醫(yī)學(xué)知識(shí) 病例討論-Fabry病合并結(jié)締組織病-醫(yī)學(xué) 學(xué)習(xí)課件

Fabry病合并結(jié)締組織病病例介紹患者余某，女性，47歲主訴：反復(fù)頭痛伴尿檢異常15年，血肌酐升高3月現(xiàn)病史：

患者15年前因頭痛伴惡心嘔吐至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，自述當(dāng)時(shí)查尿常規(guī)：蛋白尿3+～4+，曾予以激素治療一周后復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，此后未規(guī)律門診隨診。

患者9年前因反復(fù)頭痛先后至上海華山醫(yī)院及仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，查尿蛋白+，自身抗體全套提示ACA陽性，ESR輕度↑，CRP輕度↑，RF正常范圍，腰穿CSF提示蛋白輕度↑，IgG輕度↑，頭顱MRI提示“兩側(cè)額頂葉多發(fā)腔隙性腦梗塞；小腦異常信號(hào)病灶考慮脫髓鞘病變可能”，病例介紹診斷考慮：1.顱內(nèi)多發(fā)病灶（脫髓鞘？血管炎？）2.未分化結(jié)締組織?。恢委熒嫌枰约讖?qiáng)龍針40mgqd靜滴聯(lián)合甘露醇脫水降顱壓治療頭痛癥狀緩解，出院后予以潑尼松龍片30mgqd口服，患者未規(guī)律門診隨診，自行撤減激素。

患者7年前因間斷性頭痛伴腰酸腰痛至溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診，查尿蛋白2+，隱血+-，ANA1：100，抗RNP弱陽性，ACA陽性，頭顱MRI提示“兩側(cè)小腦多發(fā)性梗塞灶、腦膜血管性病變或炎癥性病變”，行腎穿病理提示“腎小球輕微病變可能(腎小球數(shù)目少)，電鏡報(bào)告示Fabry病腎病”，當(dāng)時(shí)予強(qiáng)的松片30mgqd抗炎及脫水降顱壓對(duì)癥治療為主，患者癥狀緩解，激素逐漸減量，約1年后患者自行停藥。病例介紹

患者3月前再次因頭痛至平陽縣人民醫(yī)院就診，查尿常規(guī)+，隱血+-，血肌酐122mmol/l，ANA1：320，抗SSA弱陽性，ACA陽性，頭顱MRI提示“多發(fā)腔隙性腦梗塞”，予強(qiáng)的松4#qd口服，患者頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，后患者自行減藥至強(qiáng)的松1#qd服用至今，今為求進(jìn)一步治療來我院。病例介紹既往史

有高血壓病史15年，最高達(dá)160-170/100mmHg，近期服用纈沙坦膠囊1#qd，自述血壓控制尚可；有焦慮癥病史15年，目前服用賽樂特1#qd；否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)腎臟病家族史。

病例介紹體格檢查T

36.3℃，P

88次/分，R

18次/分，Bp

144/92mmHg

神志清，精神可，咽不紅，雙側(cè)扁桃體未及腫大，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，雙肺呼吸音清，兩肺未聞及明顯干濕羅音，心濁音界無擴(kuò)大，心率

88次/分，律齊，未及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，右腎叩擊痛（±），左腎叩擊痛（﹣），雙下肢未見明顯浮腫，NS（﹣）。病例介紹輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞11.4*10E9/L,血紅蛋白116g/L,血小板180*10E9/L；

血生化：肝功能正常，血尿酸530μmol/L,尿素10.02mmol/L,肌酐127μmol/L,HS-CRP8.06mg/L

尿常規(guī)：尿蛋白±，紅細(xì)胞陰性；尿滲透壓548mOsm/kg尿NAG酶正常10.47U；24小時(shí)蛋白定量0.32g/24h,內(nèi)生肌酐清除率41.6ml/分,腎小球?yàn)V過率（MDRD）42.1ml/分自身抗體：抗核抗體1:40,抗ENA抗體陽性,抗Ro60/SS-A抗體陽性,抗著絲點(diǎn)抗體陽性，余陰性；類風(fēng)濕：抗鏈球菌"O"溶血素59.20IU/ML,C反應(yīng)蛋白1.26MG/DL,類風(fēng)濕因子<20.0IU/ML病例介紹體液免疫補(bǔ)體正常范圍；HLA-B27陰性；抗心磷脂抗體陰性；甲功及腫標(biāo)無殊；腎臟B超：雙腎實(shí)質(zhì)回聲改變，左腎大小11.9cm*5.6cm*4.9cm，實(shí)質(zhì)厚1.3cm，右腎7.9cm*4.0cm*3.4cm，實(shí)質(zhì)厚0.7cm；左腎囊腫伴囊壁鈣化；左腎結(jié)石；腎動(dòng)脈B超：右側(cè)腎主動(dòng)脈阻力指數(shù)偏高；頸動(dòng)脈B超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并右側(cè)斑塊形成；股動(dòng)脈B超：雙側(cè)股動(dòng)脈硬化；心超：主動(dòng)脈瓣輕度反流

左心室舒張順應(yīng)性減低；肺部CT提示：兩肺輕度間質(zhì)性改變；病例介紹診斷中醫(yī)：慢腎衰------氣陰兩虛

腎絡(luò)瘀痹西醫(yī)：1.Fabry病CKD3期

腎性高血壓

2.結(jié)締組織病

3.陳舊性腦梗塞

4.血管性頭痛

5.右腎縮小

6.焦慮癥

病例介紹中醫(yī)辨病辯證

患者中年女性，癥見“頭昏、泡沫尿、血中毒素升高”，舌質(zhì)淡紅苔薄白脈沉細(xì)，屬中醫(yī)“慢腎衰”范疇，為“氣陰兩虛腎絡(luò)淤痹”所致，患者素體稟賦不足，腎氣虧虛，失其封藏，尿中精微物質(zhì)下瀉，故見泡沫尿；腎陰虧虛，肝陽上亢則有頭昏；久病入絡(luò)故夾淤，腎失瀉濁，故血中毒素升高。本病病位在肝、脾、腎，病性虛實(shí)夾雜，預(yù)后欠佳。

病例介紹治療入院后繼續(xù)原劑量激素潑尼松龍片1#qd口服抗炎，同時(shí)阿司匹林抗血小板聚集，立普妥調(diào)脂、代文降壓護(hù)腎，賽樂特改善焦慮，碳酸氫鈉片堿化尿液、科羅迪補(bǔ)充必須氨基酸等非透析治療為主。中藥：益腎活血泄?jié)釣橹?。Fabry病Fabry病是一種全身性遺傳代謝缺陷病，其特點(diǎn)是α-糖苷酶A缺陷，導(dǎo)致組織中糖鞘脂異常堆積，其病變基因位于Xq22，為X連鎖伴性遺傳疾病，男性半合子呈完全表現(xiàn)型，女性雜合子表現(xiàn)輕微或無癥狀。首發(fā)癥狀為周期性發(fā)作性疼痛，發(fā)生在手、足、關(guān)節(jié)、肌肉及腹部，典型癥狀為手掌或足底感覺異常或燒灼感；皮膚血管膠質(zhì)瘤為特征性的皮膚損害表現(xiàn)，多見于軀干下部臂股、髖部及會(huì)陰處，常兩側(cè)對(duì)稱；角膜混濁變性和晶狀體改變?yōu)檠鄄繐p害的特征性表現(xiàn)，但往往不影響視力；心臟傳導(dǎo)異常、瓣膜并及左心衰為心臟受累的常見表現(xiàn)；Fabry病神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)：聽力下降和前庭功能障礙；周期性發(fā)作性痙攣掌痛及感覺異常，多在溫度變化、勞累、運(yùn)動(dòng)或飲酒后誘發(fā)，多伴有乏力、低熱及血沉加快等表現(xiàn)；約40%合并腦卒中，發(fā)病年齡較早，可伴有癡呆、焦慮抑郁等人格改變表現(xiàn)；腎臟受累主要表現(xiàn)為輕中度蛋白尿（0.5-2.0g/24h）、高血壓、浮腫和腎功能不全，腎小管功能不全如濃縮稀釋酸化功能障礙是本病的早期表現(xiàn)，多在20-30歲左右發(fā)??；腎臟病理：光鏡下可見腎小球足細(xì)胞肥大，胞漿內(nèi)有空泡，可見大量脂質(zhì)物質(zhì)沉積，可伴有系膜增寬、節(jié)段性或球性硬化；腎小管上皮細(xì)胞也可見到空泡，伴有不同程度的小管萎縮、間質(zhì)纖維化；免疫熒光無特殊表現(xiàn)；Fabry病電鏡表現(xiàn)最特異：足細(xì)胞內(nèi)大量層狀小體（“斑馬小體”或“糖鞘脂影），由次級(jí)溶酶體和膜狀物包裹形成；診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、特征性體征以及陽性家族史；疑似患者需進(jìn)行α-糖苷酶A活性檢查及基因檢查；皮膚、腎臟及結(jié)膜等組織活檢可協(xié)助明確診斷；鑒別診斷結(jié)締組織疾病如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、硬皮病、多發(fā)性硬化等；風(fēng)濕熱；心腦血管疾?。黄渌蛞鸬哪I小球及腎小管疾?。恢委煂?duì)癥治療

鎮(zhèn)痛：抗驚厥類鎮(zhèn)痛藥如苯妥英鈉、卡馬西平，普通鎮(zhèn)痛藥或非甾體類抗炎藥往往無效；

合并腦血管意外者可考慮抗血小板藥物或抗凝治療；

合并大量蛋白尿者可考慮ACEI類藥物；

控制血壓；

終末期腎衰可考慮透析或腎移植；酶替代治療：目前已有兩種酶可用于替代治療，減輕鞘糖脂在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)沉積，緩解疼痛，改善生活質(zhì)量未分化結(jié)締組織病未分化結(jié)締組織病屬于彌漫性結(jié)締組織病，可能屬于某種結(jié)締組織病的早期階段或頓挫型，可最終進(jìn)展為某種結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可作為一種獨(dú)立的疾病，臨床上具有某些結(jié)締組織病的表現(xiàn)，但又不能符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏特異性免疫學(xué)指標(biāo)和自身抗體。臨床表現(xiàn)1皮膚損害：皮疹、紅斑、光過敏、粘膜潰瘍等；關(guān)節(jié)損害：關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)炎，可累及全身各大小關(guān)節(jié)，但很少有發(fā)生關(guān)節(jié)破壞致畸；血管炎雷諾現(xiàn)象：發(fā)作性肢端蒼白、青紫和潮紅，伴局部疼痛或麻木，發(fā)作前多有受涼或情緒激動(dòng)等誘因，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘后逐漸緩解；肺及心臟損害：間質(zhì)性肺炎、漿膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎；血液系統(tǒng)損害：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板減少及貧血；腎損害：可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及腎功能不全表現(xiàn)，但很少造成嚴(yán)重腎功能不全；臨床表現(xiàn)2神經(jīng)系統(tǒng)損害：可表現(xiàn)為偏頭痛、抽搐和幻覺等精神病癥狀，也可出現(xiàn)器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，如外周神經(jīng)炎、頭痛、偏盲、感覺和活動(dòng)障礙等。血清學(xué)檢測(cè)無特異性指標(biāo)，臨床上以ANA陽性最為常見，少數(shù)患者可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子、抗RNP抗體、抗SSA或SSB抗體陽性。治療對(duì)癥治療：對(duì)乏力、關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)炎可選用非甾體抗炎藥物治療；出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象需注意保暖，并視病情程度給予擴(kuò)血管藥物如鈣通道拮抗劑等治療；伴有肢端潰瘍者可予前列腺素等改善循環(huán)藥物；有光過敏患者應(yīng)注意避免陽光直曬等。激素及免疫抑制劑：根據(jù)臨床癥狀體征調(diào)整藥物劑量及種類，遵循小劑量、短療程原則。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道

Fabry病最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，F(xiàn)abry病腦卒中發(fā)病率明顯高于普通人群，25-44歲Fabry病患者腦卒中發(fā)生率為普通人群12倍，且多發(fā)生在其他臨床癥狀出現(xiàn)前。Fabry病腦卒中的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，考慮為神經(jīng)酰胺三己糖苷（Gb3）積聚于腦血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞導(dǎo)致血管病變可能。文獻(xiàn)報(bào)道在以頭痛為首發(fā)癥狀就診的結(jié)締組織病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最常見的病因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是一類主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性血管病，與機(jī)體免疫功能異常有關(guān)，按發(fā)病原因分為以下幾種：①感染性血管炎：如梅毒性血管炎、細(xì)菌性血管炎、真菌性血管炎和病毒性血管炎等；②原發(fā)性血管炎，只累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、過敏性肉芽腫、Wegner肉芽腫、淋巴細(xì)胞性動(dòng)脈炎、過敏性動(dòng)脈炎等；③繼發(fā)性血管炎：為系統(tǒng)性或全身疾病所引起，如自身免疫疾病合并血管炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡(SLE)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎、重疊性膠原病和干燥綜合征以及感染、藥物和腫瘤相關(guān)的過敏性血管炎。④不能分類的血管炎：如血栓閉塞性血管炎、MoyaMoya綜合征、Sneddon綜

合征、孤立的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷主要依靠患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果和病理學(xué)改變特點(diǎn)，

對(duì)于無法解釋的頭痛、慢性血管炎和青年人出現(xiàn)的卒

中，應(yīng)當(dāng)考慮到本病的可能；其影像學(xué)檢查中腦血管造影可見多發(fā)性的血管交替狹窄和擴(kuò)張，腦MRI檢查可見廣泛性皮質(zhì)和髓質(zhì)破壞、灶狀出血或缺血及脫髓鞘病變；診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為腦組織病理檢查。

感染性血管炎必須要找到微生物感染的直接或間接證據(jù)；

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：(1)

臨床癥狀主要為頭痛和多灶性神經(jīng)系統(tǒng)障礙，癥狀至少持6個(gè)月以上或首發(fā)癥狀嚴(yán)重；(2)血管造影發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈節(jié)段性狹窄；(3)除外系統(tǒng)性或感染性疾病；(4)軟腦膜或腦實(shí)質(zhì)活檢證實(shí)為炎性疾病，排除微生物感染、動(dòng)脈粥樣

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎硬化和腫瘤的依據(jù)；

自身免疫異常導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血