TACE臨床實(shí)踐指南2021版 操作技術(shù)篇1210V

《中國肝細(xì)胞癌經(jīng)動脈化療栓塞治療（TACE）臨床實(shí)踐指南（2021年版）》解讀中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會匯報(bào)人：靳勇（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）技術(shù)操作篇遵循TACE基本原則

貫徹落實(shí)指南要求的TACE技術(shù)操作01遵循TACE基本原則02落實(shí)TACE圍手術(shù)期管理03規(guī)范化穿刺入路、細(xì)化血管造影流程04規(guī)范栓塞劑及化療藥物配置應(yīng)用05嚴(yán)格執(zhí)行TACE技術(shù)操作流程06重視拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘的相關(guān)處理07及時(shí)處理TACE術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)與并發(fā)癥TACE屬于三級手術(shù)范疇，

需由經(jīng)過介入醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)、高年資專業(yè)人員實(shí)施中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(24):1848-1862.中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華內(nèi)科雜志,2021,60(7):599-614.

TACE屬于三級手術(shù)范疇，即屬于風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)1-3TACE應(yīng)由經(jīng)過介入醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)、高年資主治醫(yī)師及以上職稱資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行實(shí)施2,3遵循TACE基本原則213456要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和其基礎(chǔ)上的個(gè)體化必須嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證經(jīng)過2次（充分尋找腫瘤側(cè)支供血動脈或更換化療藥物）的TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，則不適合繼續(xù)原方案TACE治療，可以考慮改變TACE治療方案，或應(yīng)考慮系統(tǒng)治療為主的治療模式上聯(lián)合TACE等局部治療手段。必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的肝實(shí)質(zhì)TACE次數(shù)限定

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落實(shí)TACE圍手術(shù)期管理，把握TACE治療第一關(guān)重視實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及糞常規(guī)及隱血檢查肝、腎功能及電解質(zhì)、血氨、凝血功能檢查肝炎相關(guān)檢查腫瘤標(biāo)志物檢查常規(guī)心電圖傳染病及基礎(chǔ)病相關(guān)檢查靈活運(yùn)用診斷技術(shù)中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(24):1848-1862.中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華內(nèi)科雜志,2021,60(7):599-614.

治療前2周內(nèi)完成動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI、超聲造影；對初診AFP>400μg/L，排除其他病因、高度懷疑肝癌但上述3種影像檢查未能發(fā)現(xiàn)肝臟病灶的患者，酌情選擇肝動脈DSA檢查；推薦使用肝細(xì)胞特異性對比劑*或純血池超聲對比劑（注射用六氟化硫微泡）的超聲造影提高肝癌診斷率；治療前常規(guī)完善胸部CT，必要時(shí)完善全身骨掃描；重視PET/CT的應(yīng)用，全身顯像優(yōu)勢明顯*釓貝葡胺（Gd?BOPT）或釓塞酸二鈉（Gd?EOB?DTPA）PET/CT：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像TACE所需器材、藥品準(zhǔn)備無菌臺準(zhǔn)備肝素生理鹽水紗布血管鞘導(dǎo)絲導(dǎo)管造影劑穿刺針注射器延長管微導(dǎo)管的選擇原理：避免動脈血管痙攣，并確保注射栓塞物質(zhì)時(shí)存在向病灶的順行血流；直徑：2.6F以下微導(dǎo)管頭端形態(tài)：直頭：Progreat彎頭：Direxion，Maestro，可調(diào)彎：SwiftNINJA其他：球囊微導(dǎo)管，傘形微導(dǎo)管等ProgreatDirexionMaestroSwiftNINJA所需藥品、材料血管造影劑：常用非離子型造影劑。腫瘤化療藥：常用蒽環(huán)類、鉑類、絲裂霉素、氟尿嘧啶類等。栓塞材料：碘化油、明膠海綿、微球、聚乙烯醇（PVA）、

彈簧圈等。其他藥物10止吐藥；鎮(zhèn)痛藥：如鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液等。輔助藥：如地塞米松、罌粟鹼、利多卡因、阿托品、心痛定、硝酸甘油、腎上腺素、多巴胺等。規(guī)范化穿刺入路、細(xì)化血管造影流程中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(24):1848-1862.中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華內(nèi)科雜志,2021,60(7):599-614.

造影圖像采集包括：動脈期實(shí)質(zhì)期靜脈期仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目以及供血動脈情況注意尋找異常供血動脈*對于嚴(yán)重肝硬化、門靜脈主干及一級分支癌栓患者，可經(jīng)腸系膜上動脈或脾動脈行間接門靜脈造影，了解門靜脈血流情況。動脈穿刺采用Seldinger方法患者取仰臥位，穿刺部位區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾局部浸潤麻醉經(jīng)皮穿刺股動脈途徑插管股動脈穿刺點(diǎn)：腹股溝韌帶下方2cm處經(jīng)皮穿刺橈動脈途徑插管橈動脈穿刺點(diǎn)：腕橫紋近端2～4cm內(nèi)橈動脈搏動最明顯處置入導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)管置于腹腔動脈或肝總動脈行DSA造影動脈穿刺IIIIIIIV置鞘插管選擇插管IIIIIIIV肝動脈導(dǎo)管在主動脈成型腹腔干或肝總動脈行DSA造影選擇至肝固有動脈腔或靶動脈CBCT評估病灶血供，導(dǎo)航透視下化療栓塞化療藥物選擇常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類、絲裂霉素、氟尿嘧啶類等，如多柔比星、表柔比星、伊達(dá)比星、絲裂霉素C、鉑類、5?氟尿嘧啶（5?Fu）、雷替曲塞等。建議根據(jù)患者的腫瘤負(fù)荷、體表面積、體能狀況、既往用藥情況以及是否聯(lián)合應(yīng)用等選擇配伍與用量。TACE栓塞之前或之后經(jīng)動脈灌注化療時(shí)，不同藥物一般需用0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖液稀釋，緩慢注入靶動脈，注射藥物時(shí)間應(yīng)不少于20min。載藥微球可加載蒽環(huán)類等化療藥物中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(24):1848-1862.中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華內(nèi)科雜志,2021,60(7):599-614.

規(guī)范栓塞劑及化療藥物配置應(yīng)用中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(24):1848-1862.中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華內(nèi)科雜志,2021,60(7):599-614.

化療藥物碘化油乳劑碘化油與水溶液體積比為2:1，使用非離子型對比劑溶解藥物制備阿霉素水溶液；配置成“油包水”乳化劑；術(shù)中配置立即使用；碘化油的用量根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目和動脈血供的豐富程度決定碘油用量，建議每次TACE碘油用量一般15ml以下，不超過20ml；可加用明膠海綿等顆粒栓塞劑，以提高腫瘤壞死率碘化油與水溶液體積比為2:1，使用非離子型對比劑溶解藥物制備阿霉素水溶液；配置成“油包水”乳化劑；術(shù)中配置后立即使用；對于血供豐富的腫瘤結(jié)節(jié)，碘化油的用量根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目和動脈血供的豐富程度決定碘油用量，建議每次TACE碘油用量一般15ml以下，不超過20ml；可加用明膠海綿等顆粒栓塞劑，以提高腫瘤壞死率。碘油乳劑制備碘油用量不超過15ml：大劑量會引起碘油肺栓塞（POE）產(chǎn)生POE的唯一危險(xiǎn)因素為碘油用量14.5ml為TACE后產(chǎn)生碘化油肺栓塞的閾值（敏感度80%、特異度66.3%）產(chǎn)生POE后的死亡率為25%碘化油腦栓塞與用量有一定關(guān)系溶瘤綜合征和用量及門靜脈栓塞有一定關(guān)系A(chǔ)nticancerDrugs.

2014Sep;25(8):976-81.規(guī)范栓塞劑及化療藥物配置應(yīng)用載藥微球碘化油與水溶液體積比為2:1，使用非離子型對比劑溶解藥物制備阿霉素水溶液；配置成“油包水”乳化劑；術(shù)中配置立即使用；碘化油的用量根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目和動脈血供的豐富程度決定碘油用量，建議每次TACE碘油用量一般15ml以下，不超過20ml；可加用明膠海綿等顆粒栓塞劑，以提高腫瘤壞死率臨床上用于肝癌治療的載藥微球主要有DC/LC?Beads、HepaSphere（也稱QuadraSpheres）、Tandem以及CalliSpheres等；可以根據(jù)腫瘤大小、血供情況和治療目的選擇不同粒徑的微球；在進(jìn)行載藥微球治療時(shí)，栓塞治療終點(diǎn)是以靶動脈栓塞、血流減少為主要目標(biāo)，應(yīng)注意對可能存在的供血血管進(jìn)行完全栓塞

?；驹瓌t：既對惡性腫瘤的供血血管盡可能行完全栓塞，又要盡可能避免對周圍正常肝組織造成誤栓或過度栓塞，影響正常的肝臟功能。應(yīng)在術(shù)前擬定好治療計(jì)劃，預(yù)判所需微球粒徑和量，以便于提前進(jìn)行載藥工作。中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(24):1848-1862.中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華內(nèi)科雜志,2021,60(7):599-614.

嚴(yán)格執(zhí)行TACE技術(shù)操作流程

重視首次TACE治療的意義中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(24):1848-1862.中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華內(nèi)科雜志,2021,60(7):599-614.

*根據(jù)腫瘤部位、患者疼痛閾值等決定使用微導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈將碘化油乳化劑或載藥微球及化療藥和對比劑的混懸液注入腫瘤供血動脈根據(jù)腫瘤供血逐支栓塞，達(dá)到栓塞終點(diǎn)時(shí)停止推注緩慢而穩(wěn)定的流率*重視首次TACE治療的意義對局限于肝段或小肝癌，應(yīng)使其周邊的門靜脈小分支顯影，使腫瘤完全去血管化，達(dá)到肝動脈和門靜脈雙重栓塞的效果。對巨塊型肝癌需結(jié)合患者肝功能、一般情況和門靜脈通暢等前提下盡量使腫瘤去血管化。對左右葉均有腫瘤患者，先處理負(fù)荷較重肝葉腫瘤，待2~4周患者肝功能恢復(fù)后再處理另葉腫瘤，提倡采用分次治療策略。栓塞治療順序先外后內(nèi)先小后大先遠(yuǎn)后近先難后易先進(jìn)行肝外側(cè)枝的栓塞，先栓肝內(nèi)會造成肝外供血的立即增加大的病灶栓塞后的碘油可能影響小病灶的識別和栓塞以避免因近端的栓塞劑反流而無法徹底栓塞遠(yuǎn)端腫瘤供血動脈微導(dǎo)管-微絲系統(tǒng)的性能通常在手術(shù)剛開始時(shí)是最好的TACE技術(shù)要求中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(24):1848-1862.中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華內(nèi)科雜志,2021,60(7):599-614.

CBCT：錐形束CT1TACE治療技術(shù)，包括微導(dǎo)管超選擇（段或亞段動脈）插管至腫瘤的供血動脈分支內(nèi)再進(jìn)行栓塞，減少對病灶周圍正常肝臟的損傷；術(shù)中推薦CBCT引導(dǎo)的靶血管精確插管。2微導(dǎo)管的應(yīng)用可以避免動脈血管痙攣，并確保注射栓塞物質(zhì)時(shí)存在向病灶的順行血流（證據(jù)質(zhì)量Ⅱa，推薦強(qiáng)度A）。3如果前一次的治療已經(jīng)造成肝動脈的永久閉塞，必須尋找并治療腫瘤的所有側(cè)支血管以保證臨床療效。4肝癌合并肝動脈門靜脈瘺或者肝動脈肝靜脈瘺時(shí)，必須在cTACE之前進(jìn)行瘺口的封堵，或選用肝動脈灌注化療術(shù)或其他方案（證據(jù)質(zhì)量Ⅱb，推薦強(qiáng)度B）。5TACE治療應(yīng)盡量避免栓塞膽囊動脈。CBCT-發(fā)現(xiàn)病灶供血DSA造影不明顯，行CBCT掃描見肝右后葉強(qiáng)化灶，導(dǎo)航明確靶動脈CBCT掃描示肝右葉強(qiáng)化灶導(dǎo)航顯示供血動脈栓塞完成后，CBCT驗(yàn)證碘油沉積術(shù)前MRI檢肝右后葉病灶DSA造影,染色不明顯CBCT-提供栓塞導(dǎo)航肝動脈造影實(shí)時(shí)引導(dǎo)超選擇插管CBCT示供血動脈術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)插管CBCT-提供栓塞導(dǎo)航DSA造影未見明顯染色栓塞后實(shí)時(shí)CT評估沉積良好CBCT掃描見左葉病灶旁小強(qiáng)化灶導(dǎo)航明確靶動脈cTACE技術(shù)操作中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(24):1848-1862.中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華內(nèi)科雜志,2021,60(7):599-614.

肝段或者亞段水平超選擇栓塞選擇性較低的肝葉水平化療栓塞碘化油乳劑注射完成后進(jìn)行明膠海綿栓塞至栓塞物質(zhì)完全停滯至導(dǎo)管尖端。栓塞終點(diǎn)是供血動脈呈“干樹枝”狀，即在栓塞細(xì)小的腫瘤供血動脈的同時(shí)保留肝段或者肝葉動脈的通暢性。建議在明膠海綿或微球栓塞后至少5min再次驗(yàn)證，以確切評估栓塞效果（證據(jù)質(zhì)量Ⅱa，推薦強(qiáng)度A）。如果條件允許，推薦使用CBCT或DSA?CT觀察腫瘤內(nèi)碘化油的沉積范圍和程度，以及是否存在未栓塞的腫瘤部分（證據(jù)質(zhì)量Ⅰc，推薦強(qiáng)度A）CBCT：錐形束CT注射碘化油乳劑血流減慢后注入適量顆粒栓塞劑（空白微球或明膠海綿顆粒）達(dá)到栓塞終點(diǎn)CBCT-驗(yàn)證栓塞結(jié)果栓塞后與術(shù)前檢查對比CBCT術(shù)后驗(yàn)證栓塞效果術(shù)前增強(qiáng)CTD-TACE技術(shù)操作中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(24):1848-1862.中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華內(nèi)科雜志,2021,60(7):599-614.

載藥微球推注速度推薦1ml/min，且在推注微球的過程中，要保持微球良好的分布均勻懸浮狀態(tài)。當(dāng)腫瘤供血動脈內(nèi)載藥微球和對比劑懸浮液流速在3~4個(gè)心動周期內(nèi)不排空，可視為栓塞終點(diǎn)，暫停推注。停止5~15min后再次進(jìn)行血管造影，若仍存在腫瘤染色，則繼續(xù)進(jìn)行栓塞，直至達(dá)到栓塞終點(diǎn)（腫瘤染色消失）。2ml（1瓶）載藥微球推注完成后，仍未達(dá)到栓塞終點(diǎn)的病灶，可以繼續(xù)使用載藥微球或空白微球進(jìn)行栓塞，單次栓塞用量不超過4ml，直至栓塞終點(diǎn)。若經(jīng)濟(jì)條件所限，可推注其他顆粒栓塞劑以達(dá)到栓塞終點(diǎn)，或隨訪后擇期再次栓塞。Grade

0

沒有明顯腫瘤血管緩慢推注Grade

1腫瘤周圍血管顯影碘油注射達(dá)到Grade

1門脈栓塞緩慢推注Grade

2整個(gè)區(qū)域的腫瘤及血管均完全栓塞明膠海綿注射栓塞所有的腫瘤血供6個(gè)月50%7.7%5.7%12個(gè)月85.7%24.8%7.9%18個(gè)月85.7%26.0%15%24個(gè)月85.7%38.9%17.7%30個(gè)月85.7%38.9%17.7%36個(gè)月38.9%17.7%P＜.0001＜.00010.0485不同栓塞終點(diǎn)的局部復(fù)發(fā)率JVascIntervRadiol.2007Mar;18(3):365-76.股動脈入路患者重視拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘的相關(guān)處理中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(24):1848-1862.中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中華內(nèi)科雜志,2021,60(7):599-614.

TACE術(shù)后拔除導(dǎo)管鞘前需注意患者血壓變化并糾正高血壓。拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘后在穿刺點(diǎn)上方沿動脈走行人工壓迫至少15min進(jìn)行加壓包扎*臥床休息、穿刺側(cè)下肢制動6~12h

*包扎方法一般采用彈力繃帶“十字”或“8字”交叉包扎法，以穿刺側(cè)足背動脈可觸及搏動為佳橈動脈入路患者紗布卷縱向加壓普通繃帶包扎或?qū)Ｓ玫臍饽壹訅簬浩却┐厅c(diǎn)術(shù)后每30min~2h調(diào)整繃帶松緊度或氣囊壓迫程度#24h后拆除繃帶#以可觸及橈動脈搏動、手部皮膚顏色正常為準(zhǔn)采用縫合器、血管封堵器成功止血后，制動時(shí)間可縮短至2h術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)處理：下肢制動4小時(shí)，臥床6小時(shí)（目前可以縮短到2-4h），次日可拆除紗布繃帶；術(shù)后常規(guī)用藥：給予患者保肝、支持、止吐、鎮(zhèn)痛等對癥治療3~5d；靜脈應(yīng)用制酸藥3d；對于介入治療后腫瘤壞死所致發(fā)熱，必要時(shí)可用解熱藥物退熱（激素3d）抗病毒：TACE治療前抗病毒治療總體目標(biāo)是將HBV/HCV的復(fù)制抑制至最低水平，以減少或延緩肝癌復(fù)發(fā)，延長患者生存期及提高總體生存率保肝治療：術(shù)前肝功能狀況是TACE治療基礎(chǔ)和決定TACE療效的關(guān)鍵因素。對肝功能儲備不佳（ChildB級）患者應(yīng)給予保肝、白蛋白等治療（視蛋白水平使用＜35，1支/d；＜28，