T∕CACM 006.1-2016 中醫(yī)健康管理服務規(guī)范 第1部分：中醫(yī)健康狀態(tài)信息采集

T/CACM006/12016中醫(yī)健康管理服務規(guī)范第1部分:中醫(yī)健康狀態(tài)信息采集standardofHealthManagementserviceofTCMpart1:HealthstateInformationcollectionofTCM中華中醫(yī)藥學會發(fā)布前言 引言 2規(guī)范性引用文件 3術語和定義 4.6望小兒指紋 6.3信息采集內容 8健康信息檔案書寫 8.3信息采集內容 附錄A(資料性附錄)健康狀態(tài)信息采集表 參考文獻 《中醫(yī)健康管理服務規(guī)范》分為四個部分:—第1部分:中醫(yī)健康狀態(tài)信息采集;—第2部分:中醫(yī)健康狀態(tài)評估;—第3部分:中醫(yī)健康狀態(tài)調理;—第4部分:中醫(yī)健康狀態(tài)跟蹤服務。本部分為《中醫(yī)健康管理服務規(guī)范》第1部分。本部分由中華中醫(yī)藥學會提出并歸口。本部分起草單位:中華中醫(yī)藥學會、湖南中醫(yī)藥大學。本部分主要起草人:洪凈、何清湖、劉旺華、李路迢、劉琦、孫貴香、陳燕、別明珂、彭智遠、周翠玲、鐘銀玲、張婕。本部分技術顧問(按姓氏筆畫排序):王琦、孫光榮、張伯禮。參與論證專家(按姓氏筆畫排序):丁成華、馬烈光、王平、王東生、王伽伯、王秀蘭、王琦、毛以林、方朝義、甘慧娟、史麗萍、付國兵、馮國湘、馮曉遠、朱云、朱吉、朱嶸、任開益、劉杰、劉建和、劉春生、劉密、劉富林、關濤、許海玉、孫昌杰、嚴蔚冰、杜惠蘭、李麗、李燦東、李卓軍、李定文、李建、李曉屏、李鐵浪、李慧、楊志波、楊國強、楊炳忻、楊洪軍、楊朝陽、肖小河、肖作為、吳玉冰、鄒忠梅、何雅莉、沈欣、汪受傳、張水寒、張本鋼、張霄瀟、林雪娟、林謙、季光、周德生、趙懷潤、趙迎盼、荊志偉、胡學軍、姚勤、聶宏、莫美、袁肇凱、徐春軍、高穎、高蕊、郭義、郭蘭萍、郭宇博、郭清、唐旭東、黃岑漢、黃惠勇、梁雪娟、董昌武、蔣力生、喻嶸、詹志來、瞿岳云等。以上專家對本部分提出了許多寶貴意見,在此一并表示感謝。玉中醫(yī)健康管理是根據(jù)中醫(yī)學基本理論,運用中醫(yī)“整體觀念冶“治未病冶思想,結合健康管理學理念,對社會個體或群體的健康狀態(tài)進行系統(tǒng)的信息采集、評估、調理以及跟蹤服務,從而提高人口健康素質的動態(tài)服務過程。隨著“以疾病治療為中心冶向“以健康促進為中心冶的醫(yī)療服務模式的轉變,廣大民眾對中醫(yī)健康管理服務的需求日益迫切,然而當前中醫(yī)健康管理水平參差不齊,健康管理流程欠規(guī)范,缺乏系統(tǒng)的、動態(tài)的健康管理服務。為此,我們編制了《中醫(yī)健康管理服務規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)?！兑?guī)范》是用于指導和規(guī)范中醫(yī)健康管理流程、內容和方法的規(guī)范性文件。編寫本《規(guī)范》的目的旨在為各健康管理機構和健康管理人員提供技術操作規(guī)范,使中醫(yī)健康管理技術更好地為廣大民眾的健康服務。中醫(yī)健康狀態(tài)信息采集是在中醫(yī)學理論指導下,通過望、聞、問、切采集受檢者臨床信息,從而為健康狀態(tài)評估、健康狀態(tài)調理提供依據(jù)的方法和過程。本分冊是《中醫(yī)健康管理服務規(guī)范》第1部分,是用于指導和規(guī)范中醫(yī)健康狀態(tài)信息采集的規(guī)范性文件。芋1中醫(yī)健康管理服務規(guī)范第1部分:中醫(yī)健康狀態(tài)信息采集本部分規(guī)定了中醫(yī)健康狀態(tài)信息采集的操作方法與內容,包括望、聞、問、切中醫(yī)四診的術語和定義、操作方法、注意事項、采集內容,以及中醫(yī)健康信息檔案書寫規(guī)范。本部分適用于健康管理機構、健康服務機構、治未病中心、體檢中心、社區(qū)衛(wèi)生機構、營養(yǎng)指導顧問機構等。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本部分的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅所注日期的版本適用于本部分。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本部分。GB/T2261個人基本信息分類與代碼GB/T3304中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼WS/TXXX—2009健康檔案基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范(試行)3術語和定義下列術語和定義適用于本部分。指施診者運用視覺對人體外部情況進行有目的的觀察,以了解健康狀況,測知病情的診病方法。指施診者在診察受檢者時首先對受檢者的精神、色澤、形體、姿態(tài)等整體表現(xiàn)進行扼要的觀察,以期對健康狀況、體質類別、病情的寒熱虛實和輕重緩急等獲得一個總體的印象。在全身望診的基礎上,根據(jù)健康狀況和診斷的需要,對受檢者的某些局部進行深入、細致的觀察,以測知相應臟腑的健康狀況以及病變情況。通過察看舌質的神、色、形、態(tài)和舌苔的顏色、質地、潤燥等方面的變化測知健康狀況、病情變化的一種獨具特色的診法。23歲以內小兒兩手食指掌側前緣部的淺表絡脈。觀察3歲以內小兒指紋的形色變化以診察健康狀況和病情的方法。通過聽聲音和嗅氣味了解健康狀態(tài)、診察疾病的方法。用聽覺采集受檢者言語氣息的高低、強弱、清濁、緩急變化以及咳嗽、嘔吐、腸鳴等臟腑病理變化所發(fā)出的異常聲響,對健康狀態(tài)和病變寒熱虛實等性質進行辨識的方法。用嗅覺采集受檢者身體和居室內異常的氣味,對健康狀態(tài)和病變寒熱虛實等性質進行辨識的方法。施診者通過詢問受檢者或陪同人員,了解受檢者健康狀況以及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其他與健康有關的情況,以評估健康狀態(tài)的方法。機體因健康狀態(tài)出現(xiàn)紊亂而表現(xiàn)出來的異?，F(xiàn)象,包括受檢者自身感覺到的癥狀和施診者客觀感知到的體征。受檢者自身感受到的不適或痛苦的異常感覺。體征Sign施診者運用視覺、聽覺、嗅覺及觸覺等能客觀感知到的各種異常征象。受檢者就診時最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時間。施診者用手指或手掌對受檢者的脈和全身特定或相關部位進行觸、摸、按、叩,并通過手的觸覺及受檢者的反應狀態(tài),以了解其健康狀況,診察疾病的方法。脈診又稱切脈,是施診者用手指對受檢者身體某些特定部位的動脈進行切按,體驗脈動應指的形象,以了解健康或亞健康狀態(tài)、疾病病情,辨別病證的一種方法。3兩手腕部腕橫紋后方,橈骨莖突內側,橈動脈搏動明顯處,是進行脈診的部位,包括寸、關、尺三部。寸關尺Cun-guan-chi寸口脈診法中的三個診脈部位,即橈骨莖突內側處為關,關之前(腕端)為寸,關之后(肘端)為尺。三部的脈搏,分別稱為寸脈、關脈、尺脈。施診者用手直接觸摸或按壓人體某些部位,以了解局部冷熱、潤燥、軟硬、壓痛、腫塊或其他異常變化,從而推斷健康狀態(tài)、疾病部位、性質和病情輕重等情況的一種方法。醫(yī)師、健康管理人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查等健康信息采集方法獲得的有關健康信息資料。受檢者健康管理過程的規(guī)范、科學記錄。它是以受檢者個人健康為核心,貫穿整個生命過程,涵蓋各種健康相關因素,實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集,是醫(yī)師、健康管理人員在針對受檢者的健康管理活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理切片等資料的總和,并進行歸納、分析、整理形成的,是滿足居民自我保健需要和健康管理的信息資源。環(huán)境安靜,空間相對獨立,溫度以25益~30益為宜,在充足的自然光線下進行。根據(jù)要觀察的部位,受檢者采取站或坐或臥位,以舒適放松為宜,望小兒指紋時囑父母抱小兒向光而坐。施診者采取站立或者坐位,保持合適的距離進行觀察。施診者在剛一接觸受檢者的短暫時間內,靜氣凝神,敏銳地對受檢者的精神狀態(tài)、眼神、膚色(尤其是面色)、形體強弱胖瘦、動作姿態(tài)等進行整體的觀察,眼神應柔和自然,或在受檢者不知情的情況下迅速進行,尤其是神的表現(xiàn)在受檢者無意之時流露最真?！獞谧匀还饩€下觀察,避免光線和有色光源的干擾;—觀察應迅速,眼光要柔和,切忌用審視的眼光,避免讓受檢者有不自在的感覺;—囑受檢者不要化妝后進行面部望診;—飲食辛辣、過冷過熱食物及飲酒后會影響面部顏色,應適當休息后再進行觀察;—運動后應休息半小時左右,待面色恢復正常狀態(tài)才可進行觀察?！?包括兩目、神情、氣色、體態(tài);—望色:包括面部和皮膚的顏色和光澤;4—望形體:包括形體強弱、形體胖瘦、體形體質;—望姿態(tài):包括動靜姿態(tài)、體位變化、異常動作。4.4局部望診4.4.1操作方法囑受檢者保持放松,在全身望診的基礎上,囑受檢者暴露望診部位,有針對性地對某些部位進行細致的觀察,觀察局部顏色、形狀、動態(tài)的變化。4.4.2注意事項—應在自然光線下觀察,避免光線和有色光源的干擾;—應充分暴露望診部位,以便能清楚地進行觀察;—注意保護受檢者的隱私,避免圍觀、喧鬧;—男施診者給女受檢者進行乳房、胸部、腹部、二陰檢查時必須有陪護人員在場,態(tài)度要嚴肅認真。4.4.3信息采集內容包括望頭面、望五官、望頸項、望胸脅、望腹部、望腰背、望四肢、望皮膚。4.5.1操作方法—伸舌姿勢:舌體放松,自然伸舌,舌面平整,舌尖略向下,將舌前2/3部分伸出口外;—觀察順序:觀察舌時,應按照舌尖寅舌中寅舌根寅舌邊,舌質寅舌苔,最后舌下脈絡的順序進行;—刮舌與揩舌:當受檢者因飲食或服藥而使舌失去其本來的狀態(tài)時,需用刮舌板將舌上的虛假舌苔刮掉或用紗布包裹刮舌板將舌上的虛假舌苔揩掉,顯現(xiàn)出舌本來的顏色再進行觀察。4.5.2注意事項—避免面對有色的門窗和景物,如在夜間或暗處,用日光燈為好,光線要直接照射到舌面;—注意囑受檢者張口不要太大,伸舌不要過長,用力不要過度,不要卷曲,以免影響觀察效果;—飲食及藥物可使舌象發(fā)生變化,施診者應根據(jù)受檢者當日就診前的進食情況,考慮是否有染苔,是否需要刮舌或揩舌。4.5.3信息采集內容—望舌質:舌神、舌色、舌形、舌態(tài);—望舌苔:苔質、苔色;—望舌下絡脈。4.6望小兒指紋4.6.1操作方法將小兒食指掌側橈側緣淺表絡脈的顯現(xiàn)分布分為風、氣、命三關。食指第一節(jié)為風關,第二節(jié)為氣關,第三節(jié)為命關。施診者先用左手拇指和食指固定小兒食指,找到掌側橈側緣淺表絡脈。施診者左手捏住小兒食指指尖,右手拇指指腹部從小兒食指指尖沿掌側橈側緣向指根部以輕柔的力量推擦幾次,使指紋絡脈顯現(xiàn)。然后觀察小兒指紋的長度、粗細、分支、顏色、浮沉、淡滯。4.6.2注意事項—注意安撫小兒,態(tài)度要和藹,動作要輕柔,避免小兒恐懼心理和哭鬧。—在自然光線下觀察,避免有色光源的干擾。4.6.3信息采集內容包括望小兒指紋長度、浮沉、顏色、淡滯、粗細、分支情況。5在安靜舒適,受檢者放松自然的環(huán)境中進行。受檢者采取坐位或臥位,以舒適為度。施診者采取站立或者坐位,與受檢者保持合適的距離,便于聽到其發(fā)出的聲音?！┰\者靜氣凝神、專心傾聽;—必要時,受檢者應注意配合施診者的要求說話、深呼吸等;—聽呼吸音、腸鳴音、心音時可借助聽診器進行。—聞診環(huán)境必須安靜,避免喧鬧影響判斷;—囑受檢者放松心情,不要刻意掩飾或者克制某些病理聲音的發(fā)出,以免影響采集結果的準確性;—正常人的聲音也有不同,要注意視性別、年齡、地域等不同而區(qū)別正常聲音與病理聲音。5.1.3信息采集內容聽語聲改變,有無喑啞、鼾聲、呻吟、驚呼、噴嚏、呵欠、太息等。聽有無譫語、鄭聲、奪氣、獨語、錯語、狂言、言謇。聽有無咳嗽、呼吸音異常、喘、哮、短氣、少氣、啰音等。5.1.3.4胃腸異常聲音聽有無嘔吐、呃逆、噯氣、腸鳴、矢氣等。5.2嗅氣味采取坐位或臥位,以受檢者舒適為度。施診者采取站立或者坐位,與受檢者保持合適距離,便于聞到其身體散發(fā)的氣味。—仔細詢問受檢者就診前有無使用香水、化妝品或者有芳香味道的藥物,以免掩蓋氣味,影響結果判斷;—通過與受檢者對話,讓受檢者口腔的氣味散發(fā)出來,在不經(jīng)意中聞受檢者口腔發(fā)出的氣味;—聞身體其他部位的氣味時,施診者適當靠近受檢者,以能聞到其特殊氣味為度;—聞分泌物、排出物氣味時,可將分泌物、排出物置于培養(yǎng)皿中,左手持培養(yǎng)皿靠近鼻子,右手向鼻子扇動,仔細辨別其氣味。5.2.2注意事項—注意首先排除外界氣味干擾,如香水、化妝品等;—施診者態(tài)度隨和,聞到惡氣應自然鎮(zhèn)定,不可表露反感的情緒;—聞身體散發(fā)的氣味時要保持和受檢者適當?shù)纳缃痪嚯x,態(tài)度要嚴肅認真,避免令受檢者產生6不安情緒。5.2.3信息采集內容包括病體氣味,如口氣,汗氣,痰、涕之氣,二便之氣,經(jīng)、帶、惡露之氣,嘔吐物之氣及病室氣味。問診應在較安靜適宜的環(huán)境中進行,使受檢者放松心情,避免緊張。6.1.2體位要求應以受檢者感覺舒適放松的體位為宜,或臥或坐。6.1.3對象要求盡量詢問受檢者本人,對危重或者意識障礙、神志模糊不清的患者可由發(fā)病時在場的或了解病情的陪同人員代訴,對小兒則主要詢問其父母。施診者應衣著整潔,行為謙虛禮貌,在詢問的過程中舉止要端莊,態(tài)度和藹,使病人感到親切溫暖,值得信賴,消除與受檢者之間的障礙。問診時施診者言語要通俗易懂,避免使用醫(yī)學專業(yè)術語?！獜亩Y節(jié)性交談開始,施診者先做自我介紹;—詢問一般情況、個人信息;—詢問健康狀態(tài)信息、保健養(yǎng)生診療需求;—以安慰、鼓勵性結束語結束問診。6.2注意事項6.2.1態(tài)度和藹,嚴肅認真施診者要關心受檢者的痛苦和不適。問診時態(tài)度要和藹可親,還要耐心細致,認真負責,以取得受檢者的信任與合作。6.2.2語言親切,通俗易懂避免使用有特定含義的醫(yī)學術語,避免出現(xiàn)悲觀、驚訝的語言或表情,以免增加受檢者的思想負擔。6.2.3圍繞主訴,全面詢問善于抓住主訴有目的的深入詢問。既要重視主癥,還要了解一般兼癥,避免遺漏病情,導致誤診、漏診。6.2.4適當提問,避免誘導施診者可以進行必要的提示或啟發(fā),但不可憑主觀臆斷暗示、誘導受檢者,以避免所獲健康信息資料片面或失真。6.2.5危重病人,急救為先對危急患者應抓住主癥扼要詢問和重點檢查,以便爭取時機,迅速搶救。待病情緩解后,再詳細補問。6.3信息采集內容詢問姓名、性別、年齡、籍貫、婚否、民族、職業(yè)、住址、工作單位、電話等信息。7詢問主要不適、癥狀、體征及持續(xù)時間。6.3.3現(xiàn)在癥詢問受檢者不適、癥狀開始的具體時間、地點,起病的緩急,可能的原因或誘因(如飲食、勞逸、情志、環(huán)境、氣候變化等)等。6.3.3.2演變過程—詢問受檢者從不適、癥狀開始到就診時的發(fā)展變化情況,以了解不適、癥狀的演變及其發(fā)展趨勢,一般按照時間的先后順序進行詢問;—先兆癥狀、某一階段出現(xiàn)的癥狀,以及癥狀的性質、程度等特點及變化;—癥狀在何時加重或減輕以及何時出現(xiàn)新的癥狀;—病情變化有無規(guī)律(如晝夜變化,早、中、晚的變化,進食前后的變化等);—病情緩解(如服藥、休息等)、加劇的因素等。6.3.3.3診治過程—詢問受檢者此次就診前所接受過的診斷與治療情況,按時間順序進行詢問;—在何處曾做過哪些檢查,結果如何;—做過何種診斷,依據(jù)和結論是什么;—經(jīng)過哪些治療,以及用藥的情況(包括藥品名稱、用量、時間和用藥的途徑等),治療效果及反應等。6.3.3.4現(xiàn)在癥狀—問主癥位置、性質、程度、誘因、緩急、加重和緩解因素、時間規(guī)律等特征;—問與主癥緊密相關的同系統(tǒng)的伴隨癥狀;—問全身情況,如飲食、睡眠、汗出、二便、情緒等。6.3.4既往史6.3.4.1既往健康狀況受檢者平素的健康狀況。6.3.4.2既往患病情況受檢者過去曾患過何種其他疾病及過敏史、外傷史、手術史等。6.3.4.3其他有關健康評估—藥物、食物、物品過敏史;—外傷、手術、輸血史;—傳染病患者接觸史;—預防接種情況。6.3.5個人生活史出生地,久居地,有無疫區(qū)生活史、疫水接觸史,生活習慣,行為習慣,飲食習慣,煙酒嗜好,工作情況,勞逸情況,心理狀態(tài),興趣愛好,居住環(huán)境是否陰冷潮濕,婚姻狀況,配偶身體健康狀況,夫妻感情狀況,有無不潔性交史。女子還要問孕幾產幾流幾,初潮年齡,末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡,月經(jīng)周期、量、有無血塊、痛經(jīng)等。兒童應詢問喂養(yǎng)情況。6.3.6家族史家族主要成員的健康狀況、有無傳染疾病及遺傳病病史。8—如果受檢者急走、遠行或情緒激動時,應讓其休息片刻,待其平靜后方可診脈,以避免干擾;—受檢者摘除手腕上的配飾和手表;—在寒冷季節(jié),施診者在診脈前應捂熱自己的手掌手指;—放置一柔軟脈枕墊在受檢者手腕下。診脈的時間,以清晨未起床、未進食時為最佳。但這樣的要求一般很難做到,特別是對門診、急診的患者,要求及時診察病情,而不能拘泥于清晨。診脈時應保持診室安靜,且應讓受檢者在比較安靜的環(huán)境中休息片刻,以減少各種因素的干擾,這樣診察到的脈象才真實可靠。診脈時受檢者的正確體位是正坐或仰臥,前臂自然向前平展,與心臟置于同一水平,手腕伸直,手掌向上,手指微微彎曲,在腕關節(jié)下面墊一松軟的脈枕,使寸口部充分暴露伸展,氣血暢通,便于診察脈象。診脈者與受檢者應側向坐,以左手切按受檢者的右手脈,以右手按其左手脈。先用中指定關,接著用食指按關前的寸脈部位,無名指按關后的尺脈部位。三指呈弓形,指頭平齊,以指尖與指腹交界處最敏感的部位按觸脈體。布指疏密合適,身高臂長者,布指宜疏;身矮臂短者,布指宜密。小兒寸口部位甚短,一般多用一指定關法診脈,即用拇指統(tǒng)按寸關尺三部脈?！偘?三指平布,同時用大小相等的指力診脈;—單診:分別用一指單按其中一部脈象,重點體會某一部脈象特征,主要用于分別了解寸、關、尺各部脈象的位、次、形、勢等變化特征;—舉法:手指用較輕的力按在寸口脈搏動部位上;—按法:手指用力較重,甚至按到筋骨以體察脈象;—尋法:手指指力適中,用力不輕不重,按至肌肉并適當調節(jié)指力以體察脈象?！獞诎察o的環(huán)境下進行,同時應注意調節(jié)室溫,以確保受檢者在舒適環(huán)境中診脈?！扇『线m的體位,一般采取正坐或者仰臥位,不要讓受檢者坐得太低或太高,以保證手臂與心臟在同一水平上,不要將一手搭在另一手上診脈,以避免對脈管的影響。如果是側臥,下面手臂受壓;或上臂扭轉,脈氣不能暢通;或手臂過高或過低,與心臟不在一個水平面時,都會影響氣血的運行,使脈象失真。—診脈用的脈枕不可過大、過小或過硬,否則將使受檢者的手腕不自然而影響脈象的真實性?！軝z者必須平心靜氣,自然放松?！┰\者的呼吸要自然均勻,用自己一呼一吸的時間去計算受檢者脈搏的次數(shù),此外,必須思想集中,全神貫注,仔細體會,悉心從寸關尺、浮中沉中體會受檢者的脈象。—施診者要注意修齊指甲,以免影響指腹接觸受檢者脈管或給受檢者造成不適感覺。—施診者在診脈前應捂熱自己的手掌、手指以免刺激受檢者的皮膚,引起受檢者緊張,影響脈搏的跳動。9—診脈時間以2~3分鐘為宜,以辨別脈象的節(jié)律變化、初診和久按指感之不同?！⒁獗鎰e是否為反關脈、斜飛脈。7.1.3信息采集內容—辨識脈象的位、數(shù)、形、勢;—脈象的浮沉、長短、寬度、速度、均勻度、流暢度、緊張度、力度。辨識單因素脈、復合脈?！鶕?jù)按診的目的和檢查部位,采取不同的體位。然后充分暴露按診部位。一般受檢者應取坐位或仰臥位或側臥位。受檢者取坐位時施診者應面對受檢者而坐或站立進行。用左手稍扶病體,右手觸摸按壓某一局部。這種體位多用于皮膚、手足、腧穴的按診?！葱孛{可分為按虛里、按胸部以及按脅部。按虛里時,一般受檢者采取坐位和仰臥位,施診者位于受檢者右側,用右手全掌或指腹平扶于虛里部,并適當調節(jié)壓力。胸部按診時受檢者多采取坐位,若受檢者不能坐時,可先仰臥位診察前胸,然后側臥位診察側胸及背部。按脅部常采取仰臥位或側臥位?！谇邪锤箖饶[塊或腹肌緊張度時,可讓受檢者屈雙膝,使腹肌松弛或做深呼吸,以便于切按。必要時可采取側臥位。右側臥位按診時,受檢者右下肢伸直,左下肢屈髖、屈膝;左側臥位按診時,受檢者左下肢伸直,右下肢屈髖、屈膝,進行觸摸推尋。此種方法,常用于仰臥位觸摸不清或難以排除時,換位后再進一步確診。另外,對腹部腫瘤的按診,必要時亦可采取肘膝位,受檢者用兩肘、兩膝趴在檢查床上,施診者站在受檢者左側,用右手稍扶受檢者腰背部,左手按摸推尋受檢者腹部?！醇∧w時可根據(jù)不同的病變部位,采取適當體位,以充分暴露按診部位為原則。施診者位于受檢者右側,右手手指自然并攏,掌面平貼診部肌膚之上輕輕滑動,以診肌膚情況。—按手足時,受檢者采取坐位或臥位(仰臥、側臥皆可),充分暴露手足,施診者可單手撫摸,亦可用雙手撫握受檢者雙手足,并做左右手足比較。—按腧穴應根據(jù)腧穴位置選擇合適的體位?！|法是施診者將自然并攏的第二、三、四、五手指掌面或全手掌輕輕接觸或輕柔地進行滑動觸摸受檢者局部皮膚?！ㄊ鞘┰\者用指掌稍用力尋撫局部?！捶ㄊ且灾厥职磯夯蛲茖ぞ植?。按診的順序一般是先觸摸,后按壓,由輕而重,由淺入深,從健康部位開始,逐漸移向病變區(qū)域,先遠后近,先上后下的進行診察。這里所講先上后下是從就受檢者診察的整體部位而言,對病變的某一局部的按診,有時是從下向上的逐步尋摸,如肝、脾按診,尋按方向要根據(jù)病證的需要來確定。對孕婦腹部的按診,采用四部觸診法。—叩法即叩擊法。施診者用手叩擊受檢者身體某部,使之震動產生叩擊音、波動感或震動感。叩擊法有直接叩擊法和間接叩擊法兩種?！苯舆祿舴ㄊ鞘┰\者用中指指尖或并攏的二、三、四、五指的掌面輕輕地直接叩擊或拍打按診部位?！g接叩擊法有拳掌叩擊法和指指叩擊法。拳掌叩擊法是施診者用左手掌平貼在受檢者的診察部位,右手握成空拳叩擊左手背,邊叩邊詢問受檢者叩擊部位的感覺,有無局部疼痛,施診者根據(jù)受檢者感覺以及左手震動感,以推測病變部位、性質和程度。指指叩擊法是施診者用左手中指第二指節(jié)緊貼受檢者需診察的部位,其他手指稍微抬起,勿與體表接觸,右手指自然彎曲,第二、四、五指微翹起,以中指指端叩擊左手中指第二指節(jié)前端,邊叩邊聽叩擊音。7.2.2注意事項—選擇合適的按診方法,按診的體位及觸、摸、按、叩四種手法的選擇應具有針對性。臨診時,必須根據(jù)不同疾病要求的診察目的和部位,選擇適當?shù)捏w位和方法。否則,將難以獲得準確的診斷資料,亦會失去按診的意義?！┰\者舉止要穩(wěn)重大方,態(tài)度要嚴肅認真,手法要輕巧柔和,避免突然用力或冷手按診,以免引起受檢者精神和肌肉緊張,以致不能配合,影響診察的準確性?！獱幦∈軝z者的主動配合,使受檢者能準確地反映病位的感覺。如診察受檢者肝、脾時,請受檢者做腹式呼吸運動,隨著受檢者的深吸氣,有節(jié)奏地進行按診。同時亦可讓受檢者由仰臥位改為側臥位配合診察?！厵z查邊注意觀察受檢者的反應及表情變化,注意對側部位以及健康部位與疾病部位的比較,以了解病痛所在的準確部位及程度?！呍儐柺欠裼袎和醇疤弁闯潭?邊通過談話了解病情,以轉移受檢者的注意力,減少受檢者因精神緊張而出現(xiàn)的假象反應,保證按診檢查結果的準確性?！钢高祿舴ㄟ祿舴较驊c叩擊部位垂直,叩時應用腕關節(jié)與掌指關節(jié)活動之力,指力要均勻適中,叩擊動作要靈活、短促、富有彈性,叩擊后右手中指應立即抬起,以免影響音響。7.2.3信息采集內容—頸部按診:按頸部動脈搏動,按頸靜脈充盈度,按癭瘤、瘰疬、淋巴結、氣管、喉結;—胸部按診:肺界按診、心界按診、乳房按診、虛里按診;—脅部按診:肝臟按診、膽腑按診;—按脘腹:按腹部冷熱情況、軟硬程度、緊張程度、是否喜按、是否拒按,按腹部脹滿程度,按腹部腫塊,按腹部疼痛,按孕婦腹部子宮底的高度;—按肌膚:診寒熱、潤燥滑澀、汗出、緊張度、軟硬度、彈性、疼痛、腫脹、瘡瘍、尺膚;—按手足:診寒熱溫涼;—按腧穴:診腧穴是否有異常感覺和反應、疼痛、包塊、結節(jié)、條索狀物。7.2.4禁忌—不可直接重按受檢者皮膚有潰爛疼痛的部位;—孕婦忌用腹部深按診;—男性施診者不可單獨按診女性受檢者乳房、胸部、腹部、會陰部等部位。8健康信息檔案書寫健康信息檔案書寫應當客觀、真實、準確、動態(tài)、完整、規(guī)范。8.2書寫要求—健康信息檔案書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的健康信息資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印健康信息資料應當符合健康信息資料保存的要求?！】敌畔n案書寫應當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?！】敌畔n案書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,中醫(yī)術語的使用依照相關標準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。—健康信息檔案書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。—健康信息檔案應當按照規(guī)定的內容書寫,并由相應醫(yī)師或健康管理師簽名。—健康信息檔案書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄?！】敌畔n案書寫中涉及的診斷,包括健康、體質、亞健康、疾病的診斷,疾病診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。8.3信息采集內容根據(jù)健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構,健康檔案的基本內容由個人基本信息和中醫(yī)健康管理服務記錄兩部分組成。8.3.1個人基本信息包括人口學和社會經(jīng)濟學等基礎信息以及基本健康信息。其中一些基本信息反映了個人固有特征,貫穿整個生命過程,內容相對穩(wěn)定,客觀性強。個人基本信息的建立要遵循自愿與引導相結合的原則,在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私,建立電子健康檔案的地區(qū),要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。主要有:—人口學信息:如姓名、性別、出生日期、出生地、國籍、民族、身份證件、文化程度、婚姻狀況等?！鐣?jīng)濟學信息:如戶籍性質、聯(lián)系地址、聯(lián)系方式、學歷、職業(yè)類別、工作單位等。—個人生活信息:興趣特長、特殊嗜好、生活作息、生活環(huán)境等?！鐣Ｕ闲畔?如醫(yī)療保險類別、醫(yī)療保險號碼、殘疾證號碼等?！窘】敌畔?如血型、過敏史、預防接種史、既往疾病史、家族遺傳病史、應激史、健康危險因素、殘疾情況、親屬健康情況、個人健康評價等。8.3.2中醫(yī)健康管理服務記錄主要由健康狀態(tài)信息檔案首頁、首次健康管理信息采集記錄以及后續(xù)隨訪跟蹤所產生的健康管理日程記錄等組成,是整個健康管理檔案建設的核心,是動態(tài)的、連貫的和可持續(xù)的,是健康管理工作評估和制定個性化健康管理方案的主要依據(jù)。8.3.2.1健康狀態(tài)信息檔案首頁健康狀態(tài)信息檔案首頁需包括健康信息首次采集機構、檔案編號、管理機構的轉入與轉出記錄、健康信息檔案的基本功能介紹、受檢者須知及注意事項。8.3.2.2首次健康狀態(tài)信息采集記錄包括序列號、姓名、身份證號碼、性別、年齡、時間、節(jié)氣、天氣、溫度、濕度、職業(yè)、婚姻、民族、籍貫、出生地、工作單位、現(xiàn)住址、出生日期、血型、學歷、特殊嗜好、心理狀態(tài)、興趣特長、行為習慣、飲食習慣、生活作息、藥物過敏史、社會保障信息、電話、信息陳述者、聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人電話、聯(lián)系人住址。詳情可參閱附錄A(資料性附錄)。8.3.2.2.2現(xiàn)在癥及檢查結果8.3.2.2.2.1中醫(yī)四診資料—問診:描述受檢者何時、因什么誘發(fā)因素出現(xiàn)不適或發(fā)病,當時有哪些不適、癥狀、伴隨癥狀,初診地、主要檢查檢驗情況、初診診斷、初診治療方法、初診療效、初診后健康狀態(tài)、病情演變發(fā)展情況,本次不適、發(fā)病持續(xù)時間,誘因,癥狀,主要檢查檢驗及治療情況?，F(xiàn)在主要不適,伴隨癥狀,寒熱情況,有無疼痛、出汗,有無頭面五官不適,有無頸項不適,有無胸悶、氣喘、咳嗽,有無心悸胸痛,有無腹部、腰背、四肢不適,有無乏力,有無惡心嘔吐,飲食口味情況,睡眠情況,二便情況。與本次不適或疾病雖無緊密關系,但仍需調理的其他不適或疾病情況?！\:整體神、色、形、態(tài),局部神、色、形、態(tài),舌象,排出物,小兒指紋。—聞診:異常聲音,身體和居室異常氣味。—切診:脈診、按診情況。8.3.2.2.2.2體格檢查—T(體溫)、P(脈搏)、R(呼吸)、BP(血壓)。—發(fā)育情況,體型,營養(yǎng)情況,步態(tài),面容,表情,體位,言語對答,查體合作情況,精神狀態(tài);皮膚彈性,全身皮膚黏膜皮疹、黃染、出血點及蜘蛛痣情況;全身淺表淋巴結有無觸及腫大;頭發(fā),頭顱大小、有無畸形,頭顱有無壓痛及腫塊,眼瞼有無浮腫,眼球有無異常,結膜有無異常,鞏膜有無黃染,雙側瞳孔是否等大等圓,對光是否反射靈敏;外耳郭有無畸形,外耳道是否通暢,有無異常分泌物,雙側乳突有無壓痛,聽力是否正常;鼻外形是否正常,鼻翼有無扇動,鼻腔是否通暢,有無異常分泌物;口唇有無發(fā)紺,齒齦、口腔黏膜是否正常,有無口糜,咽腔有無充血、扁桃體紅腫及膿性分泌物,懸雍垂是否居中;頸項有無抵抗,頸靜脈有無怒張,氣管是否居中,甲狀腺是否觸及腫大、是否隨吞咽動作上下移動;呼吸類型(胸式/腹式),雙側呼吸運動是否一致,呼吸節(jié)律是否整齊,深度是否均勻;肺部叩診音,雙肺野有無干濕性啰音;心前區(qū)有無隆起,有無心包摩擦感,是否觸及心臟震顫,心率、節(jié)律是否整齊,各瓣膜聽診區(qū)是否聞及病理性雜音;腹部有無膨隆、腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波,是否柔弱,有無液波震顫、振水聲,有無腫塊、壓痛、反跳痛;肝脾肋緣是否觸及腫大,墨菲征表現(xiàn),雙腎區(qū)有無叩擊痛,腸鳴音是否正常;脊柱四肢有無畸形,雙下肢有無水腫,有無杵狀指、趾;前后二陰是否正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射是否存在,病理反射有無引出。8.3.2.2.2.3輔助檢查中醫(yī)特色儀器檢查結果,化驗單結果,影像資料。8.3.2.2.3既往史平素身體健康狀況,有無其他疾病史,目前此類疾病的用藥治療情況,有無結核等傳染病史,有無輸血史、手術史、外傷史,有無藥物、食物、物品過敏史,兒童應收錄新生兒預防接種史。8.3.2.2.4個人史出生地,久居地,有無疫區(qū)生活史、疫水接觸史,生活習慣,行為習慣,飲食習慣,煙酒嗜好,工作情況,勞逸情況,心理狀態(tài),興趣特長,居住環(huán)境情況,婚姻狀況,配偶身體健康狀況,夫妻感情狀況,有無不潔性交史。女子還要問孕產及有無流產情況,初潮年齡,末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡,月經(jīng)周期、量、有無血塊、痛經(jīng)等。兒童應收錄喂養(yǎng)情況。8.3.2.2.5家族史家族有無遺傳疾病、傳染病,親屬的身體健康狀況。8.3.2.3健康管理日程記錄8.3.2.3.1隨訪日一般情況隨訪(或復檢)時間(包括農歷、節(jié)氣),地點,隨訪單位機構,隨訪的人員,當天天氣情況。8.3.2.3.2健康狀態(tài)受檢者自我健康評估、現(xiàn)在主要不適、伴隨癥狀、中醫(yī)四診情況、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結果。8.3.2.3.3處理措施及效果健康調理措施以及調理過程中原有癥狀、體征、實驗室檢查指標的變化情況,調理效果評估和后續(xù)調理調整或治療修正。附錄A(資料性附錄)健康狀態(tài)信息采集表檔案編號姓名小二寸白底證件照出生日期性別身份證號工作單位文化程度現(xiàn)住址常住類型職業(yè)1.國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2.專業(yè)技術人員3.辦事人員和有關人員4.商業(yè)、服務業(yè)人員5.農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員6.生產、運輸設備操作人員及有關人員7.軍人8.其他從業(yè)人員陰婚姻狀況1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚5.未說明的婚姻狀況陰血型身高(cm)體重(kg)腰臀比醫(yī)療費用支付方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險6.全公費7.全自費8.其他陰聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話聯(lián)系人住址節(jié)氣天氣溫度濕度現(xiàn)在癥疾病1.無2.高血壓3.糖尿病4.冠心病5.慢性阻塞性肺病6.惡性7.腦卒中8.重型精神疾12.職業(yè)病13.高脂血癥14.風濕性關節(jié)炎15.頸陰確診時間年月陰確診時間年月陰確診時間年月陰確診時間年月陰確診時間年月陰確診時間年月陰確診時間年月陰確診時間年月過敏史1.無有:2.青霉素3.磺胺4.鏈霉素5.其他陰陰陰暴露史1.無有:2.化學品3.毒物4.射線陰陰陰手術史1.無2.有:名稱1時間/名稱外傷史1.無2.有:名稱1時間/名稱輸血史1.無2.有:原因1時間/原因2續(xù)表個人生活史1.飲食偏嗜2.水果蔬菜食用情況3.煙酒習慣4.家居衛(wèi)生5.社區(qū)衛(wèi)生6.工作/學習環(huán)境衛(wèi)生7.工作/學習壓力8.心理狀態(tài)9.家庭關系10.同事/同學關系11.作息時間12.戶外活動參與度13.書籍閱讀14.休閑娛樂情況15.外傷情況16.其他生活、行為習慣17.生育史、月經(jīng)史、胎產史(請?zhí)顚懼苯踊驖撛诘慕】滴ｋU因素)家族史1.無2.高血壓3.糖尿病4.冠心病5.慢性阻塞性肺疾病6.惡性腫瘤7.腦卒中8.重性精神病9.結核病10.肝炎