胸腔穿刺術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)

胸腔穿刺術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)?一、引言胸腔穿刺術(shù)是一種重要的臨床操作技能，用于診斷和治療胸腔內(nèi)疾病。準(zhǔn)確掌握胸腔穿刺術(shù)的操作標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于確保操作的安全性和有效性至關(guān)重要。同時(shí)，建立科學(xué)合理的考核標(biāo)準(zhǔn)有助于評(píng)估醫(yī)護(hù)人員對(duì)該技能的掌握程度，促進(jìn)技能水平的提升。本文將詳細(xì)闡述胸腔穿刺術(shù)的操作標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)。

二、胸腔穿刺術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)

（一）適應(yīng)證1.診斷性穿刺明確胸腔積液的性質(zhì)，如滲出液、漏出液、血性、膿性等，以協(xié)助診斷胸膜炎、腫瘤、心力衰竭等疾病。抽取胸腔內(nèi)氣體，診斷氣胸的類型及病因。2.治療性穿刺減輕胸腔積液或積氣對(duì)肺組織的壓迫，緩解患者呼吸困難等癥狀。胸腔內(nèi)注入藥物，如抗生素治療膿胸、化療藥物治療胸腔內(nèi)腫瘤等。

（二）禁忌證1.穿刺部位有感染、創(chuàng)傷或畸形。2.患者有嚴(yán)重的凝血功能障礙，或正在接受抗凝治療且凝血指標(biāo)異常，可能導(dǎo)致穿刺部位出血難以控制。3.患者存在嚴(yán)重心肺功能不全，不能耐受穿刺操作。4.對(duì)麻醉藥物過(guò)敏。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者評(píng)估詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、癥狀，了解病情及過(guò)敏史。進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查胸部情況，確定胸腔積液或積氣的部位、范圍。評(píng)估患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，了解患者一般狀況。向患者及家屬解釋胸腔穿刺術(shù)的目的、過(guò)程、可能的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的同意并簽署知情同意書。2.物品準(zhǔn)備胸腔穿刺包：內(nèi)有胸腔穿刺針（通常選用16G22G穿刺針，根據(jù)患者情況和穿刺目的選擇合適型號(hào)）、導(dǎo)絲、注射器（5ml、20ml、50ml等不同規(guī)格）、穿刺針套管、血管鉗、紗布、洞巾等。局部麻醉藥：常用2%利多卡因。無(wú)菌手套、無(wú)菌手術(shù)衣、消毒用品（碘伏、棉簽等）。治療盤、膠布、盛胸水或胸氣的容器、量杯、標(biāo)本瓶等。搶救藥品及設(shè)備：如腎上腺素、阿托品、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀等，以備緊急情況時(shí)使用。3.患者準(zhǔn)備患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭，充分暴露穿刺部位。常規(guī)胸部體格檢查，明確胸腔積液或積氣的部位，一般胸腔積液穿刺點(diǎn)選擇在肩胛線或腋后線第79肋間，或腋中線第67肋間，或鎖骨中線第2肋間（氣胸穿刺）。穿刺點(diǎn)用記號(hào)筆標(biāo)記。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，直徑約1520cm，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。

（四）操作步驟1.局部麻醉用注射器抽取適量2%利多卡因，在穿刺點(diǎn)處先注射一皮丘，然后自皮丘沿肋骨上緣進(jìn)針，分層浸潤(rùn)麻醉，直至胸膜。邊進(jìn)針邊回抽，防止注入血管。2.穿刺以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針沿麻醉路徑緩慢刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入胸腔，此時(shí)可感到胸腔內(nèi)的壓力，將注射器接上穿刺針，松開(kāi)血管鉗，抽取胸腔內(nèi)液體或氣體。診斷性穿刺一般抽取50100ml胸水或胸氣送檢。治療性穿刺首次抽液量不宜超過(guò)600ml，以后每次抽液量不宜超過(guò)1000ml；氣胸抽氣一般每次不超過(guò)1000ml。在抽取過(guò)程中，要密切觀察患者的反應(yīng)，詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛、頭暈、心悸等不適。若患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.30.5ml，同時(shí)給予其他對(duì)癥處理。3.術(shù)后處理抽液或抽氣完畢后，拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定。協(xié)助患者臥床休息，觀察患者生命體征、穿刺部位有無(wú)滲血、滲液等情況。囑患者如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。將抽取的胸水或胸氣標(biāo)本及時(shí)送檢，送檢項(xiàng)目包括常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、病理檢查等，根據(jù)病情需要選擇合適的檢查項(xiàng)目。

（五）注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止胸腔感染。2.穿刺過(guò)程中要密切觀察患者的反應(yīng)，如有異常及時(shí)處理。3.準(zhǔn)確掌握穿刺部位和進(jìn)針深度，避免損傷重要臟器。4.控制抽液或抽氣的速度和量，防止因胸腔內(nèi)壓力驟降而引起復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥。5.術(shù)后囑患者靜臥休息，避免劇烈咳嗽和活動(dòng)，防止穿刺部位出血。6.多次胸腔穿刺后，可出現(xiàn)胸膜粘連，應(yīng)向患者解釋清楚，爭(zhēng)取患者配合。

三、胸腔穿刺術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)

（一）考核內(nèi)容1.術(shù)前準(zhǔn)備患者評(píng)估全面準(zhǔn)確，包括病史、癥狀、體征、生命體征等，能向患者及家屬正確解釋操作目的、過(guò)程、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，并取得同意簽署知情同意書。（10分）物品準(zhǔn)備齊全、適用，擺放有序，確保無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期、無(wú)損壞。（10分）患者準(zhǔn)備符合要求，體位正確，穿刺部位標(biāo)記準(zhǔn)確，消毒規(guī)范。（10分）2.操作過(guò)程局部麻醉操作規(guī)范，麻醉藥劑量合適，進(jìn)針部位及方法正確，無(wú)血管損傷。（15分）穿刺操作準(zhǔn)確熟練，進(jìn)針角度、深度正確，能順利進(jìn)入胸腔，穿刺過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免患者痛苦。（20分）抽取液體或氣體操作正確，抽液或抽氣速度、量控制得當(dāng)，符合要求，能正確處理胸膜反應(yīng)。（20分）術(shù)后處理規(guī)范，穿刺部位壓迫止血良好，覆蓋紗布妥善，能正確告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，并觀察患者反應(yīng)。（15分）3.無(wú)菌觀念操作全程嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，無(wú)違反無(wú)菌操作的行為。（10分）

（二）考核方法1.模擬操作考核由考官設(shè)定模擬患者場(chǎng)景，考生按照胸腔穿刺術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作?？脊僭谂杂^察考生的操作過(guò)程，按照考核內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分。2.理論知識(shí)考核采用筆試或口試的方式，考核考生對(duì)胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟、注意事項(xiàng)等理論知識(shí)的掌握情況。理論知識(shí)考核成績(jī)占總成績(jī)的一定比例（如30%）。

（三）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.術(shù)前準(zhǔn)備（30分）患者評(píng)估（10分）評(píng)估全面，包括病史、癥狀、體征、生命體征等，得810分。評(píng)估較全面，但有部分遺漏，得47分。評(píng)估不全面，遺漏較多重要信息，得03分。能正確解釋操作相關(guān)內(nèi)容并取得同意簽署知情同意書，得5分；解釋基本正確但存在一些小問(wèn)題，得3分；解釋錯(cuò)誤或未取得同意簽署知情同意書，得0分。物品準(zhǔn)備（10分）物品齊全、適用，擺放有序，無(wú)菌物品無(wú)問(wèn)題，得810分。物品基本齊全，但有個(gè)別遺漏或擺放稍亂，無(wú)菌物品有小瑕疵，得47分。物品遺漏較多，擺放混亂，無(wú)菌物品有明顯問(wèn)題，得03分?；颊邷?zhǔn)備（10分）體位正確，穿刺部位標(biāo)記準(zhǔn)確，消毒規(guī)范，得810分。體位基本正確，穿刺部位標(biāo)記基本準(zhǔn)確，消毒基本規(guī)范，但有一些小不足，得47分。體位不正確，穿刺部位標(biāo)記錯(cuò)誤，消毒不規(guī)范，得03分。2.操作過(guò)程（65分）局部麻醉（15分）操作規(guī)范，麻醉藥劑量合適，進(jìn)針部位及方法正確，無(wú)血管損傷，得1215分。操作較規(guī)范，麻醉藥劑量基本合適，進(jìn)針部位或方法有小瑕疵，無(wú)血管損傷，得811分。操作不規(guī)范，麻醉藥劑量不當(dāng)，進(jìn)針部位或方法錯(cuò)誤，或有血管損傷，得07分。穿刺操作（20分）進(jìn)針角度、深度正確，順利進(jìn)入胸腔，動(dòng)作輕柔，得1620分。進(jìn)針角度或深度基本正確，能進(jìn)入胸腔，但動(dòng)作稍欠輕柔，得1115分。進(jìn)針角度、深度錯(cuò)誤，未能進(jìn)入胸腔，或動(dòng)作粗暴，得010分。抽取液體或氣體（20分）抽液或抽氣速度、量控制得當(dāng)，符合要求，能正確處理胸膜反應(yīng)，得1620分。抽液或抽氣速度、量基本符合要求，但處理胸膜反應(yīng)不夠及時(shí)或恰當(dāng)，得1115分。抽液或抽氣速度、量不符合要求，未正確處理胸膜反應(yīng)，得010分。術(shù)后處理（15分）穿刺部位壓迫止血良好，覆蓋紗布妥善，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)并觀察患者反應(yīng)正確，得1215分。穿刺部位壓迫止血基本良好，覆蓋紗布基本妥善，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)或觀察患者反應(yīng)有小問(wèn)題，得811分。穿刺部位壓迫止血不好，覆蓋紗布不當(dāng)，未告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)或觀察患者反應(yīng)錯(cuò)誤，得07分。3.無(wú)菌觀念（5分）操作全程嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，無(wú)違反無(wú)菌操作行為，得45分。有輕微違反無(wú)菌操作行為，但未造成嚴(yán)重后果，得23分。有明顯違反無(wú)菌操作行為，得01分。

（四）考核結(jié)果判定1.總分：滿分100分，其中模擬操作考核占70%，理論知識(shí)考核占30%。2.成績(jī)等級(jí)90分及以上為優(yōu)秀，表明考生熟練掌握胸腔穿刺術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，操作規(guī)范、準(zhǔn)確、熟練，理論知識(shí)扎實(shí)。758