T-CNAS 06-2019 認(rèn)知障礙患者激越行為非藥物管理

T/CNAS06-2019認(rèn)知障礙患者激越行為非藥物管理Non-pharmacologicalmanagementofagitationforpatientswithcognitiveimpairment2019-11-10發(fā)布2020-01-01實(shí)施中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布IT/CNAS06—2019本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會(huì)提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位:首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院、深圳市康寧醫(yī)院、北京回龍觀醫(yī)院、北京醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京市第六醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人:楊莘、王志穩(wěn)、程云、胡秀英、郭欣穎、王愛平、鄭翠紅、王永軍、魏翠柏、柴源、張妍、丁福、董婷婷、張華芳、冷敏敏、王銀云、楊雪。1T/CNAS06—2019認(rèn)知障礙患者激越行為非藥物管理1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了認(rèn)知障礙患者激越行為非藥物管理的基本要求、評估、干預(yù)策略和預(yù)防策略。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員,其他機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。2.1認(rèn)知障礙cognitiveimpairment與學(xué)習(xí)、記憶、語言、思維、判斷等有關(guān)的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常,從而引起學(xué)習(xí)、記憶障礙,同時(shí)伴有失語或失用或失認(rèn)或失行等改變的病理過程。分為輕度認(rèn)知障礙和癡呆。2.2激越行為agitation不恰當(dāng)?shù)恼Z言、聲音和運(yùn)動(dòng)性行為,分為語言攻擊行為、軀體攻擊行為、語言非攻擊行為、軀體非攻擊行為。2.3非藥物管理non-pharmacologicalmanagement不使用藥物,通過個(gè)體、照護(hù)者與環(huán)境之間的相互作用對激越行為進(jìn)行干預(yù),包括但不限于環(huán)境干預(yù)、感官刺激、活動(dòng)干預(yù)、情感支持、調(diào)整照護(hù)行為等。3基本要求3.1應(yīng)在評估的基礎(chǔ)上,針對原因/誘發(fā)因素制訂干預(yù)及預(yù)防策略。3.2應(yīng)遵循個(gè)體化原則制訂干預(yù)策略。3.3應(yīng)在確保安全的前提下應(yīng)對和疏導(dǎo),不應(yīng)強(qiáng)行制止、糾正、對抗。3.4應(yīng)與醫(yī)生、家人及照護(hù)者建立溝通,共同制訂和實(shí)施干預(yù)策略。3.5應(yīng)首選非藥物干預(yù)策略。非藥物干預(yù)無效時(shí),應(yīng)與醫(yī)生溝通,考慮藥物干預(yù)。4評估4.1應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評估,判定有無激越行為。2T/CNAS06—20194.2宜通過觀察患者或詢問照護(hù)者,采用“激越行為評估表”(見附錄A),評估和記錄激越行為的類型及表現(xiàn)。4.3出現(xiàn)激越行為者,宜至少每2周評估并記錄。4.4附錄A中第1、2項(xiàng)≥3分者,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,每天評估并記錄。4.5附錄A中出現(xiàn)≥3分者,宜進(jìn)一步評估和記錄激越行為的原因/誘發(fā)因素(見附錄B)。5干預(yù)策略5.1軀體攻擊行為5.1.1發(fā)生時(shí)a)應(yīng)立即將患者與激惹他/她的環(huán)境或人分開。b)應(yīng)確?；颊甙踩?管理好周圍的貴重物品、易碎物品及銳利物品。c)應(yīng)與患者保持安全距離,做好自身防范。d)應(yīng)保持冷靜,不應(yīng)對抗或表現(xiàn)出憤怒。e)可嘗試由信任的人給予安撫。5.1.2預(yù)防a)應(yīng)每天監(jiān)測和記錄軀體攻擊行為的類別,評估誘發(fā)因素。b)應(yīng)在可視范圍內(nèi)接近患者,避免從患者身體背后突然觸碰。c)操作過程中,宜在每個(gè)動(dòng)作前告知患者下一步要做什么。5.2語言攻擊行為5.2.1有明確指向?qū)ο髸r(shí),應(yīng)立即將其與患者分開,保持安靜,不應(yīng)爭辯。5.2.2無明確指向?qū)ο?、且不?huì)危及與周圍人的關(guān)系時(shí),宜有意忽略。5.2.3由幻覺、妄想引發(fā)者,應(yīng)認(rèn)可患者的感受,移除引發(fā)因素,可轉(zhuǎn)換話題、引導(dǎo)做感興趣的事來轉(zhuǎn)移注意力。5.3軀體非攻擊行為5.3.1徘徊/游蕩a)應(yīng)確認(rèn)活動(dòng)空間防滑、無障礙、光線充足,有患者安全設(shè)施。b)應(yīng)在床頭設(shè)置防走失和防跌倒的標(biāo)識。c)應(yīng)在患者身上攜帶緊急聯(lián)系人電話。d)宜每天陪伴患者散步、做喜歡的活動(dòng),不宜限制和使用身體約束。5.3.2藏/儲(chǔ)藏物品a)應(yīng)保管好危險(xiǎn)物品及患者認(rèn)為重要的個(gè)人物品。b)不應(yīng)責(zé)怪、說服。c)宜觀察藏東西的地點(diǎn),引導(dǎo)患者自己找到。3T/CNAS06—2019d)宜在患者不在場時(shí)清理儲(chǔ)藏的物品。對不會(huì)帶來異味或風(fēng)險(xiǎn)的物品,可提供儲(chǔ)藏空間。5.3.3重復(fù)動(dòng)作a)不會(huì)危及患者自身及周圍人時(shí),宜有意忽略,不應(yīng)阻止或限制。b)可在柜子、箱子、抽屜里擺放不同顏色、性狀和質(zhì)地的物品,讓患者翻弄;引導(dǎo)患者做疊衣服、擦桌子等需要重復(fù)的事。5.4語言非攻擊行為5.4.1反復(fù)問或說同一件事a)應(yīng)耐心解答,可嘗試用小卡片或小白板寫上答案。b)不應(yīng)責(zé)怪、說服、表現(xiàn)出厭煩。c)可轉(zhuǎn)移注意力,把話題轉(zhuǎn)移到感興趣的其他事情上。5.4.2持續(xù)要求幫助或引人注意a)應(yīng)主動(dòng)表達(dá)關(guān)心,多陪伴。b)不應(yīng)責(zé)怪、說服、表現(xiàn)出厭煩。6預(yù)防策略6.1應(yīng)采取措施去除附錄B中的誘發(fā)因素。6.2對軀體不適癥狀引發(fā)的激越行為,應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商對癥處理軀體問題。6.3宜保持住所穩(wěn)定,居室內(nèi)家具簡潔、擺放固定,放置熟悉的個(gè)人物品、醒目的時(shí)間和定向標(biāo)識。6.4對于長期臥床者,可提供貼近患者原有生活習(xí)慣及興趣愛好的感官刺激(見附錄C1)。6.5可根據(jù)患者的興趣愛好和尚存能力,安排和引導(dǎo)患者進(jìn)行愉悅性活動(dòng)(見附錄C2)。每次活動(dòng)宜30~60min,活動(dòng)中應(yīng)給予引導(dǎo)和鼓勵(lì),及時(shí)調(diào)整難度。6.6與患者溝通時(shí),應(yīng)放慢語速,采用簡單、直接的語言,一次只說一件事或只問一個(gè)問題,給出反應(yīng)時(shí)間。溝通過程中出現(xiàn)過激情緒時(shí),應(yīng)立即停止。4T/CNAS06—2019(規(guī)范性附錄)激越行為評估表請閱讀下列各項(xiàng)行為的表現(xiàn),在相應(yīng)的數(shù)字上圈出最近2周各項(xiàng)行為的發(fā)生情況。1=從未出現(xiàn),2=<1次/周,3=1~6次/周,4=每天發(fā)生,5=每小時(shí)發(fā)生。如每組行為中有多種行為發(fā)生,則把出現(xiàn)的次數(shù)加起來。例如:每周有3天打人,4天破壞物品,則3+4=7天(圈4)。行為類型行為表現(xiàn)評分1.軀體攻擊行為打人、踢人、推人、咬人、用指甲抓人/自己;攻擊性嗶吐;扔?xùn)|西、撕東西、破壞物品;傷害自己;不恰當(dāng)?shù)男孕袨?.語言攻擊行為詛咒、罵人;語言恐嚇或威脅;說與性有關(guān)的臟話;尖叫3.徘徊/游蕩無目的地持續(xù)來回走動(dòng);無目的地走出房間或大門,進(jìn)入他人房間、辦公室等4.藏/儲(chǔ)藏物品將物品放在隱蔽的地方;收集無明顯用途的物品5.重復(fù)動(dòng)作重復(fù)拍打、敲擊、搖晃、撥弄、捻弄、揉搓、穿脫鞋子;在身上/物體上找東西;在空中、地板上找想象的東西6.不恰當(dāng)?shù)靥幚砦锲纺貌粚儆谧约旱臇|西;在抽屜里翻尋;移動(dòng)家具;玩弄食物;涂抹糞便7.不恰當(dāng)?shù)卮┟撘路┮虏划?dāng),如把褲子套在頭上;在公共場合/不適宜的地方脫衣服8.反復(fù)問或說同一件事反復(fù)問同一個(gè)問題;反復(fù)說同一件事9.持續(xù)要求幫助或引人注意言語或非語言的嘮叨、抱怨、請求、命令10.發(fā)出奇怪的聲音無原因地大聲哭、嗚咽、怪笑;磨牙5T/CNAS06—2019(資料性附錄)激越行為的原因/誘發(fā)因素類別軀體因素-軀體不適癥狀:如饑餓、口渴、皮膚瘙癢、便秘、體溫>38℃、疼痛、尿潴留、糞崠塞、血糖過高/過低等-藥物不良反應(yīng)環(huán)境因素-環(huán)境陌生(新?lián)Q住所或房間)-環(huán)境缺乏私密性-環(huán)境嘈雜-溫度過高/過低(以20~22℃為宜)-濕度過高/過低(以60%為宜)-光線過亮/昏暗-環(huán)境中有恐懼或討厭的聲音、色彩-環(huán)境中缺乏視覺、聽覺、觸覺、嗅覺刺激精神心理因素-幻覺:如幻聽、幻視-妄想:如被竊妄想、被害妄想、堅(jiān)信住所非自己家-情緒低落、悲傷、焦慮、恐懼-不安全感、挫敗感、無聊感、缺乏歸屬感照護(hù)者因素-照護(hù)者陌生-照護(hù)者表現(xiàn)出負(fù)性情緒或態(tài)度-照護(hù)者溝通與交流方式不當(dāng)-照護(hù)行為不當(dāng),如強(qiáng)迫、急躁、暴露隱私-照護(hù)者的語言或行為激發(fā)既往的負(fù)性經(jīng)歷-照護(hù)行為與文化習(xí)俗相沖突6T/CNAS06—2019(資料性附錄)感官刺激及愉悅性活動(dòng)C1.感官刺激類型視覺刺激懸掛或擺放色彩明亮的照片、圖畫、裝飾物、無毒無刺的花草聽覺刺激用錄音或投影播放鳥叫聲、海浪聲、溪水聲;根據(jù)興趣愛好,播放歌曲、樂曲、戲曲,一起