盆腔炎性疾病臨床表現(xiàn)與鑒別診斷處理方法步驟

盆腔炎性(Xing)疾病

Pelvicinflammatorydisease

第一頁，共五十八頁。概(Gai)述盆腔炎性疾?。╬elvicinflammatorydisease,PID）指女性上生殖道及其周圍組織(Zhi)的炎癥,包括:子宮內(nèi)膜炎endometritis輸卵管炎

salpingitis輸卵管卵巢炎

tubo-ovarianabscess,TOA盆腔腹膜炎peritonitis

第二頁，共五十八頁。PID多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的女(Nv)性，在初潮前，絕經(jīng)后或未婚婦女(Nv)較少發(fā)生；PID若未徹底治療，形成盆腔炎性疾病后遺癥，易導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎癥反復(fù)發(fā)作。概(Gai)述第三頁，共五十八頁。內(nèi)源性：寄居于陰道內(nèi)菌群，包括需氧菌及厭氧菌，以混合感染多見，厭氧菌特點(diǎn)是易形(Xing)成盆腔膿腫，膿液有糞臭及氣泡外源性：性傳播病原體衣原體、淋病奈瑟菌及支原體病原(Yuan)體第四頁，共五十八頁。沿生殖道粘膜上行蔓(Man)延

是非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑。淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌等常沿此途徑擴(kuò)散。沿淋巴系統(tǒng)蔓延

是產(chǎn)褥期、流產(chǎn)后及宮腔操作后感染的主要途徑經(jīng)血循環(huán)傳播結(jié)核感染的主要途徑直接蔓延感染(Ran)途徑第五頁，共五十八頁。第一節(jié)急(Ji)性盆腔炎第六頁，共五十八頁。宮腔操作感染下生殖道感染性活動(Dong)或衛(wèi)生不良鄰近器官炎癥蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作年齡高危因(Yin)素第七頁，共五十八頁。急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎敗血(Xue)癥及膿毒血(Xue)癥Fitz-Hugh-Curtis綜合癥急性(Xing)盆腔炎的病理及發(fā)病機(jī)制第八頁，共五十八頁。根據(jù)病原體傳播途徑不同而不同病變特點(diǎn)經(jīng)子宮內(nèi)膜蔓延：輸卵管粘膜炎為主，粘連→傘端閉鎖→積膿；淋病奈瑟菌、大腸埃希菌等→纖毛脫落；衣原體→交叉免疫損傷輸卵管、盆腔炎。經(jīng)宮頸淋巴傳播：先侵及輸卵管漿膜層→肌層→粘膜層病變輕或不受累；病變以輸卵管間質(zhì)炎為主；輕者輸卵管僅輕度充血腫脹、略增粗，重者增粗彎曲，炎性滲(Shen)出與周圍組織粘連。急性輸(Shu)卵管炎癥病理第九頁，共五十八頁。卵巢炎很少單(Dan)獨(dú)發(fā)生，因卵巢與發(fā)炎的輸卵管粘連發(fā)生卵巢周圍炎，形成輸卵管卵巢炎，習(xí)稱附件炎；輸卵管積膿通過卵巢排卵的小孔，侵入卵巢實質(zhì)，形成輸卵管卵巢膿腫；多位于子宮后方、闊韌帶后葉及腸管粘連楚，可破入陰道或直腸，破入腹腔形成彌漫性腹膜炎；急性卵巢炎癥(Zheng)病理第十頁，共五十八頁。急性輸卵管(Guan)炎、輸卵管(Guan)積膿、輸卵管(Guan)卵巢膿腫第十一頁，共五十八頁。急性輸卵管炎、輸卵管積(Ji)膿、輸卵管卵巢膿腫第十二頁，共五十八頁。急性輸卵管炎(Yan)、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫第十三頁，共五十八頁。子宮內(nèi)膜充(Chong)血水腫，炎性滲出，嚴(yán)重者子宮內(nèi)膜壞死、脫落形成潰瘍；甚至侵及肌層；急性(Xing)子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎第十四頁，共五十八頁。急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)(Jie)締組織炎敗血癥與膿毒血癥肝周圍炎病(Bing)理及發(fā)病(Bing)機(jī)制第十五頁，共五十八頁。臨(Lin)床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小有不同臨床表現(xiàn)癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多嚴(yán)重：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振腹膜炎：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉膿腫：下腹包塊及局部壓迫刺(Ci)激癥狀第十六頁，共五十八頁。急性病容，體溫升高，心率加快，下腹壓痛、反跳痛及肌緊張病情嚴(yán)重可出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱或消失;婦科檢查：陰道充血，可有大量膿性分泌物，宮頸充血、水腫、穹隆觸痛，子宮稍大，有壓痛，活動受限;附件區(qū)可捫及有觸痛包塊或兩側(cè)呈片狀增(Zeng)厚.體(Ti)征第十七頁，共五十八頁。PID診(Zhen)斷標(biāo)準(zhǔn)（CDC）基本標(biāo)準(zhǔn)宮體及附件區(qū)壓痛宮頸舉痛附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過38.3宮頸或陰道異常膿性分泌陰道分泌物涂片見到白細(xì)胞實驗室證實宮頸淋病奈瑟菌或衣原體紅細(xì)胞沉降率升高C反應(yīng)蛋白升高特異標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗、積液，伴或不伴盆腔積液或輸卵管卵巢腫(Zhong)塊，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象。第十八頁，共五十八頁。診(Zhen)斷腹腔鏡取感染部位分泌物培養(yǎng)、藥敏宮頸管分泌物、后穹隆穿刺液(Ye)涂片、培養(yǎng)第十九頁，共五十八頁。鑒別(Bie)診斷急性闌尾(Wei)炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛、婦科檢查輸卵管妊娠停經(jīng)、血HCG升高、附件區(qū)包塊卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂突發(fā)一側(cè)下腹痛、附件區(qū)包塊第二十頁，共五十八頁。治(Zhi)療藥物治療為主，必要時手術(shù)治療抗生素：經(jīng)驗性、廣譜、及時、個體化混合感染為主，多采用聯(lián)合用藥癥狀(Zhuang)輕采者用門診抗炎治療，重者住院治療第二十一頁，共五十八頁。住(Zhu)院治療適應(yīng)癥：一般情況差，病情嚴(yán)重或有盆腔腹膜炎、輸卵管(Guan)卵巢膿腫抗生素治療：青霉素或紅霉素與氨基糖甙及甲硝唑聯(lián)合方案或二代、三代頭孢菌素支持療法：臥床休息，半臥位，補(bǔ)充液體，糾正電解質(zhì)紊亂第二十二頁，共五十八頁。手術(shù)治(Zhi)療指針盆腔膿腫或輸卵管卵巢膿腫藥物治(Zhi)療無效，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重；病情好轉(zhuǎn)，炎癥控制，膿腫持續(xù)存在；膿腫破裂：突發(fā)腹痛加劇、寒戰(zhàn)高熱、消化道癥狀、下腹拒按或中毒性休克；第二十三頁，共五十八頁。手術(shù)治療(Liao)原則根據(jù)病變范圍、年齡、一般狀態(tài)綜合考慮年輕患者保守性手術(shù)年齡大、雙側(cè)附件受(Shou)累或附件膿腫行全宮雙附件切除盆腔膿腫位置低可經(jīng)陰道切開排膿第二十四頁，共五十八頁。隨(Sui)訪抗生(Sheng)素使用72h內(nèi)應(yīng)隨訪是否有效；若無效應(yīng)重新評估考慮加強(qiáng)抗炎或手術(shù)治療淋病、衣原體患者應(yīng)在治療后4－6周復(fù)查病原體第二十五頁，共五十八頁。預(yù)(Yu)防注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾??；及時治療下生殖道感染；加強(qiáng)公共衛(wèi)生宣教；掌握婦科手術(shù)指征，嚴(yán)格無菌，預(yù)防感染；及時聯(lián)合治療，預(yù)防后遺(Yi)癥發(fā)生。第二十六頁，共五十八頁。第(Di)二節(jié)慢性盆腔炎盆腔炎性疾病后(Hou)遺癥第二十七頁，共五十八頁。病(Bing)理慢性子宮內(nèi)膜炎慢性輸卵管炎、輸卵管梗阻、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫(Zhong)慢性盆腔結(jié)締組織炎第二十八頁，共五十八頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)癥狀慢性盆腔痛（腹脹、腹痛和腰痛）不孕及異位妊娠20％－30％月經(jīng)異常：經(jīng)量增多、月經(jīng)失調(diào)、不規(guī)則出血全身癥狀：低熱，疲倦，神經(jīng)衰弱體征：子宮增大、壓痛，宮旁觸到條索狀輸卵管，或?qū)m旁腫(Zhong)物宮旁組織片狀增厚第二十九頁，共五十八頁。輔助檢(Jian)查輸卵管造影輸卵管擴(kuò)張、積液輸卵管梗阻造影劑盆腔分布(Bu)不均勻B超：陰道超聲的應(yīng)用診斷、治療腹腔鏡第三十頁，共五十八頁。診(Zhen)斷典型癥狀和體征急性盆腔炎(Yan)病史部分患者癥狀較多而無明顯體征診斷需慎重診斷困難時行腹腔鏡檢查第三十一頁，共五十八頁。第三十二頁，共五十八頁。第三十三頁，共五十八頁。第三十四頁，共五十八頁。第三十五頁，共五十八頁。第三十六頁，共五十八頁。第三十七頁，共五十八頁。第三十八頁，共五十八頁。第三十九頁，共五十八頁。鑒(Jian)別診斷子宮內(nèi)膜異位癥：痛(Tong)經(jīng)，盆腔觸痛(Tong)結(jié)節(jié)輸卵管卵巢囊腫與卵巢囊腫：圓形，無粘連，活動炎性包塊與卵巢癌：實性，B超第四十頁，共五十八頁。治(Zhi)療子宮內(nèi)膜炎：抗生素，積膿行擴(kuò)宮術(shù)輸卵管炎或輸卵管卵巢炎：物理治療：激光，超短波、微波促進(jìn)血液循環(huán)。中(Zhong)藥治療或抗生素治療。反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重盆腔痛、綜合治療無效者手術(shù)治療輸卵管積水或囊腫：輸卵管造口、開窗。囊腫切除第四十一頁，共五十八頁。第三節(jié)生殖器結(jié)(Jie)核genitaltuberculosis第四十二頁，共五十八頁。生殖器結(jié)(Jie)核由結(jié)核分枝桿菌引起的(De)女性生殖器炎癥，又稱結(jié)核性盆腔炎genitaltuberculosis第四十三頁，共五十八頁。發(fā)(Fa)病無癥狀不孕癥，內(nèi)膜活檢結(jié)核占5％慢性輸卵管炎5％－10％為結(jié)核性輸卵管炎肺結(jié)核尸檢證明10％合并生殖器結(jié)核生殖器結(jié)核潛伏期長達(dá)1－10年發(fā)病率各地區(qū)間差異較(Jiao)大第四十四頁，共五十八頁。

傳染途(Tu)徑是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一，常繼發(fā)于身體其他部位肺、腹膜、腸結(jié)核血行傳播最主要(Yao)，感染肺部一年內(nèi)輸卵管子宮卵巢宮頸直接蔓延腹膜、腸結(jié)核淋巴傳播較少見，消化道結(jié)核性交傳播男性泌尿系結(jié)核第四十五頁，共五十八頁。病(Bing)理輸卵管結(jié)核占女性生殖器結(jié)核的90％－100％；雙側(cè)居多,兩側(cè)病變程度可不同；輸卵管增粗(Cu)，傘端外翻呈煙斗狀；傘端封閉，內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)或結(jié)核結(jié)節(jié)；輸卵管僵直變粗，峽部多個結(jié)節(jié)隆起；輸卵管表面、盆腔、卵巢、腸管表面有類似結(jié)節(jié)。第四十六頁，共五十八頁。內(nèi)膜結(jié)核：占50％－80％，常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，輸卵管結(jié)核有半數(shù)同時有內(nèi)膜結(jié)核。 早期病變出現(xiàn)在宮腔兩側(cè)角，瘢痕形(Xing)成宮腔粘連變形(Xing)，縮小。卵巢結(jié)核：占20％－30％，通常僅有卵巢周圍炎；血行播散結(jié)核可形成卵巢深部病灶。宮頸結(jié)核：占10％－20％，宮頸乳頭狀增生或潰瘍，宮頸癌鑒別。病(Bing)理第四十七頁，共五十八頁。盆腔腹膜結(jié)核滲出型：腹膜及盆腔臟器表面布滿灰黃色結(jié)節(jié)滲出物為草黃色澄清液(Ye)體，盆腔積液(Ye)或包裹性囊腫粘連型：腹膜增厚，與鄰近臟器緊密粘連常發(fā)生干酪樣壞死，形成瘺管病(Bing)理第四十八頁，共五十八頁。不孕：輸卵管粘連或管腔阻塞，內(nèi)膜結(jié)核妨礙著床月經(jīng)失調(diào)：早期內(nèi)膜充血，經(jīng)量(Liang)過多，晚期月經(jīng)稀少或閉經(jīng)下腹墜痛：盆腔粘連、慢性炎癥全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振臨床表(Biao)現(xiàn)第四十九頁，共五十八頁。多數(shù)患者無明顯體征，診刮、HSG時發(fā)現(xiàn)；子宮活動受限附件呈條索狀或形(Xing)狀不規(guī)則腫塊，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀；合并腹膜結(jié)核，腹部有柔韌感或大量腹水體(Ti)征第五十頁，共五十八頁。多數(shù)患者缺乏明顯癥狀和體征，診斷易被忽略詳(Xiang)細(xì)詢問病史有無原發(fā)不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、有無低熱、盜汗、腹水有無結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核，腸結(jié)核等診(Zhen)斷第五十一頁，共五十八頁。子宮內(nèi)膜病理檢查：診(Zhen)斷最可靠依據(jù)，結(jié)果陰性不能排除結(jié)核；經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)診刮；搔刮宮角；術(shù)前后預(yù)防性抗結(jié)核治療。X線檢查：胸部、盆腔輔助診斷方(Fang)法第五十二頁，共五十八頁。子宮輸卵管碘油造(Zao)影：宮腔狹窄變形、鋸齒狀輸卵管腔呈串珠狀，細(xì)小僵直；盆腔鈣化灶；碘油進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈從輔助診斷方(Fang)法第五十三頁，共五十八頁。腹腔鏡：觀察有無粟粒結(jié)節(jié)、可疑部位活(Huo)檢、腹腔液結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)核菌檢查：經(jīng)血、宮腔刮出物、腹腔液涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)方法、動物接種結(jié)核菌素試驗其他：白細(xì)胞計數(shù)、血沉輔助診(Zhen)斷方法第五十四頁，共五十八頁。抗結(jié)核藥物治療：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程原則兩階段（鞏固、強(qiáng)化）短療程方案支持治療：休息、營養(yǎng)(Yang)手術(shù)治療：盆腔包塊縮小但不能消失者藥物治療無效或復(fù)發(fā)者盆腔形成較大包塊或包裹性積液者內(nèi)膜結(jié)核嚴(yán)重，廣泛破壞者治(Zhi)療第五十五頁，共五十八頁。患者，25歲，人流后不孕