醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)?？刂浦笜?biāo)中的問(wèn)題、因素與改進(jìn)方案

醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)?？刂浦笜?biāo)中的問(wèn)題、因素與改進(jìn)方案?摘要：隨著醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展，醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保控制指標(biāo)過(guò)程中面臨著諸多挑戰(zhàn)。本文深入分析了醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)?？刂浦笜?biāo)時(shí)存在的問(wèn)題，探討了影響醫(yī)?？刂浦笜?biāo)執(zhí)行的各種因素，并針對(duì)性地提出了改進(jìn)方案，旨在提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫龠M(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

一、引言醫(yī)保制度作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，對(duì)于保障人民群眾就醫(yī)權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要意義。醫(yī)院作為醫(yī)保服務(wù)的主要提供者，執(zhí)行醫(yī)保控制指標(biāo)的情況直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬陌踩褪褂眯?。然而，在實(shí)際工作中，醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)?？刂浦笜?biāo)時(shí)存在不少問(wèn)題，需要深入剖析并加以改進(jìn)。

二、醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保控制指標(biāo)中的問(wèn)題

（一）醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)1.過(guò)度醫(yī)療行為部分醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)度檢查、過(guò)度治療等行為，增加了醫(yī)保費(fèi)用支出。例如，一些醫(yī)生為了追求經(jīng)濟(jì)效益，給患者開(kāi)具不必要的檢查項(xiàng)目，或者延長(zhǎng)住院天數(shù)，進(jìn)行一些非必要的治療手段。2.分解住院將一次住院分解為多次住院，以達(dá)到降低住院次均費(fèi)用、規(guī)避醫(yī)保支付限額的目的。這種行為不僅浪費(fèi)了醫(yī)保資源，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）醫(yī)保政策理解偏差1.醫(yī)保目錄執(zhí)行不準(zhǔn)確對(duì)于醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄等理解不夠深入，存在超目錄范圍收費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)等問(wèn)題。比如，將一些不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的藥品或診療項(xiàng)目按照醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)?；鸩缓侠碇Ц?。2.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策把握不當(dāng)在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)范圍等政策執(zhí)行上出現(xiàn)偏差，影響患者的醫(yī)保待遇享受。例如，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的起付線、封頂線等規(guī)定執(zhí)行不嚴(yán)格，導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算錯(cuò)誤。

（三）醫(yī)保管理信息化水平有待提高1.信息系統(tǒng)不完善醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)存在功能缺陷，不能及時(shí)準(zhǔn)確地提供醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析等功能，影響醫(yī)保管理決策。例如，醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不準(zhǔn)確、不及時(shí)，無(wú)法滿足醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管和醫(yī)院內(nèi)部管理的需求。2.數(shù)據(jù)對(duì)接不暢與醫(yī)保部門(mén)之間的數(shù)據(jù)對(duì)接存在問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算不及時(shí)、數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤等情況發(fā)生。例如，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳至醫(yī)保部門(mén)，影響患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的及時(shí)性。

（四）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量不高1.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策宣傳不到位部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的宣傳不夠主動(dòng)、深入，患者對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程、報(bào)銷(xiāo)政策等了解不足，導(dǎo)致患者就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)不必要的麻煩。2.醫(yī)保窗口服務(wù)效率低下醫(yī)保窗口工作人員業(yè)務(wù)不熟練，辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，服務(wù)態(tài)度不夠熱情，影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

三、影響醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)?？刂浦笜?biāo)的因素

（一）經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)1.醫(yī)院績(jī)效考核導(dǎo)向醫(yī)院的績(jī)效考核往往與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，部分醫(yī)務(wù)人員為了獲得更多的績(jī)效獎(jiǎng)金，存在過(guò)度醫(yī)療等追求經(jīng)濟(jì)利益的行為，忽視了醫(yī)?？刂浦笜?biāo)的要求。2.藥品和耗材加成政策過(guò)去藥品和耗材存在加成政策，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的收入與藥品、耗材銷(xiāo)售金額相關(guān)，這促使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員傾向于使用高價(jià)藥品和耗材，增加了醫(yī)保費(fèi)用支出。

（二）醫(yī)保政策復(fù)雜多變1.政策更新頻繁醫(yī)保政策不斷調(diào)整和完善，新政策出臺(tái)較為頻繁，醫(yī)院工作人員難以在短時(shí)間內(nèi)全面準(zhǔn)確掌握，導(dǎo)致在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)理解偏差和執(zhí)行不到位的情況。2.政策解讀不清晰醫(yī)保部門(mén)對(duì)一些政策的解讀不夠詳細(xì)、明確，醫(yī)院在實(shí)際操作中存在疑惑，容易造成政策執(zhí)行的不規(guī)范。

（三）醫(yī)院內(nèi)部管理不到位1.醫(yī)保管理制度不完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度存在漏洞，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用控制、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等方面缺乏有效的監(jiān)管和考核機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問(wèn)題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。2.部門(mén)之間溝通協(xié)調(diào)不暢醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保部門(mén)與臨床科室、財(cái)務(wù)部門(mén)等之間溝通協(xié)作不夠緊密，信息傳遞不及時(shí)、不準(zhǔn)確，影響醫(yī)保工作的順利開(kāi)展。

（四）社會(huì)輿論壓力1.患者期望過(guò)高患者希望能夠享受更多的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行存在一定的誤解，當(dāng)患者的醫(yī)保需求不能完全滿足時(shí)，可能會(huì)引發(fā)社會(huì)輿論壓力，給醫(yī)院帶來(lái)一定的困擾。2.媒體監(jiān)督報(bào)道媒體對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域的關(guān)注度較高，一旦醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題被媒體曝光，會(huì)對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)造成負(fù)面影響，促使醫(yī)院更加謹(jǐn)慎地對(duì)待醫(yī)保工作。

四、改進(jìn)方案

（一）加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用控制1.規(guī)范醫(yī)療行為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，提高其責(zé)任意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，杜絕過(guò)度醫(yī)療行為。建立健全醫(yī)療行為規(guī)范和監(jiān)督機(jī)制，對(duì)過(guò)度檢查、過(guò)度治療等行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管和處罰。2.防止分解住院完善住院管理系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)住院患者信息的審核和監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格控制住院天數(shù)和住院費(fèi)用，防止分解住院現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）提高醫(yī)保政策理解和執(zhí)行能力1.加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保部門(mén)專家進(jìn)行授課，確保醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策。開(kāi)展醫(yī)保政策知識(shí)競(jìng)賽、案例分析等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策的積極性和主動(dòng)性。2.建立醫(yī)保政策咨詢機(jī)制設(shè)立醫(yī)保政策咨詢熱線或咨詢窗口，及時(shí)解答醫(yī)務(wù)人員和患者在醫(yī)保政策執(zhí)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題，確保醫(yī)保政策執(zhí)行的準(zhǔn)確性。

（三）提升醫(yī)保管理信息化水平1.完善醫(yī)保信息系統(tǒng)加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，優(yōu)化系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析和預(yù)警，為醫(yī)保管理決策提供準(zhǔn)確依據(jù)。建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控模塊，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用異常增長(zhǎng)、超目錄范圍收費(fèi)等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和提示。2.加強(qiáng)數(shù)據(jù)對(duì)接與醫(yī)保部門(mén)建立穩(wěn)定、高效的數(shù)據(jù)對(duì)接機(jī)制，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確傳輸，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)的信息化辦理，提高醫(yī)保服務(wù)效率。

（四）改善醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量1.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳通過(guò)醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、宣傳欄等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高患者對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程和政策的知曉率。在患者入院時(shí)，發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊(cè)，安排專人進(jìn)行講解，確保患者清楚了解醫(yī)保待遇和報(bào)銷(xiāo)流程。2.提高醫(yī)保窗口服務(wù)水平加強(qiáng)醫(yī)保窗口工作人員培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)能力和服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)流程，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間。設(shè)立醫(yī)保服務(wù)投訴舉報(bào)電話和意見(jiàn)箱，及時(shí)處理患者的投訴和建議，不斷改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

（五）優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理1.完善醫(yī)保管理制度修訂和完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，明確各部門(mén)在醫(yī)保工作中的職責(zé)和權(quán)限，建立健全醫(yī)保費(fèi)用控制、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核等制度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的責(zé)任追究，對(duì)違反醫(yī)保政策的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.加強(qiáng)部門(mén)溝通協(xié)作建立醫(yī)保部門(mén)與臨床科室、財(cái)務(wù)部門(mén)等之間的定期溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)通報(bào)醫(yī)保工作情況，共同解決醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題。加強(qiáng)信息共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)、患者信息等在不同部門(mén)之間的實(shí)時(shí)傳遞，提高工作效率。

（六）積極應(yīng)對(duì)社會(huì)輿論壓力1.加強(qiáng)與患者溝通在醫(yī)保政策宣傳和服務(wù)過(guò)程中，注重與患者的溝通交流，耐心解答患者疑問(wèn)，爭(zhēng)取患者對(duì)醫(yī)保政策的理解和支持。2.正確引導(dǎo)媒體輿論建立媒體溝通機(jī)制，及時(shí)向媒體通報(bào)醫(yī)院醫(yī)保工作情況，對(duì)于媒體報(bào)道的醫(yī)保問(wèn)題，積極主動(dòng)回應(yīng)，客觀公正地解釋說(shuō)明，避免不實(shí)報(bào)道對(duì)醫(yī)院造成負(fù)面影響。

五、結(jié)論醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保控制指標(biāo)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，關(guān)系到醫(yī)?；鸬陌踩突颊叩那猩砝妗Ｍㄟ^(guò)深入分析醫(yī)院在執(zhí)行