張博士醫(yī)考紅寶書(shū)-外科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)3

張博士醫(yī)考紅寶書(shū)—外科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)3

第三單元外科休克

一、休克概念

休克是急性有效循環(huán)血量不足、組織低灌流和缺氧時(shí)呈現(xiàn)的一種綜合征。

休克的根本問(wèn)題是：組織細(xì)胞受累.但從病理生理角度看，休克的本質(zhì)是;

組織和細(xì)胞缺氧

循環(huán)驟停的臨界時(shí)間是：4分鐘

下面針對(duì)休克的概念和本質(zhì)做幾道練習(xí)題：

協(xié)和習(xí)題L休克的根本問(wèn)題是

A組織細(xì)胞受累

B低血壓

C酸中毒

D心功能不全

E尿少

答案；A

協(xié)和習(xí)題2.從病理生理角度看，休克的本質(zhì)是

A低血壓

B交感一腎上腺系統(tǒng)興奮

C組織和細(xì)胞缺氧

D酸中毒

E心血管功能紊亂

答案；C

協(xié)

四

市

題循環(huán)驟停的臨界時(shí)間是

分

A1鐘

分

B2鐘

分

c4鐘

分

DO鐘

E1r遭

、

答

涕C

病因病理

一切能引起機(jī)體有效循環(huán)血量銳減的因素，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、感染等都是休克的原因。

有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，它依賴于充足的血容量、有

效的心排出量和良好的周圍血管張力來(lái)維持，其中任何一個(gè)因素的改變超出了人體的代償限

度時(shí)，郎可導(dǎo)致休克過(guò)_______________________

休克的病理變化主要為微循環(huán)障礙、組織細(xì)胞和重要臟器功能損害。

微循環(huán)定義：微循環(huán)是指微動(dòng)脈與微靜脈之間的血管中的血液循環(huán)（微循環(huán)包括血液、

淋巴液和組織液在微血管、微淋巴管和組織間的循環(huán)），微循環(huán)還有組織器官微循環(huán)，它們

的主要功能是運(yùn)送養(yǎng)料（包括氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）運(yùn)出廢物（包括二氧化碳、乳酸和代謝產(chǎn)物）。

典型的微循環(huán)由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血

毛細(xì)血管、動(dòng)-靜脈吻合支和微靜脈等部分組成：

1、微動(dòng)脈系小動(dòng)脈的終未部分，管壁有完整的彈力膜和數(shù)層平滑肌。平滑肌受神經(jīng)

和體液因素的調(diào)節(jié)，平時(shí)平滑肌就保持一定緊張度，維持血管壁的張力。由于平滑肌的舒縮

可調(diào)節(jié)微循環(huán)的血流量，所以，又稱微動(dòng)脈是調(diào)節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門”。

2、后微動(dòng)脈（中間動(dòng)脈）是微動(dòng)脈的分支，其壁只有單層平滑肌，一般無(wú)彈力膜。

后微動(dòng)脈平滑肌的舒縮主要受體液調(diào)節(jié)。

3、毛細(xì)血管前括約肌是指毛細(xì)血管起始部（毛細(xì)血管人口部）包裹管壁的平滑肌只受

體液因素調(diào)節(jié)。由于毛細(xì)血管前括約肌的舒縮直接控制血液從后微動(dòng)脈進(jìn)入真毛細(xì)血管的血

流量，所以把它稱為微循環(huán)的“分閘門它控制從微動(dòng)脈進(jìn)入真毛細(xì)血管的血量。

4、真毛細(xì)血管是指位于后微動(dòng)脈和微靜脈之間，由內(nèi)皮細(xì)胞、基腹膜和外膜構(gòu)成的

微細(xì)血管。真毛細(xì)血管相互交錯(cuò)、吻合呈網(wǎng)狀，穿插手細(xì)胞之間，便于與組織液進(jìn)行物質(zhì)交

換。

5、微靜脈真毛細(xì)血管最后匯流成微靜脈。微靜脈收集毛細(xì)血管網(wǎng)的血液。微靜脈壁

有平滑肌，受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，是微循環(huán)的后閘門。

6、通血毛細(xì)血管（直捷通路）是直接連通微動(dòng)靜脈之間的口徑較粗的毛細(xì)血管，經(jīng)常

處于開(kāi)放狀態(tài)，可使微動(dòng)脈血液迅速流入微靜脈。通血毛細(xì)血管沒(méi)有物質(zhì)交換作用。骨骼、

肌肉的微循環(huán)中這種通血毛細(xì)血管比較多。

7、動(dòng)靜脈短路（動(dòng)靜脈吻合支）系存在于微動(dòng)脈和微靜脈之間的吻合支，其結(jié)構(gòu)與微

動(dòng)脈相似。管壁較厚、管腔較粗大。通常其壁的平滑肌，處于收縮狀態(tài)。這種血管無(wú)物質(zhì)交

換作用。平時(shí)這種血管內(nèi)，無(wú)血液流通，旦開(kāi)放將有較多血液從微動(dòng)脈迅速流入微靜脈。

人體皮膚的微循環(huán)中這類血管較多。

1.微循環(huán)障礙

①微循環(huán)收縮期（缺血性缺氧期-代償）：由于有效循環(huán)血量急劇減少，興奮交感-

腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量?jī)翰璺影?，外周血管包括微?dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)

烈收縮，血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直接通路回流心臟，起到自身輸血的作用。同時(shí)毛細(xì)血管

后括約肌相對(duì)開(kāi)放，毛細(xì)血管內(nèi)壓力降低，有利于組織液回流，起到自身輸液的

作用。代償性增加生命器官的供血，而真毛細(xì)血管網(wǎng)血流大大減少，使全身大多數(shù)的組織

缺氧；

②微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血性缺氧期-失代償）：由于組織細(xì)胞缺氧，乳酸增多，微

動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌麻痹擴(kuò)張，而小靜脈仍處收縮狀態(tài)，真毛細(xì)血管網(wǎng)淤血,

靜脈壓增高，血漿外滲、血液濃縮，血流緩慢；

③微循環(huán)衰竭期（難治休克期-晚期）：隨著血流緩慢和酸中毒加重，毛細(xì)血管內(nèi)血液

粘稠度不斷增加，血細(xì)胞和血小板凝集，微血栓形成，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）,凝血過(guò)

程消耗了大量凝血因子：激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，而表現(xiàn)廣泛出血。

ri

7,已維也件

匕迪括約肌

(\毛細(xì)血管

C.休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧

D.休克碌治期的微循環(huán)血流停滯或DIC形成

2.細(xì)胞損害休克時(shí)細(xì)胞缺氧，葡萄糖在乏氧代謝下致三磷酸腺昔(ATP)生成減少，細(xì)

胞膜的鈉泵功能失常，使鉀鈉離子發(fā)生逆向彌散，鈉和水進(jìn)入細(xì)胞過(guò)多，引起細(xì)胞及線粒體

水腫。使ATP生成更加減少，影響內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能，蛋白質(zhì)合成減少，削弱了機(jī)體免疫力。同時(shí),

細(xì)胞無(wú)氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，嚴(yán)重酸中毒使溶酶體膜破裂，釋放心肌抑制因子等毒性因子致

過(guò)度水腫的細(xì)胞發(fā)生自溶而死亡。

3.重要臟器損害①心：由于缺氧、酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子產(chǎn)生及冠狀動(dòng)脈

血流量下降等引起心肌收縮力減弱，進(jìn)一步發(fā)展為心力衰竭；②肺：休克早期因肺內(nèi)動(dòng)靜脈

短路開(kāi)放，肺動(dòng)脈分支血流未經(jīng)氧合即回流左心，休克中期肺毛細(xì)血管淤血引起肺間質(zhì)水腫、

肺不張、透明膜形成，造成肺泡通氣與肺毛細(xì)血管灌流失衡，晚期則發(fā)生DIC,出現(xiàn)進(jìn)行性

呼吸困難，稱急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；③腎：休克時(shí)的低血壓和體內(nèi)兒茶酚胺增加，使

腎血流量顯著減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少，腎皮質(zhì)持續(xù)缺血，腎小管壞死，發(fā)生急

性腎衰。

心、肺、腎的功能衰竭

田16-1休克的循環(huán)變化示意圖

二、臨床表現(xiàn)

根據(jù)病程發(fā)展分為兩個(gè)階段：代償期和抑制期

(-)休克代償期-休克早期：(輕度)休克：相當(dāng)于微循環(huán)收縮期，持續(xù)時(shí)間短

1.有效循環(huán)血量的降低在20%(800ml)以下，機(jī)體可通過(guò)提高中樞神經(jīng)興奮性、刺激

交感一腎上腺軸的活動(dòng)代償循環(huán)血容量的減少。

2.典型臨床表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過(guò)度

換氣等。

3.血壓正?；蛏愿?，反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小，以及心跳加快、

四肢冷、出冷汗。尿量正?；驕p少。尿比重升高，尿pH值下降，尿鉀改變不明顯，

尿鈉不高。若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可得到糾正。

看一道練習(xí)題：

協(xié)和習(xí)題5.休克病人早期尿的變化哪項(xiàng)是錯(cuò)的

A尿量少

B尿比重高

C尿鈉高

D尿pH值下降

E尿鉀改變不明顯

答案；C尿鈉低是腎前性少尿和腎性少尿的區(qū)別。當(dāng)然休克晚期導(dǎo)致腎衰時(shí)，尿

鈉反而增高。

協(xié)和習(xí)題6.關(guān)于休克代償期微循環(huán)的變化，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A動(dòng)靜脈短路開(kāi)放

B直捷通路開(kāi)放

C微動(dòng)脈收縮

D微靜脈收縮

E毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積

答案；D

(二)休克抑制期-休克期

有效循環(huán)血量的降低在20%(800ml)以上

1.神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)綱，出冷汗、脈搏細(xì)速、血

壓下降、脈壓更縮小。

2.嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)絹，四肢冰冷，脈搏摸不清，血壓測(cè)不出，尿少甚至

無(wú)尿。還可有代酸表現(xiàn)。

3.若皮膚、粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，表示病情已發(fā)展到D1C階段。

4.若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)絹或咳出粉紅色痰，PaO2降至8kPa(60mmIlg)

以下，吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時(shí)，常提示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的

存在。

看下面休克不同分期和程度的臨床表現(xiàn)：從抑制期開(kāi)始達(dá)到重度休克時(shí)

休克不同分期麻電度的

臨樂(lè)表現(xiàn)估計(jì)失血

皮膚拈膜?約占全

分程

周圖陋尿身面容香

南度神無(wú)

色澤械壞1的%(成

人)(ml)

神志滑收婚壓正

100

如伴有常a海升20助IT

輕開(kāi)始正常小正

磨苦的□S高,舒張正常(800?1

S蒼白發(fā)凄下,常

豪情.m以下)

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神被除壓縮小

收縮壓表注■

IMB

神志而2O?~4O*

中偎口9.3SM>a陸毛尿

演都*蒼白發(fā)冷(800-

度慝(ft>~細(xì)血管少

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毛細(xì)血

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主訴杳紫S)不泡

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這一部分也是考試時(shí)病例選擇題的出題重點(diǎn)

［真題］.女性，45歲，遭車禍時(shí)左季肋部撞傷脾破裂。血壓80/60mmHg(10.6

/8kPa),神志尚清楚，脈搏120次/分，表情淡漠，口渴，面色蒼白。估計(jì)出

血量達(dá)

A.400~500ml

B.600-700ml

C.800-1600ml

D.1700~2400ml

E.>2400ml

答案：c

試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)患者臨床表現(xiàn)診斷為休克中度，失血量應(yīng)為20%~40%,因此選擇C。

［真題］.成年病人因失血致意識(shí)模糊、血壓測(cè)不到，估計(jì)失血量

A.>800ml

B.>1000ml

C.>1200ml

D.>1400ml

E.>1600ml

答案：E

［ZL14.引起失血性休克的急性失血量，最低為全身血量的(2002)

A.20%

B.25%

C.30%

D.35%

E.40%

答案：A

[ZL]5.可引起成人血壓下降的最低失血量是(2004)

A.400ml

B.600ml

C.800ml

D.1000ml

E.1200ml

答案：C

由于病理生理變化的特點(diǎn)，感染性休克可按其血流動(dòng)力學(xué)的變化和分成高排低阻型（高

動(dòng)力型）周圍血管舒張，心輸出量增加和低排高阻型（低動(dòng)力型）

（一）低排高阻型多見(jiàn)，血管收縮反應(yīng)為主，表現(xiàn)：皮膚蒼白、濕冷、甚至發(fā)組，尿

少或無(wú)尿——冷休克（G-）

（-）高排低阻型血管擴(kuò)張，皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減——暖休克（G+）

感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）

神志躁動(dòng)、淡漠或唔睡渚醒

皮膚色澤蒼白、發(fā)細(xì)或花斑樣發(fā)翅淡紅或澎工

腿磔跟冷或冷汗碗、刊

毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng);2秒

脈搏細(xì)逵隹、有力

脈壓（kPa）<4（30nHg）>4（30mHg）

尿重（/h）<25>1>30al

（6~7題共用備選答案）（2002）

A.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影?/p>

B.組織缺氧，乳酸增多，代謝性酸中毒

C.無(wú)氧代謝下能量產(chǎn)生不足，細(xì)胞功能衰退

D.出現(xiàn)DIC,血壓下降

E.出現(xiàn)多器官功能障礙

[ZL]6.休克代償期的生理調(diào)節(jié)改變主要是A

[ZL]7.休克失代償期的生理調(diào)節(jié)改變主要是B

三、診斷與監(jiān)測(cè)

（-）休克的診斷

凡遇病人大量失血.，重度感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)考慮到休克發(fā)生的可能性。臨床觀察中，

如病人精神興奮、煩躁不安、冷汗不止，心率加速，脈搏細(xì)速，脈壓縮小，尿量減少，即可

診斷為休克。若神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、四肢發(fā)涼、口渴不已、呼吸淺快、脈搏細(xì)

速、血壓下降[收縮壓低于12kPa（90mmHg）]時(shí)，病人已進(jìn)入休克抑制期。所以

診斷休克的主要依據(jù)，根據(jù)它的臨床表現(xiàn)。血壓下降[收縮壓低于12kPa（90mmHg）]

時(shí)，病人已進(jìn)入休克抑制期。

［ZL1男性，40歲，高熱、腹痛48小時(shí)，血壓90/70mmHg,神志清楚，面色

蒼白，四肢濕冷，全腹壓痛，腸鳴音消失，診斷為B(2005)

A出血性休克

B感染性休克

C創(chuàng)傷性休克

D心源性休克

E過(guò)敏性休克

協(xié)和習(xí)題2.診斷休克的主要依據(jù)

A臨床表現(xiàn)

B脈率變快

C血壓下降

D動(dòng)脈氧分壓＜60nmff1g

E尿少

答案；A

(-)休克的監(jiān)測(cè)

1.一般監(jiān)測(cè)

(1)精神狀態(tài)神志清、反應(yīng)好一腦灌注夠，神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時(shí)暈厥一

循環(huán)血量不足

(2)肢體溫度色澤反應(yīng)體表灌注：溫暖、干燥、指壓松開(kāi)迅速轉(zhuǎn)紅一灌注好，否則T

休克

(3)血壓代償期可正常，收縮壓＜90mmHg,脈壓＜20mmHg-休克；血壓回升脈

壓增大一休克好轉(zhuǎn)

(4)脈率脈搏細(xì)速早于血壓下降-休克可能，血壓回升之前出現(xiàn)脈搏清楚手足溫暖

一休克好轉(zhuǎn)。休克指數(shù)(脈壓/收縮壓mmHg)05一無(wú)休克，超過(guò)1-1.5-休克，＞2一

休克嚴(yán)重

(5)尿量＜25ml/h,比重高一腎血管收縮或容量不足；血壓正常尿量少比重低一急性

腎功能衰竭(ARF),尿量穩(wěn)定在30ml/h以上一休克糾正

［真題］.血壓下降在休克中的意義為

A.是診斷休克的唯一依據(jù)

B.是休克最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)

C.是估計(jì)休克程度的主要指標(biāo)

D.是組織細(xì)胞缺氧的主要指標(biāo)

E.是休克最早的指標(biāo)

答案：C

試題點(diǎn)評(píng)：血壓在休克代償期可正常或稍高，脈壓縮小。

［真題］.下列關(guān)于休克病人預(yù)防急性腎衰的措施中不正確的是(2002)

A.及時(shí)糾正低血容量性休克，避免腎缺血

B.矯治休克時(shí)不宜使用易引起腎血管收縮的藥物

C.對(duì)有溶血傾向的病人應(yīng)保持腎小管通暢、堿化尿液，避免腎小管損害

D.休克合并DIC時(shí)，要及時(shí)應(yīng)用肝素治療

E.病人只要出現(xiàn)尿量減少時(shí)，要及時(shí)使用利尿劑

答案：E(2002)

解析：出現(xiàn)尿量減少時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充血容量。

［真題］判斷休克已糾正除血壓正常外，尿量每小時(shí)至少應(yīng)穩(wěn)定在(2003)

A.25ml以上

B.30ml以上

C.40ml以上

D.50ml以上

E.60ml以上

答案：B

［ZL］1.休克擴(kuò)容后，出現(xiàn)下列哪項(xiàng)應(yīng)警惕急性腎衰C(1999)

A.尿少、CVP低、BP低

B.尿少、CVP高、BP低

C.尿少、CVP正常、BP正常

D.尿少、CVP低、BP正常

E.尿少、CVP正常、BP低

至于其它選項(xiàng)代表什么含義，稍候作進(jìn)一步講解。

協(xié)和習(xí)題.肱動(dòng)脈收縮壓下降至多少kPa以下時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)基本停止

A8.OkPa

B9.OkPa

C10.OkPa

D11.OkPa

E12.OkPa

9.答案；A

解析：腎臟自身調(diào)節(jié)的的范圍是80mmHg-180mmHg(10.7kpa-24kpa)。當(dāng)動(dòng)脈血

壓降至80mmHg以下時(shí)，腎小球的濾過(guò)率隨之下降。當(dāng)動(dòng)脈血壓降至

40mmHg-50moiHg以下時(shí)，腎小球的濾過(guò)率可下降到零，尿液生成停止。(504-30)

X4=6.66kpa0只有A可選。

2.特殊監(jiān)測(cè)

特殊檢測(cè)的方法有：中心靜脈壓(CVP)，肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)，心排出量和心臟

指數(shù)(CO/CD,動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑒?dòng)脈血乳酸測(cè)定，DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。

(1)中心靜脈壓(CVP)休克監(jiān)測(cè)中最常用的項(xiàng)目

正常5-10cmH20

低血壓時(shí)

CVP<5cmH2O一血容量不足。

CVP〉15cmH20一心功能不全、肺血管過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加。

CVP>20cmH20-充血性心力衰竭的表現(xiàn)。

［真題］.休克病人動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓值為25cmH20,表示

A.肺梗塞

B.靜脈血管床過(guò)度收縮

C.肺循環(huán)阻力增加

D.血容量不足

E.充血性心力衰竭

答案:E

［真題］.休克監(jiān)測(cè)中最常用的項(xiàng)目是

A.心臟指數(shù)

B.血?dú)夥治?/p>

C.肺動(dòng)脈楔壓

D.中心靜脈壓

E.心排出量

答案：D

［真題］.女，85歲，因大量嘔血、黑便送來(lái)急診。既往有冠心病，腎動(dòng)脈硬化。

立即給予輸血、補(bǔ)液及相應(yīng)的止血措施。對(duì)此患者指導(dǎo)液體入量及輸入速度最有

意義的參考指標(biāo)是

A.中心靜脈壓

B.肘靜脈壓

C.血壓

D.心率

E.尿量

答案：A

試題點(diǎn)評(píng)：中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身

血容量及心功能狀況方面比動(dòng)脈壓要早，患者高齡，大量輸血補(bǔ)液后易出現(xiàn)循環(huán)

超負(fù)荷，因此A是最適合的選項(xiàng)。

協(xié)和習(xí)題.血容量不足時(shí)中心靜脈壓往往低于多少（cmI-120）

A14

B12

C10

D8

E5

答案：E

（2）肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）

肺動(dòng)脈壓（PAP）：10-22mmHg

PCWP：6-15mmHg,其增高表示肺阻力增加；若PCWP>30—肺水腫；CVP不高而

PCWP增高：慎輸液（控制入量和速度），降肺阻力。

（3）心排出量和心臟指數(shù)（CO、CI=CO/體表面積）

休克時(shí)心排量一般都降低，但感染性休克時(shí)可增高。

CO正常值：4-6L/min

心臟指數(shù)（CI）正常值：2.5-3.5L/（min.平方米）。

外周血管阻力（SVR）=（MAP-CVP）/CO,正常值：100-130kPa.S/L

（4）動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

PaO2:80-100mmHg

PaCO2:35-45mmHg（正常按40計(jì)算）

pH:7.35-7.45

休克時(shí)，PaCO2一般都較低或正常。通氣良好而PaCO2超過(guò)45-50mmHgT肺功能不

全。PaO2低于60mmHg,吸純氧后無(wú)改善—ARDS。

（5）動(dòng)脈血乳酸測(cè)定

正常值：l-2mmol/L?

休克時(shí)，乳酸鹽濃度會(huì)持續(xù)升高則表示病情嚴(yán)重。

[ZL1.最能反映休克預(yù)后的檢測(cè)指標(biāo)是（2000）

A.靜脈血氧測(cè)定

B.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

C.動(dòng)脈血乳酸鹽值

D.二氧化碳結(jié)合力

E.血細(xì)胞比容

答案：C

（6）DIC實(shí)驗(yàn)室檢查

血小板少于80X109/L,纖維蛋白原少于L5g/L,

凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3秒以上，副凝固試驗(yàn)陽(yáng)性可確診為DIC。

四、治療原則

①盡早去除引起休克的原因；

②盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量；

③糾正微循環(huán)障礙；

④增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝。

（-）一般措施：控制出血.、應(yīng)用休克褲、保持呼吸道通暢、抬高頭部和下肢頭（軀干

抬高20。-30°,下肢抬高15。~20°）。

（二）補(bǔ)充血容量：BP、CVP、尿量是嚴(yán)密觀察的指標(biāo)，根據(jù)其變化來(lái)調(diào)節(jié)補(bǔ)液的量

和速度。

（三）積極處理原發(fā)?。簲U(kuò)容基礎(chǔ)上清除病灶，必要時(shí)手術(shù)治療。如腹部損傷,肝脾破

裂等。

（四）糾正酸堿平衡失調(diào)：必要時(shí)應(yīng)用堿性藥物糾酸，休克早?期不用堿性藥物，休克糾

正后可自行改善。

（五）心血管藥物的應(yīng)用：少用縮血管藥物，擴(kuò)容基礎(chǔ)上用擴(kuò)血管藥。

（六）治療DIC、改善微循環(huán)：擴(kuò)容擴(kuò)血管，必要時(shí)應(yīng)用肝素或抗纖溶藥物。

（七）皮質(zhì)激素：感染性或嚴(yán)重休克-減輕細(xì)胞損傷，減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放。

為避免影響免疫功能和引起應(yīng)激性潰瘍，多采取大劑量短時(shí)間應(yīng)用，一般不超過(guò)72小時(shí)。

（8~10題共用題干）（2004）

男性，45歲，雙側(cè)股骨干骨折3小時(shí)，體溫36.5℃,脈搏細(xì)弱，血壓60/40mmHg,

四肢冰冷，無(wú)尿。

[ZL18.首先考慮的診斷是

A.輕度休克

B.感染性休克

C.中度休克

D.重度休克

E.高排低阻型休克

答案：D

[ZL19.首選的治療措施是

A.靜脈用強(qiáng)心藥物

B.立即手術(shù)治療

C.迅速補(bǔ)充血容量

D.利尿劑改善腎功能

E.應(yīng)用抗生素

答案：C

[ZL110.該病人應(yīng)采取的體位是

A.平臥位

B.下肢抬高10°

C.頭和軀干抬高10。

D.頭、軀干抬高20°~30。，下肢抬高15°-20°

E.頭、軀干抬高40。-50°,下肢抬高30。~40°

答案：D

(12~14題共用題干)(2006)

男，38歲。雙側(cè)股骨干骨折3小時(shí)，體溫36.5℃,脈搏細(xì)弱，血壓60/40mmHg,

四肢冰冷，無(wú)尿。

[ZL112.初步診斷是(2006)D

A.輕度休克

B.中度休克

C.重度休克

D.感染性休克

E.高排低阻型休克

[ZL]13.首選的治療措施是(2006)B

A.靜脈用強(qiáng)心藥物

B.迅速擴(kuò)充血容量

C.立即手術(shù)治療

D.利尿劑改善腎功能

E.應(yīng)用抗生素

[ZL114.病人應(yīng)采取的體位是(2006)C

A.平臥位

B.頭和軀干抬高10。

C.頭、軀干抬高20。?30。,下肢抬高15。-20.

D.頭、軀干抬高40。~50。，下肢抬高30。~40。

E.下肢抬高60.

共用題干(13.15題)

男，25歲，背部刀傷，傷口流血2小時(shí)，體查：神志尚清楚，訴口渴，皮膚蒼

白，稍冷，脈搏110次/分，血壓12/9.33kPa(90/70mmHg),脈壓小，表淺

靜脈塌陷，尿少

協(xié)和習(xí)題13.此病人休克達(dá)何種程度

A中度

B輕度

C重度

D晚期

E代償期

答案；A

協(xié)和習(xí)題14.估計(jì)此病人失血量約占全身血容量的多少

A<20%

B20%

C20%-40%

D40%左右

E50%左右

14.答案；C

協(xié)和習(xí)題15.應(yīng)采取何種措施

A門診觀察

B胸部x線攝片

C全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

D收住院手術(shù)治療

E輸血

15.答案：D

通常把休克分為三類：低血容量性（失血性/創(chuàng)傷性）、心源性、血管源性（感

染性/神經(jīng)源性/過(guò)敏性/阻塞性）

其中低血容量性休克事和感染性休克是外科領(lǐng)域最常見(jiàn)的。

五、低血容量休克

（-）概述：低血容量性休克常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙（胃腸

道，胸，腹腔等），導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起的，叫低血容量休克。主要包括失血性休克和

損傷性休克（核心也是失血）。

［真題］12.女，22歲，腹痛伴頻繁嘔吐3天，以腸梗阻收入院，血Na+133mmol

/L,血K+3mmo1/L,HCO-38mmo1/L,BP80/60mmHg,治療應(yīng)首先采取

A.糾正酸中毒

B.糾正低血鉀

C.糾正低血鈉

D.急診手術(shù)，解除腸梗阻

E.糾正低血容量

答案：E

試題點(diǎn)評(píng)：患者頻繁嘔吐，血壓低，脈壓差小，考慮血容量不足，應(yīng)首先糾正低

血容量。

1.失血性休克

⑴多見(jiàn)于大血管破裂，腹部損傷所致的肝、脾破裂，門靜脈高壓癥所致的食管、胃'底曲

張靜脈破裂出血和宮外孕出血等。

⑵失血性休克的治療：補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病-止血。

①補(bǔ)充血容量

快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，45分鐘內(nèi)輸入1000ml?2000ml。若血壓恢復(fù)正常并

能維持，表明失血量較小且已停止出血。如果血細(xì)胞比容為30%以上，則繼續(xù)輸給上述溶液

（補(bǔ)充量可達(dá)估計(jì)失血量的3倍），不必進(jìn)行輸血。

如果失血量大或繼續(xù)失血?jiǎng)t應(yīng)輸血，但仍應(yīng)補(bǔ)給部分等滲鹽水或平衡鹽，以減少毛細(xì)血

管內(nèi)血液粘度和改善微循環(huán)。

②輸血

新鮮全血或濃縮紅細(xì)胞，血漿代替部分血液，以維持血液膠體滲透壓。

下面講?下怎樣根據(jù)中心靜脈壓的變化補(bǔ)充血容量，這個(gè)知識(shí)點(diǎn)也是反復(fù)在考試中出現(xiàn)。我

們可以分別以CVP或BP不變，而另一個(gè)量改變來(lái)進(jìn)行記憶。

根據(jù)中心靜脈壓的變化進(jìn)行調(diào)節(jié)(記憶)(2006-3-043)

中心靜脈壓與木施的關(guān)系

中心靜脈血血壓原因處理原則

低他血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

心功能不全或血容量相對(duì)給強(qiáng)心劑,糾正酸

高低

過(guò)多中毒舒張血管

高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*

*補(bǔ)液試驗(yàn)；取等滲鹽水250ml，于5TU分鐘內(nèi)免靜脈滴注。如血壓升高而中心

都寐壓不受，提示血容量不足；如血壓不變而中心岸脈壓升高0.29

~0.49kPa(3~5cmH>0),則表示心功能不全.

記憶：血壓低CVP低血容量低

正常血容量低或心衰——補(bǔ)液試驗(yàn)

高血容量高或心衰

血壓正常CVP低血容量低

高血管收縮

總結(jié)成口訣是：常壓CVP高縮低就低；低壓CVP,低就低，高就高，高就衰，就衰不就高,

補(bǔ)液來(lái)?yè)窝?/p>

［真題］.中心靜脈壓高而動(dòng)脈壓在正常范圍，反映

A.右心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多

B.胸腔內(nèi)壓增加

C.右心功能不全或容量相對(duì)不足

D.靜脈回心血量增加

E.容量血管過(guò)度收縮

答案：E

［真題］.男，45歲，休克病人，中心靜脈壓4cmH20,血壓60/40mmHg,該病

人可能

A.血容量嚴(yán)重不足

B.腎功能不全

C.心功能不全

D.肺功能不全

E.容量血管過(guò)度舒張

答案：A

試題點(diǎn)評(píng)：中心靜脈壓低，血壓低為血容量嚴(yán)重不足。

（19~20題共用備選答案）

A.血容量不足

B.心功能不全，血容量正常

C.心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多

D.容量血管過(guò)度收縮

E.心功能不全或血容量不足

［真題］19.中心靜脈壓低，血壓低

答案：A

［真題］20.中心靜脈壓高，血壓低

答案：C

2006-3-043.休克病人治療過(guò)程中中心靜脈壓為20cmH20,血壓120/80mmHg,

處理原則為

A.適當(dāng)補(bǔ)液

B.收縮血管

C.舒張血管

D.補(bǔ)液試驗(yàn)

E.充分補(bǔ)液

答案：C

［真題］21.休克病人中心靜脈壓為5cmH2O,血壓80/65mmHg,處理原則為

（2004）

A.適當(dāng)補(bǔ)液

B.使用強(qiáng)心藥物

C.用擴(kuò)血管藥

D.補(bǔ)液試驗(yàn)

E.充分補(bǔ)液

答案：E

2000年考題：

中心靜脈壓高而動(dòng)脈壓在正常范圍，反映（答案：E）

A.右心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多

B.胸腔內(nèi)壓增加

C.右心功能不全或容量相對(duì)不足

D.靜脈回心血量增加

E.容量血管過(guò)度收縮

協(xié)和習(xí)題11.決定休克病人補(bǔ)液量較可靠的依據(jù)是

A血壓

B尿量

C中心靜脈壓

D脈搏

E精神狀態(tài)

答案：C

協(xié)和習(xí)題12.休克病人經(jīng)補(bǔ)液后，血壓仍低，中心靜脈壓不高，5~10分鐘內(nèi)經(jīng)

靜脈注入等滲鹽水250ml,如血壓升高，而中心靜脈壓不變，提示

A心功能不全

B血容量過(guò)多

C血容量不足

D血管張力過(guò)高

E以上均不是

答案；C

(20-22題)

A中心靜脈壓很低，尿量多

B中心靜脈壓偏低，尿量少

C中心靜脈壓偏低，尿量多

D中心靜脈壓偏高，尿量多

E中心靜脈壓很高，尿量少

協(xié)和習(xí)題20.提示血容量不足

20.答案;B

協(xié)和習(xí)題21.說(shuō)明液體量已補(bǔ)充足

21.答案；D

協(xié)和習(xí)題22.可能有心功能不全存在

22.答案；E

2.損傷性休克

(1)損傷性休克多見(jiàn)于遭受嚴(yán)重?fù)p傷的病人，如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等。

(2)損傷性休克的治療：損傷性休克雖然存在受傷組織所引起的病理變化，病情較失

血性休克復(fù)雜，但其主要矛盾仍然是失血，因此治療方法與失血性休克基本相同，包括補(bǔ)充

血容量、糾正酸堿平衡紊亂和手術(shù)、對(duì)癥治療等。

(1~3題共用題干)

某男，32歲，雙下肢擠壓傷，神志尚清楚，表情淡漠，明顯口渴，面色蒼白，

皮膚濕冷，脈搏112次/分，血壓90/60mmHg(12/8kPa),中心靜脈壓4

cmH20(0.398kPa),毛細(xì)血管充盈遲緩。血pH為7.32。

［真題］1.該病人的情況是

A.未發(fā)生休克

B.休克代償期

C.中度休克

D.重度休克

E.虛脫

答案：C

試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)患者神志尚清楚，表情淡漠，明顯口渴，面色蒼白，皮膚濕冷，心

率快，血壓低，考慮已發(fā)生休克，根據(jù)中心靜脈壓低，毛細(xì)血管充盈遲緩，血

pH下降，進(jìn)一步診斷為中度休克。本題考點(diǎn)為休克的診斷和程度。

［真題］2.其循環(huán)系統(tǒng)的病理生理改變是

A.心功能不全

B.血容量相對(duì)過(guò)多

C.血容量嚴(yán)重不足

D.容量血管過(guò)度收縮

E.以上都不是

答案：C

試題點(diǎn)評(píng)：創(chuàng)傷性休克為低血容量休克，中心靜脈低，因此為血容量不足。

［真題］3.應(yīng)采取的最有效的措施是

A.應(yīng)用收縮血管藥物

B.補(bǔ)充血容量

C.糾正酸中毒

D.給予強(qiáng)心藥物

E.應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物

答案：B

試題點(diǎn)評(píng)：治療休克最有效的措施為補(bǔ)充血容量.其它治療均不是最有效的措施。

［真題］.一成人燒傷面積60%,7小時(shí)后入院，經(jīng)注射嗎啡，頭抱類抗生素和生理

鹽水1000ml,仍有休克，應(yīng)考慮為

A.神經(jīng)性休克

B.感染性休克

C.心源性休克

D.低血容量性休克

E.中毒性休克

答案：D

試題點(diǎn)評(píng)：大面積燒傷后體液丟失過(guò)多，可致低血容量休克，注射嗎啡后可減少

神經(jīng)性休克，發(fā)病時(shí)間短，已經(jīng)應(yīng)用抗生素，暫不考慮感染性休克，雖經(jīng)補(bǔ)生理

鹽水1000ml,但補(bǔ)充量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

［真題］.治療外科低血容量性休克的基本措施是補(bǔ)充血容量，一般宜首選

A.平衡鹽溶液

B.10%葡萄糖溶液

C.右旋糖肝

D.5%碳酸氫鈉

E.全血

答案：A

［真題］.男性，50歲，車禍后6小時(shí)入院，神志淡漠，四肢冰冷，血壓9.33

/6,67kPa(70/50mmHg),診斷為

A.輕度低血容量性休克

B.中度低血容量性休克

C.重度低血容量性休克

D.中度感染性休克

E.重度感染性休克

答案:B

（23~24題共用題干）

男性，35歲，汽車撞傷左季肋區(qū)4小時(shí)，神志模糊，體溫37.5℃,脈搏細(xì)弱，

血壓60/40mmHg,全腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)尿。

［真題］23.首先考慮的診斷是

A.神經(jīng)源性休克

B.感染性休克

C.中度低血容量性休克

D.重度低血容量性休克

E.過(guò)敏性休克

答案：D

試題點(diǎn)評(píng)：首先根據(jù)外傷史及無(wú)腹膜炎體征考慮為脾破裂，再根據(jù)脈搏細(xì)弱，血

壓下降考慮為低血容量性休克，再根據(jù)神志模糊，血壓60/40mmHg,無(wú)尿進(jìn)一

步診斷為重度低血容量性休克。

［真題］24.首選的治療措施是

A.靜脈用強(qiáng)心藥物

B.立即手術(shù)治療

C.迅速補(bǔ)充平衡鹽溶液

D.利尿劑改善腎功能

E.應(yīng)用抗生素

答案：C

試題點(diǎn)評(píng)：低血容量休克首先的治療為迅速補(bǔ)充血容量，因此選C。

（16~18題共用題干）

男性，30歲，從三樓跌下左腹部跌傷，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、腸破裂。

入院時(shí)精神緊張。T38.5C,面色蒼白，肢端冰冷，脈搏細(xì)速，110次/分，

血壓130/100mmHg,尿量減少。

［真題］16.該病人的休克狀態(tài)應(yīng)屬于

A.休克前期

B.中度休克

C.重度休克

D.暖休克

E.冷休克

答案：A

試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)患者血壓無(wú)下降，而面色蒼白，肢端冰冷，脈搏細(xì)速，尿量減少考

慮為休克前期。

［真題］17.目前不宜馬上進(jìn)行的檢查是

A.血常規(guī)

B.腹腔穿刺

C.靜脈腎盂造影

D.中心靜脈壓測(cè)定

E.測(cè)定二氧化碳結(jié)合力

答案：C

試題點(diǎn)評(píng)：休克后A、B、D、E均為急癥要進(jìn)行的檢查，因此選擇C。

［真題］18.首先考慮的治療措施為

A.靜脈輸注血管收縮藥物

B.立即剖腹探查

C.迅速補(bǔ)充血容量

D.大劑量應(yīng)用抗生素

E.滴注利尿劑改善腎功能

答案：C

試題點(diǎn)評(píng)：創(chuàng)傷后處于休克前期，首先的處理應(yīng)為補(bǔ)充血容量。

（130~132題共用題干）

男，40歲。從三樓跌下，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、腸破裂。入院時(shí)精神

緊張，T38.5℃,面色蒼白肢端冰冷，脈搏細(xì)速，P110次/分，血壓130/lOOmmHg,

尿量減少。

外科;外總；2006-3-130.該病人的狀態(tài)應(yīng)屬于

A.暖休克

B.冷休克

C.休克前期

D.中度休克

E.重度休克

答案：C

外科；外總；2006-3-131.目前不宜緊急進(jìn)行的檢查是

A.血常規(guī)

B.腹腔穿刺

C.中心靜脈壓測(cè)定

D.靜脈腎盂造影

E.測(cè)定二氧化碳結(jié)合力

答案：D

外科；外總；2006-3-132.首先施行的治療措施為

A.靜脈輸注血管收縮藥物

B.迅速補(bǔ)充血容量

C.立即剖腹探查

D.大劑量應(yīng)用抗生素

E.滴注利尿劑改善腎功能

答案：B

與歷年真題完全重復(fù)

六、感染性休克

感染性休克可按其血流動(dòng)力學(xué)的變化和分成高排低阻型（高動(dòng)力型）周圍血管舒張，心

輸出量增加和低排高阻型（低動(dòng)力型）

（-）低排高阻型多見(jiàn)，血管收縮反應(yīng)為主，表現(xiàn)：皮膚蒼白、濕冷、甚至發(fā)絹，尿

少或無(wú)尿一冷休克（G-）

（二）高排低阻型血管擴(kuò)張，皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減——暖休克（G+）

侵染性休克的兩種胸床表現(xiàn)

喊床表現(xiàn)冷休克(高阻力型)暖休克(低阻力型)

神志躁動(dòng)、淡漠或唔醯清醒

皮膚色澤蒼白、發(fā)細(xì)或花斑樣發(fā)翅淡紅或潮紅

濕冷或冷汗溫暖、干娛

當(dāng)8血管充盈時(shí)間延長(zhǎng):2秒

脈搏細(xì)速隹、有力

脈壓(kPa)<4(dOmHg)>4(30a>aS)

尿篁(At)<25*1>30M1

(-)感染性休克常見(jiàn)于膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌

漫性腹膜炎、敗血癥等。常見(jiàn)的病原體為革蘭陰性細(xì)菌。

[真題]25.感染性休克的常見(jiàn)病原體為

A.革蘭陰性細(xì)菌

B.革蘭陽(yáng)性細(xì)菌

C.病毒

D.支原體

E.鉤端螺旋體

答案：A

[ZL]3.可引起感染性休克的是(2000)

A.骨盆骨折

B.青霉素過(guò)敏

C.張力性氣胸

D.絞窄性腸梗阻

E.脾破裂

答案：D

(二)感染性休克的治療：感染性休克的病理生理變化比較復(fù)雜，血流動(dòng)力學(xué)又有不同類

型，故治療比較困難j在休克未糾正前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染；在休克

糾正后，應(yīng)著重治療感染。具體說(shuō)包括5點(diǎn)：

1控制感染(2006-3-045)

(1)處理原發(fā)感染灶。

(2)應(yīng)用抗菌藥物。

(3)改善般情況，增加抵抗力。

2補(bǔ)充血容量：以平衡鹽溶液為主,配合適量的血漿或全血。_

3糾正酸中毒

4心血管藥物的應(yīng)用

擴(kuò)容糾酸甚至去除病因后休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，采用血管擴(kuò)張藥物甚至輕度興奮B—受體的

血管收縮劑，如正腎。

5皮質(zhì)激素的應(yīng)用

皮質(zhì)激素主:要作用：

①抑制炎性介質(zhì)釋放。

②阻斷a—受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。

③保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂。