科室質(zhì)量與安全管理手冊

《弓古葡標(biāo)人員馨院

SGULINPEOPLE'SHOSPITAL

科室質(zhì)量與安全管理記錄冊

科室______________

科主任_____________

組長______________

年

科室質(zhì)量與安全管理記錄冊目錄

一、科室介紹......................................................................3

二、學(xué)科帶頭人介紹...............................................................4

三、科室人員基本情況.............................................................5

四、科室質(zhì)量與安全管理小組成員與職責(zé)............................................7

五、科室質(zhì)量管理目標(biāo).............................................................8

六、年度工作計劃..................................................................9

七、一季度工作小結(jié)...............................................................10

八、二季度工作小結(jié)..............................................................11

九、三季度工作小結(jié)...............................................................12

十、四季度工作小結(jié)...............................................................13

H一一、全年工作總結(jié)..............................................................14

十二、一月份質(zhì)控小組活動記錄....................................................15

十三、二月份質(zhì)控小組活動記錄....................................................16

十四、三月份質(zhì)控小組活動記錄....................................................17

十五、四月份質(zhì)控小組活動記錄....................................................18

十六、五月份質(zhì)控小組活動記錄....................................................19

十七、六月份質(zhì)控小組活動記錄....................................................20

十八、七月份質(zhì)控小組活動記錄....................................................21

十九、八月份質(zhì)控小組活動記錄....................................................22

二十、九月份質(zhì)控小組活動記錄....................................................23

二十一、十月份質(zhì)控小組活動記錄..................................................24

二十二、十一月份質(zhì)控小組活動記錄................................................25

二十三、十二月份質(zhì)控小組活動記錄................................................26

二十四、科研、新技術(shù)、新項目開展記錄...........................................27

二十五、“等級醫(yī)院技術(shù)”水平項目開展記錄........................................28

二十六、臨床科室丁作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計（一）................................29

二十七、醫(yī)技科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計（二）................................30

二十八、“三基”培訓(xùn)計劃.........................................................31

二十九、“三基”培訓(xùn)總結(jié).........................................................32

三十、“三基”培訓(xùn)課程表.........................................................33

三十一、科醫(yī)療安全教育記錄......................................................34

三十二、各級各類人員考試、考核記錄（一）.......................................36

三十三、科室醫(yī)療質(zhì)量考核記錄....................................................37

三十四、科室論文（雜志及會議）登記.............................................38

三十五、科室大事記（一）........................................................39

一、科室介紹

3

學(xué)科帶頭人介紹

4

三、科室人員基本情況

姓名性別出生年月職稱職務(wù)何年何月何校畢學(xué)歷備注

業(yè)

5

科室人員基本情況

姓名性別出生年月職稱職務(wù)何年何月何校畢學(xué)歷備注

業(yè)

6

四、科室質(zhì)量與安全管理小組成員與職責(zé)

科室質(zhì)量與安全管理小組成員名單

職責(zé)姓名職務(wù)、職稱

組長

成員

科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1.確定科室年度質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量控制指標(biāo)；制訂年度工作計劃及每月質(zhì)量控制重

點：完善科室管理制度與流程：制訂臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范：（目標(biāo)、計劃、

制度、規(guī)范）

2.組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)。（培訓(xùn)）

3.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進行資料收集和分析（指標(biāo)）

4.依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，對科室進行檢查。（自查）

5.每月至少活動一次，召開科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進會議，并做好記錄。會議內(nèi)容主

要針對科室自查及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的突出問題，結(jié)合科室質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計分析

表及每月質(zhì)量控制重點，對突出問題分析原因，制訂整改措施，并對整改措施進行

追蹤評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)工（會議）

6.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。（持續(xù)改進）

7

五、科室質(zhì)量管理目標(biāo)

科室質(zhì)量管理LI標(biāo)，主要包括數(shù)量和質(zhì)量兩個方面，是科室全年的奮斗目標(biāo),

是考核科主任和科室工作的重要依據(jù)。

8

六、年度工作計劃

科室年度工作計劃是全科一年的工作方向和目標(biāo)，應(yīng)切實認(rèn)真制定，其內(nèi)容

應(yīng)包括醫(yī)、教、研等方面。

9

七、一季度工作小結(jié)

本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算等。

10

八、二季度工作小結(jié)

本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算等。

11

九、三季度工作小結(jié)

本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算等。

十、四季度工作小結(jié)

本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算等。

13

、全年工作總結(jié)

14

十二、一月份質(zhì)控小組活動記錄

主持人：

參加人員:

記錄人:

本月科室質(zhì)量完成情況：

工作量指標(biāo)：

醫(yī)療文件質(zhì)量：

制度執(zhí)行情況：

病人滿意度：

醫(yī)療糾紛：

其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：

本月活動、考核內(nèi)容

質(zhì)量與安全分析及改進項目:

改進措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）:

15

十三、二月份質(zhì)控小組活動記錄

主持人：

參加人員：

記錄人:

本月科室質(zhì)量完成情況:

工作量指標(biāo)：

醫(yī)療文件質(zhì)量：

制度執(zhí)行情況：

病人滿意度：

醫(yī)療糾紛：

其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

本月活動、考核內(nèi)容

質(zhì)量與安全分析及改進項目:

改進措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）:

16

十四、三月份質(zhì)控小組活動記錄

主持人：

參加人員：

記錄人:

本月科室質(zhì)量完成情況:

工作量指標(biāo)：

醫(yī)療文件質(zhì)量：

制度執(zhí)行情況：

病人滿意度：

醫(yī)療糾紛：

其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

本月活動、考核內(nèi)容

質(zhì)量與安全分析及改進項目:

改進措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）:

17

十五、四月份質(zhì)控小組活動記錄

主持人：

參加人員：

記錄人:

本月科室質(zhì)量完成情況:

工作量指標(biāo)：

醫(yī)療文件質(zhì)量：

制度執(zhí)行情況：

病人滿意度：

醫(yī)療糾紛：

其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

本月活動、考核內(nèi)容

質(zhì)量與安全分析及改進項目:

改進措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）:

18

十六、五月份質(zhì)控小組活動記錄

參加人員：

記錄人:

本月科室質(zhì)量完成情況：

工作量指標(biāo)：

醫(yī)療文件質(zhì)量：

制度執(zhí)行情況：

病人滿意度：

醫(yī)療糾紛：

其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：

本月活動、考核內(nèi)容

質(zhì)量與安全分析及改進項目:

改進措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）:

19

十七、六月份質(zhì)控小組活動記錄

主持人：

參加人員：

記錄人:

本月科室質(zhì)量完成情況:

工作量指標(biāo)：

醫(yī)療文件質(zhì)量：

制度執(zhí)行情況：

病人滿意度：

醫(yī)療糾紛：

其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

本月活動、考核內(nèi)容

質(zhì)量與安全分析及改進項目:

改進措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）:

20

十八、七月份質(zhì)控小組活動記錄

主持人：

參加人員：

記錄人:

本月科室質(zhì)量完成情況:

工作量指標(biāo)：

醫(yī)療文件質(zhì)量：

制度執(zhí)行情況：

病人滿意度：

醫(yī)療糾紛：

其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

本月活動、考核內(nèi)容

質(zhì)量與安全分析及改進項目:

改進措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）:

十九、八月份質(zhì)控小組活動記錄

主持人：

參加人員：

記錄人:

本月科室質(zhì)量完成情況:

工作量指標(biāo)：

醫(yī)療文件質(zhì)量：

制度執(zhí)行情況：

病人滿意度：

醫(yī)療糾紛：

其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

本月活動、考核內(nèi)容

質(zhì)量與安全分析及改進項目:

改進措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）:

22

二十、九月份質(zhì)控小組活動記錄

主持人：

參加人員：

記錄人:

本月科室質(zhì)量完成情況:

工作量指標(biāo)：

醫(yī)療文件質(zhì)量：

制度執(zhí)行情況：

病人滿意度：

醫(yī)療糾紛：

其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

本月活動、考核內(nèi)容

質(zhì)量與安全分析及改進項目:

改進措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）:

23

二十一、十月份質(zhì)控小組活動記錄

主持人：

參加人員：

記錄人:

本月科室質(zhì)量完成情況:

工作量指標(biāo)：

醫(yī)療文件質(zhì)量：

制度執(zhí)行情況：

病人滿意度：

醫(yī)療糾紛：

其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

本月活動、考核內(nèi)容

質(zhì)量與安全分析及改進項目:

改進措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）:

24

二十二、十一月份質(zhì)控小組活動記錄

主持人：

參加人員：

記錄人:

本月科室質(zhì)量完成情況:

工作量指標(biāo)：

醫(yī)療文件質(zhì)量：

制度執(zhí)行情況：

病人滿意度：

醫(yī)療糾紛：

其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

本月活動、考核內(nèi)容

質(zhì)量與安全分析及改進項目:

改進措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）:

25

二十三、十二月份質(zhì)控小組活動記錄

主持人：

參加人員：

記錄人:

本月科室質(zhì)量完成情況:

工作量指標(biāo)：

醫(yī)療文件質(zhì)量：

制度執(zhí)行情況：

病人滿意度：

醫(yī)療糾紛：

其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

本月活動、考核內(nèi)容

質(zhì)量與安全分析及改進項目:

改進措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）:

26

二十四、科研、新技術(shù)、新項目開展記錄

新技術(shù)己開展病例

題目科研備注

新項目住院號

注：根據(jù)項目的傳U質(zhì)分別在“科卜研”和“新技術(shù)”欄中打“（新技術(shù)包括新項目、新療

法、新手術(shù)等）

27

二十五、“等級醫(yī)院技術(shù)”水平項目開展記錄

各科室按照《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016版）》疑難重癥診治及關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)

技術(shù)項目己開展未開展己開展病例的住院號備注

28

二十六、臨床科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計（一）

序項目一季度二季度三季度四季度全年總計

號

收入（萬元）

收住病人數(shù)

出院病人數(shù)

病床使用率

平均住院日

擇期手術(shù)術(shù)前平均住院天

數(shù)

三級手術(shù)占總手術(shù)例數(shù)的

比例

入出院診斷符合率

治愈好轉(zhuǎn)率

危重病人搶救成功率

無菌手術(shù)切口甲級愈合率

手術(shù)前后診斷符合率

臨床和病理診斷符合率

病歷甲級率

處方合格率

門診病歷合格率

“三基”培訓(xùn)合格率

醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)

醫(yī)院感染漏報例數(shù)

傳染病漏報例數(shù)

無菌手術(shù)切口感染例數(shù)

住院產(chǎn)婦死亡例數(shù)

麻醉意外（或死亡）例數(shù)

特護護理例數(shù)

醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)

醫(yī)療不良事件上報例數(shù)

藥占比

耗占比

29

二十七、醫(yī)技科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計（二）

序項目一季度二季度三季度四季度全年總計

號

工作量

報告書寫合格率

醫(yī)技診斷報告與臨床診斷

符合率

CT檢查陽性率

大型X光機檢查陽性率

X光片甲片率

臨床化學(xué)室間質(zhì)評（FT值）

（一年兩次）

血液學(xué)室間質(zhì)評（一年兩

次）

免疫學(xué)室間質(zhì)評（一年兩

次）

細菌學(xué)室間質(zhì)評（一年兩

次）

臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控

血液學(xué)室內(nèi)質(zhì)控

免疫室內(nèi)質(zhì)控

細菌室內(nèi)質(zhì)控

血庫應(yīng)做好配、發(fā)血登記完

好率

報廢血、報廢試劑數(shù)

對交叉配血等應(yīng)有雙人簽

字

危急值處置例數(shù)

急診及平診報告在規(guī)定時

間內(nèi)完成率

處方調(diào)配雙人簽字復(fù)核率

發(fā)藥出門差錯率

醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)

醫(yī)療不良事件上報例數(shù)

30

二十八、“三基”培訓(xùn)計劃

年科

31

二十九、“三基”培訓(xùn)總結(jié)

年科

32

三十、“三基”培訓(xùn)課程表

年科

序號時間內(nèi)容授課人效果評價

填表說明：

1、本表為科室培訓(xùn)課程，至少每月一次，時間自由安排（可利用晨會或杳房時間）。

2、內(nèi)容可為“三基”訓(xùn)練或診療指南，全年完成一個循環(huán)，科主任、高年資醫(yī)師或請上級

醫(yī)院專家授課。

33

三十一、科醫(yī)療安全教育記錄

年那

時間醫(yī)療安全教育內(nèi)容授課人效果評價

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

34

醫(yī)療安全（不良）事件記錄上報日期

患者姓名__________床位號________住院號_________日期—

事件情況：

原因分析：

整改措施：

醫(yī)療安全（不良）事件記錄上報日期_________

患者姓名床位號住院號日期

事件情況：

原因分析：

整改措施：

醫(yī)療安全（不良）事件記錄上報日期

患者姓名,床位號