提高住院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估率（PIT-2025-17）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由臨床營(yíng)養(yǎng)科及其他臨床科室、醫(yī)務(wù)科、信息科、病案科等相關(guān)部門組成的專項(xiàng)工作小組或技術(shù)團(tuán)隊(duì)，定期開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，確保專業(yè)人員熟練掌握營(yíng)養(yǎng)評(píng)估技術(shù)及操作規(guī)范。相融合有重要意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定符合本機(jī)構(gòu)的實(shí)施方案，優(yōu)化臨床營(yíng)養(yǎng)診療路徑，規(guī)范營(yíng)養(yǎng)評(píng)估流程和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估內(nèi)容，提高營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立住院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估率的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，建立激勵(lì)約束機(jī)制，定期進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋并提出改進(jìn)措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估報(bào)告納入病歷系統(tǒng)，落15健康體檢與管理專業(yè)提高重要異常結(jié)果隨訪率（PIT-2025-18）提高重要異常結(jié)果隨訪率強(qiáng)調(diào)健康體檢與健康管理服務(wù)鏈的連續(xù)性。健康體檢（管理）機(jī)構(gòu)通過(guò)隨訪，提醒受檢者重視對(duì)重要異常結(jié)果的管理，及時(shí)進(jìn)行咨詢、監(jiān)測(cè)、復(fù)查等，接受規(guī)范的診療服務(wù)。通過(guò)對(duì)隨訪情況的綜合分析、研判，協(xié)助受檢者實(shí)施健康干預(yù)措施，開(kāi)展健康管理。健康體檢（管理）機(jī)構(gòu)要建立重要異常結(jié)果隨健康體檢（管理）機(jī)構(gòu)要通過(guò)對(duì)重點(diǎn)重要異常結(jié)果的隨訪，如肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)，推動(dòng)建立完善規(guī)范化、個(gè)性化的隨訪路徑。健康體檢（管理）機(jī)構(gòu)要運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的主要因素，研究提出改進(jìn)措施并落實(shí)。有條件的健康體檢（管理）機(jī)構(gòu)要運(yùn)用信息平臺(tái)，在保證數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上，對(duì)重要異常結(jié)16腦損傷評(píng)價(jià)專業(yè)提高腦死亡判定自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)完整實(shí)施率（PIT-2025-19）全球公認(rèn)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)(AT)踐中技術(shù)性最強(qiáng)的部分。AT質(zhì)量指標(biāo)對(duì)腦死判定規(guī)范性具有重要意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要設(shè)立腦死亡判定質(zhì)控人員，明確ATCOTRS721COTRS17結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)降低室間隔缺損封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率（PIT-2025-20）室間隔缺損封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率是反映結(jié)構(gòu)性心臟病介入醫(yī)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率對(duì)于提高醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立多部門組成的工作組，制定工作制度，指定牽頭部門和負(fù)責(zé)人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參照相關(guān)指南和共識(shí)制訂符合本機(jī)構(gòu)的室間隔缺損封堵術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，保障人員、藥品、設(shè)施、設(shè)備配置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)室間隔缺損封堵術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范化意識(shí)，定期開(kāi)展培訓(xùn)，確保所有人員完全熟悉操作流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供診療技術(shù)培訓(xùn)，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員室間隔缺損的診療能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善室間隔缺損封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，保障相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集、分析及反饋的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，并建立激勵(lì)約束機(jī)制；本地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心應(yīng)協(xié)助提供宏觀數(shù)據(jù)支持。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，聽(tīng)取本地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建議，調(diào)整并保障改進(jìn)措施的實(shí)施。本地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病例討論工作機(jī)制，針對(duì)病情復(fù)雜和術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯的病例開(kāi)展病例討論工作。18心律失常介入技術(shù)（PIT-2025-21）植入源性猝死。CIED高嚴(yán)重并發(fā)癥的處理能力等環(huán)節(jié)CIED于保障患者生命安全具有重要意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、麻醉、護(hù)理等相關(guān)部門組成的專項(xiàng)工作小組，并指定牽頭部門及負(fù)責(zé)人。CIED植入術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案及操作流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)心律失常診療的醫(yī)生培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握嚴(yán)重并發(fā)癥的處理流程。CIED植入術(shù)的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制。明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，重點(diǎn)圍繞CIED植入術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例展開(kāi)病例討論，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入質(zhì)量管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，依據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。19冠心病介入技術(shù)提高左主干病變腔內(nèi)影像使用率（PIT-2025-22）左主干病變介入治療因策略選擇響大，是質(zhì)控工作重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)介入治療前可以精準(zhǔn)評(píng)估病變狹窄程度（最小管腔面積、病變分前國(guó)內(nèi)外最新指南和共識(shí)對(duì)于應(yīng)（血管內(nèi)超聲或光學(xué)干涉斷層成像指導(dǎo)和優(yōu)化左主干I醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全工作機(jī)制，明確組織架構(gòu)，細(xì)化職責(zé)分工，落實(shí)監(jiān)督責(zé)任，指導(dǎo)、規(guī)范血管內(nèi)影像指導(dǎo)左主干病變介入治療質(zhì)控工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立專人負(fù)責(zé)的左主干病變介入治療患者信息登記、診療數(shù)據(jù)記錄、隨訪管理、健康宣教制度，并對(duì)患者診療數(shù)據(jù)（是否接受血管內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)、手術(shù)并發(fā)癥和死亡）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的改進(jìn)措施。省級(jí)和地市級(jí)質(zhì)控中心加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)的宣傳培訓(xùn)，對(duì)未進(jìn)行血管內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)的病例加強(qiáng)質(zhì)控相關(guān)指導(dǎo)。20神經(jīng)系統(tǒng)疾病提升急性腦梗死再灌注治療率（PIT-2025-23）詳見(jiàn)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)一。21心血管系統(tǒng)疾病ST90（PIT-2025-24）急性心肌梗死是導(dǎo)致我國(guó)居民死決定心肌壞死面積大小的主要因期有效地進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（CI相關(guān)血管，挽救大片瀕死心肌細(xì)ST90PCISTEMI患者的致殘率及STEMI醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況不斷完善急性STEMI患者急救方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并持續(xù)進(jìn)行院內(nèi)再灌注治療及時(shí)性規(guī)范化培訓(xùn)。保障醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)到位，保障藥品、設(shè)備、設(shè)施處于可用狀態(tài)。加強(qiáng)患者及家屬宣教。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化急性STEMI90PCISTEMI22腫瘤性疾病提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率（PIT-2025-25）詳見(jiàn)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)二。PAGEPAGE3023罕見(jiàn)病專業(yè)提高罕見(jiàn)病的規(guī)范診斷和治療率（PIT-2025-26）較差且疾病危害較大的罕見(jiàn)病的5HUSgG4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行院內(nèi)罕見(jiàn)病規(guī)范化診療體系建醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)罕見(jiàn)病多學(xué)科合作診療機(jī)制，并建立完善的轉(zhuǎn)診機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織罕見(jiàn)病所屬專科的科室骨干參加國(guó)家和省級(jí)質(zhì)控中心組織的規(guī)范化診療培訓(xùn)，5醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找分析影響本524護(hù)理管理降低血管內(nèi)血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管血流感染發(fā)生率（PIT-2025-27）降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率，自2021年起一直作為國(guó)家質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)在持續(xù)推動(dòng)中，2021-2023年改善重點(diǎn)關(guān)注中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）所致的血流感染。2023年底在實(shí)際調(diào)研中了解到目前血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率比較高且關(guān)注不足，為此2024年“降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率”的改善重點(diǎn)擴(kuò)展了血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，組織制定了相關(guān)護(hù)理預(yù)防措施和質(zhì)控重點(diǎn)，并開(kāi)始數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)，經(jīng)過(guò)一年推動(dòng)，取得了初步成效，但仍應(yīng)持續(xù)推動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展多部門聯(lián)合培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)等相關(guān)人員掌握血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)上報(bào)流程制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)改進(jìn)小組著力落實(shí)血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防、診斷、數(shù)據(jù)上報(bào)、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，梳理、查找自身存在的問(wèn)題，調(diào)整、優(yōu)化改進(jìn)措施并推進(jìn)落實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)梳理各科室在實(shí)現(xiàn)改進(jìn)目標(biāo)的過(guò)程中解決的技術(shù)、管理或合作等方面經(jīng)驗(yàn)或案例，院內(nèi)分享交流，激勵(lì)持續(xù)改進(jìn)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將改善重點(diǎn)從住院患者擴(kuò)展到門診患者，將改進(jìn)范圍由院內(nèi)延伸到院外。25藥事管理降低住院患者靜脈輸液使用率（PIT-2025-28）靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更多安全隱患，增加不必要的醫(yī)療成本。連續(xù)幾年的《國(guó)家醫(yī)療服醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)制度建設(shè)，優(yōu)化藥品供應(yīng)機(jī)制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應(yīng)。完善本機(jī)構(gòu)無(wú)需靜脈輸液治療的病種清單。級(jí)以上醫(yī)院住院患者靜脈輸液治醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)靜脈輸液使用指征管理，關(guān)注重點(diǎn)藥物、科室、疾病的靜脈藥物使用情況。提高圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的靜脈用藥規(guī)范使用率，持續(xù)積累臨床管理和實(shí)踐證據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行臨床診療指南的培訓(xùn)，加強(qiáng)循證理念的教育，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)選擇給藥方式，建立優(yōu)化給藥途徑的激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本機(jī)構(gòu)靜脈輸液治療的監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)及規(guī)范使用的激勵(lì)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，并組織人員對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化靜脈輸液治療藥物監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制，關(guān)注靜脈輸液治療藥物使用頻次、數(shù)量、藥品種類和不良反應(yīng)/26臨床檢驗(yàn)專業(yè)提高室間質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目參加率（PIT-2025-29）室間質(zhì)量評(píng)價(jià)是臨床實(shí)驗(yàn)室保證和改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量的重要手段，是三級(jí)/二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效監(jiān)測(cè)中的重中心及各省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立專項(xiàng)工作小組，完善室間質(zhì)量評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)培訓(xùn)工作，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的意識(shí)，引導(dǎo)和鼓勵(lì)所有臨床實(shí)驗(yàn)室積極參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立及完善本機(jī)構(gòu)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)參加（不及格原因的監(jiān)測(cè)及反饋機(jī)制，按計(jì)劃、次數(shù)進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。27病理專業(yè)提高分子病理室間質(zhì)評(píng)參加率（PIT-2025-30）準(zhǔn)病理診斷提供理論支撐和實(shí)踐子病理檢測(cè)的規(guī)范性對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)評(píng)參與率能夠提升對(duì)分子病理檢測(cè)規(guī)范性及準(zhǔn)確的質(zhì)量控制和管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立專項(xiàng)工作小組，完善分子病理室間質(zhì)評(píng)參加率的相關(guān)制度、工作機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期在機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)與繼續(xù)教育，持續(xù)提高分子病理相關(guān)從業(yè)人員對(duì)參加室間質(zhì)評(píng)的意識(shí)，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定本機(jī)構(gòu)分子病理質(zhì)評(píng)參與制度與監(jiān)管程序，設(shè)立分子病理質(zhì)控崗位，并納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)控管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)參與分子病理質(zhì)控的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。28超聲診斷專業(yè)提高乳腺病變超聲報(bào)告進(jìn)行乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類率乳腺病變超聲報(bào)告進(jìn)行乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類BI-RADS1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立改進(jìn)目標(biāo)專項(xiàng)工作小組，制定工作計(jì)劃，明確責(zé)任、有效落實(shí)。（PIT-2025-31）分類的乳腺病變超聲報(bào)告數(shù)占同期乳腺病變超聲報(bào)告總數(shù)的比例。BI-RADS疾病的臨床診療工作起到重要的安全保障作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與再教育，加強(qiáng)人BI-RADSBI-RADS醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立乳腺病變超聲進(jìn)行BI-RADS分類率的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按照工作要求按時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)數(shù)據(jù)，定期分析、總結(jié)和反饋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)改進(jìn)目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。29放射影像專業(yè)提高放射影像診斷符合率（PIT-2025-32）放射影像診斷符合率是指住院患者放射影像報(bào)告診斷，與患者病理報(bào)告診斷或臨床診斷相一致的比XCT醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立住院患者臨床/病理診斷的隨訪制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)處、放射科、病理科、病案科等部門組成專項(xiàng)工作小組，建立本機(jī)構(gòu)放射影像診斷質(zhì)量管理和提升制度、病理和臨床診斷查詢反饋流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展影像操作技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，指導(dǎo)放射科技師做好放射影像檢查前患者準(zhǔn)備、檢查技術(shù)規(guī)范和圖像質(zhì)量質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期針對(duì)放射科診斷醫(yī)師開(kāi)展與放射影像診斷相關(guān)的專家共識(shí)及指南、疾病放射影像診斷和鑒別診斷的相關(guān)培訓(xùn)與繼續(xù)教育。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法培訓(xùn)，建立本機(jī)構(gòu)放射影像診斷報(bào)告質(zhì)量的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，建立指標(biāo)的內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)及約束機(jī)制。30核醫(yī)學(xué)專業(yè)提高室間質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目參加率（PIT-2025-33）室間質(zhì)評(píng)反映實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃進(jìn)行外部質(zhì)量監(jiān)測(cè)的情況，體現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的可比性和同質(zhì)性，同時(shí)為臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立核醫(yī)學(xué)專項(xiàng)質(zhì)控工作小組，完善核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)制度、工作機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立及完善本機(jī)構(gòu)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目參加率的評(píng)價(jià)和監(jiān)督機(jī)制，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。31門診管理提高標(biāo)準(zhǔn)門診診斷使用率（PIT-2025-34）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)務(wù)（門診門診電子病歷書寫及管理相關(guān)工作制度基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)使用標(biāo)準(zhǔn)門診診斷的管理。強(qiáng)門診醫(yī)療質(zhì)量控制的重要基礎(chǔ)性工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化門診電子病歷信息系統(tǒng)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)門診診斷使用實(shí)施質(zhì)量控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)門診病歷標(biāo)準(zhǔn)診斷的培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生規(guī)范書寫能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)門診診斷使用率的監(jiān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，不斷持續(xù)改進(jìn)，提高標(biāo)準(zhǔn)門診診斷使用率。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置信息化智能化設(shè)備，輔助醫(yī)務(wù)人員提升標(biāo)準(zhǔn)門診診斷使用的便捷性。32病案管理提高住院病案首頁(yè)診斷及手術(shù)編碼正確率（PIT-2025-35）住院病案首頁(yè)診斷及手術(shù)包括主并發(fā)癥和合并癥、主要手術(shù)和其他手術(shù)，是病DRG價(jià)工具對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)估的重編碼正確率是提升病案首頁(yè)質(zhì)量DRG療質(zhì)量安全水平和技術(shù)能力等工作具有重要的基礎(chǔ)性支撐作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確相關(guān)職能部門和臨床科室在首頁(yè)質(zhì)量管理中的職責(zé)和任務(wù)，不斷完善本機(jī)構(gòu)制度化、常態(tài)化、結(jié)合病歷全程質(zhì)控的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)培訓(xùn)工作，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員病案首頁(yè)填寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性。提高編碼員對(duì)診斷的選擇原則、編碼原則等專業(yè)知識(shí)的掌握能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化臨床醫(yī)生臨床基本功訓(xùn)練，提高臨床工作能力，確保首頁(yè)診治信息與病歷內(nèi)容的一致性，避免漏診、誤診、診斷無(wú)依據(jù)、手術(shù)操作無(wú)記錄的情況發(fā)生。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出持續(xù)改進(jìn)措施并落實(shí)。提高門(急)診診療信息頁(yè)采集上報(bào)率（PIT-2025-36）門(急)診診療信息頁(yè)是醫(yī)院根據(jù)門(急)診病歷和患者在本院門(急)診就診期間產(chǎn)生的各項(xiàng)信息匯總形成的反映患者本次就診過(guò)程的信息摘要，包括患者基本信醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門、門診部門和病案管理部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)本院門（急）診信息頁(yè)包含信息的完整性、規(guī)范性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，以問(wèn)題為導(dǎo)向不斷提升門（急）診診療信息質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門(急)診病歷納入本院病歷質(zhì)量管理與控制體系，并根據(jù)門(急)診病歷特點(diǎn)建立質(zhì)控工作機(jī)制，在醫(yī)院和科室層面定期組織開(kāi)展相關(guān)質(zhì)控工作，保障門(急)診病歷質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，利用本院門（急）診診療信息加強(qiáng)管理，分析門(急)診運(yùn)行管理和診療質(zhì)量情況，并根據(jù)分析結(jié)果開(kāi)展針對(duì)性改進(jìn)工作。33醫(yī)院感染管理（特定（PIT-2025-37）II手術(shù)部位感染率是反映手術(shù)質(zhì)量I關(guān)節(jié)置換三個(gè)單病種作為重點(diǎn)監(jiān)II醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，提升臨床醫(yī)務(wù)人員感染防控意識(shí)和措施落實(shí)效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立持續(xù)改進(jìn)的工作機(jī)制。強(qiáng)化監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)，明確相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，提高數(shù)據(jù)采集-分析-反饋的質(zhì)量和效率，做好改進(jìn)工作評(píng)價(jià)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)納入日?？己斯芾?。34綜合介入技術(shù)提高肝細(xì)胞癌患者接受經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療前臨床中國(guó)肝癌分期評(píng)估率（PIT-2025-38）腫瘤精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確分（2024版》基于患者體力狀態(tài)評(píng)分、肝分期標(biāo)準(zhǔn)，為臨床實(shí)踐提供了科學(xué)依據(jù)。研究表明，經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合靶免治療顯著延長(zhǎng)了可幫助評(píng)估腫瘤負(fù)擔(dān)、優(yōu)化TACE醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、介入、腫瘤、肝外、肝病、影像等相關(guān)部門組成的專項(xiàng)工作小TACE醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，確保從事肝癌診療的醫(yī)護(hù)人員熟練掌握《原發(fā)性肝癌診療指南（2024IbIIIbTACE醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，明確質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集和監(jiān)測(cè)、反饋機(jī)制，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，按季度分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析反饋，制定改進(jìn)措施并貫徹落實(shí)。35外周血管降低頸動(dòng)脈狹窄介入患者在頸動(dòng)脈狹窄介入治療術(shù)后1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由臨床科室、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部介入技術(shù)治療術(shù)術(shù)后住院期間卒中發(fā)生率（PIT-2025-39）發(fā)生卒中，不僅可能導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還可能對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅。因此，實(shí)施頸動(dòng)脈狹窄介入治療術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡可能采取措施，以降低術(shù)后住院期間的卒中發(fā)生率。門組成的專項(xiàng)工作小組，加強(qiáng)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄介入手術(shù)的規(guī)范化管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)頸動(dòng)脈狹窄介入手術(shù)診療的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外指南，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、優(yōu)化手術(shù)流程管理、增強(qiáng)并發(fā)癥處理能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定階段目標(biāo)值，并建立配套頸動(dòng)脈狹窄介入治療術(shù)術(shù)后住院期間卒中發(fā)生率監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用質(zhì)量管理工具，查找并分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，制定持續(xù)的改進(jìn)措施。各級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)做好區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)控、督導(dǎo)和培訓(xùn)工作。36精神醫(yī)學(xué)專業(yè)提高出院精神分裂癥患者單一抗精神病藥物治療率（PIT-2025-40）精神分裂癥患者治療應(yīng)遵循單一抗精神病藥物治療的原則，除難治出院精神分裂癥患者單一抗精神因藥物相互作用而可能引發(fā)的各種不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、醫(yī)技、藥學(xué)、病案、護(hù)理、信息等部門組成的專項(xiàng)工作小組。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依托相關(guān)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，完善出院患醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織合理用藥相關(guān)的講座培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握相關(guān)診療規(guī)范，確保醫(yī)務(wù)人員、處方管理人員形成規(guī)范的用藥、換藥流程和習(xí)慣，給予患者規(guī)范化治療。PAGEPAGE404.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找分析影響本24小時(shí)內(nèi)危險(xiǎn)行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（PIT-2025-41）精神障礙患者住院期間發(fā)生自傷、自殺、傷人、毀物等危險(xiǎn)行為，給患者本人、其他患者以及醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)諸多不良影響，并導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療成本。提高精神分裂癥、分裂型障礙和妄想型障礙，以及心境（情感）障礙的入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率，盡早識(shí)別各類風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，預(yù)防高危因素惡化，有效緩解高危因素相關(guān)的臨床癥狀，防止危險(xiǎn)行為發(fā)生，對(duì)患者個(gè)人、病房管理及社會(huì)穩(wěn)定均具有重要意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息與后勤保衛(wèi)等相關(guān)部門組成的專項(xiàng)工作小組，制定相關(guān)工作方案與制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況，選擇適合的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，建立規(guī)范化的危險(xiǎn)行為評(píng)估流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范的工作規(guī)范，能夠及時(shí)識(shí)別相關(guān)患者并給予規(guī)范干預(yù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋。建立激勵(lì)約束機(jī)制，提高相關(guān)管理人員和醫(yī)務(wù)人員積極性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。37耳鼻咽喉科專業(yè)提高慢性中耳炎規(guī)范診療率（PIT-2025-42）慢性中耳炎是耳科最常見(jiàn)的疾病之一，實(shí)現(xiàn)規(guī)范和準(zhǔn)確的分型診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由耳鼻咽喉、醫(yī)務(wù)、信息、病案等相關(guān)科室組成的專項(xiàng)工作小組，并指定牽頭部門。醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照慢性中耳炎診斷和分型指南，形成標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，并進(jìn)行定期分析總結(jié)和數(shù)據(jù)反饋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn)，推動(dòng)慢性中耳炎規(guī)范診療率提升。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找分析影響該目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。各級(jí)質(zhì)控中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)中耳炎分型的認(rèn)識(shí)。提高慢性鼻竇炎手術(shù)患者病理送檢率（PIT-2025-43）慢性鼻竇炎是一種常見(jiàn)的鼻腔鼻竇黏膜的慢性炎癥性疾病，其病理的內(nèi)在分型決定了慢性鼻竇炎的病情進(jìn)展、治療方案及預(yù)內(nèi)在分型患者進(jìn)行精準(zhǔn)化治療及長(zhǎng)期管理，從而減少疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生活質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理能力培訓(xùn)工作，持續(xù)提高對(duì)慢性鼻竇炎手術(shù)患者進(jìn)行病理送檢的專業(yè)意識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立慢性鼻竇炎手術(shù)患者病理送檢率的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)采集方法，按季度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。38血液內(nèi)科專業(yè)提高初診急性白血病形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物子生物學(xué)整合診斷分型（MICM模式是目前國(guó)內(nèi)外急性白血病1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期在機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)與教育，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷能力，提高急性白血病亞型的診斷精確性。學(xué)整合診斷分型檢測(cè)的執(zhí)行率（PIT-2025-44）診斷分型及預(yù)后分層的標(biāo)準(zhǔn)化模MICM及預(yù)后的判斷都具有十分重要的意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取多學(xué)科協(xié)作診療模式，通過(guò)定期開(kāi)展多學(xué)科會(huì)診和討論，利用各相關(guān)專業(yè)優(yōu)勢(shì)和經(jīng)驗(yàn)，提高血液病的診斷和治療水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)控管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)質(zhì)控的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。提升初診淋巴瘤及初診多發(fā)性骨髓瘤精準(zhǔn)診斷率與風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施率（PIT-2025-45）精準(zhǔn)診斷和標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)分層是淋巴瘤和骨髓瘤規(guī)范化治療和預(yù)后評(píng)估的基礎(chǔ)。然而，目前部分患者的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層存在不一致和缺失，影響后續(xù)治療的準(zhǔn)確性和效果。因此，提高精準(zhǔn)診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的實(shí)施率，確保治療的規(guī)范化，是當(dāng)前急需解決的關(guān)鍵問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善結(jié)構(gòu)化病史報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響39胸外科專業(yè)降低肺占位性病變手術(shù)病理診