醫(yī)學(xué)資料 膀胱癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)教材

第九章腫瘤病人的護(hù)理人民衛(wèi)生出版社第九節(jié)膀胱癌病人的護(hù)理主講人：高仁甫學(xué)習(xí)目標(biāo)5.熟練掌握膀胱癌病人的護(hù)理程序，能正確進(jìn)行護(hù)理1．具有尊敬病人、不怕臟不怕累的服務(wù)精神2．掌握膀胱癌病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和護(hù)理措施3．熟悉膀胱癌病人的病因和發(fā)病機(jī)制4．了解膀胱癌病人的護(hù)理目標(biāo)和評(píng)價(jià)工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：病人，男，53歲，以間歇性、無(wú)痛性肉眼全程血尿兩月余就診，近來常有尿頻，尿急。詢問病史時(shí)得知該病人做油漆工20余年，無(wú)特殊嗜好。護(hù)理查體未發(fā)現(xiàn)特殊體征。尿三杯實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性工作任務(wù)：1．寫出主要護(hù)理診斷2．為了確診做進(jìn)一步檢查3．做好該病人的術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)膀胱癌病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和護(hù)理措施重點(diǎn)難點(diǎn)膀胱癌病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和護(hù)理措施本節(jié)內(nèi)容一、概述二、護(hù)理評(píng)估三、常見護(hù)理診斷/問題四、護(hù)理目標(biāo)五、護(hù)理措施六、護(hù)理評(píng)價(jià)一、概述膀胱腫瘤(tumorofbladder)是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，占我國(guó)全部惡性腫瘤的3.2%，90%是發(fā)生于上皮組織的移行上皮腫瘤。膀胱腫瘤男性發(fā)病率顯著高于女性，男女發(fā)病率比例約為4：1膀胱腫瘤分期病因接觸致癌物質(zhì)吸煙癌前病變其他原因長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁、內(nèi)源性色氨酸代謝異常、長(zhǎng)期接觸異物刺激等都可為膀胱癌的病因或誘因（二）病理1．組織類型上皮性腫瘤、鱗癌、腺癌。其中乳頭狀的移行上皮細(xì)胞癌最多見，約占95%2．生長(zhǎng)方式分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤(rùn)性癌3．浸潤(rùn)深度是腫瘤臨床(T)和病理(P)為分期依據(jù)肝、肺、骨等二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人的工作及生活情況，評(píng)估其有無(wú)長(zhǎng)期接觸苯胺類致癌物質(zhì)，有無(wú)長(zhǎng)期吸煙史、長(zhǎng)期大量服用非那西丁鎮(zhèn)痛藥的病史、患有膀胱慢性炎癥病史等危險(xiǎn)因素二、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況

1．癥狀(1)血尿：血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，是病人就診的主要原因。血尿的特點(diǎn)為間歇性、無(wú)痛性、全程肉眼下血尿，終末加重(2)膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛，當(dāng)病變發(fā)生在三角區(qū)時(shí)尤為明顯(3)排尿困難：當(dāng)位于三角區(qū)或膀胱頸部位的腫瘤出現(xiàn)排尿困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)尿潴留(4)晚期表現(xiàn)：膀胱癌晚期可出現(xiàn)腰骶部疼痛、腎積水、腎功能不全、下肢水腫、貧血、體重下降等癥狀討論情景與任務(wù)中的病人特征性的身心狀況有哪些？2．體征膀胱癌初期病人沒有典型的體征，當(dāng)出現(xiàn)血塊堵塞、排尿困難時(shí)可在下腹部觸及脹滿的膀胱，伴有壓痛（三）心理-—社會(huì)狀況病人多因血尿表現(xiàn)出緊張和害怕，擔(dān)心膀胱全切除術(shù)后身體形象的改變，產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查尿細(xì)胞學(xué)檢查，可作為血尿病人的初步篩選檢查2．影像學(xué)檢查B超可作為病人的初步篩選3．膀胱鏡檢查可直接觀察到腫瘤的大小、形態(tài)、數(shù)目、有無(wú)蒂等情況（五）治療要點(diǎn)膀胱腫瘤的治療以手術(shù)為主，輔助化療、放療、中醫(yī)中藥及免疫治療。根據(jù)腫瘤的病理情況和病人的全身狀態(tài)選擇手術(shù)方式三、常見護(hù)理診斷/問題1．焦慮、恐懼：與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心手術(shù)和預(yù)后有關(guān)2．急性疼痛：與手術(shù)所致組織損傷有關(guān)3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量腫瘤消耗有關(guān)4．體像紊亂：與尿流改道手術(shù)改變正常的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)5．潛在并發(fā)癥：感染、出血、瘺口梗阻、尿瘺、腸瘺等

四、護(hù)理目標(biāo)1．病人減輕焦慮、恐懼，接受并配合治療2．病人疼痛減輕或無(wú)痛3．病人體重不再下降或有一定的增加4．病人接受尿流改道術(shù)對(duì)身體形象的改變，自我情緒調(diào)整5．病人的潛在并發(fā)癥得到有效預(yù)防，或一旦發(fā)生，能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與處理（一）術(shù)前護(hù)理1．心理護(hù)理尊重家屬及病人的意愿對(duì)其病情保密。對(duì)病人進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，對(duì)于需要造口的病人提供全面的信息支持，鼓勵(lì)病人及家屬面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)病人治療信心2．病情觀察尿液的顏色及性狀，疼痛性質(zhì)及程度，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理3．保持尿路通暢囑病人多喝水、勤排尿，觀察病人排尿情況。如出血較多，形成血塊堵塞尿道，留置尿管并行膀胱持續(xù)沖洗4．術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)不同手術(shù)方式進(jìn)行不同術(shù)前準(zhǔn)備五、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理1．TURB術(shù)后病人留置導(dǎo)尿管的護(hù)理(1)體位：術(shù)后給予平臥位，避免激烈活動(dòng)和坐起，以免氣囊尿管破裂、脫出。臥床期間指導(dǎo)病人雙下肢被動(dòng)或主動(dòng)地肢體活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成，尿管引出尿液的顏色正常時(shí)可指導(dǎo)病人離床活動(dòng)，注意循序漸進(jìn)地進(jìn)行，防止意外的發(fā)生（二）術(shù)后護(hù)理1．TURB術(shù)后病人留置導(dǎo)尿管的護(hù)理(2)尿管護(hù)理：術(shù)后尿管牽拉固定在大腿的內(nèi)側(cè)，保持肢體伸直。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，觀察尿液顏色變化。若尿管引流不暢或伴有血塊時(shí)，可使用高壓注射器沖出血塊，保持尿管引流的通暢。若尿液顏色鮮紅，需及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑經(jīng)尿管進(jìn)行膀胱持續(xù)沖洗，沖洗的速度根據(jù)引出尿液的顏色決定，遵醫(yī)囑給予止血、輸血和補(bǔ)液治療。若給予上述措施后病人血尿顏色仍未見減輕，出現(xiàn)心率增快和血壓下降時(shí)，必要時(shí)二次手術(shù)止血(3)飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)病人可進(jìn)飲食，第二天即可正常飲食。指導(dǎo)病人多飲水，每天2000～3000ml，以起到?jīng)_洗尿路的作用。多吃蔬菜和水果，防止便秘2．膀胱部分切除術(shù)后病人護(hù)理(1)體位：同TURB術(shù)(2)引流管護(hù)理：1）保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流量。指導(dǎo)病人翻身活動(dòng)時(shí)不要牽拉引流管，切忌引流管打折、受壓，每2小時(shí)擠壓引流管1次，觀察引流液的性狀及顏色，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量。一般術(shù)后2～3天引流量逐漸減少，為保證引流充分，少于lOml可將引流管提出一半，注意觀察引流量，如2～3天后引流量仍少于5ml，做閉管試驗(yàn)，病人無(wú)發(fā)熱、局部無(wú)紅腫、滲出則可將引流管拔除；2）防止逆行感染，保持引流袋低于引流部位，注意監(jiān)測(cè)病人體溫變化(3)尿管護(hù)理：確保膀胱尿液充分引流、減少膀胱張力，必須保持尿管通暢、無(wú)血塊阻塞。若尿管不通暢，尿液會(huì)經(jīng)膀胱切口流入膀胱側(cè)間隙，造成切口感染，及時(shí)查找原因予以處理。每日會(huì)陰護(hù)理2次，防止感染發(fā)生(4)飲食指導(dǎo)：病人胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)食，防止過早進(jìn)食引起病人腹脹。鼓勵(lì)病人多飲水、多食水果與蔬菜防止便秘3．膀胱全切病人術(shù)后護(hù)理(1)體位：生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，以利于充分引流(2)引流管護(hù)理：做好輸尿管皮膚造口引流管，腹膜后及盆腔引流管的護(hù)理(3)尿管護(hù)理：做好左、右輸尿管支架管及回腸代膀胱引流管護(hù)理(4)飲食指導(dǎo)：遵醫(yī)囑少量多餐，循序漸進(jìn)，給予高熱量、高蛋白、高纖維素、高維生素飲食，觀察進(jìn)食后病人有無(wú)腹膜刺激癥狀。觀察排便情況。禁食期間可給予腸外營(yíng)養(yǎng)(5)造瘺口的護(hù)理：①觀察造瘺口的血運(yùn)情況：出現(xiàn)蒼白、青紫或發(fā)黑，立即報(bào)告醫(yī)生。皮膚乳頭用生理鹽水或溫開水棉球清潔，動(dòng)作輕柔，使用玻璃架以減少對(duì)皮膚乳頭的壓迫，促進(jìn)乳頭的血液循環(huán)。②保護(hù)造瘺口周圍皮膚，造瘺口不斷有尿液流出，對(duì)周圍皮膚有腐蝕性，因此保持造瘺口周圍皮膚的清潔與干燥，及時(shí)清理尿液；指導(dǎo)病人用柔軟的手紙或棉球擦拭，對(duì)皮膚刺激減少到最低限度；如皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，或有濕疹，可采用皮膚保護(hù)劑保護(hù)局部皮膚(6)心理護(hù)理：耐心疏導(dǎo)病人，告訴其造口處佩戴集尿器后不會(huì)影響正常的生活，鼓勵(lì)病人，使其逐漸適應(yīng)身體的改變（三）化療病人的護(hù)理化療可以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，延遲腫瘤進(jìn)展，消滅殘余腫瘤和原位癌，因此保留膀胱的手術(shù)需進(jìn)行膀胱灌注化療，具體方法如下：1．灌注時(shí)間行TURB術(shù)的病人從術(shù)后1周、行膀胱部分切除術(shù)的病人從術(shù)后1個(gè)月開始行膀胱灌注化療2．灌注藥物絲裂霉素、塞替派、卡介苗(BCG)等化療藥物3．灌注方法經(jīng)導(dǎo)尿管灌入用生理鹽水稀釋的抗癌藥，然后拔除導(dǎo)尿管，指導(dǎo)病人每半小時(shí)改變體位一次，左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位、俯臥位，并保留2小時(shí)以上，2小時(shí)后可正常排尿。指導(dǎo)病人灌注前盡量少飲水，以減少尿?qū)嘧⑺幬锏南♂?。每周灌?次，8次為1個(gè)療程4．化療并發(fā)癥詳見腫瘤緒論第一節(jié)討論情景與任務(wù)中的病人正確實(shí)施護(hù)理措施。

（四）健康指導(dǎo)1．定期復(fù)查2．生活指導(dǎo)告訴病人多喝水、勤排尿，不要憋尿。不要接觸染料等化學(xué)致癌物質(zhì)。適當(dāng)參加鍛煉以增強(qiáng)身體的抵抗能力3．造瘺的護(hù)理對(duì)于造瘺病人護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)其佩戴合適的集尿器。每天清晨暴露造瘺口及周圍皮膚0.5～1小時(shí)，如皮膚出現(xiàn)濕疹可用白熾燈照射15～20分鐘，注意燈泡與病人皮膚的距離，防止?fàn)C傷。防止造瘺口狹窄，定期進(jìn)行擴(kuò)張六、護(hù)理評(píng)價(jià)1．病人是否減輕焦慮，接受并配合治療2．病人疼痛是否減輕或緩解3．病人體重是否不再下降或有一定的增加4．病人是否接受尿流改道術(shù)對(duì)身體形象的改變，是否能自我情結(jié)調(diào)整5．