臨床醫(yī)學(xué)抗菌藥物應(yīng)用管理相關(guān)知識

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)知識

藥劑科邢蓉圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用知識當前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問題用與不用？指征不嚴——“濫”：單純病毒感染非感染性發(fā)熱某些術(shù)前預(yù)防用藥“保險系數(shù)”金葡菌—氨曲南老人、腎功能不全—頭孢唑啉+氨基糖苷類幼兒—氨基糖苷類、氟喹諾酮類青霉素+頭孢唑啉三代頭孢+氟喹諾酮類 “越新越好”

用什么？

概念不清——“亂”：當前抗菌藥物臨床應(yīng)用中主要存在的問題

給藥途徑

用法用量給藥時機給藥療程“朝令夕改”

怎么用？

用法不當——“粗”當前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問題問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？用藥有何目的？用藥是治療/預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要治療/預(yù)防用藥？圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染，以與清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及手術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。——衛(wèi)生部,中醫(yī)藥管理局,總后勤部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].[衛(wèi)醫(yī)發(fā)]，2004，285號.一、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染?！枵戳?于2009年1月“全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用師資培訓(xùn)班”手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

——美國疾病控制中心(CenterofDiseasecontrol,CDC)兩個概念----EmoriTG,GaynesRP.Anoverviewofnosocomialinfectionsincludingtheroleofthemicmbiologylaboratory[J].ClinMicrobiolRev,1993;6:428-442.SSI的概念比“切口感染”寬，但比“術(shù)后感染”窄。圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中與手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時間長短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。

美國CDC1992年頒布的SSI預(yù)防指南中將SSI分成三類,即：切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染同時SSI被列為院內(nèi)感染的重要監(jiān)測指標。

類別

標準Ⅰ類（清潔）切口

手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化與泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如切口無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》二、手術(shù)切口分類不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計：清潔切口—1%；清潔-污染切口—7%；污染切口—20%；污穢-感染切口—40%

北京市11所三級醫(yī)院2002～2005年骨科手術(shù)部位感染率為0.14%，其中Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率0.09%;Ⅱ類切口手術(shù)部位感染率0.65%；Ⅲ類切口手術(shù)部位感染率1.78%。各類切口感染的情況符合國外研究的結(jié)果，不同切口的感染率有顯著不同，Ⅰ類感染率最低,Ⅲ類切口感染率較高?！罴t,王洪源,趙愛民.骨科手術(shù)部位感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(10):1384-1386.

國內(nèi)外的研究結(jié)果均認為，切口類型是SSI的危險因素，美國CDC很早就通過手術(shù)切口分類來預(yù)測SSI發(fā)生危險。

切口分類一般要求外科醫(yī)生在術(shù)前進行預(yù)測，作為決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物的重要依據(jù)?！罴t,王洪源,趙愛民.骨科手術(shù)部位感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(10):1384-1386.Ⅰ類切口大手術(shù)，時間長，創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；Ⅱ類切口與部分Ⅲ類切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)（如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、使用假體及植入物的骨關(guān)節(jié)手術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù))；患者有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡等）。三、預(yù)防用抗菌藥物適應(yīng)證

高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥等?！绹膊☆A(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南1999四、容易導(dǎo)致SSI的危險因素

術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（如術(shù)前未很好沐?。τ杏盟幹刚髡呶从每咕幬镱A(yù)防等。——美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南1999

手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。——美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南1999最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)。其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自患者本身的皮膚、粘膜與空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。五、SSI的細菌學(xué)

應(yīng)選擇相對廣譜、有效、安全、價廉的藥物。

頭孢菌素列為首選：心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)和骨科手術(shù)首選一代頭孢；進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，或頭霉素類抗菌藥物如頭孢西丁、頭孢美唑

；復(fù)雜、創(chuàng)傷性大因而感染風(fēng)險高的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;下消化道手術(shù)、涉與陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑;肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。六、預(yù)防用抗菌藥物的選擇

氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意。

應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

患者對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，多數(shù)二者聯(lián)合使用。

有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行。

器官移植患者，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。六、預(yù)防用抗菌藥物的選擇

細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除。

定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機制：G-菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、細菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物與組織細胞表面的多糖絲狀體結(jié)合。

感染：定植后的細菌大量繁殖引起炎癥。SSI發(fā)生的過程七、預(yù)防用抗菌藥物的方法細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48h數(shù)小時從數(shù)小時到十幾小時

應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度。

肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。預(yù)防用抗菌藥物的途徑

●趕在污染發(fā)生之前，無需過早給藥。

●應(yīng)在手術(shù)開始前30min或麻醉誘導(dǎo)時開始給藥，以保證在發(fā)生污染前血清與組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）。

●在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥。

●

結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物做腸道準備，應(yīng)在手術(shù)前1天分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素等)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次，共用3～4次即可，不宜連用數(shù)天。預(yù)防用抗菌藥物的時機

擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過24h。

手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預(yù)防效果。

Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。預(yù)防用抗菌藥物的療程

若患者有明顯感染高危因素，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48h。

器官移植患者，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)。手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h內(nèi)用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日。

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染（如闌尾穿孔腹膜炎），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。預(yù)防用抗菌藥物的療程

局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（易誘導(dǎo)細菌耐藥）。

抗菌藥物緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處?！藿●T文嶺.慢性骨髓炎的局部藥物治療[J].河北醫(yī)藥，2009，31（1）：88-90.（八）抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物分級管理知識2011年衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機構(gòu)明確本機構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機構(gòu)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

管理分類1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。非限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用療效一定、不良反應(yīng)小、對細菌耐藥性影響較小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。管理措施：由病房臨床醫(yī)師（含各級職稱的代管床醫(yī)師）處方簽名。限制使用：療效好、但毒副反應(yīng)相對較大或價格比較昂貴的抗生素類藥物，或近年來耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：應(yīng)由病房帶組主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用。特殊使用：療效好但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥物以與一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種，應(yīng)嚴格控制使用。管理措施：應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，高級專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用。緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且48小時內(nèi)需補辦分級管理規(guī)定的手續(xù)：1、感染病情嚴重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復(fù)合傷、多發(fā)傷與合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×l09／L或中性粒細胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋?。虎呦忍煨悦庖吖δ苋毕菡?；⑧老年患者。3、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感。

蚌醫(yī)一附院抗菌藥物三級分類目錄一、非限制使用抗菌藥物1.青霉素類：青霉素鈉針、阿莫西林（顆粒、膠囊2.頭孢菌素類：頭孢氨芐（泡騰片、緩釋片）、頭孢唑林鈉針、頭孢拉啶膠囊3.氨基糖苷類：慶大霉素注射液、阿米卡星注射液4大環(huán)內(nèi)脂類：紅霉素（針、腸溶膠囊)一、非限制使用抗菌藥物5.磺胺類：復(fù)方磺胺甲噁唑片6.喹諾酮類：環(huán)丙沙星（氯化鈉注射液）、左氧氟沙星（針、片)、諾氟沙星膠囊7.硝基咪唑類：甲硝唑(片、含片、氯化鈉注射液）8.抗結(jié)核病藥類：異煙肼（針、片）、利福平膠囊、硫酸鏈霉素針9.抗真菌藥類：制霉素片10.其他抗菌藥物：磷霉素鈉針二、限制使用抗菌藥物1.青霉素類：美洛西林針2.頭孢菌素類：頭孢克洛（干混懸劑、分散片）、頭孢克肟分散片、頭孢他美酯（片、干混懸劑）、頭孢地尼（膠囊、分散片)頭孢硫脒針；頭孢呋辛鈉針、頭孢替安針；頭孢西丁鈉針、頭孢唑肟鈉針、頭孢曲松鈉針、頭孢他啶針、頭孢地嗪鈉針、頭孢甲肟針3.其他β內(nèi)酰胺類：注射用氨曲南二、限制使用抗菌藥物4.β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林克拉維酸鉀（分散片、干混懸劑、針）、阿莫西林舒巴坦（針、片）、哌拉西林他唑巴坦針、哌拉西林三唑巴坦針(進口)、頭孢哌酮鈉他唑巴坦針、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針5.大環(huán)內(nèi)脂類：阿奇霉素（分散片、注射液）、乳糖酸阿奇霉素針、羅紅霉素膠囊、羅紅霉素分散片6.喹諾酮類：莫西沙星（片、氯化鈉注射液)二、限制使用抗菌藥物7.硝基咪唑類：奧硝唑（膠囊、氯化鈉注射液、注射液）8.抗結(jié)核病藥類：利福霉素鈉（粉針、注射液）、利福噴汀膠囊9.抗真菌藥類：酮康唑片、特比萘芬片、伊曲康唑膠囊、氟康唑（注射液、氯化鈉注射液）10.其他抗菌藥物：克林霉素針、注射用克林霉素磷酸酯、克林霉素棕櫚酸酯顆粒、注射用磷霉素鈉三、特殊使用抗菌藥物四代頭孢：頭孢吡肟針碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁鈉針、美羅培南針多肽類與其他抗菌藥：去甲萬古霉素針、萬古霉素針、替考拉寧針、利奈唑胺針、多粘菌素針抗真菌藥：兩性霉素B針、伊曲康唑（注射液、口服液）、伏立康唑針抗菌藥物使用強度意義可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度。WHO在1969年確定了將限定日劑量（defin