中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部管理制度匯編

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部管理制度匯編?一、引言為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，特制定本中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部管理制度匯編。本匯編涵蓋了醫(yī)院行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理管理、財務(wù)管理、后勤管理等各個方面的制度，是醫(yī)院全體員工共同遵守的行為準(zhǔn)則。二、行政管理（一）醫(yī)院組織架構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院組織架構(gòu)圖繪制詳細(xì)的醫(yī)院組織架構(gòu)圖，明確各部門、科室的設(shè)置及其相互關(guān)系。2.各部門職責(zé)院辦公室：負(fù)責(zé)醫(yī)院行政事務(wù)的綜合協(xié)調(diào)、文件收發(fā)、會議組織、對外聯(lián)絡(luò)等工作。醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)的管理，制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度，組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核，協(xié)調(diào)醫(yī)療糾紛處理等。護(hù)理部：負(fù)責(zé)護(hù)理工作的管理，制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，組織護(hù)理人員培訓(xùn)、考核，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。財務(wù)科：負(fù)責(zé)醫(yī)院財務(wù)管理，制定財務(wù)管理制度，進(jìn)行成本核算、預(yù)算編制與執(zhí)行、資金管理等。藥劑科：負(fù)責(zé)藥品的采購、儲存、發(fā)放、調(diào)配與管理，確保藥品質(zhì)量與供應(yīng)。設(shè)備科：負(fù)責(zé)醫(yī)院設(shè)備的采購、維修、保養(yǎng)與管理，保障設(shè)備正常運(yùn)行。后勤科：負(fù)責(zé)醫(yī)院后勤保障工作，包括水電氣供應(yīng)、環(huán)境衛(wèi)生、物資采購與供應(yīng)等。（二）會議制度1.院周會每周召開一次，由院長主持，各部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員參加。主要內(nèi)容為總結(jié)上周工作，部署本周工作任務(wù)，協(xié)調(diào)解決工作中的問題。2.科室例會各科室每周召開一次，由科室主任主持，科室全體人員參加。總結(jié)本科室上周工作，安排本周工作，傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)會議精神。3.專題會議根據(jù)工作需要，不定期召開專題會議，如醫(yī)療質(zhì)量分析會、護(hù)理安全會議、藥事管理會議等，研究解決專項(xiàng)工作問題。（三）文件管理制度1.文件收發(fā)設(shè)立專門的文件收發(fā)崗位，負(fù)責(zé)文件的簽收、登記、傳閱、歸檔等工作。對上級文件要及時呈送領(lǐng)導(dǎo)閱批，并按要求貫徹執(zhí)行；對醫(yī)院內(nèi)部文件要準(zhǔn)確傳遞，確保相關(guān)人員知曉。2.文件起草與審核醫(yī)院各類文件由相關(guān)部門或人員負(fù)責(zé)起草，起草后經(jīng)部門負(fù)責(zé)人審核，重要文件需經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)或院長審核簽發(fā)。3.文件歸檔文件辦理完畢后，及時進(jìn)行歸檔。歸檔文件要分類整理，編號裝訂，便于查閱和保管。（四）印章管理制度1.印章種類明確醫(yī)院各類印章，如行政公章、財務(wù)專用章、合同專用章、科室印章等。2.印章使用規(guī)定嚴(yán)格印章使用審批程序，使用印章需填寫《印章使用申請表》，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)。嚴(yán)禁在空白紙張、空白合同等上加蓋印章。印章管理人員要嚴(yán)格履行職責(zé)，確保印章安全使用，用印后及時登記備案。（五）檔案管理制度1.檔案分類將醫(yī)院檔案分為行政管理檔案、醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案、人事檔案、財務(wù)檔案、設(shè)備檔案、科研教學(xué)檔案等類別。2.檔案收集與整理各部門負(fù)責(zé)收集本部門產(chǎn)生的檔案資料，定期整理后移交醫(yī)院檔案室。檔案室要對接收的檔案進(jìn)行分類、編號、裝訂等整理工作。3.檔案查閱與借閱建立檔案查閱、借閱登記制度。本院人員查閱檔案需經(jīng)檔案管理部門負(fù)責(zé)人同意，外單位人員查閱需持單位介紹信并經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。借閱檔案要限期歸還，確保檔案安全。三、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長任主任，各相關(guān)科室主任為成員。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃和措施，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和指導(dǎo)。2.醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定涵蓋醫(yī)療質(zhì)量各個環(huán)節(jié)的考核標(biāo)準(zhǔn)，如病歷書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、手術(shù)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、合理用藥等方面的具體量化指標(biāo)。3.醫(yī)療質(zhì)量檢查與反饋定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，采取科室自查、專項(xiàng)檢查、綜合檢查等方式。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室和人員，督促其整改，并跟蹤整改效果。（二）病歷管理制度1.病歷書寫規(guī)范組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，明確病歷書寫的格式、內(nèi)容、字體、時限等要求。要求病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。2.病歷審核與修改科室指定專人負(fù)責(zé)病歷審核，對每份病歷進(jìn)行初審。上級醫(yī)師要對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核把關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。病歷確需修改的，應(yīng)在規(guī)定處注明修改日期，修改人簽名。3.病歷歸檔與保管病歷完成后應(yīng)及時歸檔，住院病歷在患者出院后[X]個工作日內(nèi)歸檔，歸檔病歷要妥善保管，防止丟失、損壞。（三）診療規(guī)范執(zhí)行制度1.診療指南培訓(xùn)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各類疾病的診療指南，邀請專家進(jìn)行講座或開展內(nèi)部培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉并掌握最新的診療規(guī)范。2.診療行為監(jiān)督加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員診療行為的日常監(jiān)督，通過病歷檢查、現(xiàn)場觀察等方式，檢查是否嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理。對違反診療規(guī)范的行為及時進(jìn)行糾正和處理。（四）醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)療風(fēng)險評估建立醫(yī)療風(fēng)險評估機(jī)制，對高風(fēng)險科室、高風(fēng)險手術(shù)、高風(fēng)險患者等進(jìn)行重點(diǎn)評估，制定相應(yīng)的防范措施。2.醫(yī)療差錯事故報告與處理發(fā)生醫(yī)療差錯事故后，當(dāng)事人要立即報告科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人要及時組織調(diào)查分析，并在規(guī)定時間內(nèi)上報醫(yī)院相關(guān)部門。醫(yī)院要按照規(guī)定對差錯事故進(jìn)行調(diào)查處理，分析原因，總結(jié)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施。3.醫(yī)療安全不良事件報告制度鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全不良事件，對報告及時、有效避免嚴(yán)重后果的給予獎勵。醫(yī)院對收集到的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析、評估，采取針對性的改進(jìn)措施，持續(xù)提高醫(yī)療安全水平。四、護(hù)理管理（一）護(hù)理質(zhì)量管理體系1.護(hù)理質(zhì)量管理組織成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會，由護(hù)理部主任任組長，各科室護(hù)士長為成員。負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、計劃和措施，組織護(hù)理質(zhì)量檢查、考核與評價。2.護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定涵蓋護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)，包括護(hù)理文書書寫、護(hù)理操作規(guī)范、患者護(hù)理效果、病房管理等方面的具體要求。3.護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)定期對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查分析，針對存在的問題制定改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。通過開展護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。（二）護(hù)理人員培訓(xùn)制度1.培訓(xùn)計劃制定根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求和護(hù)理人員實(shí)際情況，制定年度護(hù)理人員培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式和時間安排。2.培訓(xùn)內(nèi)容與方式培訓(xùn)內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理知識與技能、?？谱o(hù)理知識與技能、護(hù)理管理知識、法律法規(guī)、職業(yè)道德等。培訓(xùn)方式采用內(nèi)部培訓(xùn)、外出進(jìn)修、學(xué)術(shù)講座、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種形式。3.培訓(xùn)考核與檔案管理對參加培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入個人業(yè)務(wù)檔案。對考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。（三）護(hù)理安全管理制度1.護(hù)理風(fēng)險評估對患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理措施，防范護(hù)理風(fēng)險。2.護(hù)理差錯事故報告與處理同醫(yī)療安全管理制度中的相關(guān)規(guī)定，發(fā)生護(hù)理差錯事故后要及時報告、調(diào)查處理，并采取改進(jìn)措施。3.護(hù)理不良事件報告制度鼓勵護(hù)理人員主動報告護(hù)理不良事件，對報告及時、有效避免嚴(yán)重后果的給予獎勵。醫(yī)院對護(hù)理不良事件進(jìn)行分析、總結(jié)，制定防范措施，減少類似事件的發(fā)生。（四）病房管理制度1.病房環(huán)境管理保持病房整潔、安靜、舒適、安全，定期進(jìn)行清潔消毒，規(guī)范物品擺放。2.患者管理嚴(yán)格執(zhí)行患者出入院制度，做好患者身份識別。加強(qiáng)對患者的病情觀察和護(hù)理，確保患者安全。3.探視與陪伴制度制定探視與陪伴制度，明確探視時間、人數(shù)和陪伴要求，維護(hù)病房秩序，保障患者休息和治療環(huán)境。五、財務(wù)管理（一）財務(wù)管理制度1.財務(wù)預(yù)算管理每年編制醫(yī)院財務(wù)預(yù)算，包括收入預(yù)算、支出預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算等。預(yù)算編制要遵循"統(tǒng)籌兼顧、收支平衡、積極穩(wěn)妥、量入為出"的原則，經(jīng)醫(yī)院職代會審議通過后執(zhí)行。2.財務(wù)收支管理嚴(yán)格執(zhí)行國家財經(jīng)法規(guī)和財務(wù)制度，規(guī)范醫(yī)院財務(wù)收支行為。加強(qiáng)收入管理，確保各項(xiàng)收入及時足額入賬；嚴(yán)格控制支出，按照審批權(quán)限和程序進(jìn)行費(fèi)用報銷。3.財務(wù)分析與監(jiān)督定期進(jìn)行財務(wù)分析，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督，對醫(yī)院財務(wù)活動進(jìn)行全程監(jiān)控，防范財務(wù)風(fēng)險。（二）成本核算制度1.成本核算對象與方法確定成本核算對象，如科室、病種、項(xiàng)目等。采用作業(yè)成本法、完全成本法等進(jìn)行成本核算，準(zhǔn)確計算醫(yī)療服務(wù)成本。2.成本控制與分析通過成本核算，找出成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)，采取有效措施降低成本。定期對成本進(jìn)行分析，比較不同時期、不同科室的成本變化情況，為成本管理提供參考。3.成本效益分析開展成本效益分析，評估醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本效益情況，為醫(yī)院資源配置和項(xiàng)目決策提供依據(jù)。（三）固定資產(chǎn)管理制度1.固定資產(chǎn)購置與驗(yàn)收根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，編制固定資產(chǎn)購置計劃，經(jīng)審批后組織采購。固定資產(chǎn)到貨后，要及時組織驗(yàn)收，確保數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)格等符合要求。2.固定資產(chǎn)入賬與折舊按照財務(wù)制度規(guī)定，及時將固定資產(chǎn)入賬，并計提折舊。建立固定資產(chǎn)臺賬，詳細(xì)記錄固定資產(chǎn)的購置時間、原值、折舊、使用部門等信息。3.固定資產(chǎn)清查與處置定期對固定資產(chǎn)進(jìn)行清查盤點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。對閑置、報廢的固定資產(chǎn)，按照規(guī)定程序進(jìn)行處置，處置收入上繳醫(yī)院財務(wù)。（四）收費(fèi)管理制度1.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)管理嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。及時了解物價政策變化，調(diào)整收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。2.收費(fèi)票據(jù)管理規(guī)范收費(fèi)票據(jù)的領(lǐng)購、使用、保管和核銷。收費(fèi)票據(jù)要專人負(fù)責(zé)，建立票據(jù)臺賬，確保票據(jù)使用安全、規(guī)范。3.退費(fèi)管理患者辦理退費(fèi)手續(xù)時，要嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行審核，確保退費(fèi)原因合理、手續(xù)齊全。退費(fèi)后要及時在收費(fèi)系統(tǒng)中進(jìn)行處理，并做好相關(guān)記錄。六、后勤管理（一）物資管理制度1.物資采購管理建立物資采購管理制度，規(guī)范采購流程。根據(jù)醫(yī)院需求，編制物資采購計劃，通過招標(biāo)、詢價、議價等方式選擇合格供應(yīng)商，確保物資質(zhì)量和供應(yīng)。2.物資驗(yàn)收與入庫物資到貨后，要組織相關(guān)人員進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方可辦理入庫手續(xù)。入庫物資要分類存放，建立物資臺賬，記錄物資的名稱、規(guī)格、數(shù)量、供應(yīng)商等信息。3.物資發(fā)放與使用管理根據(jù)科室需求，按照規(guī)定程序發(fā)放物資。加強(qiáng)物資使用管理，避免浪費(fèi)，定期對物資庫存進(jìn)行盤點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。（二）設(shè)備管理制度1.設(shè)備采購與驗(yàn)收同固定資產(chǎn)管理制度中的相關(guān)規(guī)定，編制設(shè)備采購計劃，組織采購和驗(yàn)收。2.設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)制定設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)計劃，定期對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。建立設(shè)備維護(hù)檔案，記錄設(shè)備維護(hù)情況。3.設(shè)備報廢管理對已損壞無法修復(fù)或技術(shù)性能落后的設(shè)備，按照規(guī)定程序進(jìn)行報廢處理。報廢設(shè)備要及時清理，做好相關(guān)記錄。（三）水電氣管理制度1.日常巡查與維護(hù)安排專人負(fù)責(zé)水電氣設(shè)施的日常巡查，及時發(fā)現(xiàn)并處理故障隱患。定期對水電氣設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備安全運(yùn)行。2.應(yīng)急管理制定水電氣應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工。定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力，保障醫(yī)院正常用水用電用氣。（四）環(huán)境衛(wèi)生管理制度1.環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，明確各區(qū)域的清潔消毒要求。2.清潔消毒管理按照標(biāo)準(zhǔn)定期對醫(yī)院各區(qū)域進(jìn)行清潔消毒，包括病房、門診、手術(shù)