內(nèi)科考試重點(diǎn)

一/呼吸系統(tǒng)end

?肺炎

肺炎鏈球菌肺炎G+：［病理］充血期/紅色肝樣變期/灰色肝樣變期/消散期。病變消散后肺組織

結(jié)構(gòu)多無(wú)損壞/不留纖維瘢痕/個(gè)別患者可有纖維細(xì)胞形成（機(jī)化性肺炎）。［臨表］五聯(lián)征-寒戰(zhàn)

高熱/咳嗽/鐵銹色痰/胸痛。［體征］急病面容/u角及唇周有單純皰疹/敗血癥體征（皮膚黏膜出

血點(diǎn)+鞏膜黃染）。早期肺部體征可無(wú)明顯異常/僅胸闊呼吸運(yùn)動(dòng)幅度小/輕度叩濁/呼吸音減低

及胸膜摩擦音。肺實(shí)變期叩診呈濁音/觸覺(jué)語(yǔ)震增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及

濕羅音。［感染血象］wbc升高/中性粒增多伴核左移或中毒顆粒。［治療］青霉素G。

肺炎克雷伯桿菌肺炎G-：痰液粘稠-磚紅色膠凍樣。X線葉間裂可下墜。治療用二/三代頭抱

聯(lián)合氨基糖甘類藥物。

葡萄球菌肺炎G+治療首選萬(wàn)古霉素。肺炎支原體肺炎［診斷］凝集試驗(yàn)［治療］大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)如紅

霉素。病毒性肺炎［藥物］利巴韋林（病毒晚）/阿昔洛韋［病理］病變吸收后可留肺纖維化。

?支氣管擴(kuò)張

［概念］指直徑＞2mm中等大小的近端支氣管由于管壁肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴(kuò)張。

［病因］支氣管-肺組織感染/支氣管阻塞/支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素。［臨表］慢性咳嗽

大量膿痰/反復(fù)咯血/反復(fù)肺部感染。［影象］?側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多增粗/卷發(fā)樣陰影。

［干性支擴(kuò)］部分支擴(kuò)患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀。

［鑒別-慢支］慢性支氣管炎多發(fā)生于中老年吸煙患者，在氣候多變的冬春季節(jié)咳嗽/夏日時(shí)緩解,

咳痰明顯，多為白色粘液痰，很少或僅在急性發(fā)作時(shí)才出現(xiàn)膿性痰。兩肺底有散在細(xì)的干濕啰

音。支氣管造影可明確。

?肺結(jié)核

［確診］結(jié)核菌檢查確診肺結(jié)核最特異的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診的主要依據(jù)。

［分類及臨表］

①原發(fā)型肺結(jié)核當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸入的結(jié)核菌在肺部形成滲出性病灶，部位多在上葉

底部/中葉或下葉上部（肺通氣較大部位），引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，原發(fā)病灶及淋巴結(jié)均可發(fā)

生干酪樣壞死。肺部的原發(fā)病灶/淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征.

②血行播散型肺結(jié)核多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，但在成人大多由肺或肺外結(jié)核病灶如泌尿

生殖道的干酪樣病變，破潰至血管引起,急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散結(jié)核病的部

分。

③繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤(rùn)型+纖維空洞性肺結(jié)核+干酪樣肺炎）

浸潤(rùn)型肺結(jié)核-原發(fā)感染經(jīng)血行播散（隱性菌血癥）而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌多數(shù)逐漸死亡，僅

當(dāng)人體免疫力降低時(shí)，潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌始有機(jī)會(huì)繁殖，形成以滲出與細(xì)胞浸潤(rùn)為主/伴

有程度不同的干酪樣病灶，稱為浸潤(rùn)型肺結(jié)核（內(nèi)源性感染）。原發(fā)病灶亦可能直接進(jìn)展成浸潤(rùn)

型肺結(jié)核。繼發(fā)型肺結(jié)核以浸潤(rùn)型最常見,多為成年人。

浸潤(rùn)性肺結(jié)核伴大量干酪樣壞死灶時(shí)，呈急性進(jìn)展具有高度毒血癥狀，稱干酪性肺炎。干酪性

肺炎壞死灶部分消散后，形成纖維包膜,空洞引流支氣管不暢，干酪物不能排出，凝成球狀病灶,

稱“結(jié)核球

④慢性纖維空洞型肺結(jié)核肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療,空洞長(zhǎng)期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣

泛纖維化；隨機(jī)體免疫力的高低波動(dòng)，病灶吸收/修復(fù)與惡化/進(jìn)展交替發(fā)生，成為慢性纖維空

洞型肺結(jié)核。病灶多有反復(fù)支氣管播散病程遷延，癥狀起伏,X線可見厚壁空洞。

［鑒別診斷］肺癌肺癌多見于40歲以上嗜煙男性；常無(wú)明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽為刺激

性干咳，痰中帶血/胸痛及進(jìn)行性消瘦。X線胸片肺門陰影癌腫病灶邊緣常有切跡/毛刺。結(jié)合

痰結(jié)核菌/脫落細(xì)胞檢查及通過(guò)纖支鏡檢查及活檢等,常能及時(shí)鑒別。必要時(shí)可考慮剖胸探查。

［治療原則］早期規(guī)律/全程適量/聯(lián)合.

［常用藥及副作用］①異煙助-周圍神經(jīng)炎/偶有肝功能損害。②利福平-肝功能損害/過(guò)敏反應(yīng)。

③鏈霉素-聽力障礙/眩暈/腎功能損害。④毗嗪酰胺-胃腸不適/肝功能損害/高尿酸血癥/關(guān)節(jié)

痛。⑤乙胺丁醇-視神經(jīng)炎。

?慢阻肺

［概念］一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆呈進(jìn)行性發(fā)展。

［并發(fā)癥］慢性呼衰/自發(fā)性氣胸/慢性肺心病

［治療原則］穩(wěn)定期-改善環(huán)境/戒煙/支氣管舒張藥/祛痰藥/長(zhǎng)期家庭氧療。［急性加重期］確定病

因及病情嚴(yán)重程度/根據(jù)嚴(yán)重程度決定門診或住院治療/支氣管舒張藥/控制性吸氧/抗生素/糖

皮質(zhì)激素。

［診斷依據(jù)］不完全氣流可逆是診斷必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVCV70%及

FE1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。

?支氣管哮喘

［概念］一種以嗜酸粒細(xì)胞/肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥，以氣道高反應(yīng)性為特征。

［臨床特點(diǎn)］發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或啊做性胸悶和咳嗽.

（病生特點(diǎn)］廣泛多變的可逆性氣流受限

［治療原則］控制癥狀,防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒?dòng)能力，避免治療副

作用,防止不可逆氣流阻塞，避免死亡.

［藥物及作用機(jī)制］緩解哮喘發(fā)作，舒張支氣管（B2腎上.腺素受體激動(dòng)劑/抗膽堿藥/茶堿類）；控

制哮喘發(fā)作,治療哮喘的氣道炎癥（糖皮質(zhì)激素/LT調(diào)節(jié)劑/色甘酸鈉及尼多酸鈉）

?肺心病

［概念］慢性肺源性心臟病是山肺組織/肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能

異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增加，使右心擴(kuò)張/肥大，伴或不伴右心哀竭的心臟病，發(fā)

病多在40歲以上。

［病因］①支氣管/肺疾病以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫引起的慢性阻塞性肺疾病最為多見,其次為

支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張。②胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,如嚴(yán)重的腎柱后側(cè)凸，脊椎結(jié)核,類風(fēng)濕

性關(guān)節(jié)炎等。③肺血管疾病，少見，如過(guò)敏性肉芽腫病累及肺動(dòng)脈。④其他原發(fā)性睡眠呼吸

暫停綜合征等。

［肺動(dòng)脈高壓的形成］⑴肺血管阻力增加的功能性因素缺氧/高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺

血管收縮/痙攣。其中有TXA2,白三烯等活性因子。⑵肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素主要原

因是：①長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢支及支氣管周圍炎可累及鄰近肺小動(dòng)脈，引起血管炎，管壁增厚,

管腔狹窄或纖維化,甚至完全閉塞，使肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。②隨肺氣腫的加重,

肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管，也造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞。③肺泡壁的破裂造成毛

細(xì)血管網(wǎng)的毀損，且肺毛細(xì)血管床減損超過(guò)70%時(shí)則肺循環(huán)阻力增大，促使肺動(dòng)脈高壓的發(fā)

生。④肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)，慢性缺氧使肺血管收縮，管壁張力增高直接刺激管壁增

生。⑶血容量增多和血液粘稠度增加，慢性缺氧產(chǎn)生的繼發(fā)性RBC增多，血粘度增加，血流阻

力增加，缺氧也可使醛固酮增加，水鈉潴留，進(jìn)而使肺動(dòng)脈壓升高。

［臨表］①肺/心功能代償期（包括緩解期）主要是慢阻肺的表現(xiàn)。①癥狀：慢性咳嗽/咳痰/氣促,

活動(dòng)后可感心悸/呼吸困難/乏力和勞動(dòng)耐力卜降。②體征：體檢可有明顯肺氣腫征，聽診多有

呼吸音減弱，偶有干/濕性啰音，次晨消失。心濁音界常因肺氣腫而不易叩出。心音遙遠(yuǎn),但肺動(dòng)

脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn),提示有肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏

動(dòng)，多提示有右心室肥厚,擴(kuò)張。部分病例因胸腔內(nèi)壓升高,影響靜脈回流，可見頸靜脈充盈，肝

上界及下緣明顯地卜移。肺心病患者常有營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。

②肺/心功能失代償期（包括急性加重期）臨床主要以呼吸衰竭為主，有或無(wú)心力衰竭。

①呼吸衰竭急性呼吸道感染為常見誘因。

②心力衰竭以右心衰竭為主，也可出現(xiàn)心律失常。

［合并心衰治療］積極控制感染，適當(dāng)選用利尿藥.①利尿藥-減少血容量/減輕右心負(fù)荷/消除水

腫.原則上選作用輕利尿藥小劑量使用.②正性肌力藥-因患者慢性缺氧及感染對(duì)洋地黃類藥

物耐受性很低療效差，且易發(fā)心律失常.正性肌力藥的劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或3/1量,

選作用快排泄快的洋地黃類藥物.［應(yīng)用指征］①感染-被控制，呼吸功能一改善,利尿藥不能得

到良好療效而反復(fù)水腫的心衰患者②以右心衰為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染患者③出現(xiàn)急性左

心衰竭者.

■肺癌

［概念］原發(fā)性支氣管肺癌，腫瘤細(xì)胞源于支氣管黏膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移,千

期常有刺激性咳嗽，痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞生物特性有關(guān).

［各類概念］中央型肺癌（發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫）/周圍型肺癌（發(fā)生在段支氣管以

下的癌腫）；按組織病理學(xué)分類-非小細(xì)胞癌（鱗狀上皮癌/腺癌/大細(xì)胞癌）小細(xì)胞肺癌.

［臨表］㈠由原發(fā)腫瘤引起的癥狀體征-咳嗽/咯血/喘鳴/胸悶氣短/體重下降/發(fā)熱.㈡腫瘤局部

擴(kuò)展引起的癥狀體征-胸痛/呼吸困難/咽卜困難/聲音嘶啞（喉返n受壓迫）/上腔靜脈阻塞綜合

征（頭血部頸部及上肢水腫）/Homer綜合征.㈢肺外轉(zhuǎn)移引起癥狀體征-中樞神經(jīng)系統(tǒng)/骨骼/肝/

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.㈣肺外表現(xiàn)-肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病/分泌促性腺激素/分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物

（Cushing綜合征）/分泌抗利尿激素/神經(jīng)肌肉綜合征/高鈣血癥.

［治療原則］①非小細(xì)胞肺癌-早期患者以手術(shù)治療為主，可切除的局部晚期IHa患者可采取新

輔助化療+手術(shù)土放療;不可切除的局部晚期Wb患者可采取化療與放療聯(lián)合治療;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

晚期患者以姑息治療為主.②小細(xì)胞肺癌-以化療為主，輔助手術(shù)和或放療.

?呼衰

［概念］各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠

的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床

綜合征。

［兩類呼衰的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)］海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，靜息狀態(tài)，呼吸空氣條件下PaO2<60mmHg伴或不

伴PaCO2>50mmHg.單純PaO2<60mmHg為I型呼吸衰竭.伴有PaCO2>50mmHg為II型呼

吸衰竭.

［分型］I型-通氣/血流比例失調(diào)；H欣-肺通氣不足

［氧療］I型呼衰主要問(wèn)題為氧合功能障礙而通氣功能基本正常，較高濃度>35%給氧可迅速緩

解低氧血癥而不會(huì)引起CO2潴留.II型呼衰應(yīng)低濃度給氧.

［治療原則］保持呼吸道通常條件下糾正缺氧CO2潴留和酸堿失衡所致的代謝功能紊亂，從而

為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件.

［肺性腦?。萆饺毖鹾虲O2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群.［表現(xiàn)］肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠/

肌肉震顫或撲翼樣震顫/間歇抽搐/昏睡/甚至昏迷等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征

陽(yáng)性等。

二/循環(huán)系統(tǒng)end

?總論

★循環(huán)系統(tǒng)（心臟/血管/調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液裝置）。其主要功能是為全身組織器官運(yùn)輸

血液，通過(guò)血液將氧/營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)/激素等供給組織，并將組織代謝廢物運(yùn)走,以保證人體正常新陳

代謝的進(jìn)行。

★診斷心血管病時(shí)需將病因/病理解剖/病理生理分類診斷先后同時(shí)列出。

?心力衰竭［定義］各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的?種綜合征,絕大多數(shù)情況指心肌收縮力

下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官組織血液灌注不足,同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和或體循環(huán)

淤血的表現(xiàn)。［基本病因］⑴原發(fā)性心肌損害①缺血性心肌損害（冠心病/心梗）②心肌炎和心肌

病（病毒性心肌炎/原發(fā)擴(kuò)張型心肌?。坌募〈x障礙性疾?。ㄌ悄虿⌒募〔。?。⑵心臟負(fù)荷過(guò)

重①前負(fù)荷過(guò)重（心臟瓣膜關(guān)閉不全/左右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病/伴有全身血容

量增多或循環(huán)血量增多的疾?。诤筘?fù)荷過(guò)重（高血壓/肺動(dòng)脈高壓/主動(dòng)脈肺動(dòng)脈關(guān)閉不全）。

［病理生理］㈠代償機(jī)制⑴FrankStarling機(jī)制⑵心肌肥厚/間質(zhì)細(xì)胞增生⑶神經(jīng)體液的代償機(jī)

制1）交感神經(jīng)興奮性t后負(fù)荷t2）腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RASS）激活水鈉t3）心力衰竭

時(shí)各種體液因子的改變①心鈉素有很強(qiáng)的利尿作用②VP（ADH）發(fā)揮縮血管/抗利尿/增加血

容量的作用③緩激肽㈡關(guān)于舒張功能不全⑴主動(dòng)舒張功能障礙心室壓力容量曲線向左上移

位。因能量供應(yīng)不足Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外而引起。⑵由于心室肌的順

應(yīng)性減退及充盈障礙，它主要見于心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病時(shí)。［心衰類型］①左心衰

/右心衰和全心衰。②急性和慢性心衰。③收縮性和舒張性心衰［心功能分級(jí)］⑴主要是根據(jù)

患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：I級(jí)：患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起

疲乏/心悸/呼吸困難或心絞痛。H級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但

平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏/心悸/呼吸困難或心絞痛。III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受

限，小于平時(shí)?般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息

狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

⑵第二種是客觀的評(píng)估，即根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖/負(fù)荷試驗(yàn)/X線/超聲心動(dòng)圖等來(lái)評(píng)

估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A/B/C/D四級(jí)：A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)。B級(jí)：客

觀檢查示有輕度心血管疾病。C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。D級(jí)：有嚴(yán)重心血管

疾病的表現(xiàn)。

★［慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)］

⑴左心衰竭最常見以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。［癥狀］①程度不同的呼吸困難a.勞力

性呼吸困難（最早出現(xiàn)）b..端坐呼吸c(diǎn).夜間陣發(fā)性呼吸困難：心源性哮喘d.急性肺水腫（左心

衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式）。②咳嗽/咳痰/咯血:常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色

漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。偶可見痰中帶血絲。③乏力/疲倦/頭昏/心慌，這些是心排血量不

足，器官/組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。④少尿及腎功能損害癥狀。［體征］

①肺部濕性啰音②心臟體征-心臟擴(kuò)大/肺動(dòng)脈瓣區(qū)的第二心音亢進(jìn)/心尖區(qū)舒張期奔馬律。

⑵右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

1）癥狀①消化道癥狀胃腸道及肝淤血引起腹張/食欲不振/惡心/嘔吐體重增加等（右心衰最常

見的癥狀）。②勞力性呼吸困難。2）體征①水腫身體低垂部位（重力性水腫）②頸靜脈征頸靜脈

搏動(dòng)增強(qiáng)/充盈/怒張,肝頸靜脈反流征陽(yáng)性③肝大壓痛：肝因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右

心衰可致心源性肝硬化,晚期可出現(xiàn)黃疸及大量腹水④心臟體征胸骨左緣3?4助間舒張期奔

馬律（右心奔馬律）右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音⑤胸

水和腹水，腹水和心源性肝硬化有關(guān)，胸水多為雙側(cè)，單側(cè)時(shí)多在右側(cè)，左側(cè)胸水可有肺栓塞。

⑶全心衰竭

右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸

困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左/右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往

往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征，心尖部奔馬律，脈壓減少。

★［慢性心衰鑒別診斷］

⑴支氣管哮喘：心源性哮喘多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，支氣管哮喘多見于青

少年有過(guò)敏史；前者發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至粉紅色泡沫痰，后者并不

一定強(qiáng)迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困難?？删徑?，肺部聽診以哮鳴音為主。

⑵心包積液/縮窄性心包炎時(shí)，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大/下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根

據(jù)病史/心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可得以確診。

⑶肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性

肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。這是很重要的鑒別要點(diǎn)。

★［慢性心衰治療］

⑴治療目的1）提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量2）防止心肌損害進(jìn)一步加重3）降低死亡率。

⑵治療方法1）去除基本病因，消除誘因2）減輕心臟負(fù)荷①休息，限制體力活動(dòng)，不主張完全

臥床休息，防止肺栓塞靜脈血栓形成②控制鈉鹽攝入③利尿劑的應(yīng)用a.睡嗪類利尿劑-氫氯唾

嗪（雙氫克尿塞）-作用于腎遠(yuǎn)曲小管抑制鈉的再吸收。輕度心力衰竭可首選此藥?？梢鸶?/p>

尿酸血癥，還可干擾糖及膽固醇代謝，長(zhǎng)期應(yīng)用注意監(jiān)測(cè)。b.科利尿劑-吹塞米（速尿）-作用于

髓祥升支-排鈉也排鉀-低血鉀是主要副作用/注意補(bǔ)鉀。c.保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）-作

用于腎遠(yuǎn)曲小管干擾醛固酮的作用-鉀離子吸收增加同時(shí)排鈉利尿-與睡嗪類或伴利尿劑合

用時(shí)能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失。氨苯蝶唾-作用于腎遠(yuǎn)曲小管排鈉保鉀-常見排鉀利尿劑合

用起保鉀作用。電解質(zhì)紊亂是長(zhǎng)期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用，特別是高血鉀或低血鉀

均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。ACEI有較強(qiáng)的保鉀作用，與不同類型利尿劑合用時(shí)應(yīng)特別

注意。④血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用a.小靜脈擴(kuò)張劑-硝酸鹽制劑為主如硝酸甘油等b.小動(dòng)脈擴(kuò)張劑

-受體阻斷劑（哌理嗪/烏拉地爾）/直接舒張血管平滑肌的制劑（雙朋屈嗪）/硝酸鹽制劑/鈣通

道阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑等。二尖瓣狹窄/主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道

梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑,而對(duì)于瓣膜返流性疾病則可應(yīng)用。3）增加心排血量-洋

地黃類藥物地高辛可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，減少住院率，增加心排血量,但觀察終期的

生存率地高辛組與對(duì)照組之間沒(méi)有差別。

★洋地黃類藥物的作用機(jī)制

（A）正性肌力作用，洋地黃中毒的主要原因。（B）電生理作用。（C）迷走神經(jīng)興奮作用

★洋地黃制劑的選擇

①地高辛：適用于中度心力衰竭維持治療。②洋地黃毒冢：臨床上已少用,③毛花貳丙：為

靜脈注射用制劑,注射后10分鐘起效,1?2小時(shí)達(dá)高峰，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重

時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。④毒毛花虱K快速作用類，靜脈注射后5分鐘起作

用,0.5?1小時(shí)達(dá)高峰，用于急性心力衰竭時(shí)。

★應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)征：①對(duì)缺血性心臟病/高血壓心臟病/慢性心瓣膜病及先天性心臟病所

致的慢性充血性心力衰竭效果較好。如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征（考

生要牢記）。②對(duì)于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病/甲狀腺功能亢進(jìn)/維生素

B1缺乏性心臟病及心肌炎/心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳，③肺源性心臟病導(dǎo)

致右心衰，常伴低氧血癥,洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。④肥厚型心肌病主要是舒張不

良，洋地黃屬于禁忌。⑤預(yù)激綜合征，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征禁用。

★洋地黃中毒及其處理

（A）影響洋地黃中毒的因素：洋地黃用藥安全范圍很小。心肌在缺血/缺氧情況下則中毒劑量

更小。水/電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀/腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的

因素；胺碘酮/維拉帕米（異搏定）及阿司匹林等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而招致中毒。

（B）洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的表現(xiàn)是各類心律失常，由心肌興奮性過(guò)強(qiáng)及傳導(dǎo)系

統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯構(gòu)成，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，房

性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯（最常見的心律失常是什么）?？焖傩孕穆墒СＳ职橛袀?/p>

導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。洋地黃類藥物的胃腸道反應(yīng)如惡心/嘔吐，以及視力模糊/

黃視/倦怠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)在應(yīng)用地高辛?xí)r卜分少見，特別是普及維持量給藥法（不給負(fù)

荷量）以來(lái)更為少見。

測(cè)定血藥濃度有助于洋地黃中毒的診斷,在治療劑量下，地高辛血濃度①0?②Ong/mL?

（C）洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。這是治療的關(guān)鍵。單發(fā)性室性期前

收縮/第度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失。快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜

脈補(bǔ)鉀，房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)禁用，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用,因易致

心室顫動(dòng)。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0.5?①Omg皮下或靜脈注射如無(wú)血

流動(dòng)力學(xué)障礙，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器。

?原發(fā)性高血壓

★［定義］以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

★［分型］高血壓定義為收縮壓）140mmHg和/或舒張壓力90mmHg,根據(jù)血壓升高水平，進(jìn)一

步將高血壓分為1/2/3級(jí)。1級(jí)（輕度）：140759或90?99；亞組-臨界高血壓140~149或9b94；

2級(jí)（中度）160-179或100-109；3級(jí)（重度）》180或2110。單純收縮期高血壓》140和＜90；

亞組-臨界收縮期高血壓140-149和＜90。

★惡性/急進(jìn)型高血壓（n）①發(fā)病較急驟，多見于中/青年。②血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)

＞130mmHgo③頭痛/視力模糊/眼底出血/滲出和乳頭水腫（IV級(jí)）。④腎臟損害突出，表現(xiàn)為持

續(xù)蛋白尿/血尿及管型尿,并可伴腎功能不全。⑤進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死

于腎衰竭/腦卒中或心力衰竭。⑥有上述表現(xiàn)，但無(wú)視乳水腫（1H級(jí)）時(shí)，稱急進(jìn)高血壓。

★［252］高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

★六大類高血壓藥適應(yīng)癥/禁忌癥/首選情況

⑴利尿劑適用于輕/中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治

療。有曝嗪類/伴利尿利和保鉀利尿劑三類，根據(jù)具體病情相應(yīng)選擇。

⑵B受體阻滯劑適用于輕/中度高血壓,尤其是心率較快的中青年患者或合并有心絞痛/心肌梗

死后高血壓患者，對(duì)心肌有保護(hù)作用，對(duì)冠心病抗心梗后作為二級(jí)預(yù)防療效好。

⑶鈣通道阻滯劑有維拉帕米/地爾硫什卓及二氫毗嚏類三組藥物?？捎糜谥?重度高血壓的治

療。尤適用于老年人收縮期高血壓。通過(guò)Ca2+內(nèi)流和胞內(nèi)Ca2+移動(dòng)阻滯影響心肌和平潛肌

收縮，擴(kuò)張血管。

⑷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)各種程度高血壓均有一定降壓作用,對(duì)伴有心力衰竭/左室肥大

/心肌梗死后，糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜。

⑸血管緊張素II受體阻滯劑，適應(yīng)征與ACE抑制劑相同。

⑹受體阻滯劑如哌唾嗪等，同時(shí)可降血脂?？赡艹霈F(xiàn)體位性低血壓。

★［256］有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

①合并心力衰竭者,宜選擇ACE抑制劑/利尿劑。

②老年人收縮期高血壓者,宜選擇利尿劑/長(zhǎng)效二氫毗陡類鈣通道阻滯劑。

③合并糖尿病/蛋白尿或輕/中度腎功能不全者（非腎血管性）,可選用ACE抑制劑。

④心肌梗死后的患者，可選擇無(wú)內(nèi)在擬交感作用的p受體阻滯劑或ACE抑制劑（尤其伴收縮

功能不全者）。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選擇用鈣通道阻滯劑。

⑤對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用a受體阻滯滯劑，不宜用p受體阻滯劑及利尿劑。

⑥伴妊娠者,不宜用ACE抑制劑/血管緊張素II受體阻滯劑，可選用甲基多巴。

⑦對(duì)合并支氣管哮喘/抑郁癥/糖尿病患者不宜用B受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑。

合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用P受體阻滯劑及非二氫毗噬類鈣通道阻滯劑。⑵降壓H的及

應(yīng)用方法有效的治療必須使血壓降至正常范圍,即將到140/90mmHg以下，對(duì)于中青年患者

（＜60歲），高血壓合并糖尿病或腎臟病變的患者，治療應(yīng)使血壓降至130/85mmHg。

?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

[272]冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和/或因冠狀動(dòng)

脈功能改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病,簡(jiǎn)稱冠

心病,亦稱缺血性心臟病。

★[272]分型

⑴勞累性心絞痛其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累/情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘

發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。

①穩(wěn)定型心絞痛-最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1―3個(gè)月內(nèi)并無(wú)改變,即每日和每周

疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無(wú)

改變，疼痛時(shí)限3-5min,用硝酸甘油后，也在相同時(shí)間發(fā)生療效。

②初發(fā)型心絞痛-過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗死,初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月。

有過(guò)穩(wěn)定心絞痛的患者己數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時(shí)間未到1個(gè)月也可列入本型。

③惡化型心絞痛-原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個(gè)月內(nèi)疼痛有頻率/程度/時(shí)限/誘發(fā)因素經(jīng)常

變動(dòng),進(jìn)行性惡化?？砂l(fā)展為心?；蜮溃部苫謴?fù)為穩(wěn)定型。

⑵自發(fā)性心絞痛其特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動(dòng)引起心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，與冠

狀動(dòng)脈血流貯備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)，不易為含用硝酸甘油所緩解。

①臥位型心絞痛-休息或熟睡時(shí)發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時(shí)發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩解。本

型可發(fā)展為心梗或猝死。

②變異型心絞痛-臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與

之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段可壓低。為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致,患者遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。

③急性冠狀動(dòng)脈功能不全-）疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30分鐘到1小時(shí)或以ho

常為心肌梗死的前奏，又稱中間綜合征。

④梗死后心絞痛-指急性心梗發(fā)生后1個(gè)月出現(xiàn)的心絞痛。

⑶混合性心絞痛其特點(diǎn)是患者既在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無(wú)明顯

增加時(shí)發(fā)生心絞痛

★[273]急性冠脈綜合征ACS：從不穩(wěn)定心絞痛到Q波心肌梗死的?組臨床綜合征，通常（但

并非總是）由于CAD所致。包括不穩(wěn)定型心絞痛UA/非ST段抬高心肌梗死NSTEMI及ST

段抬高心肌梗死STEML其共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊。

★[27叼心絞痛癥狀

★[275]檢查1心電圖檢查-靜息時(shí)/心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖-平時(shí)有T波倒置的患者發(fā)作時(shí)可變

為直立（假性正?；?冠狀動(dòng)脈造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

[278]X綜合征：多見于女性，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)+但冠造-且不冠狀動(dòng)脈痙攣，預(yù)后良好，被認(rèn)為是

冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良所致。

★[278心絞痛分級(jí)I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)/快或長(zhǎng)時(shí)期勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。II級(jí)：

一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?飯后/寒冷或刮風(fēng)中/精神刺激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓；步

行兩個(gè)街區(qū)以上/登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。III級(jí):一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1?

2個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。W級(jí)：一切活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。

★[27%心絞痛治療

[發(fā)作時(shí)的治療]⑴發(fā)作時(shí)立即休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。⑵藥物治療①硝

酸甘油舌下含化可擴(kuò)冠脈，減少靜脈回流降低心臟前后負(fù)荷，第一次用藥時(shí)，患者宜平臥片刻,

必要時(shí)吸氧。②硝酸異山梨酯舌下含化，也可用噴霧吸入。③亞硝酸異戊酯以手帕包裹敲

碎，立即蓋于鼻部吸入作用快而短。

[緩解期的治療]宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)

飽；禁絕煙酒。調(diào)整II常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)體力活動(dòng),以不致發(fā)生疼

痛癥狀為度；一般不需臥床休息。

⑴硝酸酯制劑①硝酸異山梨酯②戊四硝酯③長(zhǎng)效硝酸甘油制劑，口服后30min起效，持續(xù)

8~12小時(shí)。硝酸甘油油膏適于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。

(2用受體阻滯劑最常用的制劑是普蔡洛爾,通過(guò)阻斷擬交感作用，減低心肌氧耗,緩解心絞痛發(fā)

作。⑶鈣通道阻滯劑常用制劑有：①維拉帕米：②硝苯地平；③地爾硫卓，通過(guò)抑制Ca2+

入胞內(nèi)，抑制心肌和平滑肌收縮，緩解癥狀，還可降低血液粘度。

治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。

⑷冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如雙喀達(dá)莫，嗎多明,膠碘酮等。

［外科手術(shù)治療］施行主動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈旁路移植。手術(shù)適應(yīng)證：①左冠狀動(dòng)脈主干病變；②冠

狀動(dòng)脈3支病變；③穩(wěn)定型心絞痛對(duì)內(nèi)科治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活；④惡化型心絞痛;

⑤變異型心絞痛冠狀動(dòng)脈有固定狹窄者；⑥急性冠狀動(dòng)脈功能不全；⑦梗死后心絞痛?；颊?/p>

冠狀動(dòng)脈狹窄的程度應(yīng)在管腔阻塞70%以上/狹窄段的遠(yuǎn)端管腔要暢通和心室功能要好。

［經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)］，有時(shí)可起到類似外科手術(shù)同樣的效果。

［運(yùn)動(dòng)鍛煉療法］

［不穩(wěn)定型心絞痛處理］應(yīng)住院臥床休息，在密切監(jiān)護(hù)卜.進(jìn)行積極的內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和

防止發(fā)生心肌梗死,多在病情穩(wěn)定后行冠脈造影，手術(shù)治療。

★［283R?肌梗死：在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心

肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。

★［284］心梗病理

［285］病理生理-主要出現(xiàn)左心室舒張和收縮功能障礙。急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵

衰竭，按★Kilip分級(jí)可分為：

★［285］臨表***

①先兆半數(shù)以匕患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥

狀,其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁,硝酸甘油療效

差,應(yīng)警惕心梗的可能。

②癥狀⑴疼痛最先出現(xiàn),多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),

休息或硝酸甘油無(wú)效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開始就休克或急性心衰。⑵全身癥狀發(fā)熱/心動(dòng)

過(guò)速/白細(xì)胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24?48小時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在38℃左

右。⑶胃腸道癥狀惡心,嘔吐和匕腹脹痛，重癥者有呃逆。⑷心律失常多發(fā)生在起病1?2

周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導(dǎo)阻

滯亦較多。⑸低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。⑹心力

衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。

③體征

⑴心臟體征心界擴(kuò)大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在2?3天有心

包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)

或斷裂所致，可有各種心律失常?⑵血壓降低。

★［286］心電圖

★［289］ST抬高性心梗的心電圖定位診斷：前間隔V123局限前壁V345前側(cè)壁V567廣泛前

壁V1-5。

★［290］血心肌壞死標(biāo)記物增高

心肌酶譜CPK/GOT,LDH升高，最早(6小時(shí)內(nèi))增高為CPK。4d恢復(fù)正常。增高時(shí)間最長(zhǎng)者

為L(zhǎng)DH,持續(xù)1?2周。其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異

性最高。

★［29(^心絞痛和急性心梗鑒別/急性心包炎/急性肺動(dòng)脈栓塞/急腹癥/主動(dòng)脈夾層。

⑵急性心梗鑒別診斷

①心絞痛-性質(zhì)輕，時(shí)間短,硝酸甘油有效，血壓升高,全身癥狀少,ST段暫時(shí)性壓低。②急性心

包炎-疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸/咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外,其余導(dǎo)

聯(lián)均為ST段弓背向下的抬高,無(wú)異常Q波。③急性肺動(dòng)脈栓塞-以右心衰為主，心電圖I導(dǎo)S

波深,111導(dǎo)Q波顯著。④急腹癥-病史，體檢，心電圖和心肌醐譜可鑒別。⑤主動(dòng)脈夾層分離-

兩上肢的血壓和脈搏差別明顯，胸痛一開始達(dá)高峰，常放射到背/肋/下肢。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

表現(xiàn)等可鑒別，二維超聲心動(dòng)圖有助于診斷。

★［291］溶栓時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥

［時(shí)機(jī)］無(wú)條件施行介入治療或因患者就診延誤，轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位會(huì)錯(cuò)過(guò)再

灌注時(shí)機(jī)，如無(wú)禁忌癥應(yīng)立即（接診后30vmin內(nèi)）行溶栓治療.

★［指標(biāo)］1兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)N0.2mV/肢導(dǎo)聯(lián)》O.lmV）或病史提示急性

心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12h,患者年齡＜75歲。2ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g＞75

歲,經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。3ST段抬高的心梗，發(fā)病時(shí)間達(dá)12~24h但有進(jìn)行性缺血性胸痛,

廣泛ST段抬高者可考慮

?心臟瓣膜病

★［定義］由于炎癥/黏液樣變性/退行性改變/先天性畸形/缺血性壞死/創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)

或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及或關(guān)閉不全。

★二尖瓣狹窄：風(fēng)濕性?為我國(guó)主要瓣膜病，最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。

★粘連部位：瓣膜交界處/瓣葉游離緣粘連約占15%/腱索粘連融合占10%/以上部位復(fù)合病

變。［303］病理生理：正常人二尖瓣口面積4?6cm八2。瓣口面積1.5以上為輕度,1?1.5為中度

（隆隆樣雜音），小于1為重度狹窄。

★［304］癥狀一般在M0中度狹窄即瓣口＜1.5cm2時(shí)始有明顯癥狀。

①呼吸困難首次呼吸困難發(fā)作常以運(yùn)動(dòng)/精神緊張/性交/感染或心房顫動(dòng)為誘因使心排增加,

左房壓升高，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難/端坐呼吸和陣發(fā)性

夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

②咯血有以下幾種情況：A.突然咯大量鮮血，通常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。由

于支氣管靜脈回流入肺靜脈，靜脈壓升高，支氣管靜脈破裂出血。B.陣發(fā)性夜間呼吸困難或

咳嗽時(shí)的血性痰或帶血絲痰；C.急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫狀痰；D.肺梗死伴咯血。

③咳嗽，冬季明顯，支氣管粘膜水腫或支氣管受壓可能為原因。

④聲嘶，山于擴(kuò)大心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)致麻痹引起。

★口體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容"，雙頰組紅。

①二尖瓣狹窄的心臟體征A.心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@；B.心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開

瓣音,提示前葉柔順/活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，第一心音減弱,開瓣音消失；開瓣音在第二心

音后越早，左房壓高和狹窄嚴(yán)重。C.心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音,常可觸及舒張

期震顫。房顫時(shí)，舒張晚期雜音消失。

②肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征肺動(dòng)脈高壓時(shí)，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉

樣搏動(dòng)，第二心音的肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)。在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減

型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音。稱為GrahamSteell雜音（很重要的名詞解釋）。右心室擴(kuò)大伴三

尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4/5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。

★［304］X線檢查可見左房增大，后前位見左心緣變直,右心緣有雙心房影。重度二狹心電圖可

有二尖瓣型P波。

★［30⑸心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音鑒別3

心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，?般可診斷二尖瓣狹窄，超聲心動(dòng)

圖檢查可確診。與下列疾病鑒別：①嚴(yán)重二尖瓣返流房缺等通過(guò)二尖瓣口血流增加。②Austin

Flint雜音。③左房粘液瘤

★□并發(fā)癥⑴心房顫動(dòng)，房性早搏為前奏，房顫發(fā)生多是體力活動(dòng)明顯受限之始。⑵急性肺水

腫為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥。患者突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)納，不能平臥，咳粉紅色

泡沫狀痰,雙肺滿布濕性啰音。需緊急搶救，見急性左心衰。⑶血栓栓塞，約1/4體循環(huán)栓塞為

反復(fù)發(fā)作和多數(shù)栓塞。⑷右心哀臨床表現(xiàn)為右心哀竭的癥狀和體征。為晚期病發(fā)癥。⑸感

染性心內(nèi)膜炎，少見。⑹肺部感染，很常見。

★[307]治療：一般治療同心衰，并發(fā)癥處理2。單純二尖瓣狹窄首選方法-經(jīng)皮球囊二尖瓣成

形術(shù)。

★[308]二尖瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕性損害最為常見/二尖瓣脫垂。

★[309]癥狀：輕度僅有勞力性呼吸困難/嚴(yán)重反流很快發(fā)生急性左心衰/甚至急性肺水腫或心

源性休克。體征：第二心音肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)/嚴(yán)重反流者心尖區(qū)第三心音和短促舒張期隆

隆樣雜音。典型二尖瓣脫垂為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音。X線檢查可見：急性-心影正

常或左心房輕度增大伴明顯肺淤血甚至肺水腫征。慢性重度反流-左房左室增大左心衰時(shí)肺

淤血和間質(zhì)性肺水腫征。

★[312]主動(dòng)脈瓣狹窄病因

⑴風(fēng)心病，主瓣狹窄多伴關(guān)閉不全和二尖瓣損害。⑵先天性畸形①先天性二葉瓣鈣化性主

動(dòng)脈瓣狹窄②先天性主動(dòng)脈瓣狹窄⑶退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣的狹窄,常伴二尖瓣鈣

化。⑷其他少見原因大的贅生物阻塞瓣口。如真菌性感染性心內(nèi)膜炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴瓣葉結(jié)節(jié)樣增厚等。

★[313]嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄引起心肌缺血機(jī)制

★[313]臨表：呼吸困難（首發(fā)）/心絞痛/暈厥為典型~常見三聯(lián)征。

★[315]并發(fā)癥

①心律失常10%的本病患者可發(fā)生心房顫動(dòng)，致左心房壓升高和心排血量明顯減少，臨床上迅

速惡化，可致嚴(yán)重低血壓/暈厥或肺水腫。還可發(fā)生房室阻滯和室性心律失常，可引起暈厥和猝

死。②心臟性猝死，少見。③感染性心內(nèi)膜炎，少見，年輕人危險(xiǎn)性比老年人大。④體循環(huán)

栓塞,少見。⑤心衰發(fā)生左心衰竭后,自然病程縮短，終末期的右心衰少見。⑥胃腸道出血多

見于老年患者，出血多為隱匿和慢性。人工瓣膜置換術(shù)后出血停止。

★[316]主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：山于主動(dòng)脈瓣及或主動(dòng)脈根部疾病所致。急性重度患者如不及

時(shí)手術(shù)治療常死于左心室衰竭。

?感染性心內(nèi)膜炎

★[326]自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨表:

⑴癥狀

①幾乎均有發(fā)熱。亞急性者起病隱匿，

②可有全身不適/乏力/食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀?？捎谐趶埿缘蜔幔话悖?9℃,午

后和晚上高，伴寒戰(zhàn)和盜汗。③頭痛/背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見。④急性者呈暴發(fā)性敗血癥過(guò)程,

有高熱寒戰(zhàn)，常訴頭/胸/背和四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛。⑤突發(fā)心力衰竭者較常見。

⑵體征

①心臟雜音絕大多數(shù)可聞及心臟雜音,急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化,

或出現(xiàn)新的雜音（尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見）。

②周圍體征多為非特異性,包括：A.瘀點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚/口腔粘膜和結(jié)

合膜常見，病程長(zhǎng)者較多見；B.指（趾）甲下裂片狀出血；C.Roth斑,為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑,

其中心呈白色，多見于亞急性感染；D.Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性

結(jié)節(jié),較常見于亞急性者；E.Janeway損害,為手掌和足底處直徑1?4mm出血紅斑,主要見

于急性患者。F.杵狀指和趾，

③脾大見于30%的病程＞6周的患者,急性者少見。

④貧血較常見，尤其多見于亞急性者，多為輕/中度貧血，晚期患者可重度貧血。

★[328]實(shí)驗(yàn)室檢查：常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿/亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血

常見/揉耳垂后穿刺第一滴血涂片時(shí)可見大單核細(xì)胞（耳垂組織細(xì)胞）/高丙種球蛋白血癥/近期

未接受過(guò)抗生素治療患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率高，診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎最重要方法。

[329[診斷：1血培養(yǎng)+對(duì)診斷有重要價(jià)值2超聲心電圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值。

[329]Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)???

①凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn),如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音,

貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病。②陽(yáng)性血培養(yǎng)對(duì)本

病診斷有重要價(jià)值。

③亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如在這些患者

發(fā)現(xiàn)周圍體征提示本病存在，超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值。

鑒別：亞急性者應(yīng)與急性風(fēng)濕熱/系統(tǒng)性紅斑狼瘡/心房粘液瘤/淋巴瘤腹腔內(nèi)感染/結(jié)核病等

鑒別。急性者應(yīng)與金黃色葡萄球菌/淋球菌/肺炎球菌和革蘭陰性桿菌敗血癥鑒別。

★[329]治療：???

⑴抗微生物藥物治療最為重要的治療。用藥原則為：早期應(yīng)用，在連續(xù)送3?5次血培養(yǎng)后即

可開始治療；充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長(zhǎng)療程，旨在完全消滅深藏于贅生

物內(nèi)的致病菌；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物不明時(shí),急性者選用針

對(duì)金黃色葡萄球菌/鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)包括腸

球菌在內(nèi)的大多數(shù)鏈球菌的抗生素；已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏

感程度選擇抗微生物藥物了解致病菌對(duì)藥物敏感程度作為選擇抗生素的基礎(chǔ)。

①經(jīng)驗(yàn)治療在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者采用蔡夫西林加氨苫西林；亞急性者按常見致病

菌的用藥方案，以青霉素為主或加慶大霉素。

②已知致病微生物的治療

a.對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌草綠色鏈球菌/牛鏈球菌/肺炎球菌等多屬此類。首選青霉素；或用頭

抱曲松鈉。對(duì)青霉素過(guò)敏者可用萬(wàn)古霉素。所有病例均至少用藥4周。

b.對(duì)青霉素的敏感性不確定者，青霉素用藥量應(yīng)加大同時(shí)加慶大霉素，后者一般用藥不超過(guò)兩

周。

c.對(duì)青霉素耐藥的細(xì)菌，青霉素的用量需高達(dá)1800萬(wàn)3000萬(wàn)U,持續(xù)靜脈滴注，或用氨苫

西林，加用慶大霉素。治療過(guò)程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用。上述治療效果不佳

或患者不能耐受者也可改用萬(wàn)古霉素.

d.金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。（A）蔡夫西林或苯哇西林。（B）如用青霉素后延遲出現(xiàn)

皮疹,用頭抱嚷吩。（C）如對(duì)青霉素和頭泡菌素過(guò)敏或耐甲氧西林菌株致病者,用萬(wàn)古霉素。

e.其他細(xì)菌用青霉素/頭抱菌素或萬(wàn)古霉素，加或不加氨基糖背類。

￡真菌感染靜脈滴注兩性霉素B足夠療程后口服敘胞喏咤。

★[331]嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無(wú)效應(yīng)考慮手術(shù)治療。人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)征①嚴(yán)重

瓣膜反流致心力衰竭。②真菌性心內(nèi)膜炎。③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或

反復(fù)復(fù)發(fā)。④雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查證實(shí)有贅生物

（＞10mm）o⑤主動(dòng)脈瓣受累致房室阻滯。心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。⑥手術(shù)關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管

未閉或室間隔缺損為治療其并發(fā)的頑固性心內(nèi)膜炎的重要措施，

?心肌病與心肌炎

★[333〉心肌病指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。可分四型：擴(kuò)張型/肥厚型/限制型/致心律失

常型右室心肌病。

★[333]表四個(gè)病態(tài)鑒別

★[334]擴(kuò)張型心肌病：病因-特發(fā)性/家族遺傳/持續(xù)病毒感染。體征-心臟擴(kuò)大/?？陕牭降谌?/p>

四心音/心率快時(shí)呈奔馬律/常合并各種類型心律失常。檢查-胸部X線檢查/超聲心動(dòng)圖。治

療邛艮制體力活動(dòng)/低鹽飲食/應(yīng)用洋地黃和利尿劑/擴(kuò)血管藥物/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/長(zhǎng)

期嚴(yán)重心力衰竭內(nèi)科治療無(wú)效可考慮進(jìn)行心臟移植。

★[335]肥厚型心肌病：以左心室和或右心室肥厚為特征，常為不對(duì)稱肥厚并累及室間隔，左心

室血液充盈受損/舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。特點(diǎn)為頑固性心衰/具遺傳性。主

張應(yīng)用B受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療。

★[336]臨表

①癥狀起病緩慢，有氣急,甚至端坐呼吸，浮腫和肝大等充血性心力衰竭的癥狀和體征。部分患

者可發(fā)生栓塞或猝死。②體征：主要體征為心臟擴(kuò)大,75%的病例可聽到第三或第四心音呈

奔馬律。常合并各種類型的心律失常。

★[338]限制型心肌病-特點(diǎn)右室發(fā)育不良。

★[340]克山病-地方性心肌病，全部發(fā)生在低硒地區(qū)。

★[34口心肌炎診斷：1發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，所謂“感冒”樣癥狀或惡心嘔吐等

消化道癥狀。2胸部X線檢查可見心影擴(kuò)大或正常/心電圖常見ST-T改變和各型心律失常。

3心肌肌酸激酶CK-MB增高/血沉加快。

★口心肌炎診斷依據(jù)：1半月內(nèi)"感冒“感染2心肌受損表現(xiàn)（心電圖/X線）3心肌酶學(xué)改變4

臨表一心悸/心律失常。

三/消化系統(tǒng)end

?慢性胃炎

山各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。[分類]淺表性/萎縮性（多灶/自身免疫性）/特殊類型胃炎。

[hp特點(diǎn)]為漫性淺表性胃炎最主要病因；具鞭毛/微需氧/釋放尿素酶分解尿素產(chǎn)生NH3；hp

產(chǎn)氨作用/分泌空泡毒素A等物質(zhì)引起細(xì)胞損傷;細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白引起強(qiáng)烈炎癥反應(yīng);

菌體胞壁可作為抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。

[381]臨表病程遷延多無(wú)明顯癥狀，部分有消化不良的表現(xiàn)。⑴有上腹飽脹不適，以進(jìn)餐后加重,

⑵無(wú)規(guī)律性隱痛/曖氣/反酸/燒灼感,食欲不振/惡心/嘔吐等。⑶少數(shù)可有上消化道出血表現(xiàn),

一般為少量出血,A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。典型惡性貧血可出現(xiàn)舌

炎，舌萎縮和周圍神經(jīng)病變?nèi)缢闹杏X(jué)異常，特別在兩足。

[381]HP檢測(cè)①快速尿素酶試驗(yàn)②13c或14C尿素呼氣試驗(yàn)。

[382]根除HP適應(yīng)證4①明顯異常的慢性潰瘍（胃黏膜有糜爛/中至重度萎縮及腸化生/異型增

生）②有胃癌家族史③伴糜爛性十二指腸炎④消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。

?消化性潰瘍-主要發(fā)生在胃和卜二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍利卜二指腸潰瘍。因潰瘍形

成與胃酸/胃蛋白酚的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層。

[387]癥狀

潰瘍病疼痛的特點(diǎn)，如GU疼痛多為餐后1/2-1小時(shí)出現(xiàn)，而DU疼痛多在餐后1?3小時(shí)出

現(xiàn)。多為臨床分析題）。

多數(shù)消化性潰瘍有以下一些特點(diǎn)：①慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作,病史可達(dá)幾年甚至十幾年。②發(fā)

作呈周期性/季節(jié)性（秋季/冬春之交發(fā)?。梢蚓袂榫w不良或服NSAID誘發(fā)。③發(fā)作時(shí)上腹

痛呈節(jié)律性。

①癥狀上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛/灼痛/脹痛或劇痛，也可僅有饑餓樣不適感。典型者有輕

或中度劍突下持續(xù)疼痛。服制酸劑或進(jìn)食可緩解。

②體征潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn),緩解時(shí)無(wú)明顯體征。

③特殊類型的消化性潰瘍（各自特點(diǎn)要記清）。

⑴無(wú)癥狀性潰瘍：占15%?35%,老年人多見,無(wú)任何癥狀。

⑵老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型,大多數(shù)無(wú)癥狀或癥狀不明顯/疼痛無(wú)規(guī)律，食欲不振,

惡心，嘔吐，體重減輕，貧血癥狀較重。

⑶復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)存在的潰瘍,DU先于GU出現(xiàn)，幽門梗阻發(fā)生率較單獨(dú)

GU或DU高。

⑷幽門管潰瘍，常缺乏典型周期性，節(jié)律性上腹痛餐后很快出現(xiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐

或幽門梗阻，穿孔，出血也較多，內(nèi)科治療差，常要手術(shù)。多發(fā)生于50?60歲之間。

⑸球后潰瘍指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端后壁。夜間疼

痛和背部放射痛更多見，易并發(fā)出血，藥物治療反應(yīng)差。X線易漏診，應(yīng)用十二指腸低張?jiān)煊拜o

助診斷，若球后潰瘍?cè)竭^(guò)卜二指腸第二段者,多提示有胃液素瘤。

口演變與轉(zhuǎn)歸：修復(fù)愈合（4~8w）/上消化道出血/穿孔/幽門狹窄/惡變

［389］并發(fā)癥4：①出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，出血量與被侵蝕的血管大

小有關(guān)。?般出血50至100ml即可出現(xiàn)黑糞。超過(guò)1000ml,可發(fā)生循環(huán)障礙,某小時(shí)內(nèi)出血

超過(guò)1500ml,可發(fā)生休克。第一次出血后約40%可以復(fù)發(fā),出血多發(fā)生在起病后1?2年內(nèi)，易

為NSAID誘發(fā)。

②穿孔消化性潰瘍穿孔可引起三種后果：①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）②潰

瘍穿孔至并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝胰脾等（穿透性潰瘍）③潰瘍穿孔入空腔器官形成痿

管。

③幽門梗阻主要由DU或幽門管潰瘍引起潰瘍急性發(fā)作時(shí)可因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣

而引起暫時(shí)性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解,慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。疼痛餐

后加重，伴惡心嘔吐，可致失水和低鉀低氯性堿中毒。

④癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變,DU不發(fā)生癌變。有長(zhǎng)期慢性GU史,年齡在45歲以上,潰瘍頑

固不愈者（8月嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效）應(yīng)警惕癌變。

［389］治療原則：目的是消除病因/緩解癥狀/愈合潰瘍/防止復(fù)發(fā)/防治并發(fā)癥。

?胃癌［臨表］早期無(wú)癥狀或僅有非特異性消化道癥狀;進(jìn)展期最早出現(xiàn)癥狀上腹痛/常伴納差

厭食體重下降；發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移出現(xiàn)特殊癥狀如吞咽困難/幽門梗阻/出血。早期無(wú)明顯體

征；腹膜轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水；遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可捫及Virchow淋巴結(jié)質(zhì)硬不活動(dòng)；伴癌綜合征

-反復(fù)發(fā)作的血栓靜脈炎Trousseau征及過(guò)度色素沉著/黑棘皮病/皮肌炎/膜性腎病。［并發(fā)癥］

出血/穿孔/幽門梗阻。

?腸結(jié)核

［400］腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。主由人型結(jié)核分枝桿菌引起，經(jīng)口

感染或血行播散。

［400］病理：主要位于回盲部...

［401］臨表

①腹痛多在右卜腹，但常有上腹或臍周疼痛,系回盲部病變引起的牽涉痛。疼痛性質(zhì)一般為隱

痛或鈍痛。有時(shí)在進(jìn)餐時(shí)誘發(fā)。在增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時(shí)，有腹絞痛，常位于右下腹或

臍周，伴有腹脹/腸鳴音亢進(jìn)/腸型與蠕動(dòng)波。

②腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。每II排便2?4次,糞便呈糊樣,

不含粘液或膿血，不伴里急后重。在增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。

③腹部腫塊主要見于增生型腸結(jié)核。一旦潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎,病變腸區(qū)和周

圍組織粘連,也可出現(xiàn)腹部腫塊。腹部腫塊常位于右下腹,較固定，中等質(zhì)地，伴輕或中度壓痛。

④全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，午后低熱,伴盜汗，倦怠，消瘦，可

同時(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核病程較長(zhǎng)，全身情況一般較

好，不伴有活動(dòng)性肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)。

并發(fā)癥見于晚期患者，常有腸梗阻，慢性穿孔，偶有急性腸穿孔，可因合并結(jié)核性腹膜炎而出現(xiàn)

相關(guān)并發(fā)癥。

［401］實(shí)驗(yàn)室檢查：潰瘍型腸結(jié)核的糞便多為糊樣/般無(wú)肉眼黏液和膿血。X線領(lǐng)影跳躍征

象/激惹征象。

口并發(fā)癥：腸梗阻/腸穿孔或痿管形成。

［402］鑒別診斷-克羅恩病

Crohn病鑒別要點(diǎn)包括：①不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)；②病程一般比腸結(jié)核更長(zhǎng),

有緩解與復(fù)發(fā)趨勢(shì)；③X線發(fā)現(xiàn)病變以回腸末段為主，可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；

④屢管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為常見，可有肛門直腸周圍病變；⑤抗結(jié)核藥物治療無(wú)效；⑥臨

床鑒別診斷有困難而需剖腹探查者，切除標(biāo)本及周圍腸系淋巴結(jié)無(wú)結(jié)核證據(jù)，有肉芽腫病變而

無(wú)干酪樣壞死，鏡檢與動(dòng)物接種均無(wú)結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)。

?結(jié)核性腹膜炎

［402］由結(jié)核分支桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，女性多見

［403］病理分型①滲出型-腹膜充血水腫有許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)/腹腔內(nèi)有腹水②粘

連型-有大量纖維組織增生/腹膜腸系膜明顯增厚/病變一粘連為主發(fā)展緩慢③干酪型-干酪樣

壞死病變?yōu)橹?/p>

［403］臨表：全身癥狀-結(jié)核毒血癥/腹痛/腹壁柔韌感揉面感/少量至中量的腹水/腹部腫塊（多見

于粘連型/干酪型）。

?炎癥性腸病

［406］炎癥性腸病IBD專指病因未明的炎癥性腸病，包括潰瘍性結(jié)腸炎UC和克羅恩病CDo

［407］潰瘍性結(jié)腸炎：病變位于大腸呈連續(xù)性彌漫性分布。起病多數(shù)緩慢/病程呈慢性經(jīng)過(guò)/

多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替。［臨表］腹瀉（黏液膿血便-活動(dòng)期表現(xiàn)）/腹痛輕至中度（疼痛-便

意-便后緩解）/腸外表現(xiàn)包括外周關(guān)節(jié)炎/結(jié)節(jié)性紅斑/壞疽性膿皮病/鞏膜外層炎/前葡萄膜炎/

口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等。［并發(fā)癥］中毒性巨結(jié)腸/直腸結(jié)腸癌變/其他腸大出血腸穿孔腸梗阻。［檢

查］血液-血紅蛋白正/輕/重度下降（平行病情）;糞便檢查-黏液膿血便;自身抗體檢測(cè)-血中外周

型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體和抗釀酒酵母抗體為UC和CD的相對(duì)特異性抗體;結(jié)腸鏡檢查為

本病診斷與鑒別的最重要手段.內(nèi)鏡下病變3

［410］潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩腸病鑒別

［項(xiàng)目］癥狀/病變分布/直腸受累/末段回腸受累/腸腔狹窄/屢管形成/內(nèi)鏡表現(xiàn)/活檢特征。［潰瘍

性結(jié)腸炎］膿血便多見/病變連續(xù)/絕大多數(shù)受累/罕見/少見，中心性/罕見/潰瘍淺,黏膜彌漫性充

血水腫，顆粒性，脆性增加/固有膜全層彌漫性炎癥，隱窩膿腫，隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常，杯狀細(xì)胞減

少。［結(jié)腸克羅恩?。萦懈篂a但膿血便少見/呈節(jié)段性/少見/多見，偏心性/多見/縱行潰瘍，伴周圍

黏膜正常或鵝卵石樣改變/裂隙狀潰瘍,上皮樣肉芽腫，黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集，局部炎癥。

［411］治療：藥物（氨基水楊酸制劑/糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑）/緊急手術(shù)指征-并發(fā)大出血腸穿孔

重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。擇期手術(shù)指征

①并發(fā)結(jié)腸癌變②慢性持續(xù)型病理內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量or雖然用糖皮

質(zhì)激素可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)太大不能耐受者。

［412］克羅恩病：病理/大體特點(diǎn)/組織學(xué)特點(diǎn)/臨表/并發(fā)癥/X線表現(xiàn)為腸道炎性/結(jié)腸鏡檢-潰

瘍周圍黏膜/診斷要點(diǎn)表1~3/藥物治療

?肝硬化

［440］定義一種以肝細(xì)胞廣泛變性壞死組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，正常肝小

葉結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞為特征的慢性進(jìn)行性肝病。

［440］病因①病毒性肝炎：主要為乙型/丙型和「型病毒重疊感染通常為慢性活動(dòng)性肝炎演變

而來(lái)，稱肝炎后肝硬化。②酒精中毒：③膽汁淤積造成肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，引起膽汁性肝硬

化。④循環(huán)障礙：肝細(xì)胞長(zhǎng)期缺血缺氧，造成淤血性肝硬化。；⑤工業(yè)毒物或藥物；⑥代謝障

礙；如肝豆?fàn)詈俗冃裕?。⑦營(yíng)養(yǎng)障礙；⑧免疫紊亂；⑨血吸蟲病性肝纖維化，蟲卵沉積

在匯管區(qū)。⑩原因不明

[440]肝硬化演變發(fā)展過(guò)程①?gòu)V泛肝細(xì)胞變性壞死/肝小葉纖維支架塌陷②殘存肝細(xì)胞不沿原

支架排列再生：形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）；③自匯管區(qū)有大量纖維結(jié)締組織增

生，纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉（何為假小葉?），是肝硬

化已經(jīng)形成的典型形態(tài)改變。④肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為血管床縮小，扭曲，血管失去正常毗鄰

結(jié)構(gòu)，可進(jìn)一步形成門靜脈高壓，同時(shí)，加重肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)循環(huán)障礙。

[441]病理：據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分3型：小結(jié)節(jié)性肝硬化/大結(jié)節(jié)性肝硬化/大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化。

[441]臨表

①代償期

癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力/食欲減退出現(xiàn)較早，可伴有腹脹不適/惡心/上腹隱痛/輕微腹瀉

等，多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解。患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大,

質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾輕或中度大。肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常。（早?期癥

狀常見的是什么?乏力,食欲減退）。

②失代償期

⑴肝功能減退的臨床表現(xiàn)：

①全身癥狀一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯,

面色黝暗無(wú)光澤（肝病面容較為特征性表現(xiàn)），可有不規(guī)則低熱/舌質(zhì)絳紅光剝，夜盲及浮腫等。

②消化道癥狀食欲不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適，惡心或嘔吐，對(duì)