胸外科常見疾病診療規(guī)范

胸外科常見疾病診療規(guī)范

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科

2002年7月制定

2005年7月修訂

肺腫瘤診療規(guī)范

【概述】

肺腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肺腫瘤絕大多數(shù)為惡性

腫瘤，最多見的是肺癌，亦稱支氣管肺癌，較少見的為支氣管腺瘤，其他

原發(fā)性肺惡性腫瘤如癌肉瘤、黑色素瘤、顆粒性肌母細(xì)胞瘤、胚層瘤、平

滑肌肉瘤等則甚為罕見。原發(fā)性肺良性腫瘤種類甚多，有錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、

軟骨瘤、平滑肌瘤、骨瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤、化學(xué)感受器腫瘤，淋巴管

腫瘤等。但肺原發(fā)性良性腫瘤甚為少見，在各種肺原發(fā)性腫瘤中僅占1%

左右。肺繼發(fā)性腫瘤亦很多見。全身靜脈系統(tǒng)血液均流經(jīng)肺循環(huán)，肺毛細(xì)

血管網(wǎng)極為豐富，起過(guò)濾器作用。因此惡性腫瘤微栓易在肺組織內(nèi)停留生

長(zhǎng)成為轉(zhuǎn)移灶。此外，身體其他部位的惡性腫瘤還可經(jīng)淋巴途徑或直接侵

入肺組織。據(jù)估計(jì)約25?30%的惡性腫瘤病例在臨終前均呈現(xiàn)肺繼發(fā)性腫

瘤，較常見的原發(fā)腫瘤有腎、肝、胃腸道、胰、乳腺、甲狀腺、前列腺和

肉瘤等。

【診斷要點(diǎn)】

臨床表現(xiàn)：病變本自引起的征象，如咳嗽、咯血等；病變壓迫侵犯器

官組織或遠(yuǎn)

處轉(zhuǎn)移引起的征象，如上腔靜脈綜合征；非轉(zhuǎn)移性全身征象，如骨節(jié)

病綜合征；無(wú)肌無(wú)力征象。

輔助檢查

診斷檢查：胸片、CT（必要時(shí)增強(qiáng)）、纖支鏡、血沉、結(jié)明試驗(yàn)、痰、

胸水

或心包積液查常規(guī)和結(jié)核菌。

不除外惡性病變時(shí)還可以考慮查腫瘤系列（肺癌系列）、病理學(xué)檢

查（痰、胸水或心包積液查瘤細(xì)胞、病灶穿刺活檢、淋巴結(jié)活檢、

纖支鏡活檢）。

術(shù)前檢查：血常規(guī)、血型、凝血三項(xiàng)、尿常規(guī)、血生化、肝炎八項(xiàng)、

HIV抗體、

梅毒抗體、血?dú)夥治?、心電圖、肺功能、心臟及肝膽脾胰腺超聲。

【診斷依據(jù)】

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有上述臨床表現(xiàn)，影象學(xué)、病理學(xué)依據(jù)。

【鑒別診斷】

肺結(jié)核、肺部炎癥、其他肺良/惡性腫瘤、縱隔腫瘤等。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

病變與周圍器官組織關(guān)系情況估計(jì)可以切除；無(wú)廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者全身狀態(tài)及重要臟器功能允許；高度懷疑肺癌，各種檢查

無(wú)法確診者；轉(zhuǎn)移性肺癌，原發(fā)癌已經(jīng)得到控制，轉(zhuǎn)移灶為孤立或分布較

局限者。

【手術(shù)禁忌癥】

病變與周圍器官組織關(guān)系情況估計(jì)無(wú)法切除；有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、

癌性胸水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者全身狀態(tài)或重要臟器功能不允許。

【治療原則】

以手術(shù)治療為主，對(duì)于惡性腫瘤，還需根據(jù)病情輔以放化療等綜合治

療措施。

手術(shù)術(shù)式：全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)（單肺葉雙肺葉）、肺段切除術(shù)、

病灶切除術(shù)、氣管/支氣管楔形切除成形術(shù)、氣管/支氣管袖狀切除成形術(shù)、

開胸探查術(shù)、開胸活檢術(shù)、淋巴結(jié)廓清術(shù)（對(duì)于惡性腫瘤）、胸腔鏡輔助

手術(shù)。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變根治切除，術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變非根治性切除或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

加重：病變?cè)鲩L(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：晚期病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

3

肺膿腫診療規(guī)范

【概述】

肺膿腫是由于多種細(xì)菌感染引起的肺組織化膿性炎癥，繼而壞死形成

膿腫。多數(shù)伴有厭氧菌感染。本病好發(fā)于壯年人，男性多于女性。臨床上

可分為三種類型：吸入性、血源性和繼發(fā)性。其中以急性吸入性肺膿腫多

見。起病急驟，畏寒、高熱、咳嗽，咳粘液膿性痰，1-2周后咳大量黃膿

痰，多帶腥臭味；隨大量膿痰排出毒血癥狀常有好轉(zhuǎn)，體溫下降。血白細(xì)

胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比值均顯著增高。胸片顯示在大片濃密炎性陰影中有

圓形透光區(qū)及液平，多發(fā)生于上葉后段，下葉背段和后基底段。治療以選

用大劑量有效抗生素和痰液引流為主。本病及時(shí)合理治療預(yù)后良好，治療

不當(dāng)可形成慢性肺膿腫。

【診斷要點(diǎn)】

臨床表現(xiàn)：急性期高熱、咳嗽、大量膿臭痰；慢性期可有慢性中毒癥

狀；查體叩診濁音

或?qū)嵰?，聽診呼吸音減弱或濕羅音、慢性患者可有杵狀指/趾。影像學(xué)

可見

片狀浸潤(rùn)陰影、空洞、液平面。

輔助檢查：

診斷檢查：胸片、CT（必要時(shí)增強(qiáng)）、纖支鏡、血沉、結(jié)明試驗(yàn)、痰

或胸水查常規(guī)

和結(jié)核菌、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

術(shù)前檢查：血常規(guī)、血型、凝血三項(xiàng)、尿常規(guī)、血生化、肝炎八項(xiàng)、

HIV抗體、梅

毒抗體、血?dú)夥治?、心電圖、肺功能、心臟及肝膽脾彩超。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)，影象學(xué)和化驗(yàn)檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

肺炎、空洞肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺腫瘤、肺囊腫等

【手術(shù)適應(yīng)癥】

病程3個(gè)月以上，內(nèi)科治療效果不理想；突然大咯血危及生命，而內(nèi)

科止血效果不理4

想；支氣管阻塞而感染難以控制者，合并膿胸、支氣管胸膜瘦或其

他病灶不能鑒別。

【手術(shù)禁忌癥】

患者全身狀態(tài)差無(wú)法耐受手術(shù)。

【治療原則】

急性期以藥物治療為主，同時(shí)充分引流痰液。

慢性期以手術(shù)治療為主。

肺切除術(shù)：病程3個(gè)月以上，內(nèi)科治療效果不理想；突然大咯血危及

生命，而內(nèi)科止

血效果不理想；支氣管阻塞而感染難以控制者；合并膿胸、支氣管

胸

膜瘦或其他病灶不能鑒別。

肺膿腫切開引流術(shù)：適用于患者全身狀態(tài)差無(wú)法耐受肺切除術(shù)而內(nèi)科

治療效果不理想，

且估計(jì)肺表面已經(jīng)與壁層胸膜粘連時(shí)。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變治愈或根治切除，術(shù)后恢復(fù)良好;

好轉(zhuǎn)：病變減小但未完全恢復(fù)；

加重：病變進(jìn)展或術(shù)后并并發(fā)癥出現(xiàn)；

死亡：嚴(yán)重病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定

氣管腫瘤診療規(guī)范

【概述】

原發(fā)性氣管腫瘤較之支氣管、肺腫瘤和喉部腫瘤均遠(yuǎn)為少見。原發(fā)性

氣管腫瘤種類甚多，惡性居多數(shù)，最常見的是鱗狀上皮細(xì)胞癌，次之為囊

性腺樣癌，此外尚有少見的類癌、5

粘液上皮樣癌、癌肉瘤、軟骨肉瘤等。原發(fā)性氣管良性腫瘤則有錯(cuò)構(gòu)

瘤、乳頭狀瘤、平滑肌瘤、軟骨瘤、纖維瘤、血管瘤等。喉、支氣管、肺、

甲狀腺、食管、縱隔等處原發(fā)惡性腫瘤亦可侵入氣管形成繼發(fā)性氣管腫瘤。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床癥狀與體征，咳嗽、咯血或支氣管阻塞引起的哮鳴、呼吸困難，

反復(fù)呼吸道感

染或肺不張。

2.輔助檢查：（1）胸部X線檢查包括氣管斷管攝影、CT平掃、氣管三

維重建等；（2）支

氣管鏡檢查；⑶食道鏡或食道領(lǐng)餐檢查。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和影象學(xué)依據(jù)、病理學(xué)結(jié)果。

【鑒別診斷】

各種良惡性腫瘤，哮喘，肺內(nèi)感染等。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

1.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2.病變局限，一般長(zhǎng)度不超過(guò)5cm。

【手術(shù)禁忌癥】

1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2上腔靜脈梗阻；3全身情況差不能耐受手術(shù)者；4病

變長(zhǎng)度超過(guò)5cm。

【治療原則】

1.氣管良性腫瘤，可行局部切除，氣管壁缺損較大可行胸鎖乳突肌瓣

填補(bǔ)；

2.氣管惡性腫瘤：①病變局限，病變長(zhǎng)度小于5cm,可行氣管環(huán)形切

除對(duì)端吻合重建術(shù)，隆突切除重建術(shù)及全喉氣管切除術(shù)；②病變彌漫，病

變長(zhǎng)度超過(guò)5cm,可用氣管代用品一人工氣管對(duì)端吻合術(shù)。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變根治切除，術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變非根治性切除或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

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加重：病變?cè)鲩L(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：晚期病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

肋骨骨折診療規(guī)范

【概述】

肋骨骨折在胸部傷中約占61%?90%。不同的外界暴力作用方式所造

成的肋骨骨折病變可具有不同的特點(diǎn)：作用于胸部局限部位的直接暴力所

引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸

或（和）氣胸。間接暴力如胸部受到前后擠壓時(shí)，骨折多在肋骨中段，斷

端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨

骨折常為粉碎性骨折。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤

其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)：①病史：胸部外傷史；②病狀與體征：胸部疼痛，在深

呼氣咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加重，胸壁可有畸型，局部疼痛明顯，有時(shí)可觸及

骨擦感，多根多處肋骨骨折可出現(xiàn)反常呼吸。

2.輔助檢查：①胸部X線平片；②胸CT

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)與影象學(xué)依據(jù)。

【鑒別診斷】

單純胸壁軟組織損傷。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

7

1.合并進(jìn)行性血胸；2.大量氣胸，呼吸困難明顯者；3.嚴(yán)重肺挫裂傷;

4.連枷胸合并其他手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)。

【手術(shù)禁忌癥】

1呼吸衰竭；2循環(huán)衰竭

【治療原則】

L閉合性多根多處肋骨骨折，局部牽引或鋼絲固定術(shù)；

2.開放性肋骨骨折：鋼絲固定術(shù)。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變治愈或術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變好轉(zhuǎn)或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

加重：病變或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：嚴(yán)重的病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

血胸診療規(guī)范

【概述】

胸膜腔積聚血液稱血胸，同時(shí)積聚血液和空氣者稱血?dú)庑?。在胸部?chuàng)

傷病員中血胸很常見。出血可來(lái)自肋間血管、胸廓內(nèi)血管、肺裂傷或心臟

和胸內(nèi)大血管創(chuàng)傷。血胸的數(shù)量取決于血管破口的大小，血壓高低和出血

持續(xù)的時(shí)間，肺組織出血大多數(shù)由于肋骨骨折斷端刺破胸膜和肺所引致。

由于破裂的血管小，肺循環(huán)血壓低，出血處常能被血塊所封閉而自行停止,

一般出血量不多。肋間動(dòng)脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈破裂，由于體循環(huán)動(dòng)脈血壓高,

出血不易自行停止，出血量較多。心臟或胸內(nèi)大血管如主動(dòng)脈及其分支,

上、下腔靜脈和肺動(dòng)靜脈破裂，8

出血量大，傷情重，病人常在短時(shí)間內(nèi)因大量失血死于休克。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史；

2.臨床癥狀、體征；

3.輔助檢查：1）胸部X線平片；2）胸CT；3）胸膜腔穿刺。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和影象學(xué)檢查結(jié)果。

【鑒別診斷】

其他胸腔積液。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

1進(jìn)行性血胸；2感染性血胸。

【手術(shù)禁忌癥】

1呼吸衰竭；2循環(huán)衰竭

【治療原則】

1.非進(jìn)行性血胸：胸腔穿刺或胸膽閉式引流術(shù)。

2.進(jìn)行性血胸：開胸探查術(shù)；

3.感染性血胸：改善胸腔引流，若效果不佳，盡早行積血清除纖維板

剝離術(shù)。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變治愈或術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

加重：病變或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：嚴(yán)重的病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

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搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

縱隔腫瘤診療規(guī)范

【概述】

原發(fā)性縱隔腫瘤并不少見。據(jù)上海市胸科醫(yī)院報(bào)道的1228例縱隔腫

瘤中，以胸腺瘤最為常見，其次為神經(jīng)源性腫瘤和畸胎瘤：其他如囊腫,

胸內(nèi)甲狀腺，支氣管囊腫相對(duì)少見。這些腫瘤多數(shù)為良性，但有惡變可能。

1.胸內(nèi)甲狀腺腫

【診斷要點(diǎn)】

主要為腫瘤的壓迫癥狀和腫瘤特有癥狀，包括壓迫氣管出現(xiàn)胸悶、憋

氣、喘鳴刺激性咳嗽，呼吸困難，前胸后背疼痛。壓迫食管可有吞咽不暢，

壓迫無(wú)名靜脈或上腹靜脈引起頸靜脈怒張，顏面腫脹等表現(xiàn)。

如果合并甲亢，可出現(xiàn)心悸、出汗、興奮易激動(dòng)等。

2.輔助檢查

X線平片可見前上縱隔橢圓形腫塊影，可有分葉，腫物內(nèi)亦可有點(diǎn)狀

鈣化，多向一側(cè)突出，有的上緣與頸部軟組織相連氣管等腫瘤壓迫向后方

和對(duì)側(cè)弧形移位。

胸部CT可見胸骨后、氣管前間隙內(nèi)圓形或類圓形軟組織塊影，與頸

部甲狀腺相連，極少數(shù)位于氣管后方，氣管受壓變窄、移位，CT值多為

50-40HU,內(nèi)可有低密度點(diǎn)狀鈣化，異位甲狀腺與頸部甲狀腺不連續(xù)。

核素顯像（1311、99mT）可用來(lái)鑒別腫物是否為甲狀腺組織。磁共振

可幫助了解腫物與大血管的關(guān)系。本病多為良性。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

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甲狀腺的其他病變、其他縱隔腫瘤。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

1胸內(nèi)甲狀腺腫一經(jīng)診斷應(yīng)行手術(shù)治療；

2合并有甲亢癥狀為術(shù)前應(yīng)給予藥物治療作為術(shù)前準(zhǔn)備。

【手術(shù)禁忌癥】

氣管受壓嚴(yán)重狹窄，無(wú)法行氣管內(nèi)插管麻醉，全身情況差，不能耐受

麻醉。

【治療原則】

多采用頸部領(lǐng)形切口，將腫瘤與胸膜及大血管分開，用縫線將腫瘤自

縱隔提至胸部。如需下列特殊情況，需加縱隔劈開胸骨切口：

1墜入性甲狀腺中部分出血供來(lái)自胸內(nèi)；

2巨大胸內(nèi)甲狀腺無(wú)法從胸廓入口提出;

3復(fù)發(fā)后再次手術(shù)因粘連操作困難；

4疑為胸內(nèi)甲狀腺癌；

5伴有上腔靜脈綜合征或顯著血管壓迫等。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變根治切除，術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變非根治性切除或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

加重：病變?cè)鲩L(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：晚期病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

2.胸腺瘤

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【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

約50%的胸腺瘤病人無(wú)任何癥狀，大的胸腺瘤可出現(xiàn)胸痛，胸悶、咳

嗽及前胸部不適感，患者出現(xiàn)頸面、上肢腫脹、靜脈壓升高等上腔靜脈梗

阻綜合征，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心悸氣短提示惡性胸腺

瘤或胸腺癌。少數(shù)患者出現(xiàn)體重減輕、乏力、發(fā)熱、冷汗等全身癥狀，部

分患者可有伴隨癥狀，再障，免疫球蛋白缺乏，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

2.輔助檢查

X線平片正位可見一側(cè)縱隔增寬或突向一側(cè)，胸腔內(nèi)圓形或橢圓形軟

組織影，邊緣清晰，有的呈分葉狀，側(cè)位相位于胸骨后心臟大血管前，少

數(shù)可見鈣化，CT見右無(wú)名靜脈至心底之間的圓形或橢圓形生長(zhǎng)的胸腺瘤邊

緣清楚，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的呈扁形，與心臟大血管分界不清。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

其他縱隔腫瘤。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

胸腺瘤一經(jīng)診斷應(yīng)手術(shù)治療，惡性胸腺瘤合并輔助肺內(nèi)轉(zhuǎn)移術(shù)切除胸

腺瘤同時(shí)行肺葉或局部刀除；胸腺瘤累及周圍大血管、條件允許時(shí)或行

人工血管置換、搭橋術(shù)。

【手術(shù)禁忌癥】

臨床證實(shí)腫瘤無(wú)法切除或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身狀況差，不能耐受全麻,

重癥肌無(wú)力癥狀控制不滿意，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大。

【治療原則】

前外側(cè)剖胸切口：適用于無(wú)合并癥的偏向胸腔一側(cè)的胸腺瘤。

前胸正中切口：適用于突向雙側(cè)胸腔，瘤體較大或合并重癥肌無(wú)力需

切除整個(gè)胸腺瘤，惡性腫瘤，與周圍組織血管粘連緊密，徹底切除困難,

術(shù)中可遺留部分腫瘤組織，術(shù)后輔12

以放療。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變根治切除，術(shù)后恢復(fù)良好;

好轉(zhuǎn)：病變非根治性切除或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù);

加重：病變?cè)鲩L(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：晚期病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

3.畸胎瘤

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

患者年齡常見于20-40歲之間，及多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀，常見癥狀是

胸悶、咳嗽、前胸部不適呼吸困難，如畸胎瘤穿破肺部與支氣管相通可咯

出毛發(fā)和油脂樣物，破入心包可引起心包填塞，破入胸膜可造成膿胸。

體檢陽(yáng)性體征很少，支氣管有阻塞時(shí)肺內(nèi)可有哮鳴音、濕羅音。

2.輔助檢查

X線表現(xiàn)為前縱隔內(nèi)圓形或橢圓形塊影，多向一側(cè)突出，腫瘤較大或

巨大時(shí)后緣可突入中后縱隔，CT可準(zhǔn)確顯示病變的范圍，腫瘤密度多不均

勻，典型者可見到鈣化和牙齒。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

其他縱隔腫瘤。

13

【手術(shù)適應(yīng)癥】

畸胎一經(jīng)診斷應(yīng)行手術(shù)治療，破入心包應(yīng)急診手術(shù)，合并感染應(yīng)行一

段時(shí)期的抗感染治療。

【手術(shù)禁忌癥】

巨大畸胎瘤術(shù)前麻醉誘導(dǎo)時(shí)可能因腫物壓迫和造成血壓突然變化，對(duì)

于巨大囊性畸胎瘤可先行穿刺引流腫物內(nèi)容再行開胸。

【治療原則】

前外側(cè)剖胸切口：適用于腫物較小者

后外側(cè)剖胸切口：適用于巨大腫瘤者

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變根治切除，術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變非根治性切除或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

加重：病變?cè)鲩L(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：晚期病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

［危重癥］

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

4.縱隔神經(jīng)源性腫瘤

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀和不適，部分患者有胸痛、背痛、較大腫瘤可

出現(xiàn)呼吸道癥狀和吞咽困難等氣管食管受壓癥狀。少數(shù)病人可有神經(jīng)系統(tǒng)

癥狀，如脊髓受壓，聲音嘶啞、肋間神經(jīng)痛和臂叢神經(jīng)痛。

14

2.輔助檢查

X線片可發(fā)現(xiàn)位于縱隔的圓形或橢圓形腫物影，其密度均勻，邊緣清

楚，胸部CT可顯示與周圍臟器的關(guān)系，確實(shí)有無(wú)啞鈴形腫瘤存在，增強(qiáng)

CT可清楚地與周圍臟器結(jié)構(gòu)相鑒別。磁共振檢查從三維方向顯示腫瘤通過(guò)

肋間隙或椎間孔呈啞鈴形的形態(tài)。腫瘤的良惡性取決于病理檢查。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

其他縱隔腫瘤。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

神經(jīng)源性腫瘤可壓迫神經(jīng)或骨質(zhì)，產(chǎn)生臨床癥狀，少數(shù)神經(jīng)鞘瘤可以

惡變，一經(jīng)診斷即行手術(shù)治療。

【手術(shù)禁忌癥】

身體條件差，不能耐受開胸手術(shù)者

【治療原則】

后外側(cè)剖胸切口，適用于非啞鈴形患者

分期手術(shù)：適用于椎骨內(nèi)外均有腫瘤的啞鈴形腫物。先行推板切開，

切除椎骨內(nèi)腫瘤，后再開胸切除縱隔內(nèi)部分腫瘤。

同期手術(shù)：神經(jīng)外科與胸外科醫(yī)生協(xié)作同期摘除椎骨內(nèi)外腫瘤。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變根治切除，術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變非根治性切除或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

加重：病變?cè)鲩L(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：晚期病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

15

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

胸壁腫瘤診療規(guī)范

【概述】

一般指胸廓深部軟組織，肌，骨骼的腫瘤?？煞衷l(fā)性和繼發(fā)性兩類。

原發(fā)性可分良性和惡性兩種。常見骨纖維瘤，軟骨瘤，脂肪瘤，血管瘤等。

惡性多為各種肉瘤，以軟骨肉瘤多見。轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤是他處惡性腫瘤轉(zhuǎn)

移而來(lái)，以轉(zhuǎn)移至肋骨多見。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

早期可無(wú)癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，主要癥狀為局部疼痛和胸壁腫塊，惡

性腫瘤生長(zhǎng)迅速并出現(xiàn)局限性胸痛。

瘤體向胸腔內(nèi)生長(zhǎng)，可引起咳嗽和呼吸困難腫瘤晚期可出現(xiàn)胸腔積液

和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。

2.輔助檢查

X線：軟組織腫瘤陰影密度不高，骨良性腫瘤一般為圓形，橢圓形骨

皮質(zhì)無(wú)斷裂。骨軟骨瘤頂部有不規(guī)則鈣化骨帽。

骨纖維結(jié)構(gòu)不良，骨質(zhì)疏松，皮質(zhì)變薄。

骨巨細(xì)胞瘤局部腫大、變寬，呈皂泡樣透亮

骨惡性腫瘤有軟組織塊影和侵蝕性破壞。

CT可判斷瘤體的部位、大小、范圍有無(wú)轉(zhuǎn)移。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

16

各種良性惡性腫瘤。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

不論良性惡腫瘤，一經(jīng)診斷均應(yīng)及時(shí)手術(shù)

【手術(shù)禁忌癥】

胸壁繼發(fā)腫瘤多預(yù)示腫瘤晚期，多不適合手術(shù)。

【治療原則】

良性腫瘤：僅切除腫瘤組織或腫瘤侵犯的肋骨即可。

惡性腫瘤：應(yīng)擴(kuò)大范圍切除，侵及肺表面，應(yīng)做適當(dāng)?shù)姆涡钋谐?/p>

胸壁缺損較小時(shí)，不需特殊修補(bǔ)，將兩側(cè)肌肉拉攏縫合切可，切除較

大則須行胸壁重建。胸骨腫瘤一般均為惡性，可做部分或全部切除，必

要時(shí)連同二側(cè)肋軟骨一并切除。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變根治切除，術(shù)后恢復(fù)良好;

好轉(zhuǎn)：病變非根治性切除或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

加重：病變?cè)鲩L(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：晚期病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

胸膜間皮瘤診療規(guī)范

【概述】

胸膜間皮瘤有預(yù)后較好的良性纖維性間皮瘤和彌漫型惡性胸膜間皮

瘤，后者被認(rèn)為是胸部預(yù)后最壞的腫瘤，至今尚無(wú)有效的治療措施。

【診斷要點(diǎn)】

17

1.臨床表現(xiàn)

彌漫性間皮瘤均為惡性，早期可胸悶、氣短，漸漸出現(xiàn)劇烈胸痛，呼

吸困難、消瘦、咳血痰、胸腔內(nèi)血性液體，浸潤(rùn)?quán)徑K器時(shí)，可致上腔靜

脈綜合征，聲音嘶啞。

胸液粘稠，胸穿可見大量間皮細(xì)胞，局限型間皮瘤生長(zhǎng)緩慢。多數(shù)包

膜完整，多為良性。

2.輔助檢查、

X線與CT掃描對(duì)胸膜間皮瘤的診斷有重要價(jià)值，常見為有邊緣清楚的

圓形或橢圓形軟組織腫塊，大小不等、密度均勻，與胸壁呈鈍角。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

胸內(nèi)其他良性惡性腫瘤。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

良性的孤立性胸膜間皮瘤應(yīng)積極手術(shù)。彌漫型一般不手術(shù)，如局限一

側(cè)胸內(nèi)，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以考慮胸膜肺切除術(shù)。術(shù)后放化療。

【手術(shù)禁忌癥】

已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心肺功能差，病灶彌散，并發(fā)大量血性胸水，不宜手

術(shù)。

【治療原則】

1單純腫瘤切除術(shù)：腫瘤孤立有包膜與周圍組織無(wú)粘連。

2胸壁整塊切除：腫瘤基底部已侵及胸壁，肋骨有破壞，必要時(shí)需行

胸壁重建術(shù)。3擴(kuò)大切除:侵犯或轉(zhuǎn)移附近的肺內(nèi)，可作腫瘤合并肺切除，

有時(shí)須切除部分膈肌或心包。術(shù)中應(yīng)盡量切凈瘤區(qū)組織，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變根治切除，術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變非根治性切除或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

18

加重：病變?cè)鲩L(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：晚期病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

急性膿胸診療規(guī)范

【概述】

致病菌進(jìn)入胸腔引起感染炎性滲出，造成胸腔炎性或膿性積液，稱為

膿胸。是常見的胸部疾病之一，青壯年發(fā)病率較高。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的

不斷發(fā)展和抗生素的廣泛應(yīng)用，膿胸的發(fā)病率以及膿胸并發(fā)癥的發(fā)生已明

顯下降，但一些復(fù)雜或特殊耐藥菌感染所致的膿胸，以及小兒和老年膿胸

患者的診斷和治療有時(shí)仍較困難，病程較長(zhǎng)，給患者造成長(zhǎng)期痛苦，影響

勞動(dòng)力，甚至造成死亡。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)有急性肺部感染病史，當(dāng)肺炎癥狀逐漸好轉(zhuǎn)時(shí)，病人再次高熱、大

汗、胸悶。

(2)肺膿腫破潰或食管穿孔，常突發(fā)胸痛、高熱和呼吸困難，有時(shí)有

發(fā)組。

(3)聽診呼吸音減低，縱隔移位。

2..輔助檢查：

X線胸片可見大片模糊陰影，直立時(shí)可見下胸部呈S形，有時(shí)可見液

氣平面，局限性膿胸可見在肺葉間裂，膈肌上或縱隔面。

經(jīng)胸腔穿刺抽出膿液可明確診斷，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

19

【鑒別診斷】

其他胸腔積液。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

內(nèi)科保守治療效果不理想。

【手術(shù)禁忌癥】

患者病情危重或有其他疾患不能耐受手術(shù)。

【治療原則】

1.穿刺排膿，根據(jù)CT、B超定位

2.肋間插管閉式引流術(shù)，對(duì)于胸穿無(wú)效者

3.部分肋骨切除閉式引流術(shù)。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變治愈或術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

加重：病變或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：嚴(yán)重的病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

慢性膿胸診療規(guī)范

【概述】

急性膿胸治療不徹底，病程超過(guò)6周，膿液粘稠并有大量纖維素，這

些纖維素沉積在臟壁兩層胸膜上，形成很厚的胸膜纖維板，限制肺組織的

膨脹，膿腔不能進(jìn)一步縮小，即形成慢性膿胸。

20

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)有急性膿胸病史一一伴慢性咳嗽膿痰，胸悶不適，合并消瘦，乏

力、低熱、貧血。

(2)體檢可見患側(cè)胸壁塌陷，呼吸受限，叩診呈濁音或?qū)嵰簟⒙犜\呼

吸音減弱或消失、氣管、縱隔向患側(cè)偏移，可有杵狀指。

2.輔助檢查

胸片可見胸膜增厚，患側(cè)肋間隙變窄，經(jīng)胸壁引流竇道造影可明確膿

腔的大小、部位。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

其他性質(zhì)胸腔積液。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

內(nèi)科治療無(wú)效。

【手術(shù)禁忌癥】

患者病情危重或有其他疾患不能耐受手術(shù)。

【治療原則】

1開放引流術(shù)，適用于小兒或慢性膿胸以及全身情況難于耐受根治手

術(shù)者。

2胸膜纖維板剝脫術(shù)：適用于開放引流后，仍有較大殘腔者或引流不

暢呈多房積膿。3胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù)

適于局限性慢性膿胸，肺膨脹不良。

4胸膜肺切除術(shù)，適用于毀損肺合并膿胸。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變治愈或術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

21

加重：病變或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：嚴(yán)重的病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

食管癌診療規(guī)范

【概述】

食管癌是指下咽部到食管胃結(jié)合部之間食管鱗狀上皮的惡性腫瘤，占

所有惡性腫瘤的2%,進(jìn)行性咽下困難為其最典型的臨床癥狀。早在2000

年前，我國(guó)已經(jīng)有食管癌的記載，稱“噎嗝”。我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家，

也是本病死亡率最高的國(guó)家。全世界每年食管癌新發(fā)病例約31.04萬(wàn)，

而我國(guó)占16.72萬(wàn)，每年約有20萬(wàn)人死于食管癌。它的發(fā)病在世界

上的一些地區(qū)幾乎達(dá)到流行病的比例，如中國(guó)、日本、伊朗的里海沿岸地

區(qū)、南非的特蘭斯凱地區(qū)、法國(guó)北部的布列塔尼和諾曼底地區(qū)和前蘇聯(lián)的

一些穆斯林族為主的加盟共和國(guó)。食管癌死亡者僅次于胃癌居第二位。食

管癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷、遺傳因素以及飲水、糧食和

蔬菜中的微量元素含量有關(guān)。但確切原因不甚明了，有待研究探討。食管

癌患者的預(yù)后是差的，確診后未治療者平均生存期僅4個(gè)月，當(dāng)今由于有

各種不同形式的治療方法，因此其預(yù)后較過(guò)去略好。由于食管癌病人尋求

治療的時(shí)間比過(guò)去早和外科醫(yī)生的治療方法的增多，已使可手術(shù)率和可切

除率提高、醫(yī)院死亡率降低，因此，總體上手術(shù)后的生存率已有改善。食

管癌切除顯示出是對(duì)治療下咽困難的最好的姑息療法，同時(shí)也顯示出了病

人有較長(zhǎng)的生存率。用標(biāo)準(zhǔn)的單純切除的方法、擴(kuò)大根治性切除的方法或

應(yīng)用輔助治療的方法對(duì)于治療后的長(zhǎng)期結(jié)果是有明顯影響的。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

22

早期癥狀：間斷出現(xiàn)哽噎感、胸骨后疼痛、胸骨后不適、異物感。

進(jìn)展期癥狀：最常見最典型的癥狀是進(jìn)行性吞咽困難

晚期癥狀：原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶直接侵犯鄰近的氣管、支氣管、胸內(nèi)神

經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)而

引起相應(yīng)癥狀，胸、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸外器官轉(zhuǎn)移時(shí)引起的相應(yīng)癥狀。

2.檢查手段

食管拉網(wǎng)檢查：食管癌高發(fā)區(qū)普查的主要手段，可以提高早期食管癌

的發(fā)現(xiàn)率。上消化道領(lǐng)餐：早期食管癌表現(xiàn)：食管粘膜連續(xù)性中斷,

迂曲紊亂小的充盈缺損局限性管壁僵硬

小的龕影，潰瘍粘膜紊亂，皺裳消失

食管壁僵硬，擴(kuò)張受限

管腔狹窄、鋼劑通過(guò)受阻

口側(cè)食管擴(kuò)張

胃鏡檢查：活檢取材，病理檢查可以明確診斷

CT、EUS：判斷食管癌浸潤(rùn)層次，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移，

以定TNM分期。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

各種食管良性惡性腫瘤，食管炎，靜脈曲張，良性狹窄等。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

食管癌只局限在食管壁內(nèi)，無(wú)融合的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，包括I、n及大

多數(shù)m期患者首選手術(shù)治療。

【手術(shù)禁忌癥】

X線及CT等影像學(xué)提示腫瘤廣泛侵及相鄰臟器或轉(zhuǎn)移，身體條件不能

耐受手術(shù)。

【治療原則】

23

1.首選手術(shù)治療。

2.放、化療：適用于禁忌者，術(shù)后控制局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前放

化療可以使某

些不能切除的腫瘤變得可以切除。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變根治切除，術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變非根治性切除或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

加重：病變?cè)鲩L(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：晚期病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

氣管支氣管斷裂診療規(guī)范

【概述】

在平時(shí)，氣管、主支氣管創(chuàng)傷大多因強(qiáng)烈的胸部擠壓傷所引致，在戰(zhàn)

時(shí)多為火器或利刃造成的穿透?jìng)?，常因伴有大血管?chuàng)傷而死于出血。吸氣

末聲門關(guān)閉時(shí)，胸部突然受到強(qiáng)烈擠壓，呼吸道內(nèi)壓力驟然升高可造成氣

管、主支氣管斷裂或裂傷。氣管、主支氣管裂傷很少伴有肺裂傷，這是因

為肺裂傷時(shí)高壓氣體即可從肺破口逸出，對(duì)呼吸道起減壓作用，從而對(duì)氣

管、主支氣管產(chǎn)生保護(hù)作用。氣管、主支氣管創(chuàng)傷常見于前胸壁被車輪或

重物輾傷，以及汽車造成的交通事故時(shí)前胸被方向盤猛烈撞擊等。胸廓彈

性好者更易發(fā)生氣管、主支氣管創(chuàng)傷。半數(shù)以上傷員年齡在30歲以下。

較常見的是主支氣管創(chuàng)傷，在靠近氣管分叉處全周橫向斷裂。胸段氣管位

于深處，較少發(fā)生創(chuàng)傷，且常為膜部縱向破裂。頸段氣管則可部分?jǐn)嗔选?/p>

【診斷要點(diǎn)】

24

在多發(fā)傷中，氣管、支氣管斷裂傷并不少見，應(yīng)予以高度重視。

1.病史：

(1)車禍、墜落傷

(2)重物直接撞擊胸部

(3)氣管鏡下取氣管、支氣管異物，如針、鐵釘、螺絲

(4)胸部開放性損傷

2.臨床表現(xiàn)

呼吸困難、咳嗽、喀血，縱膈及皮下氣腫

一側(cè)或雙側(cè)氣胸，可發(fā)展為張力性氣胸，可伴血胸

3.輔助檢查

X線：可發(fā)現(xiàn)氣胸、縱膈皮下氣腫

頸縱隔氣腫表現(xiàn)是氣管、支氣管裂傷的最早、最可靠的X線征象“肺

墜落征”提示一側(cè)主支氣管斷裂。

氣管鏡：對(duì)于明確診斷，決定治療方案很有幫助。

支氣管碘油造影及支氣管斷層已很少使用，為其他檢查手段所代替。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

其他原因?qū)е碌臍庑睾涂v隔氣腫等。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

破裂口較大的患者以及保守治療效果不理想者。

【手術(shù)禁忌癥】

患者病情危重，無(wú)法耐受手術(shù)。

【治療原則】

25

保守治療：(1)密切觀察生命體征及病情變化，必要時(shí)行氣管切開，呼

吸機(jī)輔助呼吸。

(2)大量氣胸或張力性氣胸者立即行胸腔閉式引流。

(3)小的破裂可以自行愈合，抗生素預(yù)防感染。

手術(shù)治療：(1)對(duì)于裂口較大患者應(yīng)立即手術(shù)，并爭(zhēng)取做一期支氣管吻

合。⑴對(duì)于全身

情況差，合并嚴(yán)重復(fù)合傷，無(wú)法手術(shù)者，可先行氣管切開，輔助呼吸，

待

病情改善后應(yīng)盡早施行手術(shù)，術(shù)式為氣管、支氣管修補(bǔ)術(shù)。

(1)對(duì)于延期氣管、支氣管裂傷常采用手術(shù)切除狹窄部重建氣道的方法

治

療，以使肺復(fù)張。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變治愈或術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

加重：病變或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：嚴(yán)重的病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

食管平滑肌瘤的診療規(guī)范

【概述】

食管良性腫瘤很少見，在食管腫瘤中僅占1%。發(fā)病年齡較食管癌小，

癥狀進(jìn)展緩慢，病期長(zhǎng)。在食管良性腫瘤中最常見的是平滑肌瘤，約占90%,

此外尚有起源于粘膜層和粘膜下層的息肉、脂肪瘤、纖維脂肪瘤、乳頭狀

瘤等。食管平滑肌瘤多見于中年男性。平滑肌瘤多位于食管下段和中段，

絕大多數(shù)為單發(fā)性。平滑肌瘤起源于食管壁肌層，向食管腔內(nèi)外緩慢生長(zhǎng)，

粘膜仍保持完整，因而不引致嘔血。腫瘤呈圓形、橢圓形或馬蹄形，有完

整26

的包膜，質(zhì)堅(jiān)韌，切面呈灰白色，有旋渦狀結(jié)構(gòu)瘤塊，直徑2?5cm,

但有時(shí)間可達(dá)10cm上，包繞長(zhǎng)段食管。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史

常伴有進(jìn)展緩慢的或間歇發(fā)生的吞咽困難，胸骨后或上腹部

疼痛、脹滿、少數(shù)腫瘤較大者可壓迫氣管引起呼吸困難。

2.輔助檢查

(1).食管領(lǐng)餐X線檢查可見食管有光滑的半月狀壓跡，粘膜完整

可伴有“涂抹征”或“瀑布征”及“環(huán)形征”、鋼劑分流現(xiàn)象等，但

近端不擴(kuò)張。

(2).食管鏡檢查所見：為向管腔內(nèi)突出的粘膜光滑的粘膜下腫物，且可

在粘膜下活動(dòng)，一般不造成狹窄，少數(shù)帶蒂者可鏡下摘除，一般不要做活

檢，以免造成潰瘍及炎癥反應(yīng)，影響以后手術(shù)摘除。

(3).CT可明確腫瘤部位及與周圍組織的毗鄰關(guān)系，應(yīng)做為一項(xiàng)重要檢

查。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

食管惡性腫瘤等。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

一般均需要手術(shù)治療。

【手術(shù)禁忌癥】

患者為晚期病變或全身狀態(tài)無(wú)法耐受手術(shù)。

【治療原則】

原則：治療除極少極小腫瘤需定期觀察及年老體衰不適合手術(shù)外，其

余均應(yīng)手術(shù)治療。27

1.術(shù)前檢查血液、血生化、肝功、肝炎八項(xiàng)、腎功、尿液、尿常規(guī)。

EKG、肺功能、血?dú)夥治?、肝膽B(tài)超。

上述指標(biāo)正?；蚪?jīng)術(shù)前調(diào)整可達(dá)到接近正常范圍者可以手術(shù)治療。

2.手術(shù)方法：手術(shù)可根據(jù)腫瘤大小、形狀、部位、粘膜固定、胃的累

及程度及與周圍組織的關(guān)系來(lái)決定。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變根治切除，術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變非根治性切除或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

加重：病變?cè)鲩L(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：晚期病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

漏斗胸的診療規(guī)范

【概述】

漏斗胸是一種先天性并常常是家族性的疾病。男性較女性多見，有報(bào)

道男女之比為4：1,屬伴性顯性遺傳。大多數(shù)人認(rèn)為漏斗胸是由于下胸

部肋軟骨及肋骨發(fā)育過(guò)度，胸骨代償性地向后移位而形成的畸形。漏斗

胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大

多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開始向后，到劍突稍上一點(diǎn)處

為最低點(diǎn)，再返向前形成一船樣畸形。兩側(cè)或外側(cè)，向內(nèi)凹陷變形，形成

漏斗胸的兩側(cè)壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟

向前下方凹陷，使前后變近，嚴(yán)重時(shí)胸骨最深凹陷處可以抵達(dá)脊術(shù)。年齡

小的漏斗胸患者畸形往往是對(duì)稱性的，隨著年齡的增長(zhǎng)，漏斗胸畸形逐漸

變得不對(duì)稱，胸骨往往向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，右側(cè)肋軟骨的凹陷往往較左側(cè)深，28

右側(cè)乳腺發(fā)育較左側(cè)差。后胸部多為平背或圓背，脊柱側(cè)彎隨年齡逐

漸加重，年齡小時(shí)不易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，青春期以后患者的脊柱側(cè)彎較明顯。

漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數(shù)向左側(cè)胸腔移位。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)：輕者無(wú)明顯癥狀，中重度者壓迫心肺出現(xiàn)呼吸循環(huán)癥

狀。凹胸、凸腹、頸肩前傾、脊椎側(cè)彎等

2.F2l=a?b?cA?B?C漏斗胸指數(shù)

A.胸骨長(zhǎng)度B.胸廓橫徑C.胸髓及椎體的最短距離

a.凹陷縱位b.凹陷橫徑c.凹陷深度

F2l>0.3為高度0.3>F2l>；0.2為中度

F2l>；0.2為輕度

3.X線：肋骨后部平直、前部向下方急傾斜下降，側(cè)位胸骨下方明顯

向后凹陷。重度可接近脊椎前緣，心影向左移位。

4.CT：對(duì)術(shù)前胸壁凹陷程度、心肺受壓情況及術(shù)后改善情況判定十分

有效。

5.心肺功能檢查：心肺功能降低

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

其他胸壁疾患。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

F2l>0.2有心肺功能障礙及精神負(fù)擔(dān)較重者應(yīng)手術(shù)治療，3歲以前有

假漏斗胸，3-10歲左右做手術(shù)為宜。

【手術(shù)禁忌癥】

患者病情危重或有其他疾患無(wú)法耐受手術(shù)。

29

【治療原則】

F2l>0.2有心肺功能障礙及精神負(fù)擔(dān)較重者應(yīng)手術(shù)治療，3歲以前有

假漏斗胸，3-10歲左右做手術(shù)為宜。

手術(shù)分兩類

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變治愈，術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)；

加重：病變或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：嚴(yán)重的病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

食管損傷的診療規(guī)范

【概述】

食管損傷是一種常由于器械或異物引起的以食管破裂、穿孔為主要病

變的疾病，如不及時(shí)處理，幾乎毫無(wú)例外地發(fā)生急性縱隔炎、食管胸膜瘦，

并可能致死。由于食管特殊的解剖位置，可以被多種不同的原因造成損傷，

盡管近年來(lái)胸外科取得了許多進(jìn)展，采用了廣譜抗生素和較好的營(yíng)養(yǎng)支持,

使這類疾病的治療結(jié)果有了許多改善。食管損傷不多見，尤其是食管穿孔

或破裂更少見，因?yàn)樵缙谠\斷困難，常有誤診，致其死亡率較高，尤其是

胸段食管損傷造成急性縱隔炎或急性膿腫，后果十分嚴(yán)重。

【診斷要點(diǎn)】

30

1.病史

一般根據(jù)其病因可有：

(1).器械檢查史：內(nèi)鏡檢查、食管擴(kuò)張、食管器管等

(2)外傷史：貫通傷、鈍性傷

(3)異物史：吞食異物

(4)腐蝕劑誤飲史

(5)自發(fā)性損傷：暴飲暴食后劇烈嘔吐史

(6)進(jìn)行性食管疾?。海耗[瘤、潰瘍、放療后損傷

2.臨床表現(xiàn)：根據(jù)其損傷部位及程度的不同，有傷患部疼痛、嘔血或

吐血及嘔血后黑便、發(fā)熱、甚至高熱，病情嚴(yán)重者，可出現(xiàn)氣短、呼吸困

難甚至休克。

可有壓痛，皮下氣腫、及液氣胸等改變。有時(shí)可并發(fā)頸部、縱隔及胸

腔內(nèi)的急性感染引起嚴(yán)重后果。

3.輔助檢查

X線：頸部或胸部的X線檢查。

頸部：筋膜間有氣腫，咽后間隙增寬，正常頸椎彎曲消失。

胸部：縱隔陰影增寬、液、氣胸改變。

食管造影：應(yīng)用水溶性對(duì)比劑泛影葡胺較為安全，其次是稀鋼劑?？?/p>

明確損傷部位，決定治療方案。

食管鏡檢查：應(yīng)根據(jù)病人狀態(tài)及食管損傷的具體情況而定。

CT：特別是三維CT成象對(duì)判定損傷部位縱隔感染程度周圍組織器官

損傷情況時(shí)十分有用，可以視病情進(jìn)行檢查。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

31

其他消化道疾患、氣胸、胸腔積液等。

【手術(shù)適應(yīng)癥】

比較嚴(yán)重的損傷。

【手術(shù)禁忌癥】

患者全身狀態(tài)差，無(wú)法耐受手術(shù)。

【治療原則】

治療：非手術(shù)療法：適用小的食管損傷、穿孔、癥狀輕微或是極度衰

竭，食管損傷時(shí)間較長(zhǎng)，不能耐受手術(shù)者可通過(guò)禁食、抗炎、靜脈或腸道

營(yíng)養(yǎng)并引流分泌物。

手術(shù)治療：根據(jù)部位、損傷范圍、損傷后的時(shí)間及食管同時(shí)存在的疾

病而定。

可在頸或胸部進(jìn)行手術(shù)，其原則是修補(bǔ)損傷，引流通暢，修補(bǔ)方法有

直接縫合，帶蒂肋間肌瓣及膈肌瓣或胃底等。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變治愈，術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù);

加重：病變或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：嚴(yán)重的病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

支氣管擴(kuò)張癥診療規(guī)范

【概述】

支氣管擴(kuò)張是胸外科現(xiàn)在處理的最常見呼吸道慢性化膿性疾病，病理

上支氣管壁毀損，呈持久不可逆的擴(kuò)張變形，同時(shí)伴有周圍肺組織的慢性

炎癥。本病多見于兒童及青年，32

可由多種病因引起，有一小部分有先天遺傳因素，有的伴其他先天性

異常。在抗生素廣泛應(yīng)用前是呼吸道疾病中重要死亡及致呼吸殘廢的原因。

近數(shù)十年來(lái)藥物治療效果顯著，致病因素明顯減少，發(fā)病率大幅度下降。

【診斷要點(diǎn)】

臨床表現(xiàn)：咯痰、咯血反復(fù)呼吸道和肺內(nèi)感染：聽診肺內(nèi)固定水泡音；

影像學(xué)可見肺

紋理增粗紊亂，斑片狀陰影，可呈囊狀、柱狀

輔助檢查

診斷檢查：胸片、CT（必要時(shí)增強(qiáng)）、纖支鏡、血沉、結(jié)明試驗(yàn)、痰

或胸水查常規(guī)

和結(jié)核菌、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)、支氣管造影

術(shù)前檢查：血常規(guī)、血型、凝血三項(xiàng)、尿常規(guī)、血生化、肝炎八項(xiàng)、

HIV抗、梅毒

抗體、血?dú)夥治?、心電圖、肺功能、心臟及肝膽脾彩超。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

其他不明原因咯血，肺腫瘤、支氣管異物等

【手術(shù)適應(yīng)癥】

比較局限的病變或內(nèi)科保守治療無(wú)效的大咯血患者。

【手術(shù)禁忌癥】

全身狀態(tài)差，重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)；病變廣泛，切除后

嚴(yán)重影響肺功能者；合并肺氣腫、哮喘或肺心病者。

【治療原則】

控制感染、支持治療、保守治療效果不理想者手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)癥和術(shù)式：?jiǎn)蝹?cè)病變局限者可行肺段或肺葉切除；單側(cè)病變

侵犯多葉甚至全肺

而對(duì)側(cè)肺功能良好者，可做多葉甚至患側(cè)全肺急除；雙側(cè)病變，一側(cè)

顯

33

著者，可做該側(cè)肺段或肺葉切除；雙側(cè)病變，總量不超過(guò)肺容量50%,

可分期手術(shù)，先做重的一側(cè)，雙側(cè)病變廣泛，不宜手術(shù)者，反復(fù)大咯

血,

內(nèi)科治療無(wú)效，能明確出血部位者，可考慮切除出血的病肺以搶救生

命。

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：病變徹底切除，術(shù)后恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：病變未徹底切除或術(shù)后并發(fā)癥減輕但未完全恢復(fù)；

加重：病變進(jìn)展或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)/加重；

死亡：嚴(yán)重病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。

［危重癥］

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

氣胸診療規(guī)范

【概述】

胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。因受肺臟向心回縮力

的作用，胸腔呈現(xiàn)負(fù)壓，低于大氣壓0.29~0.49kPa(3?5cmH2O)。當(dāng)

胸膜因病變或外傷破裂時(shí)，胸膜腔與大氣勾通，氣流便進(jìn)入胸腔，形成胸

膜腔積氣，稱為氣胸。通常分為以下三類。

1.人工氣胸系用人工方法將空氣注入胸膜腔，以鑒別胸膜或肺內(nèi)病變;

或用于治療肺部疾病如肺結(jié)核等。

2.創(chuàng)傷性氣胸胸部創(chuàng)傷或醫(yī)療操作損傷臟層胸膜引起氣胸，如胸部銳

器刺傷、槍彈的穿透?jìng)驀?yán)重?cái)D壓傷，以及在頸、胸部為診斷、治療所進(jìn)

行的各項(xiàng)侵入性操作(胸腔穿刺、穴位針刺、鎖骨下靜脈插管、臂叢神經(jīng)

麻醉、胸膜活檢及經(jīng)皮穿刺肺活檢等)損傷臟層胸膜和肺組織。常為血?dú)?/p>

胸。呼吸機(jī)控制呼吸治療過(guò)程中，吸氣壓或呼氣末正壓過(guò)大導(dǎo)致肺泡破裂

引起的壓力創(chuàng)傷性氣胸。

34

3.自發(fā)性氣胸分為兩型。

(1).原發(fā)性氣胸又稱特發(fā)性氣胸。指肺部常規(guī)X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯

病變的健康者所發(fā)生的氣胸。多見于20?40歲青壯年，男性較多。

(2).繼發(fā)性氣胸繼發(fā)于肺臟各種疾病，常見于40歲以上。

根據(jù)臟層胸膜破裂情況及胸腔內(nèi)壓力的變化將氣胸分為三種類型。

1閉合性氣胸由于臟層胸膜裂口隨著肺臟萎陷而關(guān)閉，停止空氣繼續(xù)

進(jìn)入胸O

腔，胸內(nèi)壓接近或稍超過(guò)大氣壓。抽氣后，胸內(nèi)壓下降，留針1?2

分鐘壓力不再上升。

2開放性氣胸支氣管胸膜瘦持續(xù)開放，O空氣自由進(jìn)出胸膜腔，胸

內(nèi)壓接近大氣

壓，在"0"上下，抽氣后壓力不變。

3張力性氣胸由于裂孔呈單向活瓣作用，吸氣時(shí)，空氣進(jìn)入胸膜腔;

呼氣時(shí)，O

空氣滯積于胸膜腔內(nèi)，胸內(nèi)壓急驟上升，可超過(guò)19.6kPa(20cmH2O)。

肺臟大面積受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)受到障礙。抽氣后胸內(nèi)

壓下降，片刻又迅速上升為正壓。

【診斷要點(diǎn)】

臨床表現(xiàn)：呼吸困難或無(wú)癥狀；患側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低，氣

管向健側(cè)移位，患

側(cè)叫叩診鼓音減低；嚴(yán)重時(shí)可有頸靜脈怒張，皮下氣腫，休克等。開

放

性氣胸還可以看到氣體進(jìn)出胸壁的傷口。影像學(xué)可見胸腔積氣、肺萎

縮、

縱隔移位、皮下氣腫等。

輔助檢查

診斷檢查：胸片、CT（必要時(shí)增強(qiáng)）、

術(shù)前檢查：血常規(guī)、血型、凝血三項(xiàng)、尿常規(guī)、血生化、肝炎八項(xiàng)、

HIV抗、梅毒

抗體、血?dú)夥治?、心電圖、肺功能、心臟及肝膽脾彩超。

【診斷依據(jù)】

有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。

【鑒別診斷】

35

巨大肺大泡

【手術(shù)適應(yīng)癥】

中、大量氣胸，張力性氣胸需行穿刺排氣或行胸腔閉式引流術(shù)；胸

穿效果不理想者、拔管后復(fù)發(fā)者和需要機(jī)械/人工通氣者要考慮行胸腔閉式

引流術(shù)；持續(xù)漏氣者需要考慮開胸探查手術(shù)。

【手術(shù)禁忌癥】

患者全身狀態(tài)差，或有其他疾病不能耐受手術(shù)。

【治療原則】

開放性氣胸應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合氣胸，少量氣胸可暫時(shí)觀察，定期復(fù)查影像

學(xué)檢查；

中、大量氣胸需重要治療措施干預(yù)。

手術(shù)術(shù)式：胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、開胸探查手術(shù)（修補(bǔ)或切

除）、

胸腔鏡輔助手術(shù)

【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】

痊愈：氣體全部被吸收或排除，恢復(fù)良好；

好轉(zhuǎn)：氣體量減少，但未完全吸收或排出；

加重；氣體量增加；

死亡：嚴(yán)重的氣胸協(xié)助基本生命征或嚴(yán)懲的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭

死亡。

【危重癥】

判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。

搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。

36

纖維支氣管鏡檢查術(shù)操作規(guī)程

【概述】

纖維支氣管鏡檢查既可以用于診斷呼吸系疾病，對(duì)支氣管肺癌的診斷

特別重要，也可以用于呼吸系疾病的治療，如注藥、止血、清除分泌物及

取異物等，它還可以作為其他檢查或治療的基礎(chǔ)操作，如肺泡灌洗、經(jīng)纖

維支氣管鏡肺活檢、選擇性支氣管造影及支氣管內(nèi)激光治療等。

【適應(yīng)癥】

1.原因不明的咯血或痰中帶血。

2.原因不明的持續(xù)性咳嗽、喘鳴，懷疑支氣管病變。

3.胸部X線或CT異常影像，疑及肺癌

4.隱性肺癌。

5.彌漫性肺疾患，需要作肺泡灌洗檢查或肺活組織確診。

6.原因不明的喉返神經(jīng)麻痹或/和膈神經(jīng)麻痹。

7.作選擇性支氣管造影檢查

8.收集下吸道分泌物作細(xì)菌學(xué)檢查。

9.用于清除呼吸道分泌物、作支氣管沖洗、支氣管內(nèi)止血、取支氣管

內(nèi)異物、激光或高頻電刀治療腫瘤或肉芽腫等項(xiàng)治療

【禁忌癥】

L一般情況極度衰竭，不能承受檢查者。

2.重度高血壓和嚴(yán)重心臟病，心功能不全或頻發(fā)心絞痛以及明顯心律

紊亂者。

3.主動(dòng)脈瘤，有破裂危險(xiǎn)者

4.支氣管哮喘發(fā)作或大咯血未停止者（宜待哮喘平息、略而停止二周

后，再考慮作此項(xiàng)檢查）。

37

5.急性上呼吸道感染

6.肺功能嚴(yán)重?fù)p害、呼吸困難，作此項(xiàng)檢查可能出現(xiàn)意外者。

7.出、凝血機(jī)制異常

【操作前準(zhǔn)備】

1.術(shù)者必須認(rèn)真閱讀支氣管鏡檢查申請(qǐng)單，并參閱病歷及胸片，以明

確檢查的目的和要求。進(jìn)行必要的體格檢查、做出、凝血時(shí)間、血小板計(jì)

數(shù)、測(cè)定肺功能、做心電圖及血?dú)夥治龅取?/p>

2.做好病人思想工作，解除病人的顧慮，取得病人的合作。

3.術(shù)前5?6小時(shí)禁飲食，囑病人用含漱液多次嗽口。

4.術(shù)前半小時(shí)皮下注射阿托品0.5mg,病人精神緊張時(shí)可給少量鎮(zhèn)靜

劑。

5.手術(shù)器械先經(jīng)術(shù)者檢查是否齊全和合理使用要求，并經(jīng)1%。洗必泰

浸泡消毒。

6.呼吸道麻醉，常用的藥物為2%利多卡因，亦可用0.5-1.0%地卡因。

前者安全、毒性小，后者效果好，毒性大，使用地卡因，須先作過(guò)敏試驗(yàn)，

向舌面噴少量1%地卡因，觀察10分鐘，無(wú)不良反應(yīng)才應(yīng)用。利多卡因適

宜劑量200-300mg,地卡因用量不超過(guò)60-70mgo

麻醉步驟：首先向檢查側(cè)鼻腔噴霧麻藥2-3次，隨后滴1%麻黃素2-3

滴（經(jīng)口腔插鏡者，應(yīng)省此步驟）。其次咽喉部噴霧麻藥2-3次，病人深吸

氣時(shí)噴霧麻藥效果好。然后進(jìn)行支氣管麻醉，有幾種方法可選用：①經(jīng)由

上纖維支氣管鏡活檢鉗孔插入的塑料導(dǎo)管向氣管內(nèi)注入麻藥；②在間接喉

鏡觀察下，用喉頭注射器向氣管內(nèi)注入麻藥；③經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，向氣管內(nèi)

注入麻藥，④超專用吸入麻藥。在纖維支氣管鏡檢查過(guò)程中，先進(jìn)入某一

葉、段支氣管時(shí)，根據(jù)情況，可經(jīng)支氣管鏡活檢鉗孔注入適量麻藥，補(bǔ)充

麻醉。

極少情況下，上述麻醉后效果欠佳，可適量補(bǔ)充麻醉。

【操作程序】

1.檢查器械及麻醉情況：注意纖維支氣管鏡的鏡面是否清潔，彎調(diào)節(jié)

按鈕是否靈活，冷光源強(qiáng)度是否適度，照相機(jī)內(nèi)有無(wú)膠卷，曝光指數(shù)是否

恰當(dāng)，吸引器是否好用，麻醉是否38

充分。

2.病人仰臥于檢查臺(tái)上，肩部略墊高，頭部后仰，鼻孔朝上。術(shù)者立

于病人頭端。3用消毒的甘油或1%地卡因甘油涂在纖維支氣管鏡的

播入部（勿涂在鏡面上），術(shù)者左手握控制部，右手夾持軟管，將纖維支

氣管鏡徐徐插入麻醉側(cè)鼻孔，在直視下向咽喉推進(jìn)，插入約15cm可見到

會(huì)厭，操縱纖維支氣管鏡使經(jīng)會(huì)厭喉面繼續(xù)向前推進(jìn)2.530cm,則可進(jìn)入

聲門。令病人深吸氣，當(dāng)聲帶外展時(shí)，迅速插入纖維支氣管鏡，然后邊看

邊進(jìn)，大約進(jìn)入10cm左右即達(dá)隆突上方。

4.觀察隆突是否尖銳，能否隨呼吸運(yùn)動(dòng)，粘膜有無(wú)充血，水腫或腫瘤。

然后分別觀察兩側(cè)支氣管。胸片已提示病變部位者，先檢查健側(cè)，后檢查

患側(cè)?；蛘撸葯z查右側(cè)，后檢在左側(cè)，自上而下，循序觀察所有葉、段

及亞段支氣管。對(duì)各支氣管作認(rèn)真細(xì)致的觀察，發(fā)現(xiàn)病變，先照相、后活

檢。最后作刷檢。

5.分泌物過(guò)多影響觀察時(shí)，開動(dòng)吸引器吸出分泌物。吸引時(shí)由近及遠(yuǎn)，

勿將鏡頭浸入分泌物中，并避免纖維支氣管鏡先端抵緊粘膜而致出血。吸

引時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧。如鏡面模糊，可令病人深吸氣后猛

咳，或?qū)㈢R面輕觸支氣管壁數(shù)次，或注入生理鹽水?dāng)?shù)毫升，并立即吸出,

使鏡面恢復(fù)清晰。

6.活檢與刷檢：術(shù)者要看清病變，使鏡面與病變組織保持2cm以上距

離，使病變位于視野中心。然后插入活檢鉗，至活檢鉗出口之外約1c