DB1505T 19-2024醫(yī)療保障經辦業(yè)務服務規(guī)范

ICS03.080.01CCSC001505IDB1505/T19—2024前言 2規(guī)范性引用文件 3術語和定義 4參保登記 5參保繳費 26醫(yī)療保險退費 27醫(yī)療保險關系轉移接續(xù) 28信息查詢 39待遇認定 310住院醫(yī)療費用手工（零星）報銷 311生育保險待遇支付 312參保人員個人賬戶業(yè)務 413異地就醫(yī)備案業(yè)務 514服務監(jiān)督、評價與改進 5附錄A（資料性）通遼市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表 6附錄B（資料性）通遼市職工基本醫(yī)療保險參保登記表 8附錄C（資料性）通遼市（本級）轉入靈活就業(yè)險種申請表 9附錄D（規(guī)范性）參保人員基本醫(yī)療保險信息表 10附錄E（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險門診特慢病申請表 11附錄F（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險門診待遇申請表 12附錄G（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險零星報銷流轉單 13附錄H（規(guī)范性）職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取申請表 14附錄I（資料性）個人賬戶家庭成員共濟使用承諾書 15參考文獻 DB1505/T19—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由通遼市醫(yī)療保險服務中心提出。本文件由通遼市醫(yī)療保障局歸口。本文件起草單位：通遼市醫(yī)療保險服務中心、通遼市市場檢驗檢測中心。本文件主要起草人：朱子波、傅雅慧、楊彩霞、孫發(fā)、張珉、王昕、高海燕、王瓏、張金麗、張目遠、王卓、魏相怡。DB1505/T19—20241醫(yī)療保障經辦業(yè)務服務規(guī)范本文件規(guī)定了醫(yī)療保障經辦的術語和定義、參保登記、參保繳費、醫(yī)療保險退費、醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)、信息查詢、待遇認定、住院醫(yī)療費用手工（零星）報銷、生育保險待遇支付、參保人員個人賬戶業(yè)務、異地就醫(yī)備案業(yè)務、服務監(jiān)督、評價與改進等事項的經辦要求。本文件適用于通遼市各級醫(yī)療保障經辦業(yè)務服務。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1基本醫(yī)療保險basicmedicalinsurance國家立法實施的，通過參保人、用人單位和政府等多方籌資形成基金，對參保人因患病而就醫(yī)診療時提供資金支持，以保障其享有基本醫(yī)療服務的一項社會保險制度。3.2職工基本醫(yī)療保險basicmedicalinsuranceschemeforemployees國家立法實施的，面向所有用人單位及其職工以及靈活就業(yè)人員，由用人單位和在職職工雙方共同繳費以及靈活就業(yè)人員個人繳費為主進行籌資以保障參保人基本醫(yī)療需求的社會保險制度。3.3城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險basicmedicalinsuranceschemeforurbanandruralresidents將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度整合而成的，統(tǒng)一面向不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度。4參保登記4.1通遼市行政區(qū)域內除參加職工醫(yī)保以外的非就業(yè)居民憑有效證件申請辦理居民參保登記。4.2駐通遼市的城鎮(zhèn)所有用人單位按其《營業(yè)執(zhí)照》屬地、職工勞動關系申報用人單位和個人參保登記,應填寫《通遼市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表》（見附錄A）和《通遼市職工基本醫(yī)療保險參保登記表》（見附錄B），醫(yī)保經辦機構確認后，符合參保登記條件予以辦理。DB1505/T19—202424.3靈活就業(yè)人員按其戶籍地或居住地申報參保登記，應填寫《通遼市轉入靈活就業(yè)險種申請表》（見附錄C），醫(yī)保經辦機構確認后，符合參保登記條件予以辦理。4.4參保單位或參保人持有效證件至醫(yī)保經辦服務窗口，由經辦機構通過“醫(yī)療保障信息平臺”進行參保信息變更。5參保繳費5.1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以居民個人繳費為主，政府適度補助為輔。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在每年參保集中繳費期內收繳下年度個人參保費用，次年1至12月享受醫(yī)療保險待遇。新生兒出生90d（含90d）內按規(guī)定辦理參保登記并繳納出生當年居民醫(yī)療保險費。5.2職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位可以使用“社會保險費管理客戶端”、內蒙古政務服務網“單位社會保險費繳費專區(qū)”等“線上”渠道辦理社會保險費申報繳費業(yè)務，也可自行前往辦稅服務廳、政務服務大廳稅務窗口等“線下”渠道辦理社會保險費申報繳費業(yè)務。推薦優(yōu)先使用“線上渠道申報繳費。5.3靈活就業(yè)人員在首次參加靈活就業(yè)險種時可選擇單建統(tǒng)籌或統(tǒng)賬結合險種進行繳費。5.4繳費方式a）線上繳費：1）微信繳費，方法一是通過“內蒙古稅務社保繳費”小程序進行申報繳納醫(yī)保費。方法二是通過“我－支付－城市服務－社保－內蒙古社保繳費”路徑進行社保（醫(yī)保）費申報繳納醫(yī)保費；2）支付寶繳費，通過“市民中心－社保－內蒙古社保繳費”路徑進行申報繳納醫(yī)保費；3）蒙速辦繳費，方法一是通過蒙速辦首頁“社保醫(yī)保繳費”，進行醫(yī)保費申報繳納。方法二是通過“服務－五險一金－內蒙古社保繳費”路徑進行醫(yī)保費申報繳納；4）電子稅務局繳費，登錄網址為，選擇自然人業(yè)務，進行申報繳納醫(yī)保費。b）線下繳費：可通過辦稅服務廳繳費，在通遼市范圍內任意辦稅服務廳進行醫(yī)保費申報繳納、繳費憑證開具。6醫(yī)療保險退費6.1對符合退費條件的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民辦理退費業(yè)務。6.2靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費以后，中途就業(yè)隨單位參加職工醫(yī)保的，可依申請退回其就業(yè)后當年剩余月份以靈活就業(yè)人員身份繳納的職工醫(yī)保費。7醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)7.1內蒙古自治區(qū)內跨統(tǒng)籌區(qū)轉移接續(xù)實現“免申轉”，即原基本醫(yī)療保險關系所在地（轉出地）暫停參保，新就業(yè)地（轉入地）參保登記即可?？鐑让晒抛灾螀^(qū)轉移接續(xù)可通過線上、線下兩種方式受理參保人員的基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)業(yè)務申請，即醫(yī)保業(yè)務經辦窗口或國家醫(yī)保服務平臺APP。DB1505/T19—202437.2跨內蒙古自治區(qū)在經辦業(yè)務窗口提交申請后，由轉出地經辦機構生成、上傳《參保人員基本醫(yī)療保險信息表》（見附錄D）并劃轉個人賬戶余額；轉入地經辦機構審核接收《參保人員基本醫(yī)療保險信息表》（見附錄D），同步到本地醫(yī)保信息平臺并接收個人賬戶金額。8信息查詢8.1參保單位和參保人通過醫(yī)保綜合窗口中心端或線上平臺等途徑查詢參保、繳費、特殊身份維護等個人權益信息，以及門診慢特病申報、手工報銷、異地就醫(yī)備案等辦事進度。8.2參保單位和參保人可在企業(yè)網廳、國家醫(yī)保服務平臺、個人服務網廳、醫(yī)療保險自助服務終端、內蒙古稅務社保繳費微信小程序等線上平臺進行查詢。9待遇認定9.1門診慢特病病種待遇認定9.1.1對患有特定慢性疾病、特殊疾病基本醫(yī)療保險參保人員進行門診慢特病待遇認定。9.1.2參保人員按要求提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ê?年以內在二級及以上公立醫(yī)療機構就診的診斷書或病歷。9.1.3辦理過程中現場填寫《通遼市醫(yī)療保險門診特慢病申請表》（見附錄E），經辦機構或二級及以上公立醫(yī)療機構審核通過后予以辦理。9.2門診特殊用藥待遇認定9.2.1對符合待遇標準的基本醫(yī)療保險參保人員進行門診特殊用藥待遇認定。9.2.2參保人員按要求提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ê?年以內在二級及以上公立醫(yī)療機構就診的診斷書或病歷等。9.2.3在定點醫(yī)療機構辦理過程中現場填寫《通遼市醫(yī)療保險門診待遇申請表》（見附錄F），審核通過后予以辦理。10住院醫(yī)療費用手工（零星）報銷10.1參保人員因特殊情況未能與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構直接結算的住院醫(yī)療費用，可回參保地醫(yī)保經辦機構申請手工（零星）報銷。10.2參保人員需提供有效身份證件或社?？ā⑨t(yī)院收費票據、費用清單、診斷證明等材料。10.3填寫《通遼市醫(yī)療保險零星報銷流轉單》（見附錄G）。10.4經辦機構受理、審核通過后，予以辦結。11生育保險待遇支付11.1生育醫(yī)療費支付DB1505/T19—2024411.1.1參保人員因特殊情況未能與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構直接結算的生育醫(yī)療費用，可回參保地醫(yī)保經辦機構申請生育醫(yī)療費支付。11.1.2參保人員需提供有效身份證件或社?？ā⑨t(yī)院收費票據、費用清單、出院記錄（診斷證明或出院小結）；外省無法通過數據共享的可提供承諾書。11.1.3經辦機構受理、審核通過后，予以辦結。11.2計劃生育醫(yī)療費支付11.2.1參保人員因特殊情況未能與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構直接結算的計劃生育醫(yī)療費用，可回參保地醫(yī)保經辦機構申請計劃生育醫(yī)療費支付。11.2.2參保人員需提供有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費票據、費用清單、診斷證明或出院小結；外省無法通過數據共享的可提供承諾書。11.2.3經辦機構受理、審核通過后，予以辦結。11.3生育津貼支付11.3.1符合生育津貼待遇享受標準基本醫(yī)療保險參保人員可申請生育津貼支付。11.3.2保人員需提供有效身份證件或社?？?、診斷證明或出院小結；外省無法通過數據共享的可提供承諾書。11.3.3經辦機構受理、審核通過后，予以辦結。12參保人員個人賬戶業(yè)務12.1個人賬戶一次性支取12.1.1參保人員死亡可辦理此項業(yè)務。12.1.2需提供有效身份證件或社?？ǎ灰蛩劳鲋€人賬戶余額的需提供死亡證明、繼承人身份證、銀行卡賬戶信息。12.1.3現場填寫《職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取申請表》（見附錄H）。12.1.4經辦機構受理、審核通過后，予以辦結。12.2個人賬戶資金家庭共濟使用12.2.1個人賬戶共濟后，個人賬戶資金可支付參保職工本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構結算時需由個人負擔的部分。12.2.2授權人、使用人均須為同地區(qū)（內蒙古自治區(qū)）參保人員。12.2.3本業(yè)務需授權人辦理，提供有效身份證件或社?？ā?2.2.4現場填寫《個人賬戶資金家庭共濟個人承諾書》（見附錄I)。12.2.5經辦機構受理、審核通過后，予以辦理。DB1505/T19—2024513異地就醫(yī)備案業(yè)務13.1異地就醫(yī)備案包括跨省長期備案和跨省臨時備案。13.2線上備案的，參保人可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、微信小程序等方式自行備案。13.3線下備案的，參保人可持身份證或醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ浇涋k機構備案，即時辦結。14服務監(jiān)督、評價與改進14.1服務監(jiān)督14.1.1不斷健全內部管理制度，建立服務監(jiān)督機制，暢通服務對象、內部監(jiān)督、社會監(jiān)督等渠道。14.1.2應根據監(jiān)督結果，實施糾正或預防措施，提高服務對象滿意度。14.2服務評價建立服務評價機制，可采取自評、滿意度評價等方式開展。14.3服務改進——應注重服務體系的持續(xù)改進機制；——應注重服務對象滿意度、服務流程化、規(guī)范化的改進；——應注重公共服務效能的提升。DB1505/T19—20246（資料性）通遼市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表通遼市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表見表A.1表A.1通遼市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表DB1505/T19—20247表A.1通遼市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表(續(xù)）8DB1505/T19—2024（資料性）通遼市職工基本醫(yī)療保險參保登記表通遼市職工基本醫(yī)療保險參保登記表見表B.1。表B.1通遼市職工基本醫(yī)療保險參保登記表1234567填報人：聯系電話：DB1505/T19—20249（資料性）通遼市（本級）轉入靈活就業(yè)險種申請表通遼市（本級）轉入靈活就業(yè)險種申請表C.1表C.1通遼市（本級）轉入靈活就業(yè)險種申請表動合同備案審核表》至醫(yī)保中心綜合柜員窗口辦理續(xù)保轉入繳費記錄）可自愿選擇險種三或險種五，選五、繳費人員已達到法定退休年齡（或辦理完成病退、提前退休等應及六、如本人個人信息（如：姓名、身份證號、聯系方式等）發(fā)生變更應及時通知醫(yī) 。）：DB1505/T19—2024（規(guī)范性）參保人員基本醫(yī)療保險信息表參保人員基本醫(yī)療保險信息表見表D.1表D.1參保人員基本醫(yī)療保險信息表參保人員姓名：證件類型及號碼：月1234561234......￥經辦人（簽章聯系電話：轉出地醫(yī)療保障經辦機構（章）日期：年月日注：1.時間：按發(fā)生變更的時間段先后順序依次排列，如實填寫，3.基本醫(yī)療保險個人賬戶實際轉出資金是指本次基本醫(yī)保關系轉移時由轉出地4.此表由轉出地醫(yī)療保障經辦機構提供給轉入地DB1505/T19—2024（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險門診特慢病申請表通遼市醫(yī)療保險門診特慢病申請表見表E.1。表E.1通遼市醫(yī)療保險門診特慢病申請表DB1505/T19—2024（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險門診待遇申請表通遼市醫(yī)療保險門診待遇申請表見表F.1。表F.1通遼市醫(yī)療保險門診待遇申請表DB1505/T19—2024（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險零星報銷流轉單通遼市醫(yī)療保險零星報銷流轉單見表G.1。表G.1通遼市醫(yī)療保險零星報銷流轉單承諾書此患者在就醫(yī)過程中嚴格遵守醫(yī)療保險相關規(guī)定，并保證提供報銷材料真實有效，未在部門報銷，如有虛假責任自負。同事自接受國家《刑法》、《社會保險法》、《醫(yī)療保障