下呼吸道感染的抗菌藥物選擇課件

下呼吸道感染的抗菌藥物選擇下呼吸道感染的抗菌藥物選擇社區(qū)獲得性肺炎

CommunityAcquirePneumonia

CAP下呼吸道感染的抗菌藥物選擇社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的定義：

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇CAP的臨床診斷依據(jù)：1.新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實變體征和(或)濕性羅音4.WBC>10109/L或<4109/L，伴或不伴核左移5.胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1-4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核，肺部腫瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不漲，肺栓塞，肺嗜酸性粒細胞潤浸癥，肺血管炎等，可建立臨床診斷。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇CAP病情嚴(yán)重程度的評價具備下列情形之一，尤其是兩種情形并存時，若條件允許建議住院治療:1.年齡>65歲。2.存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：

1)慢性阻塞性肺疾??；2)糖尿??；3)慢性心、腎功能不全；4)吸入或易致吸入因素；5)近1年內(nèi)因CAP住院史；6)精神狀態(tài)改變；7)脾切除術(shù)后狀態(tài)；8)慢性酗酒或營養(yǎng)不良;9)藥隱（吸毒）。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇1)呼吸頻率>30次/min2)脈搏

120次/min3)血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)4)體溫

40C或<35C5)意識障礙6)存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎3.體征異常下呼吸道感染的抗菌藥物選擇4.實驗室和影像學(xué)異常1)WBC>20109/L，或<4109/L，或中性粒細胞計數(shù)

<1109/L2)呼吸空氣時PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或

PaCO2>50mmHg3)血肌酐(Scr)>106mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L4)Hb<90g/L或紅細胞壓積(HCT)<30%5)血漿白蛋白<2.5g/L6)敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(PTT)延長、血小板減少7)X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液下呼吸道感染的抗菌藥物選擇重癥肺炎的表現(xiàn)：1.意識障礙2.呼吸頻率>30次/min3.PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療4.血壓<90/60mmHg5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療下呼吸道感染的抗菌藥物選擇一、重癥肺炎的新界定和病源菌多重耐藥的危險因素

SCAP 1.呼吸頻率

30次/min2.呼吸衰竭，需要MVPaO2/FIO2

2503.入院48h內(nèi)病變擴大

50%4.休克：BP<90/60mmHg,需要血管加壓素>4h5.少尿,<80ml/4h或需要透析ATS關(guān)于重癥肺炎的界定(1993)下呼吸道感染的抗菌藥物選擇ATS關(guān)于重癥肺炎的新界定(2001)

SCAP主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機械通氣2.入院48h病變擴大

50%3.少尿，<80ml/4h或非慢性腎衰患者血清肌酐>2mg/dl次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸頻率

30次/min2.PaO2/FIO2

≤2503.病變累及雙肺或多肺葉4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：符合2條次要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道感染的抗菌藥物選擇入住ICU的指征次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率

30次/分PaO2/FIO2<250雙肺或多葉肺炎收縮壓

90mmHg舒張壓<60mmHg主要標(biāo)準(zhǔn)需要機械通氣在48小時內(nèi)肺浸潤增多>50%敗血性休克急性腎衰。(或4小時尿量<80ml，血Cr>2mg/dl)下呼吸道感染的抗菌藥物選擇CAP感染的細菌主要是：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡地莫拉氏球菌、支原體、衣原體和其他病原菌下呼吸道感染的抗菌藥物選擇社區(qū)呼吸道感染(CARTI)常見致病菌1其他卡他10%流感25%肺鏈40%1.RussellW.Steel.InfectionsinMedicine.Vol.14(suppl.)PP9-1119972.ClydeThornsberryInfectionsinMedicineVo1.14(suppl.)pp.13-1919973.ZhanelGGetalJournalofAntimicrbialandChemotherapy,2000May;45(5):655-62社區(qū)獲得性感染常見病原菌下呼吸道感染的抗菌藥物選擇

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的病因?qū)W下呼吸道感染的抗菌藥物選擇流感嗜血桿菌卡它莫拉菌3%肺炎鏈球菌40%其他15%病毒支原體

18％AmJMed1999;106:385肺炎鏈球菌是不明原因CAP的首要致病菌?下呼吸道感染的抗菌藥物選擇國家 青霉素

I+R

紅霉素

r

法國 %R92(n=169) 7.7 25.4 %R01(n=165) 35.8* 56.4*德國 %R92(n=104) 0 1 %R01(n=147) 2.4 7.7意大利 %R92(n=70) 24.9 1.4 %R01(n=103) 30.2 35.9*英國 %R92(n=166) 5.6 2.4 %R01(n=87) 20.7* 11.5*美國 %R92(n=125) 5.6 6.4 %R01(n=87) 20.7* 28.8* 1992～2001年青霉素、紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌的發(fā)展趨勢:Alexander監(jiān)測42thICAAC,2002,9.27,SanDiego下呼吸道感染的抗菌藥物選擇中國PNSP的發(fā)生率作者 地區(qū)

98年(株數(shù))2000年,I

R2001年,I

R王輝北京,上海,廣州14.3％

(244)13.1%,2.3%(214)

6.5%,11.8%(93)

成都、沈陽12.1%,1.7%(471)

張秀珍 4地區(qū)

11%,8.4%(155)

汪復(fù) 上海

11%(300)

26.9%,1.6%(186)楊永弘 北京

9％(190)

12.7%,1.9%(103)

40.4%,1.9%(104)(兒童中) 上海

34.7%,1.0%(100

49%,6%(130)

廣州 54.4%,5.3%(57)

40%,

10%(100)下呼吸道感染的抗菌藥物選擇肺鏈的敏感性下呼吸道感染的抗菌藥物選擇CAP特殊病原感染的危險因素PRSP（PDRP）1.>65歲2.最近3月內(nèi)接受β－lact治療3.免疫抑制（包括激素治療）4.多種疾病并存5.日夜護理中心完善腸道GNB護理之家居住基礎(chǔ)心肺疾病多種疾病并存最近抗生素治療銅綠假單胞菌1.結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖU）2.激素治療(強的松>10mg/d）3.近一月廣譜抗生素治療>7d4.營養(yǎng)不良下呼吸道感染的抗菌藥物選擇CAP4重癥患者成人CAP患者分類CAP3需住院(不需ICU)治療CAP2老年人有/無基礎(chǔ)疾病CAP1青壯年無基礎(chǔ)疾病下呼吸道感染的抗菌藥物選擇CAP1的初始經(jīng)驗性抗菌治療抗菌藥物選擇大環(huán)內(nèi)酯類青霉素復(fù)方磺胺多西環(huán)素一代頭孢新喹諾酮類（如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等）常見病原體肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌等下呼吸道感染的抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇二代頭孢

-內(nèi)酰胺類/抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌等CAP2的初始經(jīng)驗性抗菌治療下呼吸道感染的抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇

二代頭孢單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類青霉素或一代頭孢聯(lián)合

喹諾酮類或氨基糖甙類常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌復(fù)合菌(包括厭氧菌)需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體呼吸道病毒等CAP3的初始經(jīng)驗性抗菌治療下呼吸道感染的抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇

頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/酶抑制劑或頭孢菌素類，或二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙

類(青霉素過敏)常見病原體肺炎鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體呼吸道病毒流感嗜血桿菌等CAP4的初始經(jīng)驗性抗菌治療下呼吸道感染的抗菌藥物選擇IDSA(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica)

2003年指南下呼吸道感染的抗菌藥物選擇門診治療1.無合并癥

最近未用AB：大環(huán)內(nèi)酯類；多西環(huán)素

最近用過AB：呼吸氟喹諾酮(Moxifloxacin,

gatifloxacin,levofloxacin,orgemifloxacin);

新大環(huán)內(nèi)酯＋高劑量阿莫西林/阿莫西林－克拉維酸2.有合并癥（COPD、糖尿病、腎衰、心衰、腫瘤）

最近未用AB：新大環(huán)內(nèi)酯，呼吸氟喹諾酮

最近用過AB：呼吸氟喹諾酮，新大環(huán)內(nèi)酯＋

-內(nèi)酰胺3.疑有吸入：阿莫西林-克拉維酸，克林霉素4.流感伴細菌性二重感染：

-內(nèi)酰胺類(高劑量阿莫西林或聯(lián)合克拉維酸、頭孢泊肟、頭孢丙稀、頭孢呋辛)或呼吸氟喹諾酮下呼吸道感染的抗菌藥物選擇住院治療普通內(nèi)科病房

最近未用AB：呼吸氟喹諾酮，新大環(huán)內(nèi)酯＋

-內(nèi)酰胺

最近用過AB：新大環(huán)內(nèi)酯類＋-內(nèi)酰胺， 呼吸氟喹諾酮下呼吸道感染的抗菌藥物選擇ICU 1.不考慮PA：

-內(nèi)酰胺＋新大環(huán)/呼吸喹諾酮

不考慮PA，但對-內(nèi)酰胺過敏：

呼吸氟喹諾酮±克林霉素

2.考慮PA：①抗假單胞AB（Pip,Pip/TAZ,IMP,MEP,CFP）+CIP

②抗假單胞AB＋AG＋呼吸氟喹諾酮/大環(huán)內(nèi)酯

3.考慮PA，但對-內(nèi)酰胺過敏：

①氨曲南＋LEV ②氨曲南＋莫西沙星/加替沙星±AG

下呼吸道感染的抗菌藥物選擇護理之家

在護理家治療：呼吸氟喹諾酮，阿莫西林/ 克拉維酸＋新大環(huán)

住院：同內(nèi)科病房或ICU方案(CID.2003;37:1045)下呼吸道感染的抗菌藥物選擇治療發(fā)病8小時內(nèi)開始治療減少30天內(nèi)的死亡率根據(jù)指南合理使用抗生素足療程使用抗生素阿奇霉素7~10天、抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類7天；肺炎鏈球菌感染治療7~10天，肺炎支原體/肺炎衣原體治療10~14天；長期使用激素者療程要大于14天。（2004開始美國ATS強調(diào)CAP在就診4小時內(nèi)必須開始應(yīng)用抗生素治療）下呼吸道感染的抗菌藥物選擇療效評價發(fā)病24~72小時，疾病是否穩(wěn)定。發(fā)病第三天，有無臨床好轉(zhuǎn)。異常指標(biāo)恢復(fù)時間。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇臨床病程高齡、基礎(chǔ)病、酗酒、多葉肺炎在3天內(nèi)惡化。健康人發(fā)熱可持續(xù)2~4天，WBC升高可持續(xù)達4天。20~40%的患者在第七天仍聞及羅音。50歲以下健康人感染肺炎鏈球菌時，僅有60%的患者在4周時X線表現(xiàn)可吸收。肺炎支原體吸收快，軍團菌更慢。治療初期，即使臨床好轉(zhuǎn)，X線也可有進展，在72小時內(nèi)不要更換抗生素。重癥肺炎，如X線進展則預(yù)后差，死亡率高。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇口服抗生素在臨床病情穩(wěn)定時，可更改為口服抗生素。序貫治療靜脈治療和口服治療血藥濃度相似多西環(huán)素、多數(shù)氟喹諾酮類降級治療靜脈治療改口服治療后血藥濃度降低

-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類選擇標(biāo)準(zhǔn)類型一致，副作用小，一天用藥1~2次。避免藥物間的相互作用。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇初始治療無效的處理在初始治療3天患者的病情無改善或惡化，如果與宿主基礎(chǔ)條件有關(guān)應(yīng)繼續(xù)用藥；如果7天內(nèi)還無反應(yīng)或病情在24小時內(nèi)惡化應(yīng)考慮以下4種原因：抗菌藥物選擇不當(dāng)非通常細菌感染肺外并發(fā)癥非感染性疾病下呼吸道感染的抗菌藥物選擇醫(yī)院獲得性肺炎

HospitalAcquirePneumonia

(HAP)下呼吸道感染的抗菌藥物選擇醫(yī)院獲得性肺炎定義HAP定義患者住院48小時或以上出現(xiàn)肺的浸潤，符合細菌性肺炎的表現(xiàn),并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。

發(fā)熱、白細胞增高，伴有或不伴有核左移—并不是診斷所必需臨床診斷各項指標(biāo)均無特異性依臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷HAP的符合率約2/3左右CunhaBA..MedClinNortAm,2001下呼吸道感染的抗菌藥物選擇美國NP(HAP)概況2%住院患者并發(fā)NP，67.2萬/1997年機械通氣者20%發(fā)生NP粗死亡率40~70%，歸因死亡率33~50%致病性強的病原體感染70%患者死亡使住院時間延長7.9天，年費用增加20.5億美元導(dǎo)致威脅生命的感染，如院內(nèi)菌血癥Hospitalstatistics,1999;

AmRespirCritCareMed,1996,153:1711-25InfectDisClinPract,1998,7:211下呼吸道感染的抗菌藥物選擇HAP和嚴(yán)重全身性感染的高病死率HAP和嚴(yán)重全身性感染是加強醫(yī)療病房(ICU)中兩種最常見、最嚴(yán)重的疾病HAP和嚴(yán)重全身性感染病死率很高HAP和嚴(yán)重全身性感染的抗生素治療如不充分，可以增加病死率KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.RichardsMJetal.CritCareMed1999;27:887-892.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.VanderPollT.LancetInfectiousDiseases2001;1:165-174.BernardGRetal.NEnglJMed2001;344:699-709.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.下呼吸道感染的抗菌藥物選擇HAP的病原學(xué)下呼吸道感染的抗菌藥物選擇發(fā)病時間醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時間的早晚，對可能的致病菌有一定影響:早發(fā)性HAP指入院后<5d發(fā)生肺炎，致病菌可能部分與社區(qū)獲得性肺炎相仿;遲發(fā)性HAP指入院后>5d發(fā)生肺炎，致病菌以各種革蘭陰性桿菌多見，且耐藥菌感染機會增多。接受機械通氣治療7d以內(nèi)發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎為“早發(fā)VAP”;7d以上發(fā)病者作為“遲發(fā)VAP”

。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌MRSA腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)下呼吸道感染的抗菌藥物選擇中國NPRS(NosocomialPathogenResistanceSurveillance醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥性監(jiān)測)系統(tǒng)年份城市數(shù)醫(yī)院數(shù)19943419957819965919986151999713200071320017141994～2001年共有32家教學(xué)醫(yī)院進行64次監(jiān)測。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇G-

致病菌標(biāo)本來源分布1994～2001年共監(jiān)測10,279株菌呼吸道58%泌尿道12%傷口6%血液5%膽汁4%各種膿液3%其他12%下呼吸道感染的抗菌藥物選擇7年間最常見的革蘭氏陰性菌（株數(shù)）銅綠假單胞菌大腸埃希菌克雷伯菌屬不動桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬時間：1994年～2001年醫(yī)院：4～14家菌株：554～1949株下呼吸道感染的抗菌藥物選擇呼吸道常見G-致病菌下呼吸道感染的抗菌藥物選擇廣州地區(qū)常見病原菌分離比率大腸桿菌928（18.4%）不動桿菌304（6.0%）綠膿桿菌729（14.4%）嗜麥芽135（2.6%）克雷伯菌614（12.2%）其他腸180（3.6%）金葡569（11.3%）腸球菌506（10.0%）凝固陰葡422（8.4%）腸桿菌屬421（8.4%）下呼吸道感染的抗菌藥物選擇大腸埃希菌及肺炎克雷伯病菌產(chǎn)ESBL酶情況產(chǎn)ESBL酶菌株％下呼吸道感染的抗菌藥物選擇對產(chǎn)ESBL和頭孢菌素酶的腸桿菌科致病菌

高度穩(wěn)定的抗菌素敏感率研究對腸桿菌科敏感菌的比例%下呼吸道感染的抗菌藥物選擇

廣州地區(qū)MRS發(fā)生率(%)

MRSAMRSCN1998448119995386200051792001657420037182下呼吸道感染的抗菌藥物選擇常見病原菌的分布(%)

2001年2002年2003年金黃色葡萄球菌20.013.815.7凝固酶陰性葡萄球菌12.813.714.4銅綠假單胞菌14.312.511.0真菌12.014.4大腸埃希氏菌10.910.710.4腸球菌屬10.910.29.6克雷伯菌屬6.86.85.3不動桿菌3.14.62.8嗜血桿菌1.43.02.2下呼吸道感染的抗菌藥物選擇痰標(biāo)本常見病原菌(%)

2002年2003年銅綠假單胞菌17.815.2金黃色葡萄球菌17.816.7真菌15.814.7凝固酶陰性葡萄球菌10.312.2克雷伯菌屬6.85.7嗜血桿菌屬5.93.5

嗜麥芽窄食單胞菌1.72.4下呼吸道感染的抗菌藥物選擇大腸桿菌耐藥率（%）亞胺培南阿米卡星頭孢他啶頭孢西丁特治星頭孢吡肟舒普深氨曲南頭孢曲松環(huán)丙沙星氨滅菌頭孢呋辛下呼吸道感染的抗菌藥物選擇克雷伯菌屬耐藥率（%）亞胺培南頭孢吡肟頭孢西丁頭孢他啶阿米卡星環(huán)丙沙星舒普深特治星氨曲南頭孢噻肟頭孢呋辛氨滅菌下呼吸道感染的抗菌藥物選擇不動桿菌屬耐藥率（%）亞胺培南舒普深阿米卡星頭孢吡肟頭孢他啶環(huán)丙沙星哌拉西林特治星頭孢噻肟氨曲南下呼吸道感染的抗菌藥物選擇銅綠假單胞菌耐藥率（%）阿米卡星頭孢吡肟頭孢他啶哌拉西林特治星亞胺培南舒普深環(huán)丙沙星氨曲南下呼吸道感染的抗菌藥物選擇細菌耐藥的主要機制滅活酶產(chǎn)生孔蛋白改變，細胞壁/膜通透性改變抗生素靶位點改變下呼吸道感染的抗菌藥物選擇由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類

-內(nèi)酰胺酶除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制產(chǎn)ESBLs細菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一超廣譜

-內(nèi)酰胺酶

extended-spectrum-lactamases,ESBLs下呼吸道感染的抗菌藥物選擇ESBLs編碼基因在質(zhì)粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科細菌如枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬和腸桿菌屬細菌產(chǎn)生產(chǎn)ESBLs細菌往往多重耐藥。其質(zhì)粒上不僅帶有ESBLs編碼基因，也常帶有氨基糖苷類、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因下呼吸道感染的抗菌藥物選擇ESBLs的分類根據(jù)基因同源性和水解底物的不同TEM系列SHV系列CTX-M系列OXA系列其它亞型下呼吸道感染的抗菌藥物選擇ESBL發(fā)生率

20022003大腸埃希氏菌3139克雷伯菌屬3641下呼吸道感染的抗菌藥物選擇MRS定義：耐甲氧西林、苯唑西林、頭孢西丁且多重耐藥的葡萄球菌（MRS）包括：MRSA、MRSCN下呼吸道感染的抗菌藥物選擇MRSA的發(fā)生率MRSA感染的發(fā)生率高，特別在院內(nèi)感染、ICU病房等檢出率高達50-70%，且國內(nèi)外報道發(fā)生率在增加。除院內(nèi)感染MRSA外，美國也報道了社區(qū)MRSA感染的發(fā)生率、死亡率均在增加。只對極少數(shù)抗生素有效。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇MRSA的耐藥機制金黃色葡萄球菌有4種青霉素結(jié)合蛋白（PBP）PBP1，PBP2，PBP3，PBP4MRSA的產(chǎn)生是因為除上述4種PBP外產(chǎn)生了變異的PBP2’

（PBP2a），PBP2’與青霉素等?-內(nèi)酰胺類親和力低，不能與之有效結(jié)合下呼吸道感染的抗菌藥物選擇PBP2’的編碼的基因稱mecA基因，包括mecA基因的mec序列是大約52Kb的巨大基因群，該基因不是金葡菌本身攜帶的而是外部傳入的。mec基因序列全部都是可移動的基因，以基因盒的方式從染色體向染色體轉(zhuǎn)移，因此被稱為StaphylococcalcassettChromosome(SCCmec)下呼吸道感染的抗菌藥物選擇解釋性的報告MRS對所有β-內(nèi)酰胺類不管體外實驗MIC值或抑菌圈的大小均報告為耐藥。通常對氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和四環(huán)素多重耐藥，在報告中加以提示。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇MRSA的治療對MRSA感染公認的治療是使用萬古霉素，臨床上長期、大量使用萬古霉素，會造成敏感性下降和耐藥：MRSA↑→VAN使用↑→VRE↑，甚至出現(xiàn)VISA/VRSA。壁霉素（替考拉寧)、夫西地酸（立思?。┒I毒性低雖然在長期以來并未發(fā)現(xiàn)真正的耐萬古霉素的MRSA，我國經(jīng)全國調(diào)查也未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的MRSA，但已發(fā)現(xiàn)了對萬古霉素耐藥的腸球菌，其耐藥基因有可能轉(zhuǎn)至MRSA

這是人們一直擔(dān)心的問題。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇對碳青霉烯類抗生素耐藥機制

外膜孔蛋白減少或丟失

碳青霉烯酶的產(chǎn)生主動泵出系統(tǒng)過度表達青霉素結(jié)合蛋白的改變

下呼吸道感染的抗菌藥物選擇耐藥機制:

假單胞菌和外排泵AdaptedwithpermissionfromLivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.外排泵系統(tǒng)(MexB)亞胺培南和美羅培南在此進入美羅培南被外排泵排出，而亞胺培南未被排出外排泵系統(tǒng)排出通道(OprM)外膜外周胞質(zhì)連接體脂蛋白(MexA)細胞質(zhì)膜膜孔蛋白下呼吸道感染的抗菌藥物選擇對ＨＡＰ，如何進行恰當(dāng)?shù)闹委?？下呼吸道感染的抗菌藥物選擇選擇何種抗生素進行經(jīng)驗性治療?下呼吸道感染的抗菌藥物選擇廣譜抗生素碳青霉烯:亞胺培南,美羅培南(不包括厄他培南)抗菌譜:GPC,GNB,銅綠假單胞菌,厭氧菌缺點:MRSA,李斯特氏菌,腸球菌,軍團菌頭孢他啶:

抗菌譜:GPC,GNB,銅綠假單胞菌,腸桿菌,

缺點:

MRSA,李斯特氏菌,腸球菌,軍團菌,擬桿菌,ESBL哌拉西林/他唑巴坦抗菌譜:GPC,GNB,銅綠假單胞菌,厭氧菌,腸球菌(?)缺點:MRSA,李斯特氏菌,軍團菌頭孢哌酮/舒巴坦抗菌譜:GPC,GNB,銅綠假單胞菌,厭氧菌缺點:MRSA,李斯特氏菌,腸球菌,軍團菌評論:因出血副作用在美國很少使用(維生素K介導(dǎo))下呼吸道感染的抗菌藥物選擇廣譜抗生素喹諾酮:環(huán)丙沙星,左旋氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星抗菌譜:金黃色葡萄球菌,GNB,銅綠假單胞菌缺點(環(huán)丙沙星):肺炎鏈球菌,李斯特氏菌,腸球菌,厭氧菌,MRSA(很多菌株)缺點(左旋氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星):李斯特氏菌,腸球菌,MRSA(很多菌株),厭氧菌第四代頭孢菌素抗菌譜:GPC,GNB,銅綠假單胞菌,腸桿菌,ESBL(?)缺點:MRSA,李斯特氏菌,腸球菌,軍團菌,擬桿菌下呼吸道感染的抗菌藥物選擇重癥肺炎(VAP)最初經(jīng)驗性治療必須到位最初經(jīng)驗性抗菌治療不足(覆蓋面不夠)組病死率明顯高于治療足夠組如果最初經(jīng)驗性抗菌治療不足，即使后來根據(jù)培養(yǎng)和藥敏調(diào)整抗生素，其病死率仍有增加的危險下呼吸道感染的抗菌藥物選擇選擇起始適當(dāng)抗生素治療的原則參考當(dāng)?shù)氐目咕V以及關(guān)于起始適當(dāng)治療方案選擇的大規(guī)模研究結(jié)果某類抗生素可能促進對其他種類抗生素的耐藥:選擇減少耐藥發(fā)生的抗生素注意門診抗生素治療對于院內(nèi)抗生素耐藥的影響在適當(dāng)情況下選擇聯(lián)合治療.KollefMH.Drugs2003;63;2157-2168.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.下呼吸道感染的抗菌藥物選擇最初經(jīng)驗性抗菌治療不足VAP/NP的病原體金黃色葡萄球菌(MRSA10%-63%)綠膿桿菌(55%-？)不動桿菌(50%-？)下呼吸道感染的抗菌藥物選擇適當(dāng)抗生素治療的重要問題藥物動力學(xué)/藥效學(xué)藥物穿透性聯(lián)合治療的作用當(dāng)?shù)啬退幠Ｊ降闹匾韵潞粑栏腥镜目咕幬镞x擇

關(guān)于抗生素劑量

PK/PD相互關(guān)系劑量方案血清藥物濃度vs.時間吸收分布清除

-代謝

-排泄感染部位的藥物濃度vs.時間組織和其他體液中的藥物濃度vs.時間藥物動力學(xué)

(PK)抗微生物效應(yīng)vs.時間藥理學(xué)或毒理學(xué)作用藥效學(xué)

(PD)AdaptedfromCraigWA.ClinInfectDis1998;26:1-12.下呼吸道感染的抗菌藥物選擇這類抗生素的劑量方案目標(biāo)是獲得藥物的最大濃度AUC和Cmax與MIC的比值是主要的PK/PD參數(shù)濃度越高，殺菌速度越快、殺菌效果越廣泛療效持續(xù)允許大劑量用藥、延長給藥間隔，同時保證療效關(guān)于抗生素劑量

濃度依賴殺菌作用CraigWA.ClinInfectDis1998;26:1-12.舉例:氨基糖甙類氟喹喏酮類下呼吸道感染的抗菌藥物選擇這類抗生素的劑量方案目標(biāo)是優(yōu)化病原體暴露于抗生素的時間在低倍MIC(4-5倍MIC)藥物濃度下就可達到最大殺菌率高于MIC時間是主要的PK/PD參數(shù)血清藥物濃度低于MIC后不久，大部分微生物就會再生長關(guān)于抗生素劑量

時間依賴殺菌作用舉例:?-內(nèi)酰胺(青霉素,頭孢菌素,氨曲南,碳青霉烯)萬古霉素CraigWA.ClinInfectDis1998;26:1-12.下呼吸道感染的抗菌藥物選擇

*所有患者機械通氣時間

7天，并在研究前接受過抗生素治療。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.重癥VAP患者的聯(lián)合治療明確當(dāng)?shù)乜股孛舾行郧闆r對于優(yōu)化治療是至關(guān)重要的。在下面這項單中心研究中，對亞胺培南＋阿米卡星＋萬古霉素保持敏感的病原體比例最高*050607080氨曲南＋阿米卡星＋萬古霉素哌拉西林-他佐巴坦＋阿米卡星＋萬古霉素頭孢他啶＋阿米卡星＋萬古霉素亞胺培南＋阿米卡星＋萬古霉素%敏感率90100下呼吸道感染的抗菌藥物選擇抗生素治療與耐藥發(fā)生耐藥的比例(%)治療24hAUC/MIC比值所有患者環(huán)丙沙星治療-內(nèi)酰胺治療單藥治療<10014/17(82)12/14(86)2/3(67)單藥治療10017/84(20)4/44(9)13/40(31)聯(lián)合治療1001/27(4)0/16(0)1/27(4)ThomasJK,ForrestA,BhavnaniSM,etal.Pharmacodynamicevaluationoffactorsassociatedwiththedevelopmentofbacterialresistanceinacutelyillpatientsduringtherapy.AntimicrobAgentsChemother1998;42:521–7下呼吸道感染的抗菌藥物選擇抗生素聯(lián)合治療vs.單藥治療單藥治療早發(fā)VAP既往未應(yīng)用抗生素住院日短較機械通氣時間更重要免疫功能近期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素營養(yǎng)不良COPD聯(lián)合治療遲發(fā)VAPMV>7天銅綠假單胞菌不動桿菌腸桿菌克雷白菌屬下呼吸道感染的抗菌藥物選擇重癥HAP患者的治療建議*MRSA所致1.AmericanThoracicSociety.

AJRCCM1996;153:1711-1725.2.WunderinkRGetal.Chest2003;1789-1797.

HAP(重癥)1,2*氨基糖甙或環(huán)丙沙星+抗假單胞菌藥物±抗MRSA的萬古霉素或linezolid(力奈唑烷)建議下呼吸道感染的抗菌藥物選擇抗生素使用原則開始抗生素治療的決策應(yīng)當(dāng)以患者為基礎(chǔ)且具有治療機構(gòu)的特異性.起始抗生素的選擇應(yīng)當(dāng)避免近期使用過的藥物.RelloJetal.CritCareMed2003;31:2544-2551.SandiumengeAetal.IntensiveCareMed2003;29:876-83.下呼吸道感染的抗菌藥物選擇慢性支氣管炎急性發(fā)作下呼吸道感染的抗菌藥物選擇AECB病原學(xué)Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染細菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%環(huán)境因素服藥的依從性差下呼吸道感染的抗菌藥物選擇BacterialEtiologyofAECOPDH.influenzae49%S.pneumoniae19%Southard.AmJManagCare.1999;5:S677;AdamsSG&AnzuetoA.SeminRespirInfect.2000;15:234-237;ReynoldsHY.InMandellGL,BennettJE,DolinR,eds.PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases,5thed.Philadelphia,Pa:ChurchillLivingstone;2000:706.M.catarrhalis14%Other18%下呼吸道感染的抗菌藥物選擇治療參考老年人CAP下呼吸道感染的抗菌藥物選擇免疫功能低下患者的肺部感染下呼吸道感染的抗菌藥物選擇正常人具有物理的和化學(xué)的屏障、非特異性免疫和特異性免疫功能以防御各種病原體的入侵。任何影響和損傷這些免疫功能的因素，皆可使人易于發(fā)生感染，稱為免疫缺陷者感染。免疫缺陷者有原發(fā)性(先天性)和繼發(fā)性(獲得性)之分，獲得性免疫缺陷者感染，即由創(chuàng)傷、異物、營養(yǎng)不良、腫瘤、脾切除、藥物和某些病原體等所致免疫缺陷而產(chǎn)生的感染。免疫缺陷者感染的定義下呼吸道感染的抗菌藥物選擇免疫缺陷者感染的類型皮膚粘膜的完整性受損創(chuàng)傷、燒傷、各種導(dǎo)管放置、心瓣膜置換術(shù)等皆可引起局部防御屏障損害，導(dǎo)致其鄰近部位寄殖病原微生物(如寄殖于皮膚的葡萄球菌屬)或醫(yī)院內(nèi)耐藥菌(如綠膿桿菌、大腸桿菌)入侵形成感染。各種實體瘤所致的空腔器官阻塞也可損傷局部防御功能，使感染易于發(fā)生，如支氣管肺癌患者易致肺部感染。（一）下呼吸道感染的抗菌藥物選擇細胞免疫缺陷淋巴瘤患者、腫瘤病人接受放療或化療者，器官移植及應(yīng)用免疫抑制劑者等，亦包括結(jié)核、獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)。免疫缺陷者感染的類型（三）下呼吸道感染的抗菌藥物選擇體液免疫缺陷免疫缺陷者感染的類型（四）主要為免疫球蛋白和補體缺乏。體液免疫缺陷者因而易發(fā)生肺炎球菌、流感桿菌、腦膜菌等所致肺炎、腦膜炎以及某些病毒感染。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇感染已成為免疫力低下患者的一個首要問題1，2感染是癌癥患者最常見的合并癥和主要死亡原因。60%～75%的白血病病人或淋巴瘤患者和40%～50%的實體瘤患者死亡原因是感染。病人血中粒細胞數(shù)低于500/mm3者，感染的危險明顯增高。患有綠膿桿菌膿毒癥中性粒細胞低下的病人能在48小時內(nèi)死亡。參考文獻：

1.

湯釗猷主編，現(xiàn)代腫瘤學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版.第一版.2003：438-444.2.

SpencerRC.PublicHealthLaboratory.An8YearMicrobeBaseSurveyoftheEpidemiology,FrequencyandAntibioticSusceptibilityofPseudomonasAeruginosaHospitalIsolatesintheUnitedKingdom.JournalofAntimicrobialChemotherapy1996;37:295-301.下呼吸道感染的抗菌藥物選擇GNB是引起免疫力低下患者的主要致病菌之一1，2目前引起腫瘤病人感染的主要病原菌是革蘭陰性細菌，特別是大腸桿菌、綠膿桿菌和克雷白桿菌，約占所有病原微生物的60%～80%。在ICU病房中，綠膿桿菌的發(fā)生率可達29%，而患有敗血癥新生兒中達25%。參考文獻：

1.

湯釗猷主編，現(xiàn)代腫瘤學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版.第一版.2003：438-444.2.

SpencerRC.PublicHealthLaboratory.An8YearMicrobeBaseSurveyoftheEpidemiology,FrequencyandAntibioticSusceptibilityofPseudomonasAeruginosaHospitalIsolatesintheUnitedKingdom.JournalofAntimicrobialChemotherapy1996;37:295-301.下呼吸道感染的抗菌藥物選擇免疫缺陷者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先考慮感染的可能免疫力低下患者抗生素治療的基本要素3

廣譜高效安全性高參考文獻：

3.

戴自英主編，實用抗菌藥物學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.第三版2000：98-101下呼吸道感染的抗菌藥物選擇肺部真菌感染下呼吸道感染的抗菌藥物選擇肺部真菌感染發(fā)病高危因素惡性腫瘤（尤其是血液惡性腫瘤）靜脈插管放、化療廣譜抗生素的長期應(yīng)用遷延的粒細胞減少期愛滋病器官移植不明原因的精神或神志障礙。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素（>1mg/kg/dx21d）糖尿病免疫功能低下組織損傷或壞死全胃腸外營養(yǎng)入住ICU≥4天機械通氣>48小時APACHE*II評分>10腹部手術(shù)念珠菌定植≥2處念珠菌尿（>105/ml下呼吸道感染的抗菌藥物選擇下呼吸道感染的抗菌藥物選擇支氣管肺部真菌的診斷確診：經(jīng)活體組織檢查證實有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇臨床診斷(1)原有肺部疾病,經(jīng)足量抗生素或正規(guī)抗癆治療無效,病情惡化,尤其是長期應(yīng)用激素、廣譜抗生素或免疫功能低下者;(2)X線檢查出現(xiàn)新的病灶,尤其是彌漫性斑片或網(wǎng)格狀陰影,不能用細菌性或病毒性肺炎解釋;(3)經(jīng)支氣管封閉毛刷或支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)到真菌(1)+(3)或(2)+(3)可臨床診斷（肺部真菌病亦見于無基礎(chǔ)疾病的健康人,如肺曲霉?。┫潞粑栏腥镜目咕幬镞x擇可能感染出現(xiàn)器官功能障礙，并發(fā)現(xiàn)有真菌定殖的證據(jù)（例如：在痰液、尿液、膽汁等培養(yǎng)時）醫(yī)師需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)對可能發(fā)生的真菌感染進行抗真菌治療。RobertK.CraigW.etal..Double-blindplacebo-controlledtrialoffluconazoletopreventcandidalinfectionsincriticallyillsurgicalpatients.ANNALSOFSURGERYVol233No.4.April2001.P:542-547.下呼吸道感染的抗菌藥物選擇

菌名 株數(shù) ％ 白念珠菌 228 61熱帶念珠菌 79 21光滑念珠菌 22 6近平滑念珠菌 21 6 季也蒙念珠菌 7 2克柔念珠菌 5 1其它 12 3 Jul1998-May2000中國前6位的酵母菌下呼吸道感染的抗菌藥物選擇開始經(jīng)驗性治療的條件1、具備有發(fā)生真菌感染的危險因素2、具備臨床表現(xiàn)、體征3、具備真菌定殖的證據(jù)4、達到早期經(jīng)驗性治療的標(biāo)準(zhǔn)

下呼吸道感染的抗菌藥物選擇經(jīng)驗性治療的合理性1、念珠菌在高危病人中發(fā)病率高2、定殖在預(yù)測侵襲性感染方面很重要3、真菌感染的診斷（確診）有一定困難4、延遲治療可明顯增加死亡率5、經(jīng)驗性應(yīng)用的抗真菌藥物（氟康唑）安全性相對較高下呼吸道感染的抗菌藥物選擇ICU患者開始抗真菌治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)抗細菌治療無反應(yīng)

MOF或DIC、發(fā)熱或低體溫或不明原因的持續(xù)低血壓對容量復(fù)蘇無反應(yīng)高危病人同時在≥2個部位、2次以上找到真菌、菌絲血、無菌體液培養(yǎng)真菌陽性高危病人發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎（眼底有白色毛狀滲出物白念病人發(fā)生率9-22%）下呼吸道感染的抗菌藥物選擇（二）抗真菌藥物的應(yīng)用下呼吸道感染的抗菌藥物選擇目前高效且使用安全的抗真茵藥仍缺乏。兩性霉素B仍為最有效藥物，然毒性亦大；氟胞嘧啶較其毒性低，但抗真菌譜較窄，且真菌易對其產(chǎn)生耐藥性，故常需與兩性霉素B聯(lián)合治療深部真菌病。吡咯類抗真菌藥近年來進展較為迅速，除口服制劑外，尚有注射用藥,如新品種氟康唑等具有較廣的抗菌譜，臨床應(yīng)用較沿用品種酮康唑等安全性提高，但其抗菌活性較兩性霉素B明顯為低，因此繼續(xù)開發(fā)高效、低毒的抗真菌藥仍是今后的努力方向。近年來制成的兩性霉素B脂質(zhì)體既保留了高度抗菌活性，又降低了毒性，是一類有臨床發(fā)展前途的抗真菌藥新制劑。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇兩性霉素B兩性霉素B（AmphotericinB）屬多烯類抗生素，包括A和B兩組分。B組分有抗菌活性，即為目前臨床上所用者。兩性霉素B幾乎對所有真菌均有抗菌活性。對本品呈現(xiàn)敏感的真菌有新形隱球菌、皮炎芽生菌、組織胞漿菌屬、球抱子菌屬、孢子絲菌屬、念珠菌屬等，部分曲菌屬對本品耐藥；皮膚和毛發(fā)癬菌則大多呈現(xiàn)耐藥；作用機制為與真菌細胞膜上的甾醇結(jié)合，損傷膜的通透性。副作