病歷體格檢查書寫規(guī)范

病歷體格檢查書寫規(guī)范演講人：日期：目

錄CATALOGUE體格檢查概述一般情況檢查書寫要點(diǎn)頭部及頸部檢查書寫規(guī)范胸部及背部檢查書寫要求腹部及盆腔檢查書寫指導(dǎo)四肢及脊柱檢查書寫規(guī)范神經(jīng)系統(tǒng)檢查書寫要點(diǎn)體格檢查概述01定義體格檢查是指醫(yī)生通過(guò)感官和簡(jiǎn)單的工具，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的身體檢查，以了解患者身體狀況的一種方法。目的發(fā)現(xiàn)患者身體存在的異常體征，為診斷和治療提供依據(jù)；評(píng)估治療效果和病情進(jìn)展；與患者建立信任和溝通。定義與目的視診、觸診、叩診、聽診、嗅診等。檢查方法全面系統(tǒng)，避免遺漏；關(guān)注患者感受，避免造成不適；遵循醫(yī)學(xué)倫理，保護(hù)患者隱私；準(zhǔn)確記錄檢查結(jié)果。注意事項(xiàng)檢查方法與注意事項(xiàng)常見(jiàn)錯(cuò)誤及糾正措施糾正措施加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高醫(yī)生的專業(yè)技能和素質(zhì)；建立完善的檢查制度和流程，確保檢查全面系統(tǒng)；加強(qiáng)醫(yī)生之間的溝通和協(xié)作，共同提高醫(yī)療水平。常見(jiàn)錯(cuò)誤遺漏檢查部位或項(xiàng)目、檢查手法不準(zhǔn)確、結(jié)果解讀錯(cuò)誤等。一般情況檢查書寫要點(diǎn)02ABCD體溫正?；虍惓?，記錄具體數(shù)值及單位。生命體征記錄呼吸正?；虍惓＃涗浢糠昼姾粑螖?shù)，注意呼吸節(jié)律和深度。脈搏正?；虍惓?，記錄每分鐘跳動(dòng)次數(shù)，注意節(jié)律和強(qiáng)度。血壓正常或異常，記錄收縮壓和舒張壓數(shù)值，單位為mmHg。描述患者是否容易喚醒，喚醒后能否保持清醒。嗜睡描述患者昏迷程度，對(duì)刺激的反應(yīng)情況。昏迷01020304描述患者是否清醒，能否正確回答問(wèn)題。清醒描述患者是否出現(xiàn)意識(shí)模糊、幻覺(jué)等癥狀。譫妄意識(shí)狀態(tài)描述描述患者肥胖、消瘦等營(yíng)養(yǎng)失調(diào)情況，記錄身高、體重等指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)狀況記錄患者飲食情況，包括食物種類、攝入量等。飲食習(xí)慣根據(jù)患者年齡、性別等因素，評(píng)估其發(fā)育狀況是否正常。發(fā)育評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況與發(fā)育評(píng)估010203頭部及頸部檢查書寫規(guī)范03記錄頭顱的橫徑與前后徑，比較是否成比例。頭顱大小頭顱外形與器官觀察觀察有無(wú)畸形，如尖顱、扁顱等，并記錄特征。頭顱形狀檢查頭發(fā)的色澤、疏密，頭皮有無(wú)皮疹、瘢痕、腫塊等。頭發(fā)與頭皮觀察眉毛與睫毛的生長(zhǎng)情況，有無(wú)脫落、倒睫等。眉毛與睫毛頸部姿勢(shì)觀察患者頸部是否自然伸直或有無(wú)前屈、后仰、側(cè)彎等畸形。活動(dòng)度檢查通過(guò)轉(zhuǎn)頭、低頭、仰頭等動(dòng)作，檢查頸部活動(dòng)是否自如，有無(wú)僵硬或疼痛。頸部皮膚檢查頸部皮膚是否光滑、有無(wú)腫塊、淋巴結(jié)腫大、皮膚彈性等。頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，判斷其強(qiáng)度、頻率與節(jié)律。頸部姿勢(shì)與活動(dòng)度檢查觀察口腔黏膜顏色、有無(wú)潰瘍、白斑、出血點(diǎn)等，以及牙齒的排列、咬合情況。讓患者發(fā)出聲音，觀察咽喉有無(wú)紅腫、分泌物等異常。通過(guò)吞咽動(dòng)作，感受甲狀腺的大小、形狀、質(zhì)地及有無(wú)壓痛等。觸診頸部淋巴結(jié)，了解其大小、數(shù)量、質(zhì)地、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛等?？谇?、咽喉及甲狀腺觸診技巧口腔檢查咽喉檢查甲狀腺觸診淋巴結(jié)檢查胸部及背部檢查書寫要求04正常胸廓前后徑小于左右徑，記錄異常情況。胸廓前后徑與左右徑比較觀察兩側(cè)胸廓是否對(duì)稱，記錄有無(wú)局部隆起或凹陷。胸廓對(duì)稱性記錄胸廓皮膚有無(wú)皮疹、瘢痕、靜脈曲張等異常。胸廓皮膚情況胸廓形態(tài)與對(duì)稱性分析010203肺部聽診包括前胸部、側(cè)胸部和背部，聽診時(shí)要全面覆蓋。聽診部位聽診時(shí)讓患者做深呼吸動(dòng)作，仔細(xì)辨別呼吸音的性質(zhì)和變化。聽診方法如濕啰音、干啰音、哮鳴音等，記錄其部位、性質(zhì)和強(qiáng)度。異常呼吸音識(shí)別肺部聽診方法及異常呼吸音識(shí)別用手掌感受心臟搏動(dòng)，確定心尖搏動(dòng)的位置，記錄心界大小。心臟觸診心臟叩診心臟聽診用叩診錘進(jìn)行心臟叩診，確定心臟的相對(duì)濁音界，記錄叩診結(jié)果。聽診心臟各瓣膜區(qū)，注意心音的性質(zhì)、強(qiáng)度、節(jié)律和雜音。心臟觸診、叩診和聽診技巧腹部及盆腔檢查書寫指導(dǎo)05腹部外形觀察與分區(qū)描述腹部皮膚記錄顏色、皮疹、紋路、腹部股溝等。腹部外形記錄腹部是否平坦、隆起、凹陷等，以及輪廓是否對(duì)稱。腹部分區(qū)描述腹部分為上、中、下三部，以及左右季肋區(qū)、臍區(qū)和下腹部等區(qū)域。腹部皮膚彈性記錄腹部皮膚的彈性情況，是否緊致或有松弛。采用單手或雙手觸診法，沿右鎖骨中線或肋緣下，感受肝臟大小、質(zhì)地、表面形態(tài)和有無(wú)壓痛等。肝臟觸診采用單手或雙手觸診法，沿左肋緣下或左側(cè)腹部，感受脾臟大小、質(zhì)地、邊緣形態(tài)和有無(wú)壓痛等。脾臟觸診在觸診過(guò)程中，要注意患者的反應(yīng)，避免用力過(guò)猛或突然加壓，同時(shí)要保持手法輕柔。觸診注意事項(xiàng)肝臟、脾臟觸診方法觀察膀胱是否充盈，有無(wú)壓痛，叩診是否呈固定性濁音。對(duì)于女性患者，需檢查子宮大小、形態(tài)、硬度、活動(dòng)度和有無(wú)壓痛等，同時(shí)記錄附件區(qū)有無(wú)異常包塊。對(duì)于男性患者，需檢查前列腺大小、硬度、表面是否光滑以及有無(wú)壓痛等。通過(guò)直腸指診，檢查直腸壁有無(wú)腫塊、狹窄、壓痛等異常，同時(shí)評(píng)估肛門括約肌的緊張度。盆腔器官檢查要點(diǎn)膀胱檢查子宮及附件檢查前列腺檢查直腸檢查四肢及脊柱檢查書寫規(guī)范06關(guān)節(jié)活動(dòng)度記錄各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，包括主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍，以判斷關(guān)節(jié)功能和有無(wú)僵硬、畸形。肌力評(píng)估采用六級(jí)分級(jí)法評(píng)估四肢肌肉的力量，記錄各肌肉群的肌力等級(jí)，以判斷肌肉是否存在萎縮或癱瘓。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力評(píng)估觀察脊柱的生理彎曲度，包括頸椎、胸椎和腰椎的彎曲，以判斷脊柱有無(wú)側(cè)彎、后凸等畸形。生理彎曲度觀察用手輕輕按壓脊柱各棘突和椎旁肌肉，觀察患者是否出現(xiàn)疼痛，以判斷脊柱有無(wú)病變或損傷。壓痛檢查脊柱生理彎曲度觀察和壓痛檢查下肢水腫程度判斷及記錄方法記錄方法記錄水腫的部位、范圍、程度和對(duì)稱性，以及是否有皮膚顏色改變、潰瘍或滲出等體征。水腫程度判斷根據(jù)下肢水腫的程度，可分為輕度、中度和重度，以判斷水腫的嚴(yán)重程度。神經(jīng)系統(tǒng)檢查書寫要點(diǎn)07嗅覺(jué)神經(jīng)測(cè)試患者對(duì)氣味的敏感程度，以及是否存在嗅覺(jué)障礙。視神經(jīng)檢查視力、視野和眼底，評(píng)估視神經(jīng)功能。動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)評(píng)估眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔反射和眼外肌功能。三叉神經(jīng)檢查面部感覺(jué)、角膜反射和咀嚼肌力量，評(píng)估三叉神經(jīng)功能。顱神經(jīng)檢查流程感覺(jué)功能測(cè)試技巧淺感覺(jué)用棉簽輕觸患者皮膚，檢查觸覺(jué)、痛覺(jué)和溫度覺(jué)。深感覺(jué)檢查患者對(duì)震動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)的敏感程度。復(fù)合感覺(jué)綜合測(cè)試患者的感覺(jué)功能，如實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)等。腦膜刺激征檢查患者是否存在腦膜刺激癥狀，如頸強(qiáng)直、Kernig征等。肌