重癥血液凈化血管通路的建立與應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023）解讀 課件

Powerpointdesign20XX主講人：XXX時(shí)間：202X.X重癥血液凈化血管通路的建立與應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023）解讀目錄CONTENT01020405共識(shí)背景與意義血管通路建立并發(fā)癥處理特殊人群血管通路03血管通路使用與維護(hù)共識(shí)背景與意義PART01020301重癥患者特點(diǎn)重癥患者病情復(fù)雜多變，常合并多器官功能障礙，對(duì)血管通路要求高，普通透析患者血管通路方案不適用。兒科重癥患者血管通路與成人差異大，需特殊考慮，以往指南缺乏針對(duì)性指導(dǎo)。血液凈化技術(shù)發(fā)展血液凈化技術(shù)涵蓋血液濾過(guò)、透析、灌流等多種方式，應(yīng)用廣泛，血管通路是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，影響治療效果。ECMO等新技術(shù)發(fā)展，對(duì)血管通路建立和維護(hù)提出新挑戰(zhàn)，需制定專(zhuān)門(mén)共識(shí)規(guī)范操作。共識(shí)制定必要性現(xiàn)有指南多針對(duì)腎內(nèi)科透析患者，重癥患者特殊性未充分體現(xiàn)，導(dǎo)致臨床實(shí)踐缺乏依據(jù)。共識(shí)基于大量文獻(xiàn)和專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，為重癥血液凈化血管通路建立、使用、維護(hù)及并發(fā)癥處理提供全面指導(dǎo)。重癥血液凈化現(xiàn)狀血管通路建立PART02重癥患者多選擇臨時(shí)血液凈化導(dǎo)管，因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、快捷，能滿足急性期治療需求。臨時(shí)導(dǎo)管分為單腔、雙腔和三腔，三腔導(dǎo)管可同時(shí)進(jìn)行血液凈化和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，適用復(fù)雜病情。導(dǎo)管類(lèi)型選擇置管醫(yī)生需經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，包括理論知識(shí)和模擬操作，提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥。置管過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，使用超聲引導(dǎo)可提高成功率，降低誤穿風(fēng)險(xiǎn)。置管操作要點(diǎn)頸內(nèi)靜脈是首選置管部位，血流量大、位置較固定，便于操作和維護(hù)，但需注意感染風(fēng)險(xiǎn)。股靜脈也可選擇，尤其在緊急情況下或頸內(nèi)靜脈置管困難時(shí)，但易受患者體位影響，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。置管部位考量臨時(shí)血管通路適用情況對(duì)于預(yù)計(jì)需要長(zhǎng)期血液凈化治療的重癥患者，如慢性腎衰竭急性加重等，可考慮建立長(zhǎng)期血管通路。長(zhǎng)期通路包括帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管，可減少感染和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)使用壽命。導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)長(zhǎng)期導(dǎo)管需定期維護(hù)，包括定期更換敷料、沖洗導(dǎo)管等，防止感染和堵塞。封管時(shí)需選擇合適的封管液，如肝素或枸櫞酸鈉，根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整封管頻次。并發(fā)癥預(yù)防長(zhǎng)期導(dǎo)管易發(fā)生感染、血栓等并發(fā)癥，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行血培養(yǎng)和超聲檢查。對(duì)于有感染高危因素的患者，可考慮使用抗菌導(dǎo)管，但不能替代其他感染預(yù)防措施。長(zhǎng)期血管通路血管通路使用與維護(hù)PART03治療前需評(píng)估導(dǎo)管通暢性，傳統(tǒng)方法是抽吸血液，但浪費(fèi)較多，新方法是回抽少量封管液和血液判斷。若導(dǎo)管功能不良，需及時(shí)查找原因，如導(dǎo)管扭曲、血栓形成等，并采取相應(yīng)措施。治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)引血壓力和回血壓力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙，確保治療順利進(jìn)行。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征、電解質(zhì)、酸堿平衡等指標(biāo)，根據(jù)情況調(diào)整治療參數(shù)。根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)和凝血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝方案，無(wú)抗凝禁忌且凝血風(fēng)險(xiǎn)高者優(yōu)先選擇全身抗凝。局部抗凝時(shí)需動(dòng)態(tài)評(píng)估出血和凝血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整抗凝方式，避免血栓形成和出血并發(fā)癥。導(dǎo)管通暢性檢查監(jiān)測(cè)指標(biāo)設(shè)定抗凝方案選擇使用前評(píng)估治療參數(shù)調(diào)整根據(jù)患者病情變化和治療效果，及時(shí)調(diào)整血液凈化治療參數(shù)，如血流量、超濾量等。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需謹(jǐn)慎調(diào)整參數(shù)，避免血壓波動(dòng)過(guò)大。Part01并發(fā)癥處理及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如低血壓、心律失常、電解質(zhì)紊亂等。對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染，需立即抽取血培養(yǎng)，根據(jù)情況使用抗生素，必要時(shí)更換導(dǎo)管。Part02患者護(hù)理要點(diǎn)加強(qiáng)患者護(hù)理，保持導(dǎo)管周?chē)つw清潔干燥，避免感染。對(duì)于躁動(dòng)患者，需采取適當(dāng)約束措施，防止導(dǎo)管脫出。Part03使用中管理治療結(jié)束后及時(shí)封管，選擇合適的封管液和封管頻次，防止血栓形成。導(dǎo)管需妥善固定，避免牽拉和脫出，可使用縫合或非侵入性固定裝置，根據(jù)患者情況選擇。導(dǎo)管封管與固定01定期監(jiān)測(cè)導(dǎo)管功能，包括血流量、壓力等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)功能不良的早期跡象。對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的患者，需定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，防止移位。導(dǎo)管功能監(jiān)測(cè)02導(dǎo)管出現(xiàn)功能不良或感染時(shí)需及時(shí)更換，根據(jù)患者情況決定是否原位更換。對(duì)于不再需要血液凈化治療的患者，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，拔管后需觀察有無(wú)出血等并發(fā)癥。導(dǎo)管更換與拔除03使用后維護(hù)并發(fā)癥處理PART04導(dǎo)管相關(guān)血流感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，清除隱匿部位帶菌狀態(tài)，避免導(dǎo)管用于非血液凈化用途，預(yù)防感染發(fā)生。一旦懷疑感染，立即抽取血培養(yǎng)，根據(jù)病原體和藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時(shí)更換導(dǎo)管。局部感染處理局部感染可表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅腫、疼痛、分泌物等，需局部換藥，使用抗生素軟膏，嚴(yán)重者需全身用藥。對(duì)于感染灶較大或形成膿腫者，需切開(kāi)引流，清除壞死組織，防止感染擴(kuò)散?？咕幬镞x擇根據(jù)感染病原體選擇合適的抗菌藥物，對(duì)于常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌感染，可選用萬(wàn)古霉素等。對(duì)于革蘭陰性菌感染，可選用碳青霉烯類(lèi)等廣譜抗菌藥物，同時(shí)注意藥物的敏感性和耐藥性。感染相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管內(nèi)血栓形成選擇合適的抗凝方案，全身抗凝優(yōu)于局部抗凝，可降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已形成的血栓，可嘗試使用尿激酶等溶栓藥物，但需注意出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)更換導(dǎo)管。靜脈血栓栓塞對(duì)于留置血液凈化導(dǎo)管的患者，需常規(guī)應(yīng)用超聲評(píng)估血管內(nèi)有無(wú)血栓形成，早期發(fā)現(xiàn)和處理。對(duì)于發(fā)生靜脈血栓栓塞的患者，需根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇抗凝、溶栓或手術(shù)取栓等治療方法。血栓預(yù)防措施鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，保持足夠的液體容量，減少血液黏稠度。對(duì)于高?；颊?，可考慮使用低分子量肝素等預(yù)防性抗凝藥物，但需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)。血栓相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良的原因包括導(dǎo)管扭曲、血栓形成、導(dǎo)管位置不當(dāng)?shù)?，需及時(shí)查找原因并處理。可通過(guò)調(diào)整導(dǎo)管位置、使用溶栓藥物、重新穿刺等方法恢復(fù)導(dǎo)管功能，必要時(shí)更換導(dǎo)管。01.導(dǎo)管相關(guān)出血導(dǎo)管相關(guān)出血可能與抗凝藥物使用、凝血功能異常、導(dǎo)管操作不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。需根據(jù)出血程度調(diào)整抗凝藥物劑量，必要時(shí)使用止血藥物，嚴(yán)重者需壓迫止血或手術(shù)處理。02.導(dǎo)管脫出與斷裂導(dǎo)管脫出需立即壓迫穿刺點(diǎn)止血，防止空氣栓塞，重新評(píng)估是否需要再次置管。導(dǎo)管斷裂是嚴(yán)重并發(fā)癥，需緊急處理，防止導(dǎo)管碎片進(jìn)入血液循環(huán)，必要時(shí)手術(shù)取出。03.其他并發(fā)癥特殊人群血管通路PART05

ECMO與CRRT聯(lián)合應(yīng)用ECMO患者常合并急性腎損傷，需同時(shí)進(jìn)行CRRT治療，可選擇將CRRT管路并聯(lián)至ECMO管路。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需注意設(shè)備報(bào)警問(wèn)題，可通過(guò)增加旁路管或壓力調(diào)節(jié)管減少報(bào)警，必要時(shí)建立獨(dú)立CRRT血管通路。

ECMO血管通路特點(diǎn)ECMO插管具有特殊性，需根據(jù)患者病情和治療需求選擇合適的插管部位和型號(hào)。ECMO血管通路的建立和維護(hù)需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染和血栓形成。

ECMO患者并發(fā)癥處理ECMO患者易發(fā)生感染、出血、血栓等并發(fā)癥，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和預(yù)防。對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，需及時(shí)處理，必要時(shí)調(diào)整ECMO和CRRT治療方案。ECMO患者血管通路重癥患兒首選床旁連續(xù)血液凈化，對(duì)于建立血管通路困難的患兒可采用腹膜透析。腹膜透析導(dǎo)管建議采用單腔或雙腔軟質(zhì)導(dǎo)管，置管位置需根據(jù)患兒年齡和體重選擇。兒童血液凈化方式選擇根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)，避免導(dǎo)管過(guò)大或過(guò)小影響治療效果。兒童置管位置需考慮血管條件和操作便利性，股靜脈和頸內(nèi)靜脈是常用置