醫(yī)學(xué)資料 大面積腦梗死手術(shù)時(shí)機(jī)及策略學(xué)習(xí)教材

大面積腦梗死患者外科干預(yù)時(shí)機(jī)方法及NICU治療策略病例1患者，58歲，女性突然言語不利、右側(cè)肢體乏力10小時(shí)入院病例1發(fā)病第4天患者GCS下降為7分，左側(cè)瞳孔散大固定，右側(cè)針尖樣大小病例1急診行去骨瓣減壓、硬膜減張、部分顳葉切除、對(duì)側(cè)腦室內(nèi)ICP植入病例1術(shù)后16個(gè)月病例2-

Day

0男性，68歲。2013.11.2發(fā)病，入院患者GCS15分，左側(cè)肢體偏癱。病例2-

Day

3發(fā)病第三天，患者精神差，嗜睡，但尚能遵囑，GCS14分。病例2-

Day

4發(fā)病第四天患者GCS下降至7分，右側(cè)瞳孔散大、固定，左側(cè)針尖樣；急診行右側(cè)大骨板減壓+左側(cè)腦室內(nèi)ICP植入術(shù)病例2-

術(shù)后Day1術(shù)后第一天患者即可簡(jiǎn)單遵囑動(dòng)作，恢復(fù)意識(shí)。病例2-

術(shù)后Day7Case3患者，男性，59歲。突發(fā)左側(cè)肢體乏力3天入院PE：GCS14分，左側(cè)肢體偏癱Case3發(fā)病第13天患者GCS15分，左側(cè)肢體偏癱大面積腦梗死的定義大面積腦梗死（MMI）是指頸內(nèi)動(dòng)脈或者大腦中動(dòng)脈近端血流堵塞，引起嚴(yán)重腦組織水腫，產(chǎn)生臨床和影像學(xué)上顯著的占位效應(yīng)，甚至腦疝。流行病學(xué)MMI約占缺血性腦中風(fēng)的10%，發(fā)生率為1-3/10萬人/年。MMI患者保守治療死亡率約80%。作者，年份期刊病例數(shù)存活人數(shù)死亡人數(shù)死亡率Hecke，1996Archives

of

Neurology55124378%Schawb，1996Neurology48

93981%Berrouschot,1998Intensive

Care

Medicine53114279%病理生理學(xué)MMI的發(fā)生通常是由于頸內(nèi)動(dòng)脈

或者大腦中動(dòng)脈M1段堵塞，并且沒有足夠的側(cè)支循環(huán)代償所致。MMI患者病程中由于缺血性腦水腫產(chǎn)生顯著的占位效應(yīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、腦疝和腦死亡。MMI患者腦水腫的嚴(yán)重程度與梗塞面積直接相關(guān)，腦水腫的機(jī)制為細(xì)胞性腦水腫和血管性腦水腫。有效防治缺血半影區(qū)向梗塞轉(zhuǎn)化是治療關(guān)鍵。MMI臨床特征MCA梗塞的相關(guān)臨床表現(xiàn)腦疝是MMI患者死亡的主要原因，臨床表惡化的時(shí)間窗為發(fā)病后第2-5天。早期MRI比CT更具有診斷價(jià)值文獻(xiàn)報(bào)道約20-50%的MCA梗塞會(huì)發(fā)展成MMIMMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素如何預(yù)測(cè)MCA梗塞后是否發(fā)生MMI？DWI

>145cm3

within

14h

of

onset

（Oppenheim,etal，Stroke，2000）earlyCThypodensityinvolving>50%oftheMCAterritory

（Kasner，etal,Stroke，2001）側(cè)支循環(huán)的代償作用MMI的臨床治療去骨瓣減壓術(shù)（DC）用于治療MMI開始于上個(gè)世紀(jì)50年代（Rieke，CritCareMed，1955），此后的研究也表明DC可以降低死亡率和改善神經(jīng)功能。MMI的臨床治療2000年以來歐洲開展的三項(xiàng)多中心RCT研究結(jié)果FranceGermanyNetherlandFinding93patientsincludedinthepooledanalysisDCgroupvsControlGroupmRS<=4(75%vs24%)95%CI34-69mRS<=3(43%vs21%)23%5-41Survived78%vs29%MMI的臨床治療早期DC（梗塞發(fā)生后48h內(nèi)）手術(shù)有助于降低MMI患者死亡率和改善患者神經(jīng)功能預(yù)后年齡：18-60歲CT上MCA梗塞范圍≥50%orDWI梗塞體積>145cm3臨床意識(shí)狀態(tài)下降，但不包括雙側(cè)瞳孔散大MMI手術(shù)技巧骨瓣前后徑至少12cm，下方盡量到達(dá)中顱底，上方靠近上矢狀竇；硬腦膜需充分減張；顳極切除；顱內(nèi)壓探頭。MMI的手術(shù)技巧MMI的手術(shù)技巧如何評(píng)判DC手術(shù)成功與否？ICP?

Or中線移位?術(shù)后第四天中線移位恢復(fù)到5mm之內(nèi)是成功DC的要求

MMI的術(shù)后管理（2015ncs，2017中國(guó)）NICU治療（多模態(tài)監(jiān)測(cè)：ICP/EEG/TCD/CT/MICRODIALYSIS)滲透性治療ICP，CPP維持，腦保護(hù)性肺通氣策略吞咽評(píng)估，氣道保護(hù)，HAP/VAP血糖、白蛋白、電解質(zhì)等內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持，營(yíng)養(yǎng)支持急性期多器官功能的維護(hù)DVT/PE防治早期康復(fù)手術(shù)相關(guān)的幾個(gè)問題1.患者年齡的限制

(DESTINYII入選60-80yrs的患者)2.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇(<24hor<48h?)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇2015手術(shù)相關(guān)的幾個(gè)問題3.語言優(yōu)勢(shì)半球的MMI患者處理優(yōu)勢(shì)半球梗塞患者并不會(huì)出現(xiàn)完全性失語，神經(jīng)功能預(yù)后并不比非優(yōu)勢(shì)半球梗塞者差，神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估（注意力損害和抑郁）較好。2015手術(shù)相關(guān)的幾個(gè)問題4.長(zhǎng)期生活質(zhì)量的評(píng)估2015與保守治療相比，DC手術(shù)顯著降低死亡率和改善神經(jīng)功能能夠預(yù)后，并不顯著增加嚴(yán)重功能障礙患者的比例。手術(shù)相關(guān)的幾個(gè)問題5.MMI治療過程中是否有使用ICP的意義？臨床腦疝癥狀的出現(xiàn)會(huì)先于ICP的升高?。。⌒g(shù)前使用ICP監(jiān)測(cè)的意義手術(shù)相關(guān)的幾個(gè)問題手術(shù)后是否有監(jiān)測(cè)ICP的必要？手術(shù)相關(guān)的幾個(gè)問題12名患者中有9位（75%）至少出現(xiàn)一次ICP≥20mmHg的情況，腦室外引流是最常用的降低ICP的方法。2011年10月?

2014年12月序號(hào)姓名住院號(hào)性別年齡診斷（左/右）入院GCS術(shù)前GCS術(shù)前瞳孔狀態(tài)溶栓發(fā)病距手術(shù)時(shí)間ICP植入出院意識(shí)狀態(tài)1YAS608887男61右側(cè)147右側(cè)散大固定，左側(cè)針尖樣yes20hyes清醒2ZXD546263女59左側(cè)117左側(cè)散大固定，右側(cè)針尖樣no4dyes清醒3WRF635461男64右側(cè)77兩側(cè)2.5mm，光敏no12hno清醒4LZM589296男54右側(cè)1110兩側(cè)2.5mm，光敏no2dyes清醒5LQP722525女69右側(cè)77右側(cè)散大固定，左側(cè)針尖樣no3dno清醒6XMY641492女68右側(cè)147雙側(cè)1.5mm，固定、遲鈍no3dyes清醒7DJ745403男65右側(cè)157右側(cè)散大固定，左側(cè)針尖樣no4dyes清醒8SSZ749979女68左側(cè)44雙側(cè)瞳孔散大、固定no2dyes植物狀態(tài)9DZC770482男51右側(cè)157雙側(cè)瞳孔散大、固定no4dno死亡10SJC797330男79右側(cè)1513兩側(cè)2.5mm，光敏no2dyes清醒結(jié)論MMI