嘔血、便血的急診處理

嘔血、便血的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、表現(xiàn)消化道出血常表現(xiàn)為嘔血和便血。急性消化道大出血會(huì)伴有因血容量減少引發(fā)的急性周?chē)h(huán)障礙，出血量超1000ml或血容量減少20%以上危及生命。二、分類(lèi)依據(jù)以十二指腸懸韌帶為界，消化道分為上、下消化道，出血也據(jù)此分為上、下消化道出血。發(fā)病年齡以40-70歲居多，上消化道出血男性多于女性（約2∶1），下消化道出血女性更常見(jiàn)。三、上消化道出血病因：上消化道疾病及全身性疾病均可引發(fā)。常見(jiàn)病因有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變、胃癌等。上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血稱(chēng)為急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）。約40%-50%食管胃底靜脈曲張病人會(huì)發(fā)生破裂出血，1/3此類(lèi)病人的上消化道出血可能源于門(mén)靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血或其他原因

。三、上消化道出血具體病因分類(lèi)如下：潰瘍：消化性潰瘍、胃泌素瘤。急性胃黏膜病變：由非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)引發(fā)。食管胃底靜脈曲張：由肝硬化（門(mén)靜脈高壓）導(dǎo)致。腫瘤：胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周?chē)?。炎癥：胃炎、食管炎、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍。三、上消化道出血具體病因分類(lèi)如下：損傷：異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷。血管異常：胃血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂。鄰近器官或組織疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤。全身性疾?。撼鲅约膊　⑦^(guò)敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥。其他：食管-賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂、胃扭轉(zhuǎn)、膈疝、鉤蟲(chóng)病。四、下消化道出血：是各種下消化道疾病最常見(jiàn)癥狀，也可能是全身性疾病在下消化道的表現(xiàn)之一。常見(jiàn)病因有結(jié)腸癌、腸息肉、炎癥性病變、血管病變和憩室等。小腸出血比大腸出血少見(jiàn)且診斷困難。臨床特點(diǎn)02臨床特點(diǎn)上消化道出血：急性上消化道大出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血，出血速度慢時(shí)多為咖啡樣胃內(nèi)容物速度快、出血量大時(shí)為暗紅色甚至鮮紅色，可有血凝塊。出血后均有黑便（柏油樣便），出血量大且在腸道停留時(shí)間短，可呈暗紅色血便。下消化道出血：以血便為主，血便色澤、性狀取決于出血部位、出血量、出血速度及在腸道內(nèi)停留時(shí)間。高位下消化道出血在腸內(nèi)停留過(guò)久，可呈柏油樣黑便左半結(jié)腸及直腸出血為鮮紅色血便。臨床特點(diǎn)周?chē)h(huán)衰竭：急性消化道大出血致循環(huán)血容量迅速減少引發(fā)周?chē)h(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭暈、乏力、心悸、惡心、暈厥、肢體冷、面色蒼白、脈速、血壓降低。休克時(shí)伴有煩躁不安、精神萎靡、四肢濕冷、呼吸急促、意識(shí)障礙、少尿或無(wú)尿。少數(shù)病人無(wú)明顯出血表現(xiàn)但有周?chē)h(huán)衰竭，應(yīng)考慮消化道大出血。貧血：大量出血后出現(xiàn)失血性貧血，其速度和程度取決于失血程度。早期因生理調(diào)節(jié)，外周血血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容變化不明顯。慢性消化道出血可能僅表現(xiàn)為貧血，伴有頭暈、乏力、活動(dòng)后氣促、心悸等。臨床特點(diǎn)發(fā)熱：多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，可持續(xù)數(shù)日。發(fā)熱與血容量減少、貧血、周?chē)h(huán)衰竭、血液或分解蛋白吸收等致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)，同時(shí)需注意是否并發(fā)吸入性肺炎。氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥：消化道出血后，大量血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物在腸道被吸收，使血尿素氮升高。腎前性氮質(zhì)血癥：失血致腎血流量暫時(shí)性減少，導(dǎo)致氮質(zhì)潴留。糾正低血壓、休克后，血尿素氮可迅速降至正常，嚴(yán)重休克可造成急性腎衰竭。臨床特點(diǎn)發(fā)熱：多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，可持續(xù)數(shù)日。發(fā)熱與血容量減少、貧血、周?chē)h(huán)衰竭、血液或分解蛋白吸收等致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)，同時(shí)需注意是否并發(fā)吸入性肺炎。氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥：消化道出血后，大量血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物在腸道被吸收，使血尿素氮升高。腎前性氮質(zhì)血癥：失血致腎血流量暫時(shí)性減少，導(dǎo)致氮質(zhì)潴留。糾正低血壓、休克后，血尿素氮可迅速降至正常，嚴(yán)重休克可造成急性腎衰竭。臨床特點(diǎn)-輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查隱血試驗(yàn)：大便或嘔吐物隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性是診斷消化道出血重要依據(jù)。血常規(guī)：急性出血病人血紅蛋白不同程度下降，多為正細(xì)胞正色素性貧血，血細(xì)胞比容降低。早期因血液濃縮，血紅蛋白及血細(xì)胞比容可正常，補(bǔ)液擴(kuò)容后明顯下降。失血刺激造血，外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血。慢性失血性貧血多呈小細(xì)胞低色素性（缺鐵性貧血）。血尿素氮：出血數(shù)小時(shí)后血尿素氮開(kāi)始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，大多不超過(guò)14.3mmol/L，3-4天后降至正常。其他：原發(fā)病及并發(fā)癥不同，血常規(guī)、凝血功能、肝功能或腎功能有相應(yīng)變化。臨床特點(diǎn)-輔助檢查特殊檢查內(nèi)鏡：急診胃鏡檢查在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可提高出血病因診斷準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)時(shí)操作（心率＞120次/分、收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低＞30mmHg、血紅蛋白＜50g/L等，先糾正循環(huán)衰竭）。結(jié)腸鏡是診斷大腸及回腸末端病變首選，可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血并取活檢?？梢暷z囊內(nèi)鏡（VCE）和雙氣囊小腸鏡（DBE）檢查互補(bǔ)，DBE主要用于小腸病因診斷。臨床特點(diǎn)-輔助檢查特殊檢查X線(xiàn)檢查：腹部平片對(duì)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、腸穿孔有診斷意義。X線(xiàn)鋇劑檢查適用于慢性出血或出血停止、病情穩(wěn)定病人，對(duì)十二指腸降段以下小腸段病變可能有診斷意義。X線(xiàn)鋇劑灌腸檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉及結(jié)腸癌，氣鋇雙重造影可提高檢出率。插管小腸鋇劑灌腸氣鋇造影對(duì)小腸病變有價(jià)值。食管吞鋇檢查可發(fā)現(xiàn)靜脈曲張。注意X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)的病灶不一定是出血來(lái)源。臨床特點(diǎn)-輔助檢查特殊檢查CT血管造影（CTA）：大出血或活動(dòng)性出血，無(wú)法內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡不能明確病因時(shí)適用，每分鐘至少要有0.5ml含顯影劑血量自血管裂口溢出才能顯示出血部位。出血量小或間歇期，可能發(fā)現(xiàn)血管畸形、血管瘤和多血管性腫瘤等病變。放射性核素顯像：放射性核素99mTc（锝）標(biāo)記自身紅細(xì)胞后掃描，測(cè)定放射性核素從血管內(nèi)溢到腸腔情況，用于下消化道出血初篩定位，有助于上、下消化道出血鑒別

。臨床特點(diǎn)-輔助檢查特殊檢查選擇性血管造影：適用于緊急內(nèi)鏡檢查未能確診的活動(dòng)性出血，可確定消化道出血部位（尤其小腸出血）、病因診斷及介入治療。每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑血量自血管裂口溢出才能顯示出血部位。出血量小或間歇期，可能發(fā)現(xiàn)血管畸形、血管瘤和多血管性腫瘤等病變。數(shù)字減影血管造影（DSA）對(duì)消化道出血有診斷和超選擇性血管介入治療雙重價(jià)值。出血征象和生命體征評(píng)估03一、失血量評(píng)估成人每日消化道出血量5-10ml時(shí)，大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性。出血量50-100ml以上，出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血量250-300ml，引起嘔血。出血量達(dá)1000ml，出現(xiàn)暗紅色血便。臨床上根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周?chē)h(huán)的改變（伴隨癥狀、脈搏和血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合指標(biāo)）判斷出血量。血細(xì)胞比容需24-72小時(shí)后才能真實(shí)反映出血程度。出血停止后黑便可持續(xù)數(shù)日，不能僅依黑便判斷是否有活動(dòng)出血。二、活動(dòng)性出血的判斷嘔血或黑便次數(shù)增多。經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。補(bǔ)液量充足有尿情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。胃管抽出較多新鮮血。內(nèi)鏡檢查見(jiàn)病灶噴血、滲血或出血征象。三、病情程度和預(yù)后評(píng)估病情程度出血量低于總血容量10%（400ml），血容量變化小，由體液與脾臟儲(chǔ)存血代償補(bǔ)充，循環(huán)血量可逐步恢復(fù)，脈搏與血壓波動(dòng)不大，一般無(wú)明顯臨床癥狀。出血量超過(guò)總血容量10%（400ml）且短期內(nèi)發(fā)生，病人有頭暈、乏力、口干，脈搏或心動(dòng)過(guò)速（每分鐘90-100次），收縮壓尚可正常，脈壓常縮小。出血量達(dá)總血容量的25%（1000ml）以上，病人出現(xiàn)暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安等，脈率超120次/分，收縮壓降至70-80mmHg。若出血持續(xù)，出血量達(dá)2000ml或以上，收縮壓降至50mmHg或更低，出現(xiàn)嚴(yán)重失血性休克癥狀（氣促、少尿或無(wú)尿，脈搏細(xì)速甚至捫不清）。三、病情程度和預(yù)后評(píng)估病情程度出血量低于總血容量10%（400ml），血容量變化小，由體液與脾臟儲(chǔ)存血代償補(bǔ)充，循環(huán)血量可逐步恢復(fù)，脈搏與血壓波動(dòng)不大，一般無(wú)明顯臨床癥狀。出血量超過(guò)總血容量10%（400ml）且短期內(nèi)發(fā)生，病人有頭暈、乏力、口干，脈搏或心動(dòng)過(guò)速（每分鐘90-100次），收縮壓尚可正常，脈壓?？s小。出血量達(dá)總血容量的25%（1000ml）以上，病人出現(xiàn)暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安等，脈率超120次/分，收縮壓降至70-80mmHg。若出血持續(xù)，出血量達(dá)2000ml或以上，收縮壓降至50mmHg或更低，出現(xiàn)嚴(yán)重失血性休克癥狀（氣促、少尿或無(wú)尿，脈搏細(xì)速甚至捫不清）。三、病情程度和預(yù)后評(píng)估GlasgowBlatchford評(píng)分系統(tǒng)（GBS）：用于內(nèi)鏡檢查前判斷患者是否需接受輸血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預(yù)措施。評(píng)分≥6分為中高危，＜6分為低危，≤1分為極低危。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：收縮壓/mmHg：100-109分，得1分；90-99分，得2分；＜90分，得3分。血尿素氮/（mmol/L）：6.5-7.9分，得2分；8.0-9.9分，得3分；10.0-24.9分，得4分；≥25分，得6分。血紅蛋白/（g/L）：男性120-129分，得1分；100-119分，得3分；＜100分，得6分；女性100-119分，得1分；＜100分，得6分。其他表現(xiàn)：脈搏/（次/分）≥100，得1分；黑便存在，得1分；暈厥存在，得2分；肝臟疾病存在，得2分；心力衰竭存在，得2分

。三、病情程度和預(yù)后評(píng)估診斷與鑒別診斷04診斷與鑒別診斷咯血與嘔血鑒別嘔血特點(diǎn)：嘔血前常有惡心，血中混有胃內(nèi)容物，呈酸性，色澤可為咖啡色、暗紅色，嘔血后數(shù)日內(nèi)有黑便，無(wú)血痰?？┭攸c(diǎn)：咯血前常有咽喉發(fā)癢感，血呈鮮紅色，常混有痰液、泡沫，呈弱堿性，大咯血停止后數(shù)日內(nèi)常有痰中帶血?？┭煌倘胂篮罂沙霈F(xiàn)黑便。診斷與鑒別診斷假性嘔血：指吞入來(lái)自口、鼻、咽部的血液或攝入大量動(dòng)物血而后嘔出的情況。假性黑便：服用鐵劑、鉍劑、生物炭及某些中草藥或食用豬肝、動(dòng)物血等可引起大便發(fā)黑或黑便?？梢罁?jù)病史、臨床觀察、隱血試驗(yàn)以及停止相關(guān)藥物或食物后隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰等進(jìn)行鑒別。診斷與鑒別診斷出血病因和部位的診斷上、下消化道出血區(qū)分嘔血合并黑便，首先考慮上消化道出血，急診內(nèi)鏡可明確診斷。胃管抽吸無(wú)血，不能排除上消化道出血。懷疑小腸、右側(cè)結(jié)腸出血且表現(xiàn)為黑便時(shí)，應(yīng)先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血，再進(jìn)行下消化道出血的相關(guān)檢查。診斷與鑒別診斷出血病因和部位的診斷病因診斷病史提示：慢性周期性發(fā)作的上腹疼痛或不適病史，提示消化道潰瘍出血。有可引起門(mén)靜脈高壓疾病者，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張出血（EGVB）。關(guān)注是否存在導(dǎo)致急性胃黏膜病變出血的病因或誘因。劇烈嘔吐后的上消化道出血，可能為食管-賁門(mén)黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）。伴有乏力、食欲減退、消瘦，以及缺鐵性貧血、持續(xù)性糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，可能為胃癌等惡性腫瘤。50歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應(yīng)排除結(jié)腸腫瘤。有黃疸、右上腹疼痛，應(yīng)考慮膽道出血的可能。診斷與鑒別診斷出血病因和部位的診斷體格檢查：注意有無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大、腹部壓痛及腹部包塊。僅有血便者應(yīng)常規(guī)作肛門(mén)指診，以鑒別直腸癌、直腸息肉、痔瘡等。出血原因與部位的確診依靠各種特殊檢查，急診內(nèi)鏡檢查常為首選

。急診處理05一、處理原則監(jiān)測(cè)出血征象和生命體征，先評(píng)估意識(shí)、氣道、呼吸和循環(huán)，再評(píng)估出血量、活動(dòng)性出血、病情程度和預(yù)后。進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層，對(duì)高危人群立即采取“OMI”緊急處置，即吸氧（oxygen）、監(jiān)護(hù)（monitoring）和建立靜脈通道（intravenous）。積極補(bǔ)充血容量，及時(shí)止血，預(yù)防并發(fā)癥。針對(duì)病因治療，防止再出血，及時(shí)進(jìn)行專(zhuān)科會(huì)診處置。二、一般處理病人臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食。保持呼吸道通暢、吸氧，避免嘔血時(shí)血液吸入氣道致窒息，必要時(shí)氣管插管。立即建立靜脈輸液通道，進(jìn)行血型交叉試驗(yàn)和備血。有意識(shí)障礙和排尿困難者留置尿管，對(duì)活動(dòng)性出血或重度的ANVUGIB留置胃管觀察，可引流并評(píng)估活動(dòng)性出血，也可行冰鹽水灌洗。三、出血征象監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察嘔血、黑便或便血變化。監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏、呼吸、心電圖、血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、靜脈充盈情況、尿量、中心靜脈壓、血氧飽和度。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血尿素氮等。四、治療要點(diǎn)補(bǔ)充血容量：根據(jù)失血量短時(shí)間輸入足量液體糾正循環(huán)血容量不足，常用生理鹽水、等滲葡萄糖液、平衡液、血漿、紅細(xì)胞懸液或其他血漿代用品，急性大量出血適