甲狀腺功能亢進癥（一）

甲狀腺功能亢進癥匯報人：XXXXXXX醫(yī)院甲狀腺功能亢進癥一、概念1.甲狀腺毒癥定義與分類定義：血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以交感神經(jīng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。分類：包括甲狀腺功能亢進癥和非甲狀腺功能亢進癥兩種。甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺自身產(chǎn)生過多甲狀腺激素引發(fā)的甲狀腺毒癥。非甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺激素合成功能未亢進，因甲狀腺破壞使濾泡內儲存的甲狀腺激素入血，或因服用過量外源性甲狀腺激素導致的甲狀腺毒癥。根據(jù)甲狀腺功能亢進的程度可分為：臨床甲亢：我國成人患病率為0.78%。亞臨床甲亢：我國成人患病率為0.44%。分類具體原因詳細情況甲狀腺功能亢進癥過度刺激促甲狀腺激素（TSH）受體-毒性彌漫性甲狀腺腫[Graves?。℅ravesdisease，GD）]

-人絨毛膜促性腺激素（HCG）相關性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、妊娠等）

-垂體分泌TSH腺瘤（TSH-producingpituitarytumor）自主甲狀腺激素分泌-毒性結節(jié)性甲狀腺腫

-甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）

-碘致甲狀腺功能亢進癥（碘甲亢）非甲狀腺功能亢進癥甲狀腺破壞，激素釋放增多-亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（deQuervian甲狀腺炎）

-亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎（產(chǎn)后甲狀腺炎/無痛性甲狀腺炎）

-損傷性甲狀腺炎（手術、藥物、放射破壞等）非甲狀腺來源的甲狀腺激素增多-人為甲狀腺毒癥（服用過多甲狀腺激素藥物或食物）

-卵巢畸胎瘤（卵巢甲狀腺腫伴甲亢）

-轉移的具有分泌甲狀腺激素功能的甲狀腺癌甲狀腺毒癥的常見原因甲狀腺功能亢進癥一、概念甲狀腺功能亢進癥一、概念2.Graves病相關情況定義：屬于多系統(tǒng)自身免疫病，體內存在促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是其特征，為甲亢的主要病因。發(fā)病特征性別差異：女性發(fā)病數(shù)是男性的4倍。年齡分布：兒童相對少見，30歲后發(fā)病率趨于穩(wěn)定，平均發(fā)病年齡47歲。甲狀腺功能亢進癥二、病因和發(fā)病機制1.Graves病的病因和發(fā)病機制概述Graves病是在特定遺傳背景下，受環(huán)境因素影響，針對TSH受體（TSHR）產(chǎn)生自身免疫反應的疾病。2.相關因素遺傳因素：發(fā)病與HLA、CTLA-4、PTPN22、CD40、IL-2R、FCRL3、Tg和TSHR等基因多態(tài)性以及染色體失活偏移等有關。環(huán)境因素：包括感染、碘攝入量、吸煙、應激、藥物和環(huán)境毒素等。甲狀腺功能亢進癥二、病因和發(fā)病機制3.發(fā)病機制過程抗原與抗體產(chǎn)生：TSHR是主要自身抗原，甲狀腺內浸潤的淋巴細胞產(chǎn)生甲狀腺自身抗體。機體免疫耐受機制被破壞后，TSHRα亞單位激活B淋巴細胞，轉化為漿細胞，產(chǎn)生TRAb。TRAb亞型及作用TSAb：是Graves病甲亢的致病抗體，與TSH競爭性結合TSHRα亞單位，激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)，促使甲狀腺濾泡上皮細胞增生并產(chǎn)生過量甲狀腺激素，且其刺激不受下丘腦-垂體-甲狀腺軸負反饋調節(jié)，引發(fā)甲亢。TBAb：阻斷TSH與TSHR結合，減少甲狀腺激素合成。甲狀腺中性抗體：不影響甲狀腺功能。抗體轉化與影響：Graves病患者體內TSAb和TBAb可相互轉化，占優(yōu)勢的抗體決定甲狀腺功能

甲狀腺功能亢進癥三、病理1.甲狀腺病理特征形態(tài)：不同程度彌漫性腫大。細胞變化：濾泡上皮細胞增生，呈高柱狀或立方狀。腔內物質：濾泡腔內膠質減少或消失。浸潤細胞：濾泡間可見T細胞、B細胞和漿細胞浸潤。甲狀腺功能亢進癥三、病理2.Graves眼病病理特征細胞浸潤與組成變化：眶后T淋巴細胞浸潤，脂肪細胞增多。物質分泌與組織變化：成纖維細胞分泌大量黏多糖和糖胺聚糖，透明質酸增多，眼外肌腫脹，引發(fā)突眼。受體及通路：眶后的成纖維細胞和脂肪細胞表面存在TSHR和胰島素樣生長因子-1（IGF-1）受體，激活后有共同信號通路。甲狀腺功能亢進癥三、病理3.脛前黏液性水腫病理特征細胞外基質變化：透明質酸、黏多糖堆積。細胞浸潤：淋巴細胞浸潤。肌肉組織變化：腫脹，肌纖維破壞

。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)1.高代謝癥群機制：甲狀腺激素增多，興奮交感神經(jīng)、促進新陳代謝、增加對兒茶酚胺的敏感性，分解代謝大于合成代謝，產(chǎn)熱增加。癥狀：多汗、不耐熱、食欲增加、體重下降、乏力、糖耐量異?；蛟刑悄虿〖又?。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)2.

精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁、易激動、失眠、好動、注意力不集中，嚴重者出現(xiàn)妄想。伸舌或雙手向前平舉時有細顫。腱反射活躍，深反射恢復期時間縮短。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)機制：高代謝和散熱增加，導致循環(huán)加快。癥狀：持續(xù)性心悸，休息不能緩解。聽診心率快、第一心音亢進、心律失常，可聞及收縮期雜音。心律失常以竇性心動過速、房性早搏最常見，還有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、室性或交界性早搏，偶見房室傳導阻滯。收縮壓升高、舒張壓下降，脈壓增大，出現(xiàn)毛細血管搏動征、水沖脈等周圍血管征。甲亢性心力衰竭屬高動力高排出量性，常因心律失常發(fā)生或加重，甲亢控制后可好轉或恢復。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)甲狀腺毒癥性心臟?。洪L期未控制的甲亢引發(fā)的心臟病，可出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一：①嚴重心律失常，包括持續(xù)性或陣發(fā)性房顫、房撲、頻發(fā)室性期前收縮、二度和三度房室傳導阻滯等；②心力衰竭；③心臟擴大；④心絞痛或心肌梗死。同時除外其他原因所致心臟病，如高血壓心臟病、冠心病、風濕性心臟病等。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)4.消化系統(tǒng)癥狀：易饑餓、多食、消瘦。腸蠕動加快，大便次數(shù)增加。肝臟表現(xiàn)：可出現(xiàn)肝功能異常，如轉氨酶、堿性磷酸酶升高，低蛋白血癥，偶伴黃疸。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)5.肌肉骨骼系統(tǒng)（1）甲狀腺毒性肌病：急性：數(shù)周內出現(xiàn)吞咽困難和呼吸肌麻痹。慢性：主要累及肩、髖部等近端肌群，表現(xiàn)為進行性肌無力，伴肌萎縮，登樓、蹲起或梳頭困難。（2）甲狀腺毒性周期性癱瘓（TPP）：癥狀：四肢癱瘓，以下肢為主，不能站立或行走，常伴低鉀血癥，與血清鉀向細胞內轉移有關。特點：呈自限性，或在補鉀后好轉，主要見于亞洲和拉丁美洲年輕男性患者。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)5.肌肉骨骼系統(tǒng)（3）其他相關表現(xiàn)：GD可導致胸腺增大，甲亢控制后減小或消失，還可伴發(fā)重癥肌無力。甲狀腺毒癥患者骨轉換增加，尿鈣、磷、膠原分解產(chǎn)物排出增多，血25-羥維生素D3水平降低，可致骨量減少、骨質疏松。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)6.造血系統(tǒng)細胞變化：白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)量降低，淋巴細胞比例增加，紅細胞數(shù)量增加。其他情況：血小板數(shù)量和凝血機制正常，偶見伴發(fā)特發(fā)性血小板減少性紫癜和惡性貧血。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)7.生殖系統(tǒng)女性：常有月經(jīng)稀少，周期延長，甚至閉經(jīng)、不孕。男性：可出現(xiàn)陽痿，偶見乳腺發(fā)育。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)8.皮膚、毛發(fā)皮膚：因皮膚血管擴張和多汗，皮膚溫暖、潮濕，可有色素脫失、白癜風。毛發(fā)：可出現(xiàn)脫毛。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)9.眼部表現(xiàn)原因：與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關。癥狀：眼球輕度突出，上眼瞼輕度攣縮，眼裂增寬，凝視，瞬目減少；眼瞼遲落征，即眼睛向下看時上眼瞼不能及時隨眼球向下移動；眼球滯后，即向上看時眼球滯后于上眼瞼運動；集合運動時兩眼不能內聚或內聚不充分（Mobius征）。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)10.甲狀腺危象（thyroidstorm，thyroidcrisis）別稱：也稱甲亢危象，死亡率高。發(fā)病群體：多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因：感染、創(chuàng)傷、精神刺激，也可能發(fā)生在131I治療、甲狀腺手術或分娩后。臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥癥狀急性加重，出現(xiàn)高熱或超高熱、大汗、心悸（心率常在140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重者心力衰竭、休克及昏迷。診斷方式：主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，臨床有危象前兆者應按甲亢危象處理。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)11.淡漠型甲亢（maskedorapathetichyperthyroidism）好發(fā)人群：多見于老年患者。特點：起病隱襲，高代謝癥狀不明顯。表現(xiàn)：可表現(xiàn)為充血性心力衰竭伴心律失常、不明原因的體重減輕，易被誤診為惡性腫瘤、冠心病等疾病

。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)1.甲狀腺腫：甲狀腺腫為彌漫性，質地軟或韌，無壓痛，典型患者甲狀腺上下極可觸及細震顫，聞及血管雜音。甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)2.Graves眼?。河址Q甲狀腺相關性眼病或甲狀腺眼病，25%-50%的GD患者伴有不同程度的GO，10%-20%單眼受累，甲亢與GO可同時或先后發(fā)生，5%GO患者甲狀腺功能正常。GO女性多見，但男性臨床表現(xiàn)更重。臨床表現(xiàn)有眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降等，查體可見眼瞼退縮、眼球突出、眼瞼紅腫等，嚴重者可致失明。所有GO患者都要評估臨床活動度分期和嚴重程度分級，采用臨床活動性評分（CAS）判斷活動期和非活動期。初次評估7分法CAS≥3分或者隨診評估10分法CAS≥4分即判斷GO為活動期，否則為非活動期。序號項目初次就診隨診與上次就診比較評分1自發(fā)性球后疼痛√12眼球運動時疼痛√13眼瞼充血√14結膜充血√15眼瞼腫脹√16球結膜水腫√17淚阜腫脹√18突眼度增加≥2mm√19任一方向眼球運動減少≥8°√110視力下降≥1行√1甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)GO臨床活動性評分（CAS）（?EUGOGO，2021）分級標準0無癥狀或體征（nophysicalsignsorsymptoms）1僅有體征，無癥狀。體征僅有上瞼攣縮、凝視，突眼度在18mm以內（onlysigns,nosymptoms）2軟組織受累（softtissueinvolvement）3眼球突出（proptosis）4眼外肌受累（extraocularmuscleinvolvement）5角膜受累（cornealinvolvement）6視力喪失（sightloss）甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)GO嚴重程度分級標準（美國甲狀腺學會）嚴重度標準生活質量輕度通常有≥1種以下表現(xiàn)：

1.眼瞼退縮＜2mm

2.輕度軟組織受累

3.眼球突出度不超過正常上限3mm

4.一過性復視或沒有復視

5.用潤滑型眼藥水能緩解角膜暴露癥狀輕微影響生活質量，通常不需要干預中重度通常有≥2種下述表現(xiàn)：

1.眼瞼退縮≥2mm

2.中度或重度軟組織受累

3.眼球突出度超出正常上限≥3mm

4.間歇性或持續(xù)性復視影響生活質量，需要干預，但沒有威脅視力極重度出現(xiàn)下述任一情況：

1.甲狀腺相關眼病視神經(jīng)病變（DON）

2.嚴重暴露性角膜病變威脅視力，需要立即干預甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)GO嚴重程度分級標準（EUGOGO，2021）甲狀腺功能亢進癥四、臨床表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)3.Graves皮膚病變脛前黏液性水腫：發(fā)病群體：見于少數(shù)GD患者，白種人多見。發(fā)病部位：多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也見于踝關節(jié)、足背、肩部、手背或手術瘢痕處，偶見于面部，多為對稱性。病變表現(xiàn)：早期皮膚增厚變粗，有大小不等的紅褐色斑塊或結節(jié)，逐漸擴大融合；后期皮膚呈橘皮或樹皮樣，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。指端粗厚：少見，手指和腳趾末節(jié)腫脹，呈杵狀，表面皮膚增厚

。甲狀腺功能亢進癥五、實驗室和其他檢查1.促甲狀腺激素（TSH）地位：血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標。檢測方法及作用：采用敏感TSH檢測方法，可診斷亞臨床甲亢，是篩查甲亢的第一線指標

。甲狀腺功能亢進癥五、實驗室和其他檢查2.血清總甲狀腺激素產(chǎn)生機制：T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，每日產(chǎn)生量約80-100μg。血中20%的T3由甲狀腺產(chǎn)生，80%由T4在外周組織經(jīng)脫碘酶作用轉換而來。存在形式：血中絕大部分T4（99.96%）和T3（99.5%以上）與蛋白結合形成結合型甲狀腺激素，其中80%-90%與甲狀腺素結合球蛋白（TBG）結合，還有部分與甲狀腺素轉運蛋白和白蛋白等結合?？偧谞钕偌に厥墙Y合型和游離型甲狀腺激素的總和。影響因素：血清TBG濃度以及蛋白與激素結合力的變化會影響總甲狀腺激素測定結果。如妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可使TBG升高，導致TT4和TT3水平升高；雄激素、糖皮質激素、先天因素等可使TBG降低，致使TT4和TT3水平降低

。甲狀腺功能亢進癥五、實驗室和其他檢查3.血清游離甲狀腺激素組成：包括游離甲狀腺素（FT4）和游離三碘甲腺原氨酸（FT3）。特點與作用：血中含量少，卻是實現(xiàn)生物效應的主要部分，是診斷臨床甲亢的主要指標。異常情況：多數(shù)甲亢時，F(xiàn)T3與FT4同時升高，且FT3升高早于FT4。僅有FT3升高，F(xiàn)T4正常，為T3型甲狀腺毒癥，常見于甲亢早期、藥物治療過程及緩解后復發(fā)時。僅有FT4升高，F(xiàn)T3正常，稱為T4型甲狀腺毒癥。甲狀腺功能亢進癥五、實驗室和其他檢查4.TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）陽性率：未經(jīng)治療的GD患者，血TRAb陽性率80%-100%。臨床意義：是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標之一，對判斷病情活動、治療后是否停藥、停藥后是否復發(fā)有指導作用。檢測局限與解決方法：目前臨床檢測的TRAb僅能反映存在針對TSHR的自身抗體，無法區(qū)分TSAb或TBAb，甲亢狀態(tài)時一般將其視為TSAb。在轉染了人類TSHR的細胞系中加入血清，測定細胞培養(yǎng)液中的cAMP水平，可鑒別TSAb或TBAb。甲狀腺功能亢進癥五