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2025病歷書寫規(guī)范演講人：日期：目錄CATALOGUE2025病歷書寫規(guī)范012025病歷書寫規(guī)范PART病歷應(yīng)包含患者的個(gè)人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、診斷、治療、護(hù)理記錄等。病歷的完整性病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式書寫，字跡清晰、表述準(zhǔn)確，不得隨意涂改。病歷的規(guī)范性病歷應(yīng)真實(shí)反映患者的病情和診療過程，嚴(yán)禁偽造、篡改。病歷的真實(shí)性病歷書寫基本要求病歷書寫具體內(nèi)容患者個(gè)人信息包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)等。主訴與現(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者的主要癥狀、發(fā)病時(shí)間和病情變化情況。既往史與家族史記錄患者過去的疾病史、手術(shù)史、過敏史以及家族遺傳病史等。體格檢查對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，包括生命體征、皮膚、頭頸部、胸部、腹部、四肢等部位的檢查。病歷書寫培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。病歷質(zhì)量檢查定期進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷質(zhì)量。病歷的保存與借閱病歷應(yīng)妥善保存，方便患者復(fù)診和醫(yī)療研究使用，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行借閱和復(fù)印。病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控與管理醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容錄入電子病歷，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。電子病歷的錄入電子病歷的書寫與管理加強(qiáng)電子病歷的安全管理，防止信息泄露和非法修改。電子病歷的安全在保護(hù)患者隱私的前提下，實(shí)現(xiàn)電子病歷的共享，提高

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