外地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)

外地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)

甲方（申請(qǐng)方）：___________________________

乙方（報(bào)銷方）：___________________________

鑒于甲方因疾病需要在外地就醫(yī)住院，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，就甲方外地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條協(xié)議目的

本協(xié)議旨在明確甲方在外地就醫(yī)住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由乙方按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷的相關(guān)事宜，確保甲方合法權(quán)益得到保障。

第二條定義

1.外地就醫(yī)：指甲方因病情需要，前往非居住地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的行為。

2.醫(yī)療費(fèi)用：指甲方在外地就醫(yī)住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。

3.報(bào)銷：指乙方根據(jù)國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，對(duì)甲方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核并支付的行為。

第三條甲方責(zé)任

1.甲方應(yīng)在外地就醫(yī)前，向乙方提交書面申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料，包括但不限于疾病診斷書、轉(zhuǎn)診證明等。

2.甲方應(yīng)選擇符合國家規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)，并在就醫(yī)過程中遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。

3.甲方應(yīng)在就醫(yī)結(jié)束后，及時(shí)向乙方提交完整的醫(yī)療費(fèi)用清單及相關(guān)證明材料，包括但不限于住院費(fèi)用明細(xì)、發(fā)票原件等。

4.甲方應(yīng)保證所提交材料的真實(shí)性、合法性，如因甲方提供虛假材料導(dǎo)致乙方損失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

第四條乙方責(zé)任

1.乙方應(yīng)在收到甲方提交的申請(qǐng)及證明材料后，及時(shí)進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。

2.乙方應(yīng)根據(jù)國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，對(duì)甲方提交的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，并在審核無誤后，按照規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。

3.乙方應(yīng)保證報(bào)銷流程的公正性、透明性，并在報(bào)銷過程中提供必要的協(xié)助。

4.乙方應(yīng)在審核通過后，及時(shí)將報(bào)銷款項(xiàng)支付給甲方，支付方式可采用銀行轉(zhuǎn)賬或其他雙方認(rèn)可的方式。

第五條報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及范圍

1.乙方將根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，對(duì)甲方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核和報(bào)銷。

2.乙方報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用范圍包括但不限于診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，具體報(bào)銷比例及范圍以當(dāng)?shù)卣咭?guī)定為準(zhǔn)。

3.對(duì)于超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，乙方不予報(bào)銷。

第六條報(bào)銷流程

1.甲方提交申請(qǐng)：甲方在外地就醫(yī)前，應(yīng)向乙方提交書面申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。

2.乙方審核：乙方在收到甲方提交的申請(qǐng)及證明材料后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，并給予答復(fù)。

3.甲方提交費(fèi)用清單：甲方在就醫(yī)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)向乙方提交完整的醫(yī)療費(fèi)用清單及相關(guān)證明材料。

4.乙方復(fù)審：乙方對(duì)甲方提交的費(fèi)用清單進(jìn)行復(fù)審，并在審核無誤后，按照規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。

5.乙方支付報(bào)銷款項(xiàng)：乙方在審核通過后，應(yīng)及時(shí)將報(bào)銷款項(xiàng)支付給甲方。

第七條違約責(zé)任

1.如甲方未按本協(xié)議第三條規(guī)定履行責(zé)任，導(dǎo)致乙方無法進(jìn)行報(bào)銷或造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

2.如乙方未按本協(xié)議第四條規(guī)定履行責(zé)任，導(dǎo)致甲方無法及時(shí)獲得報(bào)銷或造成甲方損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

第八條爭議解決

甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第九條協(xié)議的變更和解除

1.本協(xié)議的任何變更和補(bǔ)充均需甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認(rèn)。

2.甲乙雙方均有權(quán)在提前通知對(duì)方的情況下解除本協(xié)議，但應(yīng)遵循公平合理的原則，確保雙方權(quán)益不受損害。

第十條其他

1.本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（簽字）：_______________________

乙方（簽字