病案的書寫規(guī)范

病案的書寫規(guī)范演講人：2025-03-14病案書寫基本要求住院病案首頁填寫要點病程記錄書寫規(guī)范與技巧各類知情同意書簽署注意事項護理文書書寫規(guī)范及質(zhì)量要求病案質(zhì)量管理與評價體系建設(shè)目錄CONTENTS01病案書寫基本要求CHAPTER準(zhǔn)確性病案記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映病人的真實病情、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等信息，嚴禁偽造、篡改。完整性病案內(nèi)容應(yīng)全面、詳盡，包括病人的個人信息、病史、診斷、治療、護理、檢查、用藥等所有醫(yī)療活動。準(zhǔn)確性與完整性及時性病案書寫應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范及時完成，不得拖延，確保醫(yī)療信息的時效性。規(guī)范性病案書寫應(yīng)符合醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范，字跡清晰，表達準(zhǔn)確，避免使用模糊、不規(guī)范的詞匯。及時性與規(guī)范性保密性與安全性安全性病案應(yīng)采取妥善的保管措施，防止丟失、損壞或被非法獲取。保密性病案涉及病人隱私，應(yīng)嚴格保密，不得泄露給無關(guān)人員。病案是醫(yī)療活動的法律憑證，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依法書寫、保管和使用病案。法律責(zé)任醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認識到病案書寫的重要性，增強法律意識，嚴格遵守相關(guān)規(guī)定。責(zé)任意識法律責(zé)任與意識02住院病案首頁填寫要點CHAPTER準(zhǔn)確記錄患者性別。性別記錄患者實際年齡，而非虛歲。年齡01020304確?；颊咝彰c身份證或其他有效證件一致?；颊咝彰麥?zhǔn)確記錄患者身份證號碼，以便信息追溯。身份證號患者基本信息核實診斷及手術(shù)操作編碼選擇主要診斷根據(jù)患者病情，選擇最符合的診斷作為主要診斷。次要診斷將與主要診斷相關(guān)或影響患者治療的疾病作為次要診斷。手術(shù)及操作編碼根據(jù)手術(shù)或操作名稱，選擇對應(yīng)的編碼進行填寫。診斷及手術(shù)名稱的書寫確保診斷及手術(shù)名稱的準(zhǔn)確、規(guī)范。入院途徑、轉(zhuǎn)科及出院情況記錄入院途徑記錄患者是通過何種途徑入院，如急診、門診等。轉(zhuǎn)科記錄詳細記錄患者轉(zhuǎn)科的原因、時間、科別等信息。出院情況記錄患者出院時的病情狀況、治療效果及后續(xù)治療建議。出院醫(yī)囑記錄患者出院后需要執(zhí)行的醫(yī)囑，包括用藥、飲食、復(fù)查等。其他相關(guān)信息補充完善聯(lián)系人信息記錄患者家屬或代理人的姓名、聯(lián)系電話等。02040301輸血史記錄患者住院期間的輸血情況，包括血型、輸血量等。過敏史記錄患者已知的過敏藥物、食物等。病理檢查及會診結(jié)果記錄患者病理檢查及會診的重要結(jié)果。03病程記錄書寫規(guī)范與技巧CHAPTER包括姓名、性別、年齡、職業(yè)等，入院時間、入院診斷、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。詳細列出初步診斷，并列出診斷依據(jù)。詳細列出診療計劃，包括進一步檢查、治療方案、飲食、護理等。首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師及時完成并簽字。首次病程記錄詳細要求患者的基本信息初步診斷及依據(jù)診療計劃醫(yī)師簽名日常病程記錄要點把握病情變化記錄患者病情變化，包括癥狀、體征、實驗室檢查等，并分析原因。治療效果及反應(yīng)詳細記錄治療過程中的效果及患者反應(yīng)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。醫(yī)囑更改及理由記錄醫(yī)囑更改情況，并說明更改理由。需要注意的事項記錄患者需要注意的事項，如飲食、休息、特殊檢查等。病情匯報記錄上級醫(yī)師查房時對患者病情的詳細匯報。上級醫(yī)師查房記錄體現(xiàn)01病情分析及意見詳細記錄上級醫(yī)師對病情的分析及意見，包括診斷、治療方案等。02醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄上級醫(yī)師查房后醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括藥物治療、特殊檢查等。03病情轉(zhuǎn)歸記錄患者病情的變化及轉(zhuǎn)歸情況，為下一步治療提供依據(jù)。04會診、搶救等特殊情況處理會診記錄詳細記錄會診時間、會診醫(yī)師、會診意見及執(zhí)行情況等。搶救記錄詳細記錄搶救時間、搶救人員、搶救措施及效果等。特殊情況處理記錄患者出現(xiàn)的特殊情況及處理措施，如藥物不良反應(yīng)、意外情況等。后續(xù)處理及觀察記錄會診、搶救等特殊情況處理后的后續(xù)處理及觀察情況，確?；颊甙踩?。04各類知情同意書簽署注意事項CHAPTER詳細向患者說明手術(shù)和麻醉的風(fēng)險、可能的并發(fā)癥以及替代方案。告知手術(shù)和麻醉的風(fēng)險必須獲得患者或家屬的書面同意，確認已經(jīng)了解并接受相關(guān)風(fēng)險。獲得患者或家屬的明確同意向患者說明術(shù)前準(zhǔn)備事項和術(shù)后護理要求，確?；颊吲浜现委?。術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護理手術(shù)、麻醉等高風(fēng)險操作前告知010203向患者解釋特殊檢查、治療的目的、過程和可能的結(jié)果。說明檢查、治療的目的和意義向患者說明可能的風(fēng)險、不適和應(yīng)對措施，以便患者做出明智的選擇。告知可能的風(fēng)險和不適確?；颊呋蚣覍僭诔浞至私獠⑼獾那闆r下簽署知情同意書。簽署知情同意書特殊檢查、治療項目明確說明向患者說明自費項目或藥品的價格、費用以及可能的支付方式。告知費用解釋必要性征得患者同意解釋使用自費項目或藥品的必要性，以及可能帶來的治療效果。確?；颊呋蚣覍僭诔浞至私獠⑼獾那闆r下選擇自費項目或藥品。自費項目或藥品使用告知保護患者隱私嚴格控制病歷資料的訪問和使用，防止信息被濫用或外泄。合理使用和存儲信息遵守相關(guān)法律法規(guī)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，確?；颊唠[私得到充分保護。確?；颊叩膫€人信息和隱私得到嚴格保護，避免泄露?；颊唠[私保護措施落實05護理文書書寫規(guī)范及質(zhì)量要求CHAPTER繪制標(biāo)準(zhǔn)體溫單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的體溫，用藍色筆繪制，包括腋溫、口溫、肛溫等，每種體溫用相應(yīng)的符號表示。常見錯誤分析體溫單繪制常見錯誤有體溫漏測、符號錯誤、體溫波動過大等，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并糾正。體溫單繪制標(biāo)準(zhǔn)和常見錯誤分析護理記錄單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的病情、護理措施、護理效果等，注意客觀、真實、準(zhǔn)確、及時。填寫要點記錄時應(yīng)避免主觀臆斷，注意記錄患者的主訴和癥狀，避免遺漏和誤記。注意事項護理記錄單填寫要點和注意事項各類評估表格使用方法和時機把握時機把握評估表格的填寫時機應(yīng)與患者的病情和護理需求相符合，確保評估結(jié)果的及時性和有效性。使用方法各類評估表格應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進行填寫，注意評估的準(zhǔn)確性和客觀性。質(zhì)量監(jiān)控護理文書質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)定期進行，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保護理文書的質(zhì)量。持續(xù)改進通過質(zhì)量監(jiān)控和反饋機制，不斷改進護理文書的書寫質(zhì)量，提高護理水平。護理文書質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進06病案質(zhì)量管理與評價體系建設(shè)CHAPTER病案管理流程優(yōu)化完善病案管理流程，加強病案收集、整理、歸檔和保管等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，確保病案信息的完整性和準(zhǔn)確性。病案書寫規(guī)范與管理制度制定病案書寫規(guī)范，并不斷完善相關(guān)管理制度，確保病案書寫質(zhì)量和病案管理的規(guī)范化。病案質(zhì)控團隊建設(shè)建立專業(yè)的病案質(zhì)控團隊，負責(zé)病案的質(zhì)控、評估和監(jiān)督工作，確保病案質(zhì)量不斷提升。病案質(zhì)量管理制度完善評價病案信息的完整程度，包括病案首頁、入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的完整性。病案完整性評價評價病案信息的準(zhǔn)確性，包括診斷、治療、手術(shù)、護理等信息的準(zhǔn)確性，以及病案數(shù)據(jù)的真實性。病案準(zhǔn)確性評價評價病案信息的時效性，包括病案完成時間、歸檔時間等，確保病案信息的及時性和可用性。病案時效性評價病案質(zhì)量評價指標(biāo)設(shè)置自查機制建立病案互查機制，由不同專業(yè)或不同部門的醫(yī)護人員相互檢查病案，促進病案質(zhì)量的共同提升?；ゲ闄C制專項檢查實施定期開展病案專項檢查，針對病案質(zhì)量管理的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)并整改問題。建立病案自查機制，由醫(yī)護人員自行檢查病案書寫質(zhì)量和病案管理的規(guī)范性，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。定期自查、互查及專