泌尿內(nèi)腔鏡診療的并發(fā)癥及其防治2025

泌尿內(nèi)腔鏡診療的并發(fā)癥及其防治2025進(jìn)行膀胱尿道鏡檢查時，如準(zhǔn)備不當(dāng)或違反操作常規(guī)或操作不慎，均可引起各種并發(fā)癥。損傷及出血尿道及膀胱黏膜十分嬌嫩，具有豐富的血管，而膀胱尿道鏡前端有一角度，鏡鞘的觀察窗有時難免有棱角，所以膀胱尿道鏡檢查時可引起尿道與膀胱黏膜的損傷和出血。損傷輕微時，患者僅感尿道疼痛或輕微血尿，在排尿時疼痛更甚。輸尿管插管時有時也可引起血尿，上述情況一般在1~3天內(nèi)逐步消失。如果違反操作程序，動作粗暴可造成嚴(yán)重?fù)p傷。尿道損傷由于不熟悉尿道解剖，選用膀胱尿道鏡粗細(xì)不當(dāng)，滑潤油涂抹太少，膀胱尿道鏡鞘閉孔器與觀察窗閉合不嚴(yán)密，運(yùn)用膀胱尿道鏡時未將轉(zhuǎn)向器放平或插膀胱尿道鏡時遇有阻力仍用暴力強(qiáng)行插入，定會引起黏膜出血、撕裂 (圖1-4-1),甚至造成假道或貫通傷。如處理不當(dāng)，早期可造成感染，久之會形成尿道狹窄，甚至瘺管。在小兒鏡檢時，因小兒組織脆弱，患兒檢查不合作，如操作不慎，極易造成此類損傷。圖1-4-1尿道黏膜擦傷尿道挫傷或輕微擦傷，少量出血不需要特殊處理，一般經(jīng)1~3天即可自愈。如出血明顯時可行體外壓迫出血部位的尿道，片刻即可止血。遇廣泛尿道黏膜撕裂或尿道貫通傷，應(yīng)放置導(dǎo)尿管1~2周。對尿道貫通傷并發(fā)尿潴留，插入導(dǎo)管失敗或留置導(dǎo)管無效者，則按尿道外傷的治療原則進(jìn)行治療。有尿外滲時，需作切開引流。1、膀胱挫裂傷：膀胱尿道鏡插入過快過深，觀察時鏡鞘移動或轉(zhuǎn)動幅度太大，輸尿管插管時抬高的轉(zhuǎn)向器鉤住黏膜，使用異物鉗，碎石器和活體組織鉗等器械時，誤將正常黏膜鉗夾，均可產(chǎn)生膀胱黏膜挫傷或撕裂(圖1-4-2),尤其在膀胱內(nèi)充水不足，或膀胱黏膜充血、水腫、潰瘍、糜爛等情況下更易發(fā)生這些損傷。出血時因損傷程度和范圍而異、出血量大時常有大量血塊。少量血尿可采用保留導(dǎo)尿及定時膀胱沖洗，保持尿路通暢治療。大量血塊則需先用Ellick沖洗器吸出，如仍不能止血、應(yīng)行手術(shù)處理。圖1-4-2膀胱黏膜挫傷出血點2、膀胱破裂：膀胱破裂可見于下列情況：①膀胱鏡插入過深或過猛；②膀胱充水過多，患者又處于腰椎麻醉或全身麻醉下，膀胱感覺消失；③結(jié)核性膀胱攣縮，膀胱容量小于50ml,如膀胱壁充血水腫嚴(yán)重，膀胱壁彈性差，更易于穿孔；④膀胱鏡下取異物、碎石及取活體組織時，使用器械不當(dāng)；或電切腫瘤時⑤膀胱內(nèi)有活動性潰瘍或憩室內(nèi)嚴(yán)重炎癥時，常使膀胱對刺激極為敏感。若膀胱容量減少，插入膀胱尿道鏡前又未將膀胱排空，檢查時可因患者精神緊張或疼痛引起腹部肌肉緊張和膀胱劇烈收縮，導(dǎo)致腹壓和膀胱內(nèi)壓突然增高，可在膀胱病變處造成破裂。這種間接暴力所致膀胱破裂在臨床上少見。膀胱破裂時，患者立即出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激癥狀，全身出現(xiàn)脈搏細(xì)速，冷汗淋漓。灌入膀胱內(nèi)的液體量大大超過引出的量，膀胱破裂診斷多能迅速確定，并應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。為減少和預(yù)防上述損傷及出血并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)采取下列措施：①操作者必須充分了解膀胱尿道鏡檢查有關(guān)解剖知識；②膀胱尿道鏡檢查前應(yīng)從患者病史中了解有無尿道和膀胱病變，如有尿道狹窄應(yīng)先解決，直至尿道腔有足夠的口徑，攣縮性小膀胱(容量小于50毫升)不可作膀胱尿道鏡檢查；③麻醉必須完善，取得患者合作。按膀胱尿道鏡檢查操作程序(后述)輕巧插入膀胱尿道鏡，預(yù)防膀胱尿道鏡檢查操作和出血。如遇阻力可在肛指④膀胱內(nèi)有病變時，膀胱充盈不宜過度，操作尤應(yīng)慎重；⑤膀胱尿道鏡下手術(shù)時，應(yīng)反復(fù)沖洗膀胱，只有在看清病變后，方可進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)，避免損傷正常組織。輸尿管和腎臟的損傷由于選擇不適當(dāng)?shù)妮斈蚬軐?dǎo)管(如導(dǎo)管過粗、質(zhì)地過硬)或插管方向不對腎盞，甚至腎實質(zhì)亦可遭受類似損傷。臨床上可見劇烈疼痛和嚴(yán)重血尿。采用輸尿管套石籃套取輸尿管結(jié)石時，尤其是在結(jié)石遠(yuǎn)端的輸尿管有黏膜水腫、狹窄的情況下，若用力拉拽，?？梢痧つに好摶蜉斈蚬軘嗔选?dǎo)致腹膜后血腫，尿外滲及感染。臨床上出現(xiàn)血尿，局部疼痛和發(fā)熱。輸尿管鏡檢查的主要并發(fā)癥是輸尿管損傷，包括穿孔、黏膜撕脫、狹窄及壞死等。腎盂鏡檢查切忌使用暴力，否則有可能造成腎盂穿孔、出血，甚至有撕裂腎實質(zhì)的危險。輸尿管黏膜撕脫或穿孔傷，有血尿而無明顯尿外滲者，可留置支架管。輕度腎盂、腎實質(zhì)損傷也可采用保守療法治療，對輸尿管以及腎實質(zhì)貫通傷并發(fā)尿外滲又不能放入雙J管內(nèi)引流，或嚴(yán)重腹膜后血腫則需緊急手術(shù)治療。腰痛多發(fā)生在逆行腎盂造影的患者，當(dāng)注入造影劑過多，注射速度過快，常伴有劇烈腰痛，在造影片上經(jīng)?？梢娫煊皠┝馨头戳?圖1-4-3)。應(yīng)給予輸液等對癥治療。如造影劑用量從少開始，根據(jù)造影片逐漸增加劑量或在電視熒光屏監(jiān)視下造影，可避免上述情況。圖1-4-3雙側(cè)腎盂逆行造影，造影劑經(jīng)淋巴管入乳糜池膀胱尿道鏡檢查并發(fā)感染大多是由于對患者局部準(zhǔn)備不充分、消毒不徹底、器械和敷料滅菌不嚴(yán)以及操作過程中污染等方面引起。1、尿道炎、膀胱炎因膀胱尿道鏡檢查對膀胱和尿道的刺激而引起黏膜的充血水腫，產(chǎn)生尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，一般經(jīng)1~3天可自愈。若黏膜損傷嚴(yán)重，細(xì)菌侵入，引起感染，則可導(dǎo)致尿道炎和膀胱炎。細(xì)菌也可經(jīng)前列腺管開口及射精管開口引起急性前列腺炎和附睪炎。2、腎盂腎炎腎盂腎炎一般發(fā)生在上述操作24~48小時。常見原因為尿路原有感染，檢查前未用抗生素控制，檢查后感染加重，尤其是上尿路存在梗阻積水時，逆行插管造影易引起感染加重或引起新的感染。臨床癥狀主要是寒戰(zhàn)、高熱、腰痛以及尿頻、尿急、血尿等。應(yīng)給予抗生素治療，腎盂積水者如藥物治療無效，可再行逆行輸尿管插管持續(xù)引流或行經(jīng)皮腎穿刺引流，可獲好的治療效果。3、菌血癥菌血癥多發(fā)生在膀胱尿道鏡檢查24小時內(nèi)，系因細(xì)菌經(jīng)擦傷黏膜處侵入血液所致，也可因激發(fā)了存在于下尿路潛在感染致使病菌播散到血液循環(huán)中去。患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、周身不適及嘔吐等，歷時約2~3天逐漸恢復(fù)。若患者抵抗力差，細(xì)菌毒力強(qiáng)或治療不當(dāng)，病程可延續(xù)一周左右。少數(shù)病例可發(fā)展成膿毒血癥，感染性休克，甚至死亡。為了預(yù)防膀胱尿道鏡檢查后感染的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點：①檢查前作好患者準(zhǔn)備以及器械、敷料的消毒工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；②認(rèn)真提高膀胱尿道鏡檢查水平，操作輕巧，縮短檢查時間，減少損傷的尿管插管或造影劑的刺激所致反射性短暫的腎功能抑制的影響，進(jìn)一步促使腎功能損害，而導(dǎo)致急性腎衰竭。在膀胱尿道次檢查，檢查后應(yīng)注意觀察尿量。一旦出現(xiàn)腎衰竭膀胱尿道鏡照明燈泡電壓是通過變壓電箱將220伏電壓變?yōu)?~4伏。如檢查過程中變壓箱損壞、誤將220伏電壓接于膀胱尿道鏡上，則會導(dǎo)致患者嚴(yán)重電擊傷。高頻手術(shù)電刀絕緣不良，或術(shù)中貼在患者身上電極板固定欠妥，均會造成深度電灼傷。如事先作好器械電路及變壓電箱檢查可以預(yù)防，一旦發(fā)生應(yīng)按電擊傷處理原則治療。目前膀胱尿道鏡是用冷光源，較少發(fā)生電灼與電擊現(xiàn)象。器械折斷或零件脫落器械折斷或零件脫落于體內(nèi)