五十項(xiàng)護(hù)理操作目及注意事項(xiàng)

一、無(wú)菌技術(shù)

無(wú)菌持物鉗的使用法

（一）目的

取用或者傳遞無(wú)菌的敷料、器械等。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

L評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.檢查無(wú)菌持物鉗包有無(wú)破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。

3.打開(kāi)無(wú)菌鉗包，取出銀子罐置于治療臺(tái)面上。

4.取放無(wú)菌鉗時(shí)，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器內(nèi)。

5.標(biāo)明打開(kāi)日期及時(shí)間。

（=）注意事項(xiàng)

1.無(wú)菌特物鉗不能夾取未滅菌的物品，也不能夾取油紗布。

2.取遠(yuǎn)處物品時(shí)，應(yīng)當(dāng)連同容器一起搬移到物品旁使用。

3.使用無(wú)菌鉗時(shí)不能低于腰部。

4.打開(kāi)包后的干銀子罐、持物鉗應(yīng)當(dāng)4小時(shí)更換。

戴無(wú)菌手套法

（一）目的

執(zhí)行無(wú)菌操作或者接觸無(wú)菌物品時(shí)戴無(wú)菌手套，以保護(hù)患者，預(yù)防感染。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1，評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求°

2.選擇尺碼合適的無(wú)菌手套，檢查有無(wú)破損、潮濕及其有效期。

3.取下手表，洗手。

4.按照無(wú)菌技術(shù)原則和方法戴無(wú)菌手套。

5.雙手對(duì)合交叉調(diào)整手套位置，將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面。

（三）注意事項(xiàng)

1.戴手套時(shí)應(yīng)當(dāng)注意未戴手套的手不可觸及手套的外面,戴手套的手不可觸及未戴手套的手或者另一手套的

里面。

2.戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞，應(yīng)當(dāng)立即更換。

3.脫手套時(shí)，應(yīng)翻轉(zhuǎn)脫下。

取用無(wú)窗溶液法

（一）目的

保持無(wú)菌溶液的無(wú)菌狀態(tài)。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

L評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2,對(duì)所使用的無(wú)菌溶液進(jìn)行槍查、核對(duì)。

3.按照無(wú)菌技術(shù)要求取出無(wú)菌液體。

4.手握標(biāo)簽面，先倒少量溶液于彎盤(pán)內(nèi)，再由原處倒所需液量于無(wú)菌容器內(nèi)，蓋好治療巾。

5.取用后立即塞上橡膠塞，消毒瓶塞邊緣。

6.記錄開(kāi)瓶口期、時(shí)間，己打開(kāi)的溶液有效使用時(shí)間是24小時(shí)。

（三）注意事項(xiàng)

L不可以將無(wú)菌物品或者非無(wú)菌物品伸入無(wú)菌溶液內(nèi)蘸取或者直接接觸瓶口倒液。

2.已倒出的溶液不可再倒回瓶?jī)?nèi)。

無(wú)菌容器使用法

（一）目的

保持已經(jīng)滅菌的物品處于無(wú)菌狀態(tài)。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

L評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.打開(kāi)無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)當(dāng)將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在手中。

3.用畢即將容器蓋嚴(yán)。

4.手持無(wú)菌容器時(shí),應(yīng)當(dāng)托住底部,

5.從中取物品時(shí)，應(yīng)將蓋子全部打開(kāi)，避免物品觸碰邊緣而污染。

（三）注意事項(xiàng)

L使用無(wú)菌容器時(shí)，不可污染蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。

2.無(wú)菌容器打開(kāi)后，記錄開(kāi)啟的日期、時(shí)間，有效使用時(shí)間為24小時(shí)。

鋪無(wú)菌盤(pán)法

（一）目的

將無(wú)菌巾鋪在清潔干燥的治療盤(pán)內(nèi)，形成無(wú)菌區(qū)，放置無(wú)菌物品，以供實(shí)瓶治療時(shí)使用。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

L評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.檢查無(wú)菌包有無(wú)破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。

3.r?開(kāi)無(wú)菌包，用無(wú)菌鉗取出1塊治療巾，放于治療盤(pán)內(nèi)。

4,雙手捏住無(wú)菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開(kāi)，雙折鋪于治療盤(pán)內(nèi)，上層向遠(yuǎn)端呈扇形折疊，開(kāi)口邊向外。

5.放入無(wú)菌物品后，將上層蓋于物品上，上下層邊緣對(duì)齊，開(kāi)口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。

（三）注意事項(xiàng)

1.鋪無(wú)菌盤(pán)區(qū)域必須清潔干燥，無(wú)菌巾避免潮濕。

2,非無(wú)菌物品不可觸及無(wú)菌面。

3.注明鋪無(wú)菌盤(pán)的日期、時(shí)間，無(wú)菌盤(pán)有效期為4小時(shí)。

二、口腔護(hù)理技術(shù)

（一）目的

L保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。

2.觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。

3.保證患者舒適。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

（1）詢(xún)問(wèn)、了解患者身體狀況。

（2）向患者解釋口腔護(hù)理的目的，取得患者的配合。

2.操作要點(diǎn)：

(1)準(zhǔn)備用物，根據(jù)患者病情選擇口腔護(hù)理溶液。

(2)進(jìn)行口腔護(hù)理操作時(shí)，避免清潔、污染交叉混淆。

(3)詢(xún)問(wèn)患者感受，并協(xié)助患者取舒適臥位。

3.指導(dǎo)要點(diǎn):

(1)告知患者在操作過(guò)程中的配合事項(xiàng)。

(2)指導(dǎo)患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。

(三)注意事項(xiàng)

1.操作動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，避免金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對(duì)｝S血功能差的患者應(yīng)當(dāng)特別注意。

2.對(duì)昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口。

3.使用開(kāi)口器時(shí)，應(yīng)從臼齒處放入。

4.擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。

5.如患者有活動(dòng)的假牙，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作6

6.護(hù)士操作前后應(yīng)當(dāng)清點(diǎn)棉球數(shù)量。

三、胃腸減壓技術(shù)

(一)目的

1.解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。

2.進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。

3,術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線(xiàn)張力和傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁血液

循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢欠。

4,通過(guò)對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者；

(1)諭問(wèn)、了解患者身體狀況。

(2)向患者解釋?zhuān)〉没颊吲浜稀?/p>

2.操作要點(diǎn)：

(1)核對(duì)患者，準(zhǔn)備用物。

(2)攜物品至患者旁，為患者選擇適當(dāng)體位。

(3)檢查胃管是否通暢，測(cè)量胃管放置長(zhǎng)度。

(4)為患者進(jìn)行插管操作，插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。

(5)調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連按，妥善固定于床旁。

3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(xiàng)。

(2)告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔。

(三)注意事項(xiàng)

1.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對(duì)咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。

2.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時(shí)引流總量。

3.留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。

4.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。

四、氧氣吸入技術(shù)

㈠目的

提高患者血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者；

(1)詢(xún)問(wèn)、了解患者身體狀況，向患者解釋?zhuān)〉门浜稀?/p>

(2)評(píng)估患者鼻腔情況。

2.操作耍點(diǎn)：

(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

(2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者取得舒適體位。

(3)汨棉簽清潔患者鼻孔。

(4)將氧氣裝置與供氧裝置接通后，連接鼻導(dǎo)管，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。

(5)檢查導(dǎo)管是否通暢，然后料鼻導(dǎo)管輕輕插入患者鼻孔，并進(jìn)行固定6

3.指導(dǎo)患者：

(1)根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。

⑵告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。

(3)告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

(4)告知患者有關(guān)用氧安全的知識(shí)。

(三)注意事項(xiàng)

L患者吸氧過(guò)程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí),應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止

吸氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量表6

2,持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，必要時(shí)進(jìn)行更換。

3.觀察、評(píng)估患者吸氧效果。

五、密閉式靜脈輸血技術(shù)

㈠目的

1.為患者補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。

2.為患者補(bǔ)充紅細(xì)胞，糾正貧血。

3.為患者補(bǔ)充各種凝血因子、血小板，改善凝血功能。

4,為患者輸入新鮮血液，補(bǔ)充抗體及白細(xì)胞，增加機(jī)體抵抗力。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者；

(1)詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體狀況，了解患者有無(wú)輸血史及不良反應(yīng)，必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗組胺或者類(lèi)同醇

藥物。

(2)評(píng)估患者血管情況，選擇適宜的輸注部位。

2,操作要點(diǎn)：

(1)核對(duì)醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑采血樣送血庫(kù)做交叉配血試驗(yàn)。

(2)仔細(xì)核對(duì)配血報(bào)告單上的各項(xiàng)信息。

(3)輸血前再次雙人核對(duì)血袋包裝、血液性質(zhì)，配血報(bào)告單上的各項(xiàng)信息，核實(shí)血型檢驗(yàn)報(bào)告單，確定無(wú)誤

方可實(shí)施輸血。

(4)樵輸血用物至患者旁，由兩名醫(yī)務(wù)人員共同核對(duì)患者姓名及血型。

(5)選擇患者適宜的穿刺部位，按照無(wú)由技術(shù)原則進(jìn)行穿刺。

(6)根據(jù)患者情況及輸入血液成份調(diào)節(jié)流速。

(7)協(xié)助患者取舒適體位，將呼叫器放于患者可觸及位置。

(8)再次核對(duì)血型，觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)。

3.指導(dǎo)患者:

(1)向患者解釋輸血的H的及所輸入血液制品的種類(lèi)。

(2)告知患者常見(jiàn)輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

(三)注意事項(xiàng)

1.輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤方可輸入。

2.血液取回后勿振蕩、加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。

3.輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉溶液，昉止發(fā)生反應(yīng)。

4.開(kāi)始輸血時(shí)速度宜慢，觀察15分鐘，無(wú)不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。

5.輸血袋用后需低溫保存24小時(shí),

六、經(jīng)氣管插管/氣管切開(kāi)吸痰法

(-)目的

保持患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

(1)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)。

(2)了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況°

(3)對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解祥,取得患者配合。

2.操作要點(diǎn)：

(1)做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者。

(2)將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100樂(lè)給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。

(3)接負(fù)壓吸引器電源或者中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力(成人為150—200mmHg)。

(4)打開(kāi)沖洗水瓶。

(5)舜開(kāi)吸痰管外包裝前端，一只手戴無(wú)菌手套，將吸痰管抽出并盤(pán)繞在手中，根部與負(fù)壓管相連。

(6)非無(wú)菌手?jǐn)嚅_(kāi)呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放在無(wú)菌紙巾上。用戴無(wú)菌手套的一只手迅速并輕輕地

沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。

(7)吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度

調(diào)至原來(lái)水平。

(8)沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。

(9)吸痰過(guò)程中應(yīng)當(dāng)觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。

(10)協(xié)助患者取安全、舒適體位。

(三)注意事項(xiàng)

L操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，連續(xù)吸痰不得超過(guò)3次，吸痰間隔予以純氧

吸入。

2.注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。

3.吸痰管最大外徑不能超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2,負(fù)壓不可過(guò)大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓，以免損傷患者

氣道。

4.注意保持呼吸機(jī)接頭不被污染，戴無(wú)菌手套持吸痰管的手不被污染。

5.沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。

6,吸痰過(guò)程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即

停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。

七、除顫技術(shù)

(一)目的

糾正患者心律失常。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估要點(diǎn)，

了解患者病情狀況，評(píng)估患者意識(shí)、心電圖狀況以及是否有室顫波。

2.操作要點(diǎn)，

(1)迅速攜除顫器及導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布至患者旁.

⑵監(jiān)測(cè)患者心律。

(3)在電極板上涂以適量導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。

(4)確認(rèn)電復(fù)律方式為非同步方式，能量選擇正確。

(5)電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸，壓力適當(dāng)。

(6)再次觀察心電示波，確實(shí)需要除顫，充電后雙手拇指同時(shí)按

壓放電按鈕電擊除顫。

(三)注意事項(xiàng)

L除顫前確定患者除顫部位無(wú)潮濕、無(wú)敷料。如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)注意避開(kāi)起搏器部位至少10厘

米。

2.除顫前確定周?chē)藛T無(wú)直接或者間接與患者接觸。

3.操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類(lèi)物品接觸。

4.動(dòng)作迅速，準(zhǔn)確。

5?保持除飄器完好備用。

八、手衛(wèi)生

一般洗手

(一)目的

去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.洗手指征：

(1)直接接觸患者前后。

(2)無(wú)菌操作前后。

(3)處理清潔或者無(wú)菌物品之前。

(4)穿脫隔離衣前后，摘手套后。

(5)接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。

(6)處理污染物品后。

(7)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或者傷II敷料后。

2.洗手要點(diǎn)，

(1)正確應(yīng)用六步洗手法，清洗雙手，也可以將洗手分為七步，即增加清洗手腕。

(2)流動(dòng)水下徹底沖洗，然后用一次性紙巾/毛巾徹底擦干，或者用干手機(jī)干燥雙手。

(3)如水龍頭為手?jǐn)Q式開(kāi)關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭。

(三)注意事項(xiàng)

L認(rèn)真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。

2.手部不佩帶戒指等飾物。

3.應(yīng)當(dāng)使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應(yīng)當(dāng)一用一消毒。

4.手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

外科手消毒

(-)目的

1.清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌。

2.將常居菌減少到最低程度。

3.抑制微生物的快速再生。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

L外科手消毒指征：

進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。

2.操作要點(diǎn)：

(1)修剪指甲、鏗平甲緣，清除指甲下的污垢。

(2)減動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。

(3)或適量皂液或者其他清洗劑按六步猊手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3,用無(wú)菌巾擦干6

(4)雙適量手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前憎和上恃下1/3,

至消毒齊J干燥。

(三)注意事項(xiàng)

1.沖洗雙手時(shí)，避免水濺濕衣褲。

2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。

3.使用后的海棉、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一用一消毒。

4,手部皮膚無(wú)破損。

5.手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。

九、鼻飼技術(shù)

(一)目的

對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

L評(píng)估患者：

(1)詢(xún)問(wèn)患者身體狀況，了解患者既往有無(wú)插管經(jīng)歷。

(2)向患者解釋?zhuān)〉没颊吆献鳌?/p>

(3)評(píng)估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無(wú)腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無(wú)鼻部疾患。

2.操作要點(diǎn)：

(1)核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。

(2)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備鼻飼液。

(3)攜物品至患者旁，為患者取適當(dāng)體位。

(4)檢查胃管是否通暢，測(cè)量胃管放置長(zhǎng)度。

(5)為患者進(jìn)行插管操作，插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。

(6)選擇合適位置固定胃管。

(7)濯注鼻飼液。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)：

(1)告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。

(2)告知患者鼻飼操作過(guò)程中的不適及配合方法。

(3)指導(dǎo)患者在惡心時(shí)做深呼吸或者吞咽動(dòng)作。

(4)指導(dǎo)患者在帶管過(guò)程中的注意事項(xiàng)，避免胃管脫出。

(三)注意事項(xiàng)

1.插管過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫絹等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。

2.昏迷，患者插管時(shí)，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部時(shí)約

15厘米，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的瓠度，使管端沿后壁滑行，插至所需長(zhǎng)度。

3.每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無(wú)胃潴留，胃內(nèi)容物超過(guò)150毫升

時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。

4.鼻飼給藥時(shí)應(yīng)先研碎，溶解后注入，鼻飼前后均應(yīng)用20毫升水沖洗導(dǎo)管，防止管道堵塞。

5.鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。

6.對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。

十、導(dǎo)尿技術(shù)及護(hù)理

(一)目的

1.采集患者尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。

2,為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。

3.用于患者術(shù)前膀胱減壓以及下腹、盆腔器官手術(shù)中持續(xù)排空膀

胱，避免術(shù)中誤傷。

4.患者尿道損傷早期或者手術(shù)后作為支架引流，經(jīng)導(dǎo)尿管對(duì)膀胱進(jìn)行藥物灌注治療。

5.患者昏迷、尿失禁或者會(huì)陰部有損傷時(shí)，留置導(dǎo)尿管以保持局部干燥、精潔，避免尿液的刺激。

6.搶救休克或者危重患者，準(zhǔn)確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。

7.為患者測(cè)定膀胱容量、壓力及殘余尿量，向膀胱注入造影劑或者氣體等以協(xié)助珍斷。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

L評(píng)估患者：

(1)詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體狀況。

(2)向患者解釋導(dǎo)尿的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。

(3)了解患者膀胱充盈度及局部皮膚情況

2,操作要點(diǎn)：

(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

(2)攜用物至患者旁，關(guān)閉門(mén)窗，為患者遮擋，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備。

(3)按照無(wú)菌操作原則實(shí)施導(dǎo)尿操作。

(4)插入導(dǎo)尿管后注入10T5毫升無(wú)菌生理鹽水，輕拉尿管以證實(shí)尿管固定穩(wěn)妥。

3.指導(dǎo)患者i

(1)指導(dǎo)患者放松，在插管過(guò)程中協(xié)調(diào)配合，避免污染。

(2)指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足入量，預(yù)防發(fā)生感染和結(jié)石。

(3)告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。

(4)告知患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。

(5)指導(dǎo)長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力。

(三)注意事項(xiàng)

L患者留置尿管期間，尿管要定時(shí)夾閉。

2.尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過(guò)1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。

3.患者尿管拔除后，觀察患者排尿時(shí)的異常癥狀。

4.為男性患者插尿管時(shí)，遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前

下方處的彎曲部時(shí)，喝患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。

十一、灌腸技術(shù)

(-)目的

1.為手術(shù)、分娩或者檢查的患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

2.刺激患者腸蠕動(dòng)，軟化糞便，解除便秘，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。

3.稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。

4.灌入低溫液體，為高熱患者降溫。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

L評(píng)估患者；

(1)詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體狀況、排便情況6

(2)向患者解釋灌腸的目的，取得患者的配合。

2.操作要點(diǎn)：

(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備，保證灌腸溶液的溫度適宜。

(2)攜物品至患者旁，幫助患者取左側(cè)臥位，為患者遮擋。

(3)按照要求置入肛管，置入合適長(zhǎng)度后固定肛管，使灌腸溶液輟慢流入并觀察患者反應(yīng)。

(4)特溶液將要灌完時(shí)，夾緊肛管，拔出肛管放入彎盤(pán)內(nèi)。

⑸灌腸完畢，囑患者平臥，忍耐10—20分鐘后再排便并觀察大便性狀。

3.指導(dǎo)患者：

(1)灌腸過(guò)程中，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時(shí)適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速。

⑵指導(dǎo)患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免意外的發(fā)生。

(三)注意事項(xiàng)

1.對(duì)急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸：肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸：傷寒患者灌腸量不能

超過(guò)500亳升，液面距肛門(mén)不得超過(guò)30厘米。

2.對(duì)患者進(jìn)行降溫灌腸，灌腸后保留3。分鐘后再排便，排便后

30分鐘測(cè)體溫。

十二、密閉式輸液技術(shù)

(一)目的

按照醫(yī)囑正確地為患者實(shí)施輸液治療。

(-)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

(1)詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體狀況。

(2)評(píng)估患者穿刺部位的皮膚、血管狀況。

2.操作要點(diǎn)：

(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備工作。

(2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備工作，取舒適體位。

(3)將藥液及輸液器備好待用，選擇患者適宜的穿刺部位。

(4)摩刺部位下鋪墊巾，在穿刺處上部系緊止血帶，消毒注射部位皮膚，囑患者握緊拳頭，使靜脈充盈。

(5)按無(wú)菌技術(shù)原則進(jìn)行穿刺，成功后松止血帶，固定6

(6)調(diào)節(jié)輸液速度，一般成人40?60滴/分鐘，兒童20?40滴/分鐘。

(7)協(xié)助患者取舒適臥位，招呼叫器放置于患者可及位置。

(8)觀察患者情況及有無(wú)輸液反應(yīng)。

3.指導(dǎo)患者；

⑴告知患者所輸藥物。

(2)告知患者輸液中的注意事項(xiàng)。

(三)注意事項(xiàng)

1.對(duì)長(zhǎng)期輸液的患者，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)和合理使用靜脈。

2,防止空氣進(jìn)入血管形成氣栓，及時(shí)更換輸液瓶，輸液完畢后及時(shí)拔針。

3.根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。

4.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理6

十三、靜脈留置針技術(shù)

(一)目的

為患者建立靜脈逋路，便于搶救，適用于長(zhǎng)期輸液患者。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

⑴詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體狀況，向患者解釋并取得患者配合。

⑵評(píng)估患者局部皮膚及血管情況。

2.操作要點(diǎn)：

(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

(2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。

(3)選擇患者適宜的穿刺部位進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，松開(kāi)止血帶，并壓住導(dǎo)管前端處的靜脈，抽出針芯,

連接肝素帽或者正壓接頭，用無(wú)菌透明膜作封閉式固定(安全留置針省略部分步驟月

(4)將輸液器與肝素帽或者正壓接頭連接。

(5)根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)滴速。

(6)在無(wú)菌透明膜上注明穿刺日期。

(7)協(xié)助患者取舒適臥位，將呼叫器放置于患者可及位置。

(8)觀察患者情況。

(9)封管時(shí)消毒肝素帽或者正壓接頭，用5T0皇升肝素鹽水正壓封管u

3.指導(dǎo)患者：

(1)向患者解釋使用靜脈留置針目的和作用。

(2)告知患者注意保護(hù)使用留置針的肢體，不輸液時(shí)，也盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免由于重力作用造成回

血堵塞導(dǎo)管。

(三)注意事項(xiàng)

1.更換透明貼膜后，也要記錄當(dāng)時(shí)穿刺日期。

2,靜脈套管針保留時(shí)間可參照使用說(shuō)明。

3.每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無(wú)紅、腫，詢(xún)問(wèn)患者有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)

管，給予處理。

十四、靜脈采血技術(shù)

(一)目的

為患者采集、留取靜脈血標(biāo)本。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

⑴詢(xún)問(wèn)、了解患者是否按照要求進(jìn)行采血前準(zhǔn)備，例如是否空腹等。

(2)評(píng)估患者局部皮膚及血管情況。

2.操作原則：

(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

(2)協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。

(3)選擇患者適宜的穿刺部位，按照無(wú)的技術(shù)原則進(jìn)行穿刺。

(4)采集適量血液后，松止血帶。

(5)按要求正確處理血標(biāo)本6

3,指導(dǎo)患者；

(1)按照檢驗(yàn)的要求，指導(dǎo)患者采血前做好準(zhǔn)備6

(2)采血后，指導(dǎo)患者采取正確按壓方法。

(三)注意事項(xiàng)

1,若患者正在進(jìn)行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血。

2.在采血過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)避免導(dǎo)致溶血的因素。

3.需要抗凝的血標(biāo)本，應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。

十五、肌內(nèi)注射技術(shù)

(一)目的

通過(guò)肌內(nèi)注射給予患者實(shí)施藥物治療。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

L評(píng)估患者:

(1)詢(xún)問(wèn)、了解患者身體狀況，向患者解釋?zhuān)〉没颊吲浜稀?/p>

(2)了解藥物使用注意事項(xiàng)及患者注射部位狀況。

2.操作要點(diǎn)：

(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

(2)攜用物至患者旁，幫助患者做好準(zhǔn)備，取合適體位，為患者進(jìn)行遮擋，暴露注射部位。

(3)按照無(wú)菌操作原則抽取藥液，排盡空氣，消毒注射部位皮膚，進(jìn)行注射。

⑷推注藥液時(shí)觀察患者反應(yīng).

3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者注射時(shí)勿緊張，肌肉放松，使藥液順利進(jìn)入肌組織，利于藥液的吸收。

(2)告知患者所注射的藥物及注意事項(xiàng)。

(三)注意事項(xiàng)

L需要兩種藥物同時(shí)注射時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。

2.選擇合適的注射部位，避免刺傷神經(jīng)和血管，無(wú)回血時(shí)方可注射。

3.注射部位應(yīng)當(dāng)避開(kāi)炎癥、硬結(jié)、瘢痕等部位。

4.對(duì)經(jīng)常注射的患者，應(yīng)當(dāng)更換注射部位。

5.注射時(shí)切勿將針梗全部刺入，以防針梗從根部折斷4

十六、皮內(nèi)注射技術(shù)

㈠目的

用于藥物的皮膚過(guò)敏實(shí)驗(yàn)、預(yù)防接種及局部麻醉的前驅(qū)步驟。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

(1)詢(xún)問(wèn)、了解患者身體狀況，向患者解科，取得患者配合°

(2)詢(xún)問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，觀察患者局部皮膚狀況。

2.噪作要點(diǎn)；

(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

(2)攜用物至患者旁，核對(duì)患者后，幫助患者取舒適體位。

(3)按無(wú)菌操作原則抽取藥液，選擇適當(dāng)注射部位，消毒注射部位皮膚，進(jìn)行注射。

(4)對(duì)做皮試的患者，按規(guī)定時(shí)間由兩名護(hù)士觀察結(jié)果。

3.指導(dǎo)患者：

向患者解釋操作目的及配合、注意事項(xiàng)。

(三)注意事項(xiàng)

1.如患者對(duì)皮試藥物有過(guò)敏史，禁止皮試。

2?皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要準(zhǔn)確，并備腎上腺素等搶救藥品及物品。

3.皮試結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)師、患者及家屬，并予注明。

十七、心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)

（一）目的

以徒手操作來(lái)恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識(shí)，搶救發(fā)生突然、意外死亡的患者。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

（1）判斷患者意識(shí):呼叫患者、輕拍患者肩部。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。

（2）判斷患者呼吸；通過(guò)看、聽(tīng)、感覺(jué)（看；胸部有無(wú)起伏；聽(tīng)；有無(wú)呼吸音；感覺(jué)；有無(wú)氣流逸出。）三步

驟來(lái)完成，判斷時(shí)間為10秒鐘，無(wú)反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。

（3）判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)；術(shù)者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)的部位），旁開(kāi)兩指，至胸

鎖乳突肌前緣凹陷處。判斷時(shí)間為10秒鐘。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。

2.操作要點(diǎn)；

（1）開(kāi)放氣道：

①揩床放平，如果是軟床，胸下需墊胸外按壓板，將患者放置于仰臥位。

②如有明確呼吸道分泌物，應(yīng)當(dāng)清理患者呼吸道，取下活動(dòng)義齒。

③開(kāi)放氣道，采用仰頭抬須法。

（2）人工呼吸：

①匚對(duì)口人工呼吸：送氣時(shí)捏住患者鼻子，呼氣時(shí)松開(kāi)，送氣時(shí)間為1秒，見(jiàn)胸廓抬起即可.

②應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8-10升/分，一手固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，

每次送氣400-600毫升，頻率10-12次/分。

（3）胸外按壓：

①按壓部位：胸骨中下1/3處。

②按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位,

雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓6

③按壓幅度；使胸骨下的4-5厘米，而后迅速放松，反復(fù)進(jìn)行。

④按壓時(shí)間:放松時(shí)間=1:屋

⑤按壓頻率：100次/分。

⑥胸外按壓:人工呼吸二30：2。

⑦操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及人工呼吸10秒鐘，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如頸動(dòng)脈搏

動(dòng)及人工呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。

（三）注意事項(xiàng)

1.人工呼吸時(shí)送氣量不宜過(guò)大，以免引起患者胃部脹氣。

2.胸外按壓時(shí)要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓

后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。

3.胸外按壓時(shí)肩、時(shí)、腕在一條直線(xiàn)上，并與患者身體長(zhǎng)軸垂直。按壓時(shí)，手掌掌根不能離開(kāi)胸壁。

十八、經(jīng)鼻/口腔吸痰法

（一）目的

清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

(1)了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。

(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。

(3)對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋?zhuān)〉没颊吲浜稀?/p>

2.操作要點(diǎn)：

(1)做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者,幫助患者取合適體位。

(2)連接導(dǎo)管，接通電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓。

(3)檢查患者口腔，取下活動(dòng)義齒。

(4)連接吸痰管，滑潤(rùn)沖洗吸痰管。

(5)插管深度適宜，吸痰時(shí)輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。

(6)如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對(duì)昏迷患者可以使用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清

醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或者口咽氣道。

⑺清潔患者的口鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位。

3.指導(dǎo)患者：

(1)如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽。

(2)告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排除。

(三)注意事項(xiàng)

1.按照無(wú)菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔，敏捷。

2,吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3—5分

鐘，患者耐受后再進(jìn)行6—根吸痰管只能使用一次。

3,如患者痰稠,可以配合翻身扣背、霧億吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫州、心率下降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即

停止吸痰,休息后再吸。

4.觀察患者痰液性狀、顏色、量。

十九、輸液泵/微量泵的使用技術(shù)

(一)目的

準(zhǔn)確控制輸液速度，使藥物速度均勻、用量準(zhǔn)確并安全地進(jìn)入患者體內(nèi)發(fā)生作用。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

L評(píng)估患者：

(1)了解患者身體狀況,向患者解釋,取得患者合作。

(2)評(píng)估患者注射部位的皮膚及血管情況。

2.操作要點(diǎn)：

(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

(2)安全準(zhǔn)確地放置輸液泵。

(3)正確安裝管路于輸液泵，并與患者輸液器連接。

(4)按照醫(yī)囑設(shè)定輸液速度和輸液量以及其他需要設(shè)置的參數(shù)。

(5)使用微量輸液泵應(yīng)將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵管，注射器正確安裝于微量輸液泵。

3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者使用輸液泵的目的，輸入藥物的名稱(chēng)、輸液速度。

(2)告知患者輸液肢體不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)。

(3)告知患者及家屬不要隨意搬動(dòng)或者調(diào)節(jié)輸液泵，以保證用藥安全。

(4)告知患者有不適感覺(jué)或者機(jī)器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

(三)注意事項(xiàng)

1.正確設(shè)定輸液速度及其他必需參數(shù)，防止設(shè)定錯(cuò)誤延誤治療。

2.護(hù)士隨時(shí)查看輸液泵的工作狀態(tài)，及時(shí)排除報(bào)警、故障，防止液體輸入失控。

3.注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲，出現(xiàn)外滲及時(shí)給予相應(yīng)處理。

二十、軸線(xiàn)翻身法

(一)目的

L協(xié)助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術(shù)、髓關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在床上翻身。

2.預(yù)防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。

3預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者:

(1)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及配合能力。

⑵觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。

2.操作要點(diǎn)：

(1)核對(duì)患者，幫助患者移去枕頭，松開(kāi)被尾。

(2)三位操作者站于患者同側(cè)，將患者平移至操作者同側(cè)床旁。

(3)患者有頸椎損傷時(shí)，一操作者固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動(dòng)，第

二操作者將雙手分別置于肩部、腰部，第三噪作者符雙手分別置于腰部、臀部，使頭、頸、肩、腰、慌保持在同

一水平線(xiàn)上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位?；颊邿o(wú)頸椎損傷時(shí)，可由兩位操作者完成軸線(xiàn)翻身。

(4)將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀。

3.指導(dǎo)患者；

告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。

(三)注意事項(xiàng)

Lifi轉(zhuǎn)患者時(shí)，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊

髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過(guò)60度，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。

2.患者有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或者旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸機(jī)麻痹而死亡。

3.翻身時(shí)注意為患者保暖并防止墜床。

4.準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間。

二十一、患者搬運(yùn)法

協(xié)助患者移向床頭法

(一)目的

幫助滑向床尾而自己不能移動(dòng)的患者移向床頭，使患者舒適。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者;

(1)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、配合能力。

(2)了解患者有無(wú)勾束、各種管路情況。

⑶對(duì)清醒地患者，解釋操作目的,取得患者合作。

2.操作要點(diǎn)：

(1)一人幫助患者移向床頭法:視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者：使患者仰臥屈膝,

雙手握住床頭板，雙腳蹬床面；護(hù)士用手穩(wěn)住患者雙腳，同時(shí)在臂部提供助力，使其上移；放向枕頭，抬高床頭,

整理床單位。

(2)兩人幫助患者移向床頭法；視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；護(hù)士?jī)扇朔謩e站

在床的兩側(cè)，交叉托住患者頸、肩及腰臀部，兩人同時(shí)用力，協(xié)調(diào)地將患者抬起，移向床頭：亦可兩人同側(cè)，一

人托住頸、肩及腰部，另一人托住臀部及胭窩，同時(shí)抬起患者移向床頭；放回枕頭，抬高床頭，整理床單位。

3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者操作目的、方法，取得配合。

(2)指導(dǎo)患者與護(hù)士同時(shí)用力。

(三)注意事項(xiàng)

L注意遵循節(jié)力原則。

2.護(hù)士動(dòng)作輕穩(wěn)，避免對(duì)患者的拉、拽等動(dòng)作，防止關(guān)節(jié)脫位，使患者舒適、安全。

協(xié)助患者由床上移至平車(chē)法

(-)目的

運(yùn)送不能下床的患者。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

(1)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、配合能力。

(2)了解患者有無(wú)約束、各種管路情況。

(3)對(duì)清醒地患者，解釋操作目的,取得患者合作。

2.操作要點(diǎn)：

(1)挪動(dòng)法；適用于能在床上配合動(dòng)作者。具體方法是:移開(kāi)床旁桌、椅，松開(kāi)蓋被，幫助患者移向床邊；平

車(chē)與床平行并緊靠床邊，將蓋被平鋪于平車(chē)上：護(hù)士抵住平車(chē)，幫助患者按上身、臀部、下肢的順序向平車(chē)挪動(dòng)

(從平車(chē)移回床上時(shí)，先助患者移動(dòng)下肢、臀部，再移動(dòng)上身)，為患者蓋好被，使患者舒適。

(2)一人法：適用于兒科患者或者體重較輕的患者。具體方法是：將平車(chē)推至床尾，使平車(chē)頭端與床尾成鈍

角，固定平車(chē)；松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣；將蓋被鋪于平車(chē)上，患者移至床邊；協(xié)助患者屈膝，一臂自患者腋下

伸至肩部外側(cè)，一臂伸入患者大腿下：將患者雙臂交叉于搬運(yùn)者頸后，托起患者移步轉(zhuǎn)身，將患者輕放于平車(chē)上,

為患者蓋好被。

(3)兩人法：適用于不能自行活動(dòng)或者體重較重者。具體方法是；將平車(chē)推至床尾，使平車(chē)頭端與床尾成鈍

角，固定平車(chē)；松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車(chē)上；二人站于床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護(hù)士

一手托住患者頸肩部，另一手托住患者腰部，另一名護(hù)士一手托住患者臀部，另一手托住患者使患者身體稍向護(hù)

士?jī)A斜，兩名護(hù)士同時(shí)合力抬起患者，移步轉(zhuǎn)向平車(chē)，將患者輕放于平車(chē)上，為患者蓋好被。

⑷三人法：適用于不能自行活動(dòng)或者體重較重者。具體方法是：將平車(chē)推至床尾，使平車(chē)頭端與床尾成鈍

角，固定平車(chē)；松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車(chē)上；三人站于床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護(hù)士

托住患者頭、肩胛部，另一名護(hù)士托住患者背部、臀部，第三名護(hù)士托住患者胭窩、小腿部，三人同時(shí)抬起，使

患者身體稍向護(hù)士?jī)A斜，同時(shí)移步轉(zhuǎn)向平車(chē)，將患者輕放于平車(chē)上，為患者蓋好被。

(5)四人法：適用于病情危重或者頸腰椎骨折患者。具體方法是：移開(kāi)床旁桌、椅，推平車(chē)與床平行并緊靠

床邊；在患者腰、臀下鋪中單；一名護(hù)士站于床頭，托住患者頭及頸肩部，第二名護(hù)士站于床尾，托住患者兩腿,

第三名護(hù)士和第四名護(hù)士分別站于床及平車(chē)兩側(cè)，緊握中單四角，四人合力同時(shí)拾起患者，輕放于平車(chē)上，為患

者蓋好被；患者從平車(chē)返回病床時(shí)，則反向移動(dòng)。

(6)“過(guò)床易”使用法：適用于不能自行活動(dòng)的患者。具體方法是：移開(kāi)床旁桌、椅，推平車(chē)與床平行并緊

靠床邊，平車(chē)與床的平面處于同一水平，固定平車(chē)；護(hù)士分別站于平車(chē)與床的兩側(cè)并抵住，站于床側(cè)護(hù)士協(xié)助患

者向床側(cè)翻身，將“過(guò)床易”平放在患者身下三分之一或者四分之一，向斜上方45度輕推患者：站于車(chē)側(cè)護(hù)士,

向斜上方45度輕拉協(xié)助患者移向平車(chē)，待患者上平車(chē)后，協(xié)助患者向車(chē)側(cè)翻身?將“過(guò)床易”從患者身下取出。

3.指導(dǎo)患者!

(1)告知患者操作的目的、方法，以取得配合。

(2)告知患者配合移動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。

(三)注意事項(xiàng)

1.搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，確?；颊甙踩⑹孢m。

2.盡量使患者靠近搬運(yùn)者，己達(dá)到節(jié)力。

3.將患者頭部置于平車(chē)的大輪端,以減輕顛簸與不適。

4.推車(chē)時(shí)車(chē)速適宜6護(hù)士站于患者頭側(cè)，以觀察病情，下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端6

5.對(duì)骨折患者，應(yīng)在平車(chē)上墊木板，并固定好骨折部位再搬運(yùn)。6.在搬運(yùn)患者過(guò)程中保證輸液和引流的通

暢6

二十二、患者約束法

(-)目的

1.對(duì)自傷、可能傷及他人以及的患者限制其身體或者肢體活動(dòng)，確?；颊甙踩?，保證治療、護(hù)理順利進(jìn)行。

2,防止患兒過(guò)度活動(dòng)，以利于診療操作順利進(jìn)行或者防止損傷肢體。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1，評(píng)估患者；

(1)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)度、約束部位皮膚色澤、溫度及完整性等。

(2)評(píng)估需要使用保護(hù)具的種類(lèi)和時(shí)間。

(3)向患者和家屬解釋約束的必要性，保護(hù)具作用及使用方法,取得配合。

2?操作要點(diǎn)：

(1)肢體約束法：暴露患者腕部或者踝部：用棉墊包裹腕部或者踝部：將保護(hù)帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍

拉緊，使之不松脫；將保護(hù)帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋好被整理床單位及用物。

(2)肩部約束法：暴露患者雙肩：將患者雙側(cè)腋下墊棉墊：將保護(hù)帶置于患者雙肩下，雙側(cè)分別穿過(guò)患者腋

下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被，整理床單位及用物。

(3)全身約束法：多用于患兒的約束。具體方法是：將大單折成自患兒肩部至踝部的長(zhǎng)度，將患兒放于中間:

用靠近護(hù)士一側(cè)的大單緊緊包裹同惻患兒的手足至對(duì)側(cè)，自患兒腋窩下掖于身下，再將大單的另一側(cè)包裹手臂及

身體后，緊掖于靠護(hù)士一側(cè)身下：如患兒過(guò)分活動(dòng)，可用繃帶系好。

3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者及家屬實(shí)施約束的目的、方法、持續(xù)時(shí)間,使患者和家屬理解使用保護(hù)具的重要性、安全性，征

得同意方可使用。

(2)告知患者和家屬實(shí)施約束也護(hù)士將箱時(shí)觀察約束局部皮膚有無(wú)損傷、皮膚顏色、溫度、約束肢體末梢循

環(huán)狀況，定時(shí)松解。

(3)指導(dǎo)患者和家屬在約束期間保證肢體處于功能位，保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度。

(三)注意事項(xiàng)

1.實(shí)施約束時(shí)，將患者肢體處于功能位，約束帶松緊適宜，以能伸進(jìn)一、二手指為原則°

2.密切觀察約束部位的皮膚狀況。

3.保護(hù)性約束屬制動(dòng)措施，使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)解除約束。需較長(zhǎng)時(shí)間約

束者，每2小時(shí)松解約束帶1次并活動(dòng)肢體，并協(xié)助患者翻身。

4,準(zhǔn)確記錄并交接班，包括約束的原因、時(shí)間，約束帶的數(shù)目，約束部位，約束部位皮膚狀況，解除約束時(shí)

間等。

二十三、咽拭子標(biāo)本采集法

（一）目的

取患者咽部及扁桃體分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者:

（1）r解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情況。

⑵向患者解釋?zhuān)〉门浜稀?/p>

2.操作要點(diǎn)：

⑴核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

（2）讓患者用清水漱口，然后讓患者張口發(fā)“啊”音，必要時(shí)使用壓舌板。

⑶取出培養(yǎng)管中的拭子輕柔、迅速地擦拭兩腭弓、咽及扁桃體。

⑷試管口在酒精燈火焰上部消毒。

⑸將拭子插入試管中，塞緊瓶塞。

⑹注明標(biāo)本留取時(shí)間，及時(shí)送檢,

3.指導(dǎo)患者；

告知患者檢查目的、采集方法、采集時(shí)間。

（三）注意事項(xiàng)

L操作過(guò)程中，應(yīng)注意瓶口消毒，保持容器無(wú)菌。

2.最好在使用抗菌藥物治療前采集標(biāo)本。

二十四、洗胃技術(shù)

（一）目的

L通過(guò)實(shí)施洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。

2.減輕胃粘膜水腫，預(yù)防感染。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

（1）了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。

⑵對(duì)中毒患者,了解患者服用毒物的名稱(chēng)、劑量及時(shí)間等。

（3）評(píng)估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無(wú)損傷、炎癥或者其他情況。

2.操作要點(diǎn)：

（1）口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活動(dòng)性義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前，水桶放于患者面前；用

壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；協(xié)助患者每次飲洗胃液300?500毫升，

用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直至洗出液水清、嗅之無(wú)味為止。

（2）自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法：連接洗骨機(jī)并打開(kāi)電源；患者取左側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；取

下患者活動(dòng)性義齒，取一次性圍裙圍于胸前,置彎盤(pán)及紗布于【I角旁；潤(rùn)滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的深

度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢：連接洗胃機(jī)管道，調(diào)節(jié)參數(shù)，每次注入洗胃液300?500亳

升；洗胃過(guò)程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡、洗出液的顏色、氣

昧。

(三)注意事項(xiàng)

1.插管時(shí)動(dòng)作要輕快，切勿損傷患者食管及誤入氣管。

2.患者中毒物質(zhì)不明時(shí)，及時(shí)抽取胃內(nèi)容物送檢，應(yīng)用溫開(kāi)水或者生理鹽水洗胃。

3.患者洗胃過(guò)程中出現(xiàn)血性液體，立即停止洗胃。

4.幽門(mén)梗阻患者,洗胃宜在飯后4-6小時(shí)或者空腹時(shí)進(jìn)行，并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供補(bǔ)液參

考。

5.吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。

6.及時(shí)設(shè)確記錄灌注液名稱(chēng)、液量，洗出液量及其顏色、氣味等洗胃過(guò)程。

7.保證洗胃機(jī)性能處于備川狀態(tài)。

二十五、“T”管引流護(hù)理

(-)目的

1.防止患者發(fā)生膽道逆行感染。

2.通過(guò)日常護(hù)理保證引流的有效性。

3.觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

⑴詢(xún)問(wèn)、了解患者病情。

⑵評(píng)估患者“T”管引流情況。

2?操作要點(diǎn)；

(1)做好準(zhǔn)備,協(xié)助患者擺好體位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮擋患者。

(2)將固定于腹壁外的“T”管,連接引流袋，引流袋應(yīng)低于“r管引流口平面°

(3)港持有效引流，引流管勿打折、勿彎曲，囑患者保持有效體位，即平臥時(shí)引流管應(yīng)低于腋中線(xiàn)，站立或

者活動(dòng)時(shí)不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。

(4)觀察膽汁顏色、性質(zhì)、量，并記錄。

(5)根據(jù)患者情況每天或者隔日更換引流袋一次,具體方法是:鋪型巾于所換引流管口處的下方，用止血鉗夾

住引流管近端，將新引流袋檢查后掛于床邊，出口處擰緊：一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口處斷開(kāi)，

將舊引流袋放于醫(yī)用垃圾袋中；消毒引流管口周?chē)?，將新的引流袋與引流管連接牢固，觀察有無(wú)引流液引出并

妥善固定。

(6)“『管拔除后，局部傷口以凡士林紗布堵塞，1-2日會(huì)自行封閉，觀察傷口滲出情況，體溫變化、皮膚

鞏膜黃經(jīng)、嘔吐、腹痛、腹脹等情況。

3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者放置或者更換引流袋的注意事項(xiàng)：

(2)指導(dǎo)患者在身體活動(dòng)過(guò)程中保護(hù)“V管。

(三)注意事項(xiàng)

L嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持膽道引流管通暢。

2.妥善固定好管路，操作時(shí)防止?fàn)坷?，以防“r管脫落。

3.保護(hù)患者引流口周闈皮膚，局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸漬引起局部皮膚破潰和感染。

二十六、造口護(hù)理技術(shù)

(一)目的

L保持造口周?chē)つw的清潔。

2.幫助，患者掌握正確護(hù)理造口的方法。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

(1)詢(xún)問(wèn)、了解患者對(duì)護(hù)理造口方法和知識(shí)掌握程度。

(2)了解患者造口類(lèi)型及造口情況。

(3)評(píng)估患者造口的功能狀況。

(4)評(píng)估患者自理程度，以決定護(hù)理的方式。

2.集作要點(diǎn)：

(D協(xié)助患者取舒適臥位，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。

(2)由上向下撕離己用的造口袋，并觀察內(nèi)容物。

(3)混水清潔造口及周闈皮膚，并觀察周闈皮膚及造口的情況。

(4),用造口量度表量度造口的大小、形狀。

(5)繪線(xiàn)，做記號(hào)。

(6)沿記號(hào)修剪造口袋底盤(pán)，必要時(shí)可注防漏膏、保護(hù)膜。

(7)新去粘貼面上的紙，按照造口位置由下而上將造口袋貼上，夾好便袋夾。

3.指導(dǎo)患者：

(1)向患者解釋利用造口袋進(jìn)行造口管理的事要性，強(qiáng)調(diào)患者學(xué)會(huì)操作的必要性。

(2)向患者介紹造口特點(diǎn)以減輕恐懼感，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實(shí)而主動(dòng)參與造口自我管理。

(三)注意事項(xiàng)

1.護(hù)理過(guò)程中注意向患者詳細(xì)講解操作步驟。

2.更換造口袋時(shí)應(yīng)當(dāng)防止袋內(nèi)容物排出污染傷口。

3.撕離造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷。

4,注意造口與傷口距離，保護(hù)傷口，防止污染傷口。

5.貼造口袋前應(yīng)當(dāng)保證造口周?chē)つw干燥。

6.造口袋裁剪時(shí)與實(shí)際造口方向相反，不規(guī)則造口要注意裁剪方向。

7.造口袋底盤(pán)與造口粘膜之間保持適當(dāng)空隙(1-2亳米)，健隙過(guò)大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過(guò)小底盤(pán)邊

緣與粘膜摩擦將會(huì)導(dǎo)致不適甚至出血。

8.如使用造U輔助用品應(yīng)當(dāng)在使用前認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，如使用防漏者應(yīng)當(dāng)按壓底盤(pán)15-20分鐘。

9.教會(huì)患者觀察造口周?chē)つw的血運(yùn)情況，并定期手?jǐn)U造口，防止造口狹窄。

二十七、膀胱沖洗護(hù)理

(一)目的

L使尿液引流通暢。

2.治療某些膀胱疾病。

3.清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，預(yù)防膨胱感染。

4.前列腺及膀胱手術(shù)后預(yù)防血塊形成。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

(1)詢(xún)問(wèn)、了解患者病情，向患者解釋?zhuān)〉煤献鳌?/p>

(2)了解患者尿液的性狀、有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排盡尿液及尿管通暢情況。

2.操作要點(diǎn)：

(1)進(jìn)行核對(duì)，做好準(zhǔn)備。

(2)洗手，戴口罩。

(3)將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y形管一頭連接沖洗管、另外兩頭分別連接導(dǎo)

尿管和尿袋。連接前對(duì)各個(gè)連接部進(jìn)行消毒°

(4)打開(kāi)沖洗管，夾閉尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度。

(5)夾閉沖洗管，打開(kāi)尿袋，排出沖洗液。如此反復(fù)進(jìn)行。

(6)在持續(xù)沖洗過(guò)程中，觀察患者的反應(yīng)及沖洗液的量及顏色。評(píng)估沖洗液入量和出量，膀胱有無(wú)憋脹感。

(7)沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液.

⑻協(xié)助患者取舒適臥位。

(三)注意事項(xiàng)

L嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)茵操作，防止醫(yī)源性感染。

2.沖洗時(shí)若患者感覺(jué)不適，應(yīng)當(dāng)減緩沖洗速度及量，必要時(shí)停止沖洗，密切觀察，若患者感到劇痛或者引流

液中有維血時(shí)，應(yīng)當(dāng)停止沖洗，通知醫(yī)師處理。

3.沖洗時(shí)，沖洗液瓶?jī)?nèi)液面距床面約60厘米，以便產(chǎn)生一定的壓力，利于液體流入，沖洗速度根據(jù)流出液

的顏色進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般為80-100滴/分鐘；如果滴入藥液，須在膀胱內(nèi)保留15-30分鐘后再引流出體外，或者根

據(jù)需要延長(zhǎng)保留時(shí)間6

4,寒冷氣候，沖洗液應(yīng)加溫至35℃左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痙掌。

5.沖洗過(guò)程中注意觀察引流管是否通暢。

二十八、腦室引流管的護(hù)理

(-*)目的

1.保持引流通暢。

2.防止逆行感染。

3.便于觀察腦室引流液性狀、顏色、量。

(-)實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

(1)了解患者病情、生命體征，向患者解釋、取得合作。

(2)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭痛等主觀感受。

2.噪作要點(diǎn)；

(1)進(jìn)行核對(duì)，做好準(zhǔn)備。

(2)觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。

(3)嚴(yán)密觀察腦脊液引流量、顏色、性質(zhì)及引流速度。

(4)保持引流通暢，穿刺部位干燥，引流系統(tǒng)的密閉性。

(5)弓I流袋懸掛高度應(yīng)當(dāng)高于腦平面10—20厘米，以維持正常頃內(nèi)壓。

(6)每日更換頭部無(wú)菌治療墊巾，并在無(wú)菌操作下更換引流袋。

(7)保證患者體位舒適。

3.指導(dǎo)患者：

(1)指導(dǎo)患者取適合的臥位。

(2)告訴患者不能隨意移動(dòng)引流袋位置。

(3)告訴患者保持傷口敷料清潔，不可扒撓傷口。

(三)注意事項(xiàng)

1.應(yīng)當(dāng)讓患者頭枕無(wú)菌治療巾。

2.搬動(dòng)患者時(shí)先夾畢引流管，待患者安置穩(wěn)定后再打開(kāi)引流管。

3.幫助患者翻身時(shí)，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。

4.患者出現(xiàn)精神癥狀、意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)約束。

5.患者發(fā)生引流不暢時(shí)，告知醫(yī)師。

二十九、胸腔閉式引流管的護(hù)理

(-)目的

1.保持引流通暢，維持胸腔內(nèi)壓力。

2.防止逆行感染。

3.便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

L評(píng)估患者：

(1)了解患者病情、生命體征，向患者解釋?zhuān)〉煤献鳌?/p>

⑵觀察胸腔引流情況。

2.操作要點(diǎn)：

(1)進(jìn)行核對(duì)，做好準(zhǔn)備。(注；水封瓶送備；要在瓶?jī)?nèi)注入外用鹽水，注水量以水柱波動(dòng)4-6厘米為宜，在

引流瓶的水平線(xiàn)上注明口期及水量)。

(2),書(shū)兩把止血鉗雙重加閉引流管。

(3)消毒引流管連接口，并與負(fù)壓引流筒或者水封瓶連接。

(4)觀察引流是否通暢。

(5)將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60-100厘米。

(6)觀察引流液的性質(zhì)、量及患者反應(yīng)。

3.指導(dǎo)患者：

(1)囑患者不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。

(2)拔除引流管前囑患者深吸氣，然后握住，以免拔出引流管時(shí)管端損傷肺臟或者疼痛及造成氣胸。

(三)注意事項(xiàng)

1.術(shù)后患者若血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位以利引流。

2,水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定。

3.保持引流管長(zhǎng)度適宜，翻身活動(dòng)時(shí)防止受壓、打折、扭曲、脫出。

4,保持引流管通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并作好記錄。如弓I流液量增多，及時(shí)通知醫(yī)師。

5.更換引流瓶時(shí)，應(yīng)用止血鉗夾閉引流管防止空氣進(jìn)入。注意保證引流管與引流瓶連接的牢固緊密，切勿漏

氣。操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

6.搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜腔。

7.拔除引流管后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察息者有無(wú)胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等。觀察局部有無(wú)

滲血、滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

三十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

(一)觀察要點(diǎn)

1.根據(jù)患者不同的臥位觀察骨突出和受壓部位。

2,了解患者皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況；皮膚彈性、領(lǐng)色、溫度、感覺(jué)。

3.了解患者受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅，壓紅消退時(shí)間、水泡、破潰、感染。

4,了解患者軀體活動(dòng)能力；有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)狀態(tài)。

5.了解患者全身狀態(tài)：高熱、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁動(dòng)、疼痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因

素°

6.對(duì)患者的壓瘡分期進(jìn)行判斷：淤血紅潤(rùn)期、炎癥浸潤(rùn)期、潰瘍期(I°淺度潰瘍期、11°壞死潰瘍期)。

(二)護(hù)理要點(diǎn)

1.評(píng)估患者，

(1)了解患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

(2)了解局部皮膚狀態(tài)。

(3)了解壓瘡的危險(xiǎn)因素。

2.減少患者局部受壓：

(1)對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位，每?jī)尚r(shí)一次。

(2)受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間。

(3)長(zhǎng)期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施,

(4)骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼俁護(hù)。

(5)躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼脫予以局部

保護(hù)。

3.皮膚保護(hù)：

(1)溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗液。

(2)肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。

(3)對(duì)大小便失禁患者及時(shí)局部清理，保持清潔干燥。

4.對(duì)感覺(jué)障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷。

5?加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)，少食多餐。

6.壓瘡護(hù)理：

(1)淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受