老年和小兒麻醉管理

關(guān)于老年和小兒麻醉管理第1頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

老年病人的麻醉管理

第2頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術(shù)的麻醉WHO劃分年齡標(biāo)準(zhǔn)

中年49-59歲較老年

60-74歲

老年75－89歲長(zhǎng)壽老年90歲以上我國(guó)老年人標(biāo)準(zhǔn)60歲國(guó)際老年人標(biāo)準(zhǔn)65歲第3頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日前言社會(huì)老年化2000年人口普查，我國(guó)60歲以上老年人口達(dá)10％，預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)到21％。第4頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日1950年至2050年我國(guó)60歲以上人口百分比第5頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年人手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性主要取決于三個(gè)因素即高齡、急癥手術(shù)及老年人并存多種疾病由于老年人機(jī)體儲(chǔ)存能力明顯減低，手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率均明顯高于青壯年，加之老年機(jī)體反應(yīng)能力低下，增加了手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性。危險(xiǎn)性第6頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術(shù)的麻醉主要生理特點(diǎn)主要生理特點(diǎn)第7頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日臟器退變功能下降第8頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日心血管系統(tǒng)

隨著老年人年齡增長(zhǎng)，心功能而言，心肌纖維化致彈性減退，心肌收縮力減弱,心排血量減少,β受體的反應(yīng)性下降，出現(xiàn)傳導(dǎo)異常、緩慢性心律失常和高血壓的幾率增加。第9頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日呼吸系統(tǒng)肺泡數(shù)目減少，肺順應(yīng)性和肌力的下降，閉合容量隨年齡的增加而增加，F(xiàn)EV1每10歲下降8%~10%。年齡增加所致的V/Q失調(diào)、彌散障礙和解剖分流量的增加使患者動(dòng)脈血氧分壓也逐漸下降。

因此，老年患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。第10頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

神經(jīng)系統(tǒng)

高齡引起神經(jīng)系統(tǒng)的改變主要表現(xiàn)為神經(jīng)組織的總質(zhì)量、神經(jīng)元的密度、神經(jīng)遞質(zhì)的濃度以及去甲腎上腺素受體和多巴胺受體數(shù)量的下降，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物對(duì)老年人的抑制效應(yīng)增強(qiáng)，對(duì)麻醉藥敏感性升高，不易維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。第11頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日肝

老年人肝臟發(fā)生退行性改變使藥物經(jīng)過肝臟的生物降解過程延長(zhǎng)。肝合成蛋白質(zhì)的能力降低，血漿蛋白減少，藥物與蛋白的結(jié)合作用下降，使更多的藥物以游離形式進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用，使藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長(zhǎng)。第12頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日腎老年人的腎組織萎縮，腎血管硬化，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率和尿濃縮能力降低，藥物排泄減慢，血藥濃度增加，不僅使藥效增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，而且維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力降低。第13頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術(shù)的麻醉藥理特點(diǎn)藥理特點(diǎn)第14頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術(shù)的麻醉脂溶性藥物分布容積大，作用時(shí)間延長(zhǎng)血漿白蛋白減少，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加肝臟酶水平降低，肝血流減少，影響藥物代謝腎臟排泄功能減低，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)藥代學(xué)特點(diǎn)第15頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術(shù)的麻醉藥效學(xué)特點(diǎn)對(duì)興奮性藥物不敏感對(duì)抑制性藥物敏感對(duì)全麻藥物敏感全麻藥物藥效增強(qiáng)第16頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日局麻藥

藥物易于擴(kuò)散：細(xì)胞膜通透性改變、脫水、局部血流減少和結(jié)締組織疏松用藥量減少藥液不易向椎間孔擴(kuò)散，停留在硬膜外腔第17頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降，對(duì)麻醉藥需要量減少鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量?jī)H為40~50歲的70%。第18頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日肌肉松弛劑

阿曲庫銨Holfman消除，不影響琥珀膽堿膽堿酯酶水解，需要量少泮庫溴銨經(jīng)腎排除，需要量少維庫溴銨經(jīng)膽汁排除，有時(shí)需要量少第19頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術(shù)的麻醉

藥物

青年

老年

芬太尼

250min925min

阿芬太尼

90min130min

地西泮

24h72h

咪達(dá)唑侖

1.8h4.3h

維庫溴胺

16min45min

老年和青年各藥的半衰期

老年人顯著延長(zhǎng)第20頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日OnsetTime(sec)IncreaseswithAdvancingAge

老年人應(yīng)用肌肉松弛藥起效時(shí)間延長(zhǎng)

Koscielniak-Nelson.Anesthesiology1993;79:229第21頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日MAC&Age

Nickalls.BrJAnaesth2003;91:170第22頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術(shù)的麻醉麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量應(yīng)減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量應(yīng)減少抗膽堿類不作為常規(guī)第23頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日麻醉管理麻醉管理老年病人手術(shù)的麻醉第24頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日目標(biāo)維持細(xì)胞供養(yǎng)/需氧平衡液體平衡血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第25頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日了解全身情況各系統(tǒng)功能狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并存疾病精神狀態(tài)

目前用藥對(duì)圍術(shù)期影響麻醉要點(diǎn)一、充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備第26頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日二、常見術(shù)前合并癥評(píng)估和處理圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估高血壓病2型糖尿病（DM）第27頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日三、注意維持氧供平衡高齡老年病人胸肺順應(yīng)性降低,常合并慢性阻塞性肺病,術(shù)中維持氧供需平衡十分重要。避免缺氧和二氧化碳蓄積,使老年病人的呼吸中樞對(duì)二氧化碳保持較高的反應(yīng)性。第28頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日四、輸血補(bǔ)液老年人循環(huán)血量較年輕少，失血耐受性差，易出現(xiàn)低血壓；欠量糾正脫水，等量補(bǔ)充失血；術(shù)前高容量血液稀釋：有利于維持誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第29頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日五、保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定術(shù)中應(yīng)盡量避免選用對(duì)心血管抑制較強(qiáng)的藥物,防止麻醉藥過量,注意用藥時(shí)機(jī),在麻醉藥濃度下降到臨界值前及時(shí)加藥。第30頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日六、術(shù)中輔助用藥施行區(qū)域阻滯麻醉時(shí)輔助應(yīng)用芬太尼、氟哌利多、咪達(dá)唑侖等藥物,可以取得良好鎮(zhèn)靜及防止?fàn)坷瓷涞男Ч?yīng)采取小劑量分次給藥,勿多種藥物聯(lián)用。并注意監(jiān)測(cè)對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。麻醉效果不佳時(shí),切忌盲目增加輔助用藥,慎用氯胺酮,以免引起心血管意外事件。第31頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日七、加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛防止因術(shù)后切口疼痛導(dǎo)致高血壓及心動(dòng)過速而加重心肌缺血和誘發(fā)腦血管意外。大手術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛可降低心肌缺血患者心肌梗死發(fā)病率。八、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥第32頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術(shù)的麻醉

BP,HR,RR,SpO2，尿量麻醉藥濃度監(jiān)測(cè)麻醉氣體監(jiān)測(cè)肌松、BIS監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、CVP體溫監(jiān)測(cè)唯捷流

術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理第33頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

小兒麻醉管理

第34頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日概述

小兒年齡范圍自出生至12歲。1個(gè)月以內(nèi)稱新生兒，1歲以內(nèi)稱嬰兒，2~3歲稱幼兒，4~12歲為兒童。第35頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

小兒并非成人的縮影

>6歲的小兒，除精神狀態(tài)外，一般麻醉用藥與管理基本與成人相似

<6歲的小兒，麻醉處理有特殊性，尤其是1歲以內(nèi)嬰兒，特別是新生兒，麻醉中生理變化最快

年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大第36頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

第一節(jié)小兒解剖和生理特點(diǎn)第37頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日一、呼吸系統(tǒng)（一）解剖特點(diǎn)：1、頭大；舌大；頸短；喉頭位置高(小兒在C3,4，成人C5,6），是影響氣管插管的因素；2、嬰兒鼻腔、聲門、環(huán)狀軟骨及氣管較狹窄；3、嬰兒的喉腔呈漏斗型，最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平；第38頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日4、氣管短（聲門至隆突），新生兒為4cm，8歲的兒童約5.7cm，成人為10~12cm;5、小兒氣管分叉高，在T2水平（成人在T5水平），小兒氣管分叉角度兩側(cè)基本相同;6、小兒咳嗽反射機(jī)制發(fā)育不成熟.

第39頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（二）生理特點(diǎn)

1.呼吸調(diào)節(jié)

與生化和反射機(jī)制有關(guān)。早產(chǎn)兒對(duì)CO2增加反應(yīng)遲鈍。體溫與缺氧。

2.呼吸動(dòng)力學(xué)小兒的胸、肺順應(yīng)性相對(duì)較高。新生兒氣道阻力大、呼吸總阻力高。水平肋、肋間肌發(fā)育差，腹式呼吸為主。

3.呼吸功能按體重計(jì)，新生兒呼吸參數(shù)包括VT、VD、VD／VT、Vc、FRC與成人值很接近。新生兒肺容量小，故麻醉呼吸裝置中無效腔大小很重要。第40頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日二、循環(huán)系統(tǒng)1、新生兒出生后不久，動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔閉鎖，由胎兒循環(huán)進(jìn)入成人循環(huán)。新生兒的體循環(huán)是中心化的。

2、心率與心律心率隨年齡增加而減慢;3、血壓隨年齡增加。CVP與成人相似;4、心排出量按體重算，比成人高30％～50％；按體表面積，無區(qū)別。第41頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日5、血容量:按體重，新生兒80～85ml/kg，6個(gè)月～2歲75ml/kg，3歲72ml/kg。新生兒對(duì)容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不良，故對(duì)低血容量反應(yīng)較差。6、血液系統(tǒng)

Hb高（新生兒，fetalHb

）－低（3個(gè)月）－高（6個(gè)月）。第42頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日三、體溫調(diào)節(jié)

新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全。體溫下降時(shí)麻醉易加深，引起呼吸循環(huán)抑制，且蘇醒延遲，易發(fā)生硬腫癥，應(yīng)保溫。對(duì)于新生兒最理想的環(huán)境溫度是32～34℃，早產(chǎn)兒為35.5℃，相對(duì)濕度為50％。麻醉期間體溫升高，易缺氧，易產(chǎn)生驚厥。第43頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日四、神經(jīng)系統(tǒng)出生第一年神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善；麻醉性鎮(zhèn)痛極易抑制呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性；對(duì)出血的交感反應(yīng)低；神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育不成熟，對(duì)非去極化肌松劑敏感。第44頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日五、代謝

小兒的基礎(chǔ)代謝高于成人。冷刺激反應(yīng)、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加2～3倍。禁食時(shí)間長(zhǎng)易發(fā)生低血糖及代酸。第45頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日六、腎功能新生兒腎功能發(fā)育不全，腎濃縮功能差而稀釋功能較好，1歲達(dá)成人水平。吸收鈉的能力低且易失鈉，不能保留鉀，

新生兒對(duì)液體過量或脫水的耐受性均低，輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)時(shí)應(yīng)精確計(jì)算。第46頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日七、藥理特點(diǎn)新生兒藥物吸收、分布、代謝及排泄方面與成人有差別。藥物代謝的酶發(fā)育不全：氧化藥物的能力差；血液中血漿酶活性低；血漿蛋白濃度低。第47頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

第二節(jié)麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備

麻醉前對(duì)患兒身體情況的正確評(píng)估和充分準(zhǔn)備，不僅可保證麻醉和手術(shù)的順利施行，而且有利于患兒術(shù)后康復(fù)。第48頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日一、麻醉前評(píng)估根據(jù)ASA的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：第Ι、Ⅱ級(jí)患兒，其麻醉耐受力良好；第Ⅲ級(jí)患兒，麻醉存在一定危險(xiǎn)性；第Ⅳ、V級(jí)患兒，麻醉危險(xiǎn)性極大。第49頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日二、麻醉前準(zhǔn)備

1、患兒心理狀態(tài)：

2、糾正營(yíng)養(yǎng)不良：

3、麻醉前禁食、水。目的：為了避免嘔吐和誤吸。年齡禁食時(shí)間禁飲時(shí)間≤36個(gè)月6小時(shí)2小時(shí)＞36個(gè)月8小時(shí)2小時(shí)第50頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日4、對(duì)于上呼吸道感染者，應(yīng)暫停手術(shù)；5、體溫在38℃以下且無其他癥狀，可以施行全麻，但發(fā)熱且伴有鼻炎、咽炎、脫水或其他疾病，應(yīng)暫緩手術(shù)；急診高熱病兒應(yīng)最好采用物理的、化學(xué)的方式將體溫降至38.5℃以下手術(shù)最安全。第51頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日三、麻醉前用藥目的

1、是使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮；

2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；

3、減少麻醉中自主神經(jīng)反射；

4、減少麻醉藥用量；第52頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

全身麻醉是小兒最常用的麻醉方法小手術(shù)可用靜脈或吸入麻醉外中等以上手術(shù)應(yīng)行氣管內(nèi)插管，用靜吸復(fù)合麻醉維持。部位麻醉應(yīng)用也較多，但應(yīng)作好全麻準(zhǔn)備。第三節(jié)麻醉方法與裝置第53頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日一全身麻醉（一）常用藥物

1．氟烷、安氟醚、異氟醚；

2．芬太尼、瑞芬太尼；

3．異丙酚（propofol）依托咪酯

4．氯胺酮；

5．肌松藥琥珀膽堿、泮庫溴銨、維庫溴銨及阿曲庫銨。第54頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（二）全身麻醉方法基礎(chǔ)麻醉氣管內(nèi)插管全身麻醉第55頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日氣管內(nèi)插管全身麻醉

優(yōu)點(diǎn)

氣管內(nèi)插管可保持呼吸道通暢；防止反流誤吸；減少呼吸無效腔；保證有效通氣，便于呼吸道管理。第56頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（一）氣管插管的適應(yīng)癥：①頭頸部、口腔手術(shù)；②胸腔、心血管手術(shù)；③重?；純菏中g(shù)；④特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等；⑤飽胃、腸梗阻手術(shù)。禁忌癥急性喉炎、喉水腫、嚴(yán)重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫第57頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（二）氣管導(dǎo)管選擇:導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)(mm)=4.0+年齡(歲)/4導(dǎo)管深度(門齒):2歲12cm2歲以上=12cm+年齡/2（經(jīng)鼻導(dǎo)管增加2cm）

6歲以下常不帶套囊，

6歲以上常用帶套囊導(dǎo)管第58頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥1、口咽、聲帶及氣管粘膜損傷

2、經(jīng)鼻插管時(shí)可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔損傷

3、喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等。第59頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（四）預(yù)防插管后喉水腫的措施1、選擇大小合適而優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管；2、喉鏡、導(dǎo)管嚴(yán)格消毒；3、麻醉中避免導(dǎo)管移動(dòng)；4、嚴(yán)格無菌操作；5、疑有喉頭水腫者，局部用麻黃堿及激素。第60頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（五）麻醉誘導(dǎo)

常用靜脈快速誘導(dǎo)；也可用吸入麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管。第61頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日(六)喉罩的應(yīng)用(七)全麻裝置小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復(fù)吸入。4歲以上或體重大于20kg的患兒通常可使用成人型麻醉機(jī)。但是嬰幼兒(體重<15kg，或年齡<3歲)，常用小兒麻醉裝置如Bain回路等.第62頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日二、部位麻醉

在基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可在局部浸潤(rùn)麻醉、椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)。施行小兒部位阻滯時(shí)，均應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氧氣及急救用品。第63頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

第四節(jié)麻醉期間監(jiān)測(cè)

小兒麻醉期間情況瞬息多變，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)對(duì)保證病人安全至關(guān)重要。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)大小情況有所區(qū)別。任何儀器都不能代替麻醉醫(yī)師的臨床觀察!第64頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日麻醉期間的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目病人的觀察:聽診血壓監(jiān)測(cè)SpO2ECGCVP呼氣末CO2濃度(PetCO2)尿量體溫第65頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日第五節(jié)術(shù)中輸液輸血小兒麻醉期間輸液輸血是保證手術(shù)安全的重要措施！第66頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日一、小兒體液分布新生兒體液占體重的80％，嬰兒占75％，均比成人(55％~60％)為高。小兒全身體液中有50%為細(xì)胞外液。小兒水代謝比成人快，不能耐受脫水，而術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷均有體液?jiǎn)适В仨毤皶r(shí)補(bǔ)充。第67頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日二、體液的日需要量年齡體重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月1-41202月-12月3-1010012月-2歲10-12.5902-4歲12.5-15804-8歲15-25708-12歲25-4060大于12歲大于4050第68頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日三、脫水程度的估計(jì)體征脫水程度(占體重%)皮膚張力低,口腔黏膜干燥5前囟凹陷,心動(dòng)過速,少尿10眼球凹陷低血壓15昏迷20第69頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日四、手術(shù)麻醉體液損失量在手術(shù)期間體液量應(yīng)增加10-20%，特別在體腔或腸道手術(shù).第70頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日五、手術(shù)中體液補(bǔ)充體液維持量術(shù)前禁食損失量手術(shù)與麻醉丟失量第71頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

每小時(shí)維持液體量按體重計(jì)算體重（kg）維持液體量[ml/(kg.h)]<1010~20>2042(超過10kg部分)1(超過20kg部分)第72頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日手術(shù)與麻醉丟失量：小手術(shù)2ml/kg·h)；中手術(shù)4ml／(kg．h)；大手術(shù)6ml／(kg．h)。據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)增減術(shù)前已有血容量不足者，應(yīng)增加補(bǔ)液量第73頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日六、補(bǔ)什么新生兒～1歲?張的鹽水大于一歲可用?生理鹽水或1/2張的復(fù)方鹽溶液，溶液