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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——新鄉(xiāng)“7·10”追尾事故主講教師：牛晨旭經過調查，司機王某因身體原因，服用感冒藥，出乘前精神狀態(tài)不佳。但是，由于對個人駕駛經驗過度自信，堅持帶病出乘。列車從新鄉(xiāng)南場出發(fā)，2l時40分，司機王某接到1828號調度命令：在新鄉(xiāng)南場至老田庵各站停止基本作業(yè)法，改用固定閉塞法。23點50分，接到命令，將原1828號調度命令內容改為：七里營至老田庵各站間，停止基本閉塞法，改用固定閉塞法。此時，速度顯示面板提示機車超速，副司機劉某發(fā)現顯示屏與速度表顯示不一致，經檢查速度傳感器通道連線，發(fā)現是速度連線插頭松動導致速度顯示錯誤。副司機劉某集中注意力解決速度顯示問題，并未聽清調度命令，隨口對司機王某說：新鄉(xiāng)南場至七里營是改為固定閉塞區(qū)間了。而王某由于感冒藥的作用一直打哈欠，注意力不集中，聽到王某說南場至七里營區(qū)間為固定閉塞區(qū)間，隨即自動關閉了機車信號和自動停車裝置。至此，以調度員、司機和副司機形成的團隊中每個成員的情景意識各不相同，導致無法形成團隊對當先危險情況的有效判斷。繼續(xù)向前行至黃燈信號，劉某說：前面區(qū)間應該沒車吧。于是，司機王某臆測前方無車，且并未減速，遇到紅燈信號也未采取制動停車。在距離2011次列車尾部約有百米處發(fā)現前方有車時，已經來不及緊急制動，最終163次與2011次追尾沖突。事故原因在行車過程中，司機王某受個人健康狀態(tài)影響，導致其對行車過程中調度命令的關鍵信息感知能力下降，進而形成對163次旅客列車當時行車環(huán)境錯誤的情景意識。另外，由于機車速度顯示故障，副司機劉某受設備故障影響導致其情景意識水平下降，對調度命令信息理解錯誤。劉某將自己錯誤的情景意識傳遞給司機王某，情景意識水平本就不高的王某，不確認信息，盲目接受劉某的情景意識，進而導致其情景意識水平降低。同時，同學們需要注意的是行車團隊的情景意識并非只受人員的影響，除人以外的設備故障也會影響團隊情景意識正確與否。事故中速度顯示故障直接影響了副司機劉某的情景意識水平，而劉某將其錯誤的情景意識傳遞給司機王某。王某由于自身精神狀態(tài)不佳，導致其未判斷劉某分享的情景意識

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