第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

rci

5.1.1.11.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織治理體系，定期專題研究護理治理工作，

有在院長（或副院長）領(lǐng)實施目標治理。

導(dǎo)下的護理組織治理體2按.照標準配置各層次護理治理崗位和人員，崗位職責明確。

系，對護理工作實施目標[B1符合“C”，并

治理。落實崗位職責和治理目標，對各層次護理治理者有考核。

[A3符合“B”，并

護理治理體系慣性有效運行。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B]

LA1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：【C】

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度打算，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理進展方向一致。

5.1.1.22.有關(guān)人員知曉規(guī)劃、打算的要緊內(nèi)容。

醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)[B1符合“C”，并

劃、年度打算和年度總結(jié)。有措施保證落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度打算并有總結(jié)。

[A1符合“B”，并

有對規(guī)劃和打算落實中存在的咨詢題與缺陷進行追蹤分析，達到連續(xù)改進護理工

作。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：【C】

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

[C1

有建立護理垂直治理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理治理。

5.1.2.1[B1符合“C”，并

執(zhí)行二級（護理部-護士二級（護理部-護士長）護理治理組織體系，有效運行。

長）護理治理組織體系。[A1符合“B”，并

1.與有關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他和諧機制。

2,對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理治

理組織體系。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：【C】

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

（C1

5.1.2.2

1.按照《護士條例》的規(guī)定，制定有關(guān)制度，實施護理治理工作。

按照《護士條例》的規(guī)定，

2.依法執(zhí)行護士準入治理。

實施護理治理工作。

[B1符合“C”，并

職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情形的監(jiān)督檢查。

[A1符合“B”，并

對落實中存在的咨詢題與缺陷進行追蹤與成效評判，有連續(xù)改進。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

5.1.3.1[C1

建立護士崗位責任制，推1,建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。

行責任制整體護理工作模2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。

式，明確臨床護理內(nèi)涵及3.有統(tǒng)一治理的護士分級治理檔案。

工作規(guī)范。[B]符合“C”，并

1,有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。

2,科室能定期自查、分析、整改。

3.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。

[A]符合“B”,并

1.有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。

2.對存在咨詢題與缺陷的連續(xù)改進有成效。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

rci

1.有全院護理治理目標及各項護理標準并實施。

2.有關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責。

5.1.4.1[B1符合“C”，并

實行護理目標治理責任1,科護士長負責落實本科護理治理目標及并按標準實施護理治理。

制、崗位職責明確。2.護理部對科室護理治理目標、護理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評判、分析、

反饋，有整改具體措施。

[A1符合“B”，并

對護理治理目標及各項護理標準落實中存在咨詢題與缺陷有追蹤和成效評判，有連

續(xù)改進具體措施。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

【A】整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

rci

1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。

2,對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培

訓、考核。

5.1.4.2

3.有關(guān)護士把握上述內(nèi)容并執(zhí)行。

落實護理常規(guī)、操作規(guī)程

[B]符合“C”，并

等，有相應(yīng)的監(jiān)督與和諧

1,護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情形有自查、分析、反饋及

機制。

整改。

2.護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

[A1符合“B”，并

1,護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。

2.對存在咨詢題與缺陷連續(xù)改進有成效。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A]整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：【C】

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

rci

1,各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。

2.護士把握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。

5.1.4.33,有?？谱o理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）

護理單元有?？谱o理常[B1符合“C”，并

規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。1.在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。

2.有關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。

[A1符合“B”，并

1.專科護理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評判。

2.對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護理常規(guī)補充完善和培訓。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B]

[A]整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

【B】

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

rci

5.1.4.4i有.修訂制度、職責、常規(guī)等有關(guān)文件的規(guī)定與程序。

能提供體現(xiàn)適時修訂并有2.修訂后的文件，有試行一修改一批準一培訓一執(zhí)行的程序，有修訂標識。

修訂標識的護理制度，修[B1符合“C”，并

訂部分均遵守有關(guān)法律、1.有關(guān)護理治理人員知曉修訂規(guī)定與程序。

法規(guī)和規(guī)章。2.護士知曉修訂后的有關(guān)制度。

【A】符合“B”，并

對修訂后制度的執(zhí)行情形有追蹤與評判，連續(xù)改進有成效。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A]整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：【C】

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1.有護理治理制度培訓打算并落實。

5.1.4.5

2.護士把握有關(guān)護理治理制度。

定期開展護理治理制度的

[B1符合“C”，并

培訓，有培訓記錄。

護理部對培訓落實情形有檢查和督促。

[A]符合“B”，并

對培訓后的成效情形，有追蹤與評判，有連續(xù)改進。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：【C】

【B】

[Al存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

[C1

5.2.1.11.有適合醫(yī)院實際情形的護士治理規(guī)定、崗位職責和工作標準。

有護士治理規(guī)定，對各項2.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。

護理工作有統(tǒng)一、明確的[B]符合“C”，并

崗位職責和工作標準，有1,各護理崗位人員符合有關(guān)崗位職責和工作標準的要求。

考評和監(jiān)督。2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。

[AJ符合“B”，并

對護士治理工作有追蹤和評判，連續(xù)改進有成效。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

(A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1有.各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。

5.2.1.2.2.有關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。

對各級護士資質(zhì)進行嚴格[B]符合“C”，并

審核。1.有關(guān)人員符合有關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。

2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。

[A1符合“B”，并

對護士資質(zhì)審核治理中存在的咨詢題與缺陷，有追蹤和評判，改進有成效。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

【B】

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B]

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

5.2.1.3

有聘用護士資質(zhì)、崗位技1有.聘用護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。

術(shù)能力及要求、薪酬的有2.有薪酬的有關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。

關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方3.聘用護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。

案，并有執(zhí)行記錄。[B]符合“C”，并

（重點是“合同制”治理的1.有有關(guān)職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同治理的用人機制。

護士）2.聘用護士符合有關(guān)聘用的要求。

[A1符合“B”，并

聘用護士對薪酬制度中意程度較高。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[BJ

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1有.保證護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失

5.2.1.4

業(yè)保險）的制度。

有全院護士的人員名冊、

2.護士每年離職率410姒

薪酬、享有福利待遇、參

[B1符合“C”，并

加社會保險等信息，落實

落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。

同工同酬。

[A]符合“B”，并

1.護士對薪酬和福利待遇中意程度較高。

2.護士每年離職率45%。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：CC1

【B】

整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

(C1

1.有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。

5.2.1.5

2,對在崗位上的意外損害有處理的有關(guān)規(guī)定。

護士能夠獲得與其從事的

3.護士均知曉。

護理工作相習慣的衛(wèi)生防

[B]符合“C”，并

護與醫(yī)療保健服務(wù)。

對護士的保證上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。

[A]符合“B”,并

對上述制度落實情形中存在咨詢題與缺陷有追蹤和評判，連續(xù)改進有成效。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

【B】

【A】整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1,護理部治理全院護士信息，把握全院護理崗位和護士分布情形，按照醫(yī)院的規(guī)模

合理配置護士。

5.2.2.12.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，能夠?qū)θ鹤o士進行調(diào)配。

有護理單元護士人力配置3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。

的依據(jù)和原則，合理調(diào)配4.每位護士平均負責病人數(shù)410人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。

護士人力，滿足臨床工作[B]符合“C”，并

需要。1,科護士長能夠在科室、病房層面調(diào)配護土。

2,每位護士平均負責病人數(shù)48人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。

[AJ符合“B”,并

1,每位護士平均負責病人數(shù)46人。

2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配路護理人力資源，成效良好。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：【。

[B1

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

(A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

[C1

5.2.2.2

1,護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。

有各級護理治理部門緊急

2.有關(guān)護理治理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的要緊內(nèi)容與流程。

護理人力資源調(diào)配的規(guī)

[B]符合“C”，并

定，有執(zhí)行的方案。

1.有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或?qū)ｉT情形下調(diào)配使用。

2.對儲備人員有培訓、考核。

[A1符合“B”，并

1.有緊急情形下人力資源調(diào)配演練，連續(xù)改進。

2.機動護士占護士總數(shù)達到16.6%o

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：【。

[BJ

[AJ整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

(B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

[C1

(1)臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例＞95%o

(2)全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。

(3)ICU護士與床位數(shù)之比達到2.5?3:1。

(4)手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。

(5)母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。

5.2.3.1(6)NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5?1.8:1。

按照收住患者特點、護理2.有護理崗位講明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。

等級比例、床位使用率，3.護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。

合理配置人力資源。

[B1符合“C”，并

1.當年度(全院)床位使用率293%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士

總數(shù)比不低于1：0.5。

2.當年度(全院)床位使用率296%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士

總數(shù)比不低于1：0.6。

3.醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。

[A]符合“B”，并

能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，成效良好。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

【B】

【A】整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B]

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1.有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。

5.2.3.22.有保證實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施成效。

對護理人力資源實行彈性[B1符合“C”，并

調(diào)配。按照收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行

彈性人力資源調(diào)配。

[A1符合“B”，并

護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，成效良好。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

(A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

rci

5.2.4.1

1.有基于護理工作量、質(zhì)量、患者中意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。

建立基于護理工作量、質(zhì)

2,績效考核方案制定應(yīng)充分征求護士意見。

量、患者中意度、護理難

[B1符合“C”，并

度及技術(shù)要求的績效考核

1,績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率280%。

方法與評優(yōu)、晉升、薪酬

2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

掛鉤。

[A1符合“B”,并

績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士主動性。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

【A】整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B]

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1有.護士在職培訓與考評制度

2.有護士在職連續(xù)教育打算，并有專職部門和專人負責落實。

3.有開展培訓的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保證。

5.2.5.1

[B1符合“C”，并

有護士在職培訓和考評。

1培.訓與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、

晉升、薪酬掛鉤。

2常.規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預(yù)算。

[A1符合“B”，并

制度完善、內(nèi)容詳實，成效明顯。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

【B】

【A】整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1.按照醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。

2.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保證。

3.按照《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱》等要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)打

5.2.5.2算。

落實?？谱o理培訓要求，[B1符合“C”，并

培養(yǎng)?？谱o理人才。1.按照臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。

2,有培訓成效的追蹤和評判機制。

3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地。

[A1符合“B”，并

1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地。

2.按照評判結(jié)果，連續(xù)改進培訓工作，成效良好。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

【A】整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

(C1

1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。

5.3.1.12,護士把握分級護理的內(nèi)容。

按照分級護理的原則和要3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

求，實施護理措施，有護[B1符合“C”，并

理質(zhì)量評判標準，有質(zhì)量1.科室對分級護理落實情形進行定期檢查，對存在咨詢題有改進措施。

可追溯機制。2.職能部門對分級護理落實情形進行定期檢查，評判、分析，對存在的咨詢題，及

時反饋，并提整改建議。

[A1符合“B”，并

落實分級護理中對存在咨詢題與缺陷改進措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有連續(xù)改進過程。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[Al整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：【。

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

5.3.2.1[C1

依據(jù)《護士條例》、《綜1.依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011

合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原版）》等文件要求，制定有關(guān)制度及實施方案。

貝!]》、《臨床護理實踐指2.開展有關(guān)培訓和教育。

南（2011版）》等文件要[B1符合“C”，并

求，規(guī)范護理行為，措施護理部應(yīng)按照已制定的有關(guān)制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位

落實到位。情形，有記錄。

[A1符合“B”，并

對存在咨詢題與缺陷改進措施有追蹤和成效評判，規(guī)范護理行為進程中體現(xiàn)有連續(xù)

改進事實。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B]

[A]存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明

確，有具體的工作職責或措施。

2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、有關(guān)政

策、保證措施。

3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理治理人員和護理骨干(重點是新護士和專科崗位護士)培訓

的工作方案或打算。

4有.推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保證制度和措施及考評鼓舞機制。

5.對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，有關(guān)治理人員知曉率280%護士知曉率100%。

5.3.3.1

[B]符合“C”，并

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。

1改.革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。

(★)

2落.實責任制整體護理工作職責。

3.責任護士每天評估患者，把握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復(fù)

指導(dǎo)和心理護理。

4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。

5.考評鼓舞機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。

6.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率±50%。

[A1符合“B”，并

1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中對存在咨詢題與缺陷改進措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有連

續(xù)改進過程。

2.患者與醫(yī)護人員中意度明顯提升。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A]整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：【C】

【B】

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1,按照“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的

責任制。

2,依據(jù)患者需求制定護理打算，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。

5.3.4.1[B1符合“C”，并

實施“以病人為中心”的1.依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理打算，護士把握有關(guān)的知識，并結(jié)合患者實

整體護理，為患者提供適際情形實施“以病人為中心”的護理，并能關(guān)心患者及其家屬、授權(quán)托付人了解患

宜的護理服務(wù)。者病情及護理的重點內(nèi)容。

2,科室對落實情形進行定期檢查，對存在咨詢題有改進措施。

3.職能部門對落實情形進行定期檢查，評判、分析，對存在的咨詢題，及時反饋，

并提整改建議。

[AJ符合“B”，并

對各科室落實情形有追蹤和成效評判，有連續(xù)改進。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：【C】

[B1

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

LC1

1.護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、

患者病情評估與處理、緊急處置能力等。

2,護士通過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格。

3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。

5.3.5.1

4.護士把握上述有關(guān)的理論與技能。

護士具備危重患者護理的

有關(guān)知識與操作技能。[B]符合“C”，并

1,由具備上述技術(shù)能力的護士對危重患者實施護理。

2.職能部門有護士培訓、訓練的考核評判機制。

[A]符合“B”,并

對危重患者護理工作中對存在咨詢題與缺陷改進措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有連

續(xù)改進過程。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

【A】整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1有.危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。

2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。

5.3.5.23.護士知曉并把握有關(guān)制度與流程的內(nèi)容。

有危重患者護理常規(guī)及技

[B1符合“C”，并

術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急

1.緊密觀看危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。

預(yù)案，對危重患者有風險

2.按照?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。

評估和安全防范措施。

3.職能部門對落實情形進行定期檢查，評判、分析，對存在的咨詢題，及時反饋，

并提整改建議。

[A1符合“B”，并

應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)連續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[BJ

【A】整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1有.患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。

2.對患者及家屬、授權(quán)托付人做好術(shù)前、術(shù)后的講明和教育工作，與記錄。

5.3.6.1

[B1符合“C”，并

有圍手術(shù)期護理常規(guī)和流1.執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。

程處置，并有效執(zhí)行。2.職能部門定期開展圍手術(shù)期護理評判，改進有關(guān)工作。

[A1符合“B”，并

落實圍手術(shù)期護理工作中對存在咨詢題與缺陷改進措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有

連續(xù)改進過程。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B]

[A]整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：【C】

【B】

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

(C1

1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。

2.有查對制度并提供符合有關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄。

3.有觀看、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。

5.3.7.1

4.護士知曉并把握上述制度與流程的內(nèi)容。

執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)

[B]符合“C”，并

囑正確提供治療、給藥等

1,科室有分析、改進措施，有關(guān)記錄完整。

護理服務(wù)，及時觀看、了

2,對落實情形進行定期檢查，評判、分析，對存在咨詢題，及時反饋，并提整改建

解患者用藥及治療反應(yīng)。

議。

[A1符合“B”，并

1.職能部門有監(jiān)督與評判機制。

2,對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在咨詢題與缺陷改進措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)

有連續(xù)改進過程。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：【C】

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1.在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。

2,按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀看記錄輸血過程。

5.3.8.1

3,有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。

遵照醫(yī)囑為患者提供符合

[B1符合“C”，并

規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

有臨床輸血過程的質(zhì)量治理監(jiān)控及成效評判的制度與流程。

[A]符合“B”，并

對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在咨詢題與缺陷改進措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有

連續(xù)改進過程。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

(A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1.有保證常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。

2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的要緊內(nèi)容。

5.3.9.1

[B1符合“C”，并

有保證常用儀器、設(shè)備和

1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電

搶救物品使用的制度與流

圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。

程。

2.對使用中可能顯現(xiàn)的意外情形有處理預(yù)案及措施。

[A1符合“B”，并

1.對各科室落實情形有追蹤和成效評判，有連續(xù)改進。

2.意外情形的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B]

[A1整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

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科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護士使用。

2.護士知曉要緊內(nèi)容。

3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。

5.3.10.1

[B1符合“C”，并

為患者提供心理與健康指

1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。

導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

2.能按照患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。

3.對指導(dǎo)成效進行分析評判，有記錄。

[A1符合“B”，并

對在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在咨詢題與缺陷改進措施

有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有連續(xù)改進過程。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

[B1

整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：【C】

【B】

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

[C1

1.有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。

2.護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由有關(guān)護士審核簽字。

5.3.12.13.護士知曉并把握《病歷書寫差不多規(guī)范》。

按照《病歷書寫差不多規(guī)

范》書寫護理文件，定期[B]符合“C”，并

質(zhì)量評判。護理治理部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評判，有考核記錄。

[A1符合“B”,并

對護理文書的質(zhì)量治理中對存在咨詢題與缺陷改進措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有

連續(xù)改進過程。

自我評判時刻：存在咨詢題：

符合：

【B】

【A】整改措施及時限：

再次評判時刻：改進成效：

符合：

[B1

[A1存在咨詢題及進一步改進措施：

邯鋼醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審自查自評表

科室責任人工作組負責人等級:

IC1

1.有定期護理查房、病例討論制度。

2.有對疑難護理咨詢題進行護理會診的工作制度。

5.3.13.1

定期進