醫(yī)學(xué)資料 2023年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(RCOG)早孕期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指南要點解讀學(xué)習(xí)課件

2023年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（RCOG）早孕期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指南要點解讀定義和術(shù)語本指南采用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（Recurrentmiscarriage，RM）的術(shù)語，與美國生殖醫(yī)學(xué)會和歐洲生殖與胚胎學(xué)會定義的反復(fù)妊娠丟失（Recurrentpregnancyloss，RPL）有所區(qū)別。RM的定義為3次及3次以上的自然流產(chǎn)，不強調(diào)連續(xù)性或同一配偶。鼓勵臨床醫(yī)生依據(jù)實際情況進(jìn)行評估，如強烈懷疑存在病理性因素，可對有2次早孕期自然流產(chǎn)病史的患者啟動病因篩查和治療。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的危險因素1.女方高齡：25歲～29歲女性自然流產(chǎn)率為12%，30歲～34歲為15%，35歲～39歲為25%，40歲～44歲則為51%，而45歲以上高達(dá)93%?！咀C據(jù)級別2++，證據(jù)強度B】2.男方高齡：男性年齡大于40歲，配偶發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險增加?！咀C據(jù)級別2++，證據(jù)強度B】3.既往流產(chǎn)次數(shù)：系既往無自然流產(chǎn)史的患者，再次妊娠自然流產(chǎn)風(fēng)險為11.3%，而既往自然流產(chǎn)次數(shù)為1次、2次或3次、4次、5次時，再次妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險分別為17%、28%、38.6%、47.2%?！咀C據(jù)級別2++，證據(jù)強度B】4.體質(zhì)量指數(shù)（Bodymassindex，BMI）：BMI<19kg/m2或>25kg/m2顯著增加了RM風(fēng)險?！咀C據(jù)級別2++，證據(jù)強度B】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的危險因素5.過量的咖啡因攝入：每天攝入咖啡因超過350mg增加了RM的風(fēng)險?！咀C據(jù)級別2++，證據(jù)強度B】6.吸煙：孕期吸煙可能增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險。【證據(jù)級別2+，證據(jù)強度D】7.過量的酒精攝入：觀察性研究表明每周飲酒超過5次可能增加自然流產(chǎn)風(fēng)險?！咀C據(jù)級別2+，證據(jù)強度D】8.環(huán)境污染：有限的研究顯示，空氣污染和家庭化學(xué)物質(zhì)污染增加自然流產(chǎn)風(fēng)險，但不會增加RM的風(fēng)險?！咀C據(jù)級別2-，證據(jù)強度D】9.微量元素：沒有證據(jù)顯示維生素D、維生素B12缺乏與RM有關(guān)?！咀C據(jù)級別2-，證據(jù)強度D】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因獲得性易栓癥狼瘡抗凝物（lupusanticoagulant，LA）、抗心磷脂抗體（anti-cardiolipinantibody，aCL）的IgG、IgM亞型與RM強相關(guān)?！咀C據(jù)級別2++，證據(jù)強度B】抗?2糖蛋白I抗體陽性有增加RM的趨勢，但是缺乏顯著的統(tǒng)計學(xué)差異?！咀C據(jù)級別2++，證據(jù)強度B】抗磷脂酰絲氨酸抗體等非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體與RM的相關(guān)性存在爭議，據(jù)此診斷OAPS可能造成誤診。【證據(jù)級別3，證據(jù)強度B】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥與中孕期自然流產(chǎn)關(guān)系更為密切，與早孕期自然流產(chǎn)相關(guān)性不明確，具體包括以下幾方面?！咀C據(jù)級別2++，證據(jù)強度C】V因子基因突變與早孕期和中孕期RM相關(guān)促凝血酶基因突變與RM有關(guān)蛋白C缺乏與早孕期RM關(guān)系不明確，但與中孕期RM有關(guān)MTHFR基因突變與中國人RM有關(guān)，但在其他國家研究中未見相關(guān)性抗凝血酶缺陷較為罕見，可能與偶發(fā)自然流產(chǎn)有關(guān)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因夫妻雙方染色體重排夫妻雙方染色體平衡易位、羅氏異位、倒位增加自然流產(chǎn)風(fēng)險，而其他類型的染色體重排意義不明確。【證據(jù)級別2+，證據(jù)強度C】胚胎染色體異常胚胎染色體異常時偶發(fā)自然流產(chǎn)和RM的最常見原因，但也僅占全部RM病因的40%?！咀C據(jù)級別2++，證據(jù)強度B】胚胎染色體異常最常見的類型依次是：三倍體（51.9%）、多倍體（18.8%）、單體（15.2%）、結(jié)構(gòu)異常（6.5%）和其他（7.6%）。【證據(jù)級別2-】整倍體胚胎流產(chǎn)次數(shù)與后續(xù)妊娠再次自然流產(chǎn)風(fēng)險密切相關(guān)?！咀C據(jù)級別2+，證據(jù)強度C】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因先天性子宮異?？v隔子宮、雙角子宮與整個孕期的RM相關(guān)?！咀C據(jù)級別2++，證據(jù)強度B】獲得性子宮異常子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連與RM的關(guān)系尚不明確。【證據(jù)級別3，證據(jù)強度D】宮頸機能不全宮頸機能不全與中孕期自然流產(chǎn)風(fēng)險增加有關(guān)?！咀C據(jù)級別2-，證據(jù)強度C】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因內(nèi)分泌因素控制良好的糖尿病或甲狀腺疾病不增加RM風(fēng)險?！咀C據(jù)級別2+，證據(jù)強度C】亞臨床甲狀腺功能減退增加RM風(fēng)險。【證據(jù)級別2-，證據(jù)強度C】甲狀腺自身抗體增加RM風(fēng)險?！咀C據(jù)級別2++，證據(jù)強度B】多囊卵巢綜合征增加RM風(fēng)險?！咀C據(jù)級別2-，證據(jù)強度D】高泌乳素血癥增加RM風(fēng)險?！咀C據(jù)級別2-，證據(jù)強度D】黃體功能不全與RM的關(guān)系存在爭議。【證據(jù)級別2-。證據(jù)強度D】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因外周免疫因：HLA抗原、外周血NK細(xì)胞、細(xì)胞因子與RM的關(guān)系證據(jù)不足?！咀C據(jù)級別2++，證據(jù)強度C】子宮免疫因素：子宮NK細(xì)胞與RM的關(guān)系證據(jù)不足?！咀C據(jù)級別3-，證據(jù)強度C】感染因素：生殖道感染和及慢性子宮內(nèi)膜炎與RM的關(guān)系證據(jù)不足?！咀C據(jù)級別2+，證據(jù)強度C】男方因素：精子DNA碎片增加，增加RM的風(fēng)險【證據(jù)級別2++，證據(jù)強度C】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的檢查方法獲得性易栓癥所有RM患者均應(yīng)該篩查獲得性易栓癥，尤其是LA和aCLIgG/IgM亞型，LA應(yīng)該基于蝰蛇毒素的凝血時間或活化的部分凝血時間進(jìn)行，aCL的檢查應(yīng)充分考慮實驗室之間的質(zhì)量控制、排除一過性陽性、注意規(guī)范化樣本采集和處理。【證據(jù)級別2++，證據(jù)強度C】遺傳性易栓癥中孕期RM患者可篩查凝血因子V基因、促凝血酶基因突變、蛋白S缺乏，但應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用于治療?！咀C據(jù)級別2++，證據(jù)強度C】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的檢查方法遺傳因素推薦對第3次及以上的早孕期RM患者或任意一次中孕期自然流產(chǎn)患者的流產(chǎn)組織進(jìn)行染色體核型分析?！咀C據(jù)級別2-，證據(jù)強度D】如流產(chǎn)組織發(fā)現(xiàn)非平衡的結(jié)構(gòu)性異常，應(yīng)對夫妻雙方進(jìn)行外周血染色體核型分析并由遺傳學(xué)專家評估?！咀C據(jù)級別3，證據(jù)強度D】如RM患者此前未進(jìn)行或無法進(jìn)行流產(chǎn)組織染色體核型分析，可考慮對夫妻雙方進(jìn)行外周血染色體核型分析?！咀C據(jù)級別4，專家推薦】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的檢查方法解剖因素：建議對所有RM患者進(jìn)行三維超聲檢查，以明確是否存在雙角子宮或縱隔子宮。【證據(jù)級別2++，證據(jù)強度D】內(nèi)分泌因素：建議對所有RM患者進(jìn)行甲狀腺功能和甲狀腺過氧化物酶抗體檢查?！咀C據(jù)級別1-，證據(jù)強度C】免疫因素：不建議常規(guī)對RM患者進(jìn)行免疫檢查，包括HLA、細(xì)胞因子、NK細(xì)胞等，除非進(jìn)行研究。【證據(jù)級別2-，證據(jù)強度C】感染因素：不建議常規(guī)對RM患者進(jìn)行感染因素篩查，除非進(jìn)行研究?！咀C據(jù)級別2-，證據(jù)強度C】男方因素：不建議常規(guī)對RM患者的配偶進(jìn)行精子DNA碎片檢查，除非進(jìn)行研究?！咀C據(jù)級別4，證據(jù)強度C】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療原則生活方式調(diào)節(jié)：建議RM患者保持BMI在19kg/m2～25kg/m2之間、戒煙、限制過量的酒精和咖啡因攝入?！咀C據(jù)級別2-，證據(jù)強度D】獲得性易栓癥治療：對于OAPS患者，至少應(yīng)該在34周之前保持低分子肝素和小劑量阿司匹林治療，但對于非OAPS患者，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用低分子肝素和小劑量阿司匹林。【證據(jù)級別1+，證據(jù)強度B】不推薦對于不明原因RM患者使用低分子肝素和小劑量阿司匹林?！咀C據(jù)級別1+，證據(jù)強度B】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療原則遺傳性易栓癥對于V因子缺乏、蛋白C缺乏、促凝血酶基因突變患者暫無常規(guī)推薦的治療藥物。【證據(jù)級別2-，證據(jù)強度C】對于遺傳性易栓癥引起的RM患者，應(yīng)該充分患者知情同意的基礎(chǔ)上，結(jié)合既往血栓病史、胎盤血栓病史進(jìn)行制定個體化治療策略，預(yù)防血栓形成。【證據(jù)級別3，證據(jù)強度D】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療原則遺傳因素對于夫妻雙方染色體重排的患者，可考慮再次嘗試自然妊娠、三代試管嬰兒（PGT-SR）或配子捐贈治療。【證據(jù)級別2-，證據(jù)強度C】不推薦對不明原因RM患者常規(guī)進(jìn)行非整倍體植入前遺傳學(xué)檢測（PGT-A），可能會造成過度的經(jīng)濟浪費?！咀C據(jù)級別2-，證據(jù)強度C】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療原則先天性子宮異常對于早中期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的女性，應(yīng)考慮切除子宮縱隔。【證據(jù)級別2+，證據(jù)強度C】獲得性子宮異常目前對于獲得性子宮異?；颊邲]有足夠證據(jù)支持的推薦意見，可根據(jù)實際情況進(jìn)行選擇手術(shù)或期待治療。【證據(jù)級別3，證據(jù)強度D】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療原則內(nèi)分泌因素對于有自然流產(chǎn)病史的TPO陽性患者，如甲狀腺功能正常，不常規(guī)推薦補充甲狀腺激素。【證據(jù)級別1-，證據(jù)強度A】對于中度亞臨床甲減（TSH>4mIU/L）的女性，可以考慮補充甲狀腺素。但對于輕度（TSH＞2.5mIU/L）的女性，無論TPO是否陽性都不建議常規(guī)補充甲狀腺素?！咀C據(jù)級別2+，證據(jù)強度B】對于TPO陽性或亞臨床甲減的女性，建議在妊娠7周-9周定期監(jiān)測TSH?！咀C據(jù)級別4，證據(jù)強度D】對于有早孕期陰道出血表現(xiàn)的RM患者，建議補充孕激素，如陰道用微?；S體酮400mgbid，直到妊娠第16周。【證據(jù)級別1-，證據(jù)強度B】對于不明原因RM患者，應(yīng)謹(jǐn)慎補充孕激素?！咀C據(jù)級別1-，證據(jù)強度B】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療原則免疫因素：不推薦對RM患者進(jìn)行免疫治療，如丈夫淋巴細(xì)胞主動免疫、第三方淋巴細(xì)胞主動免疫、靜脈