深靜脈血栓形成的診斷和預(yù)防指南(試行)

深靜脈血栓形成的診斷和預(yù)防指南之南宮

幫珍創(chuàng)作

創(chuàng)作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日

深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是血液在深

靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),合稱為靜脈血栓栓塞癥

(venousthroboembolism,VTE)oDVT是罕見的一種病癥，后果

主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴重者可導致死亡和顯著影響生

活質(zhì)量。為提高我院對DVT的診斷和預(yù)防水平，特制訂了DVT診

斷和預(yù)防指南。本指南的內(nèi)容用于協(xié)助我院臨床醫(yī)生在工作中處

理相應(yīng)的臨床問題。本指南并不是唯一的臨床處理流程。在具體

臨床實施過程中，應(yīng)根據(jù)患者的個體情況及家庭經(jīng)濟情況，對本

指南內(nèi)容進行相應(yīng)的調(diào)整。

一、流行病學和危險因素：

目前國內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準確統(tǒng)計資料。DVT的主

要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。其危險因素包

含原發(fā)性因素(表1)和繼發(fā)性因素(表2)。DVT多見于大手術(shù)或創(chuàng)

傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。

表1DVT的原發(fā)危險因素

原發(fā)性因素

抗凝血酉每缺乏蛋白C缺乏

先天性異常纖維蛋白原血癥V因子Leiden突變(活化蛋白

血栓調(diào)節(jié)蛋白c抵抗）

(thrombomodulin)纖溶酶原缺乏

高同型半胱氨酸血癥異常纖溶酶原血癥

抗心磷脂抗體蛋白S缺乏

纖溶酶原激活物抑制劑過多xn因子缺乏

凝血酶原20210A基因變異

表2DVT的繼發(fā)危險因素

繼發(fā)性因素

損傷/骨折血小板異常

腦卒中麻醉（全麻）

高齡手術(shù)（大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡

中心靜脈插管手術(shù)）

下肢靜脈功能不全休克、脫水、DTC、體溫過低

經(jīng)靜脈內(nèi)治療全身感染、敗血癥

靜脈內(nèi)藥物濫用制動

吸煙惡性腫瘤化療、放療

妊娠/產(chǎn)后月巴胖

Crohn病急性心梗、心功能衰竭、急性呼吸

腎病綜合征衰竭

血液高凝（紅細胞增多癥，長途旅行

Waldenstrom巨球蛋白血癥）口服避孕藥

入住TCU（長期）狼瘡抗凝物

臥床休息（活動減少）人工資料

二、下肢深靜脈血栓形成（LEDVT）與婦產(chǎn)科手術(shù)的關(guān)系：

血液流速緩慢、高凝狀態(tài)及血管壁損傷是DVT形成的三大因

素。

婦產(chǎn)科手術(shù)與以上三大因素關(guān)系密切。

L手術(shù)因素：盆腔內(nèi)靜脈豐富，膀胱、生殖器官、直腸三個系

統(tǒng)靜脈彼此相通，形成盆底靜脈叢，手術(shù)過程中容易出現(xiàn)血管損

傷、出血，一方面引起繼發(fā)性凝血功能增強，另一方面血管損傷引

起炎性細胞分泌的白介素T和腫瘤壞死因子增加,損傷血管內(nèi)皮,

激活外源性凝血系統(tǒng)；麻醉作用下肌肉處于松弛狀態(tài)，失去“泵”

的功能，術(shù)后患者臥床,活動減少，下肢血液回流緩慢，尤其是比目

魚肌內(nèi)靜脈竇的血流，完全靠肌肉的收縮作用才干向心回流。因

此,LEDVT多見于小腿深靜脈；術(shù)前腸道準備、術(shù)中失血失液、術(shù)

后禁食、補液量缺乏導致圍手術(shù)期體內(nèi)脫水，血液濃縮，血黏度增

加。

：許多研究標明婦科惡性腫瘤術(shù)后是并發(fā)DVT的高危人群,約

有5%-20%的惡性腫瘤患者可發(fā)生血栓。原因為腫瘤細胞自身可以

生成并釋放促凝因子，或者刺激血管內(nèi)皮細胞、單核-巨噬細胞系

統(tǒng)等釋放促凝因子,導致血液高凝狀態(tài)。

3.妊娠因素:妊娠期婦女體內(nèi)雌激素總量明顯增加，促進肝臟

發(fā)生多種凝血因子，同時妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加，血液

處于高凝狀態(tài)；此外，妊娠期子宮增大壓迫下腔靜脈，盆腔血管擴

張、血流緩慢。因此，孕婦LEDVT的發(fā)病率高于非孕婦女,剖宮產(chǎn)

LEDVT的發(fā)病率明顯高于經(jīng)陰道分娩者。妊娠合并VTE是造成孕

婦死亡的主要原因，妊娠發(fā)生VTE是正常婦女的四倍。

4.腹腔鏡因素：腹腔鏡手術(shù)形成C02氣腹壓力通常為12-

15mmHg,大大超出下腔靜脈回流的壓力2-5mmHg,導致下肢靜脈擴

張,血流減慢。同時腹壓增高還使膈肌抬高，胸腔壓力增高,外周靜

脈回流阻力增大。血管內(nèi)壓增高使得血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂,膠原纖

維流露,誘發(fā)凝血過程。腹腔鏡手術(shù)過程中有時需采納頭高足低位,

也使得下肢靜脈淤滯明顯加重。

的篩查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并不是特異，如腫瘤、

炎癥、感染、壞死等很多因素可發(fā)生纖維蛋白的情況，D—二聚體

也可大于500g/L,故預(yù)測價值較低，不克不及據(jù)此診斷DVT。

該檢核對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。

2.黑色多普勒超聲探查：骼、股、，摑、脛前、脛后深靜脈黑

色B超，其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的

篩選、監(jiān)測。仔細的非介入性血管超聲可以使敏感性堅持在

93%?97%,特異性堅持在94%?99%。高度可疑者，如陰

性應(yīng)每日復查。結(jié)合有無血栓的好發(fā)因素，在進行超聲檢查前可

以將患者分為高、中、低度DVT可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查

均為陰性，對于低可能性患者可臨床觀察，對于中度和高度可能

性患者可給予抗凝治療，對于高發(fā)病率組的患者，如果第2次掃

描仍陰性應(yīng)考慮進行靜脈造影。

3.下肢深靜脈造影術(shù)：是DVT診斷的“金尺度”。

4.阻抗體積描記測定：對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感

性和特異性，且操縱簡單，費用較低。但對無癥狀DVT的敏感性

差，陽性率低。

5.放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或

血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，對DVT診斷是有價值的無創(chuàng)

檢查。

6.螺旋CT靜詠造影（computedtomo-venography,CTV）：是

近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深

靜脈情況。

（二）DVT的診斷流程：

低危、中危、高危及極高?；颊叩亩x：

患者被分為4種危險級別：1）低危，2）中位，3）高危和

4）極高危一一由此確定合適的血栓預(yù)防用藥。靜脈血栓性栓塞疾

病的危險度依據(jù)操縱類型、年齡、是否有其他危險因素（見表

3）<,有分歧的高危因素的患者，某種預(yù)防性用藥可能是分歧適且

效果欠佳的。因此，合適的高危因素分級對于制定最佳的預(yù)防血

栓用藥方案是非常重要的。靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防的建議方案

見表3o

表3.未行預(yù)防抗凝治療患者靜脈血栓栓塞性疾病危險程度分級

危險分級定義有效的預(yù)防戰(zhàn)略

低?；颊吣挲g小于40歲，手術(shù)無需特殊預(yù)防措施；術(shù)后

時間小于30分，無其他高盡早盡量恢復活動

危因素

中危患者有其他高危因素，手術(shù)低劑量普通肝素

時間小于30分；患者年齡（2次總或3次總），或

40-60歲無其他高危因素，LMWH

手術(shù)時間短于30分；年齡（手術(shù)后12小時開始用，

小于40歲患者無其他高危低分子肝素鈉4000IU,皮

因素做大手術(shù)下注射，Q12h*2天），或

壓力梯度襪，或間斷氣壓

裝置

高危年齡大于60歲或有其他并低劑量普通肝素

發(fā)癥患者手術(shù)時間少于30（2次吊或3次/€1）,或

分；大于40歲或有其他高LMWH

危因素行大手術(shù)（手術(shù)后12小時開始用，

低分子肝素鈉4000IU,皮

下注射，Q12h*2天），或

間斷氣壓裝置

極高危60歲以上患者行大手術(shù)且有低劑量普通肝素

既往靜脈血栓栓塞性疾?。?次其或3次另），或

史、腫瘤或分子高凝狀態(tài)LMWH

（手術(shù)后12小時開始用，

低分子肝素鈉4000IU,皮

下注射，Q12h*2天），或

間斷氣壓裝置/梯度壓刀襪

+低劑量肝素或LMWH

可考慮出院后繼續(xù)應(yīng)用2-

4周

五、婦產(chǎn)科手術(shù)患者進行靜脈血栓的預(yù)防:

主要以早期預(yù)防為主，多種血栓預(yù)防方法均可有效降低DVT

的形成。預(yù)防方法包含藥物和機械方法。機械方法能減少靜脈血

流停滯，并促進內(nèi)源性纖維蛋白溶解。藥物方法通過在凝血鏈上

的分歧作用點起作用來預(yù)防血凝塊形成。在每一位患者選擇具體

的抗凝方法時，應(yīng)考慮到花費、益處、危險性和簡便性等因素，

決定對其用合適的抗凝方法。

（一）物理預(yù)防措施：

1.梯度壓力襪（GCS）

多數(shù)的術(shù)后血栓會在術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生，在小腿的容量血管

尤為顯著。配合術(shù)后盡早活動和抬高床腳，應(yīng)用梯度壓力襪能預(yù)

防小腿血液沉積。價格低廉和簡單易行是梯度壓力帶的最大優(yōu)

點。正確穿戴非常重要，因為不正確地穿梯度壓力襪可能會像在

膝部或大腿中部綁止血帶，增加靜脈血滯留。達膝的壓力襪與達

大腿的壓力襪效果相當，故前者應(yīng)作為首選。

2.氣壓裝置（IPC）

間斷氣壓裝置用一個可膨脹的氣囊袖規(guī)律壓迫小腿減少血流

停滯。對于婦科大手術(shù)術(shù)后患者，該裝置的使用對減少DVT與低

劑量肝素或LMWH同樣有效。該裝置應(yīng)持續(xù)應(yīng)用直到患者能下床活

動或直到患者出院。一項關(guān)于婦科惡性腫瘤手術(shù)患者的研究中，

該裝置被用于術(shù)中及術(shù)后5天。使用它能減少3倍靜脈血栓栓塞

性疾病的發(fā)生。

梯度壓力彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及足底

靜脈泵（VFP）,均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，防止

血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效

更佳。單獨使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血

因素的患者。對于一側(cè)肢無法或不宜采納物理預(yù)防的患者，可在

對側(cè)肢實施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。

以下情況禁用物理預(yù)防措施：

（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；

（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；

（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部

情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管

嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。

（二）藥物預(yù)防措施：利伐沙班（拜瑞妥）、低劑量普通肝

素、低分子月十素（LMWII）,磺達肘癸鈉、維生素K拮抗劑等。有

出血風險患者應(yīng)權(quán)衡降低DVT的發(fā)生率與增加出血危險的關(guān)系。

低劑量肝素是被研究最為廣泛的一種血栓預(yù)防方法。術(shù)后每

8-12小時一次持續(xù)至術(shù)后，數(shù)個對照研究標明低劑量肝素對預(yù)防

DVT是有效的。2項大型的隨機臨床試驗薈萃分析標明每8個小時

用一次低分子肝素與撫慰劑或不必預(yù)防性措施者，對于普通外科

手術(shù)患者能降低2/3肺栓塞的發(fā)生率。

低劑量肝素的優(yōu)點在于經(jīng)深入研究證明有效，且價格廉價。

而對于圍手術(shù)期肝素應(yīng)用最主要的顧慮為增加術(shù)中和術(shù)后出血。

雖然未發(fā)現(xiàn)因為術(shù)前應(yīng)用低劑量肝素導致術(shù)中出血增加，但術(shù)后

出血增多較明顯，尤其是傷口血腫形成。用藥4天以上的患者應(yīng)

監(jiān)測血小板計數(shù)，因為6%患者會發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少。

2.低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的優(yōu)點在于其生物活性較高，且一天只用一次。

由于上述優(yōu)點，故與普通肝素相比，LMWH半衰期更長、其藥代動

力學更有預(yù)測性，而且同樣有效。LMWH較低劑量的普通肝素，抗

凝血Xa因子更多，抗血栓活性較小，故降低了醫(yī)源性的出血和傷

口血腫形成。然而，低分子肝素較普通肝素貴。肝素誘發(fā)的血小

板減少在低分子肝素患者中很少見，故不推薦監(jiān)測血小板。

1985年首次報導后，多個設(shè)計良好的試驗顯示，低分子肝素

是預(yù)防血栓的有效方法。對婦科惡性腫瘤的手術(shù)患者預(yù)防靜脈血

栓栓塞性疾病也有效。與間斷加壓裝置相比，術(shù)后每日應(yīng)用低分

子肝素有相當?shù)男Ч?。一項大的研究包?,373例患者結(jié)果顯

示，在接受LMWH的普外、泌尿和婦科手術(shù)的腫瘤患者中，臨床靜

脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生率為2%o超出3,500例患者的一項回顧

性研究顯示，使用LMWH的患者中DVT和致死性肺栓塞的發(fā)生率在

統(tǒng)計學上顯著降低。但該研究未觀察機械性抗凝方法的對照試

驗。

預(yù)防用藥的時間長短依據(jù)高危因素進行調(diào)整。發(fā)生臨床靜脈

血栓栓塞性疾病的高危因素包含年齡60歲以上、惡性腫瘤、既往

靜脈血栓栓塞性疾病、手術(shù)時間較長、臥床。發(fā)生靜脈血栓栓塞

性疾病的腫瘤患者中，有40%在術(shù)后21天后發(fā)生。術(shù)后1周和術(shù)

后4周應(yīng)用LMWH的撫慰劑-對照試驗顯示，4周治療患者的靜脈

血栓栓塞性疾病的發(fā)生減少60%,但不增加出血或血小板減少的

的幾率。靜脈血栓栓塞性疾病高危的患者，可能能從延長LWMH治

療中獲益。

（三）聯(lián)合預(yù)防：

單一藥物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCS

GCS+IPC

（四）住院病人預(yù)防措施（注意手術(shù)病人“時間窗預(yù)防）

1.按危險程度分級預(yù)防（見表3）：

低危物理（抗栓彈力襪）盡早活動中?？鼓?/p>

療（利伐沙班）+物理預(yù)防高危物理+藥物（術(shù)中間隙

充氣加壓裝置）超高危（下腔靜執(zhí)取癌栓、骼股靜脈取栓

術(shù)、髓關(guān)節(jié)置換，已有DVT病史）物理+藥物（術(shù)中間隙充氣加

壓裝置、手術(shù)后12小時開始用，低分子肝素鈉4000IU,皮下注

射，Q12h*2天）。

2.圍手術(shù)期預(yù)防VTE戰(zhàn)略：

術(shù)前：篩選預(yù)防性用藥。術(shù)中：減小創(chuàng)傷，抑制應(yīng)

激反應(yīng)；注意堅持平衡：包含容量平衡、凝血功能

平衡等給予預(yù)防措施。術(shù)后：早期活動，良好的鎮(zhèn)痛，繼

續(xù)堅持平衡，繼續(xù)給予預(yù)防

措施。3.基本預(yù)防措施：

（1）手術(shù)操縱輕巧、精細，防止損傷靜脈內(nèi)膜；

（2）規(guī)范使用止血帶；

（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；

（4）對患者進行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早

期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；

⑸術(shù)中和術(shù)后適度補液，防止脫水而增加血液黏度。

（五）預(yù)防建議：

以下建議均根據(jù)好的一致的科學證據(jù)（A級）

1.中?；颊叩念A(yù)防性抗凝方法如下：

(1)術(shù)前應(yīng)用梯度壓力襪，持續(xù)至患者能完全自由活動。

(2)術(shù)前應(yīng)用氣壓裝置，持續(xù)至患者能完全自由活動。

(3)低劑量普通肝素(2次/d或3次/d),或LMWH(手術(shù)后12

小時開始用，低分子肝素鈉4000IU,皮下注射，Q12h*2

天)。

2.行婦科手術(shù)高?；颊叩念A(yù)防方法如下：

(1)術(shù)前應(yīng)用氣壓裝置，持續(xù)用至患者出院。

(2)低劑量普通肝素(2次/d或3次/d),或LMWH(手術(shù)后12

小時開始用,低分子肝素鈉4000IU,皮下注射,Q12h*2

天)。

以下建議依據(jù)有限的科學證據(jù)(C級)

3.對極高?；颊呖刹扇〉念A(yù)防方法如下：

(1)聯(lián)合預(yù)防性抗凝方法(如氣壓裝置聯(lián)合低劑量肝素或

LMWH)

(2)考慮出院患者持續(xù)應(yīng)用LMWH,直至術(shù)后28天。

首次用藥應(yīng)在術(shù)后6-12小時開始c

低危的婦科手術(shù)患者無需特殊使序抗凝治療，只需術(shù)后早

活動。

在有更多的證據(jù)前，腹腔鏡患者的危險度分級(以及推薦的方

案)參照開腹手術(shù)患者。

六、DVT的治療

依照DVT臨床分型，骼、股、胭靜脈血栓（股青腫、股白腫）

盡早轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療。

抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的尺度治療，DVT的早期抗凝治

療可皮下注射低分子肝素或肝素（指普通肝素）。此外還有溶栓治

療、導管溶栓、手術(shù)取栓、下腔靜脈濾器、體位治療等。

DVT的臨床分期：急性期：指發(fā)病后7d以內(nèi)；亞急性期：

指發(fā)病第8—30（1（1個月）；慢性期：發(fā)病30d以后。本指南中

所指的早期，包含急性期和亞急性期。

附件1：外科住院病人VTE預(yù)防路徑

附件2：VTE高?；颊咴u估及預(yù)防措施表

附件3：VTE預(yù)防出血風險評估表

附件4：VTE預(yù)防知情同意書

附件1：

孝感市第一人民醫(yī)院醫(yī)院

住院病人VTE預(yù)防路徑

入院病人VTE風險評估I

確定患者VTE風險度（低、中、高）（24小時內(nèi)完

成）

根據(jù)風險并決定預(yù)防措施I

簽署知情同意書I藥物預(yù)防（權(quán)衡VTE和出血風

險）I物理預(yù)防（心肺功能不全者、已存在DVT必須除

查）

附件2：

孝感市第一人民醫(yī)院

VTE高?；颊咴u估及預(yù)防措施表

科室：姓名：性別：年齡：床號：住

院號：靜脈血栓栓塞癥（VTE）包含深靜脈血栓形成（DVT）和肺

栓塞（PE）

兩種形式。對于存在高?；蛑形ＮｋU因素，以及存在低危因素且

合并深靜脈血栓形成癥狀的患者，需對其進行相關(guān)的危險因素評

估和給予預(yù)防性措施。評估時機為己存在危險因素（如中晚期

腫瘤患者入院化療）或預(yù)計即將出現(xiàn)危險因素（如盆腔婦科大手術(shù)

前）時。相應(yīng)評估請在”口”內(nèi)勾選，評估后即開始實施預(yù)防措

施。危險因素：口高危因素：口大手術(shù)□口中危因素：口中心

靜脈置管口化療口慢性心衰或呼吸衰竭口激素替代治

療口中晚期惡性腫瘤□□服避孕藥口缺血性中風口

產(chǎn)褥期口既往VTE病史口血栓形成傾向口低危因素：口臥

床》3天口制動（如長時間乘車或乘飛機）口高齡口腹腔鏡手

術(shù)口肥胖口孕婦口下肢靜脈曲張口早期惡性腫瘤預(yù)

防措施口基本措施：手術(shù)操縱輕柔、規(guī)范使用止血帶、促進息肢

回流、盡早下床活動、防止脫水口物理預(yù)防措施：口足底靜脈泵

口靜脈壓力裝置口抗血栓壓力帶無出血風險建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用

（對于存在充血性心衰、肺水腫或下肢嚴重水腫、下肢存在缺血性

疾病及已發(fā)生深靜脈血栓形成或肺栓塞等，禁用物理預(yù)防措施）□

藥物預(yù)防措施：口普通肝素口低分子肝素DXa因子抑制劑

口維生素K拮抗劑（使用藥物預(yù)防需注意藥物應(yīng)用的禁忌及藥物相

互作用）口不做預(yù)防措施：請?zhí)顚懺颍嚎诖嬖诮勺C

口其它原因：醫(yī)帥簽名：

年月日

附件3：

孝感市第一人民醫(yī)院

VTE預(yù)防出血風險評估表

1患者因素：年齡之75歲，凝血功能障礙：血小板V100xl（）o/c

基域疾?。夯顒有猿鲅缥纯刂频?，出血性疾病或出血

素質(zhì)。

既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史

未控制的高血壓，收縮壓＞180mmHg（）或舒張壓＞110m

2

mHgo

可能導致嚴重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中（3個月內(nèi)）

嚴重顱腦或急性脊髓損傷、

糖尿病、惡性腫痛，嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等c

合并用藥：正在使用抗凝藥物，抗血小板藥物或溶栓藥物

3

等

侵入性操縱：接受手術(shù)，腰穿和硬膜外脊髓麻痹之前4h卻

4

之后12h等

附件4：

孝感市第一人民醫(yī)院