中心醫(yī)院工作手冊

工作手冊

放射介入科

株洲市中心醫(yī)院

6月

目錄

第一章、放射介入科科室組織結構

第二章、崗位職責

二、科主任職責.........................................................................2

三、科副主任職責.......................................................................3

四、總住院醫(yī)師（科秘書）職責...........................................................3

五、主任醫(yī)師職責（副主任醫(yī)師參考主任醫(yī)師職責實施）....................................4

六、主治醫(yī)師職責........................................................................5

七、住院醫(yī)師職費........................................................................5

八、主任技師職責（副主任技師參考主任醫(yī)師職責實施）......................................5

九、主管技師職責........................................................................6

十、技師職費（技士職責同技師）...........................................................7

十一、放射介入科護士長職責...........................................................7

十二、放射介入科主任護師職責（副主任護師參考主任護師職責實施）.........................8

十三、放射介入科主管護師職責.........................................................9

十四、放射介入科護士職責.............................................................10

十五、放射介入科登記室人員職責.......................................................11

十六、手術中醫(yī)、護、技職責.............................................................11

第三章、放射介入診療質量控制和連續(xù)改善制度

一、介入手術室醫(yī)療質量和安全管理小組組員及工作細則..................................14

二、介入手術室醫(yī)療質量和安全管理小組工作職責........................................14

三、介入手術室醫(yī)學裝備管理小組組員...................................................15

四、介入手術室醫(yī)學裝備管理小組工作制度及職責........................................15

五、介入診療質量確保和安全管理方案...................................................16

六、介入診疔技術質量和安全監(jiān)控指標...................................................17

七、介入質量管理和連續(xù)改善措施.......................................................18

八、大型血管造影系統(tǒng)及其DSA質量控制細則...........................................20

九、介入診療意外緊急情，兄處理小組職責................................................23

十、放射介入科質量和安全檢驗表.......................................................24

第四章、科室管理制度

一、介入中心工作制度（總則）...........................................................28

二、介入手術室工作制度（醫(yī)師組）.......................................................30

三、介入手術室工作制度（護理組）.......................................................30

四、介入手術室工作制度（技術組）.......................................................31

五、介入手術室管理制度...............................................................33

六、介入手術室安全管理制度...........................................................34

七、介入手術分級管理措施.............................................................37

八、介入各級醫(yī)師手術權限..........................................................40

九、介入器材管理制度.................................................................41

十、介入手術室二十四小時工作制

度.........................................................41

十一、介入手術室設備安全管理制度.....................................................42

十二、介入手術室設備操作安全制度.....................................................42

十三、設備使用制度...................................................................43

十四、設備維修保養(yǎng)制度................................................................44

十五、介入診療室藥品管理制度.........................................................45

十六、介入診療室常備藥品及要求.......................................................45

十七、放射介入中心操作規(guī)程...........................................................46

（一）、放射介入科病人接診規(guī)則.....................................................46

（二）、放射介入科DSA操作規(guī)程..................................................47

（三）、放射介入科工作站操作規(guī)程...................................................47

I八、放射介入中心病例隨訪制度.......................................................48

十九、介入手術室人員入室規(guī)則.........................................................49

二十、介入手術室參觀制度.............................................................49

二H、介入中心三級醫(yī)師負責制度.....................................................50

二十二、放射介入中心疑難病例討論制度................................................51

二十三、介入手術室不良事件上報、登記制度..............................................52

二十四、放射科（包介入科）醫(yī)療差錯事故防范方法及處理程序.............................53

二十五、介入診療室危重病人搶救制度...................................................56

二十六、操作查對制度.................................................................57

二十七、三查七對制度.................................................................58

二十八、輸血查對制度.................................................................59

二十九、口頭醫(yī)囑實施制度.............................................................60

三十、介入手術室病人接送制度.........................................................60

三十一、手術物品清點制度.............................................................61

三十二、介入手術患者知情同意通知制度................................................62

三十三、放射介入科新技術引進準入制度................................................64

三十四、中心培訓學習制度.............................................................65

三十五、介入術前討論和患者病情評定制度..............................................65

三十六、使用高質、高耗醫(yī)用材料通知制度................................................66

三十七、放射介入科急診制度...........................................................67

第五章、介入準入制度

一、株洲市中心醫(yī)院外周血管介入診療醫(yī)師資質授權管理制度.............................68

二、株洲市中心醫(yī)院綜合介入診療醫(yī)師資質授權管理制度………69

三、株洲市中心醫(yī)院神經(jīng)血管介入診療醫(yī)師資質授權管理要求.............................70

四、介入手術室專業(yè)技師準入制度.......................................................71

五、介入手術室專業(yè)護士準入制度.......................................................72

第六章、信息管理制度

一、病人信息安全管理制度.............................................................

二、放射介入中心數(shù)字化影像資料管理要求..............................................

第七章、放射介入常見疾病診療規(guī)范

一、選擇性血管插管技術.............................................................

二、經(jīng)導管動脈內藥品灌注術...........................................................

三、經(jīng)導管動脈拴塞術...............................................................

四、經(jīng)皮腔內血管成形術.............................................................

五、經(jīng)皮內外引流術.................................................................

六、內支架置入術...................................................................

第八章、放射介入工作步驟和應急預案

一、介入技術管理規(guī)范及管理步驟.......................................................

（一）、株洲市中心醫(yī)院綜合介入技術管理規(guī)范及管理步驟.........................

（二）、株洲市中心醫(yī)院外周血管介入技術管理規(guī)范及管理步驟.........................

（三）、株洲市中心醫(yī)院神經(jīng)血管介入技術管理規(guī)范及管理步驟.......................

二、工作步驟.....................................................................

（一）、介入診療工作步驟...........................................................

（二）、介入手術分級授權管理步驟................................................

（三）、介入手術室常見高質耗材登記管理步驟圖.....................................

（四）、介入科差錯事故處理步驟....................................................

（五）、放射事故處理步驟.........................................................

（六）、醫(yī)學影像學科對介入診療并發(fā)癥、緊急情況技術支持步驟.......................

（七）、放射介入科和相關臨床科室介入?yún)f(xié)作機制及工作步驟....................

（八）、介入手術室二十四小時急診手術響應步驟........................................

（九）、介入科和相關臨床科室緊急呼救和支援機制步驟（總則）.......................

（十）、功效科對介入診療并發(fā)癥、緊急情況技術支持步驟.............................

<I—）、麻醉科對介入診疔并發(fā)癥、緊急情況技術支持步驟...........................

（十二）、株洲市中心蕓院數(shù)字減影血管造影機更新和改造步驟.........................

（十三）、一次性介入診療器材購置及使用步驟........................................

（十四）、介入科人員進出步驟.......................................................

（十五）、儀器、設備進出步驟.......................................................

（十六）、無菌物品及污染物品進出步驟............................................

（十七）、腦梗、腦出血技術支持步驟................................................

（十八）、介入手術室支架、彈簧圈、封堵器脫落、血管損傷或斷裂、血栓脫落技術支持步驟…

（十九）、心臟破裂、封堵傘脫落技術支持步驟.....................................

（二十）、介入手術后進ICU病房技術支持步驟........................................

三、放射介入應急預案...............................................................

（一）、放射科及介入中心大型醫(yī)療設備故障應急預案.................................

（二）、介入手術室危重病人搶救預案................................................

（三）、護理人員針刺傷應急處理預案..............................................

（四）、介入科放射事件應急預案....................................................

（五）、介入中心處理去療投訴及糾紛應急預案.....................................

（六）、介入手術室火災應急預案....................................................

（七）、突發(fā)網(wǎng)絡安全問題應急處理預案............................................

（八）、放射科及介入中心停電應急預案..............................................

（九）、放射科及介入中心內澇應急預案..............................................

四、介入搶救相關搶救步驟.............................................................

（一）、除顫儀操作步驟.............................................................

（二）、成人無脈性心跳驟停搶救步驟

（三）、成人致命性快速性心律失常搶救步驟

（四）、低血糖癥搶救步驟................

（五）、過敏反應搶救步驟................

（六）、急性喉梗阻搶救步驟..............

（七）、急性上消化道出血搶救步驟........

（八）、咯血搶救步驟....................

（九）、休克搶救步驟....................

放射介入科工作手冊修改統(tǒng)計

修改項目修改日期修改狀態(tài)修改人審核人同意人生效日期

第一章、放射介入科科室組織結構

1、科室結構圖:

2、人員結構圖:

第二章、崗位職責

一、放射介入科崗位總體職責

1、在科主任領導下，介入手術室內機器（隸屬設施）、器械（導

管）等分別由護士、技師和醫(yī)師專員負責，分別做好機器和器械維

護、保養(yǎng)和維修工作，確保導管室正常和應急運轉。

2、DSA三套人員（醫(yī)師、技師和護師）均應相對固定，定用輪轉,

確保其工作程序穩(wěn)定性和連續(xù)性。

3、本介入手術室滿足綜合、外周血管、神經(jīng)介入手術需要，及對

雜交手術提供必需影像支持。介入醫(yī)師應事先了解患者病情，嚴格

掌握適應癥和禁忌癥，操作時必需符合醫(yī)療規(guī)范。護師必需嚴格實

施三查七對制度，接患者時要攜帶病歷、影像資料并查對患者姓名、

年紀、床號、手術名稱、術前準備、術中用藥及相關用藥試驗結果。

技師在造影前必需檢驗確保機器（注射器等）正常工作。

4、介入手術室嚴格實施無菌技術操作規(guī)程，以手術室標準進行消

每隔離。

5、工作結束后丟師應親密觀察患者術后情況并立即寫好醫(yī)囑、匯

報，技師復位機器和整理機房，制作影像圖片。護師清理、消毒器

械，天天對導管室進行消毒，每個月空氣培養(yǎng)一次，負責工作日志,

定時小結交班，向科主任匯報。

二、科主任職責

1、在院長領導下，負責本科醫(yī)療、教學、科研、預防及行政管

理工作。

2、制訂本科工作計劃，組織實施，實施對外周、血管、神經(jīng)介

入診療統(tǒng)一領導和管理，常常督促檢驗，按期總結匯報。

3、依據(jù)本科任務和人員情況進行科學分工，確保對病員進行立

即診療和診療。

4、定時主持集體閱片，實施主任領導下常規(guī)介入診療綜合讀片

制度，審簽關鍵診療匯報，親自參與臨床會診和對疑難病例珍療診

療。常常檢驗放射診療、診療、投照質量。

5、常常和臨床科室取得聯(lián)絡，征求意見，改善工作。

6、學習、引進中國外優(yōu)異醫(yī)療技術，開展科學研究。擔任教學,

搞好進修、實習人員培訓。

7、組織領導本科人員認真實施各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，

常常檢驗防護情況，和設備使用和保養(yǎng)情況。嚴防差錯事故,立即

處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，保障醫(yī)療安全。

8、確定本科人員輪換、值班和休假及參與學術活動、外出進修。

9、組織本科人員醫(yī)德醫(yī)風教育、業(yè)務培訓和技術考評，提出升、

調、獎、懲意見。

10.審簽木科藥品器材請領和報銷。

三、科副主任職責

幫助主任負責對應工作，科主任外出或休假時全方面負責科室工

作。

四、住院總醫(yī)師（科秘書）職責

1、在科主任領導下，幫助科主任做好科內各項業(yè)務和日常醫(yī)療行

政管理工作。

2、帶頭實施并檢驗督促各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯

事故。

3、幫助主任加強對住院醫(yī)師、進修實習人員培訓和日常管理。

4、負責醫(yī)師排班及節(jié)假日排班。

5、科室正、副主任外出時負責科室行政工作。

五、主任醫(yī)師職責

1、在科主任領導下，負責和指導科室醫(yī)療、教學、科研和預防工

作。

2、擔負疑難病例診療診療，參與院內會診和疑難、死亡病例討論。

3、定時主持集體閱片，審簽關鍵診療匯報。

4、制訂和主持開展新技術、新項目和科學研究，指導下級醫(yī)師開

展科研工作和論文撰寫工作。

5、擔任對下級醫(yī)師和進修實習人員培訓、教學和指導工作。

6、督促下級醫(yī)師認真落實實施各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。

7、指導本科各級醫(yī)師做好綜合影像診療工作，有計劃開展基礎功

訓練。

8、對各級醫(yī)師理論水平、業(yè)務能力、工作實績做出評定。

（副主任醫(yī)師參考主任醫(yī)師職責實施。）

六、主治醫(yī)師職責

1、在科主任領導和主任醫(yī)師指導下，負責科室一定范圍醫(yī)療、教

學、科研和預防工作。

2、主持集體閱片，修改和審簽下級醫(yī)師診療匯報。

3、認真實施各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，常常檢驗醫(yī)療質量，

嚴防差錯事故。

4、學習和利用中國外優(yōu)異醫(yī)療技術，開展新技術、新項目，參

與科研。做好資料積累，立即總結經(jīng)驗。

5、其它職責同住院醫(yī)師

七、住院醫(yī)師職責

1、在科主任領導和主任醫(yī)師指導下進行工作。參與常規(guī)介入診

療等各項工作，定時輪訓。

2、負責介入診治工作，按時完成診療匯報，遇有疑難問題立即

請示上級醫(yī)師。

3、掌握DSA通常原理、性能、使用及投照技術，遵守操作規(guī)程,

做好防護工作，嚴防差錯事故。

4、加強和全院各臨床科室聯(lián)絡，不停提升診療符合率。

5、認真實施各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。

6、認真學習和主動開展新技術、新項目，立即總結經(jīng)驗。

7、幫助做好進修實習人員帶教工作。

八、主任技師職責

1、在科主任領導下，負責和指導科室技術、教學、科研和預防

工作。尤其是處理疑難技術問題和高精密設備技術工作。

2、制訂和主持開展新技術、新項目和科學研究，指導下級技師

開展科研。

3、定時主持技術讀片，講評投照質量，指導疑難問題讀片。

4、指導制訂多種技術參數(shù)，做好質控，提升放射工作質量。指

導并親自參與全科機器安裝、調試、保養(yǎng)、檢修、大修工作。

5、擔任對下級技師和進修實習人員培訓、教學和指導工作。

6、督促下級技師認真落實實施各項規(guī)章制設和技術操作規(guī)程。

7、加強和臨床科室聯(lián)絡；不停提升技術質量。

（副主任技師參考主任技師職責實施。）

九、主管技師職責

1、在科主任領導，主任醫(yī)師和主任技師指導下，負責科室一定

范圍技術、教學、科研和預防工作。

2、定時主持技術該片，講評投照質量。

3、學習和利用中國外優(yōu)異醫(yī)療技術，開展新技術、新項目，參

與科研。做好資料積累，立即總結經(jīng)驗。

4、認真實施各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，常常檢驗技術質量,

嚴防差錯事故。

5、擔任對下級技師和進修實習人員培訓、教學和指導工作。

6、負責本科機器檢驗、維護和管理。

7、參與制訂多種技術參數(shù)，做好質控。

8、其它職責同技師

十、技師職責

1、在科室主任領導下、主治醫(yī)師和主管技師指導下進行工作。

2、負責DSA等放射技術工作，并幫助和指導技士、

進修實習人員開展工作。

3、負責本科機器檢驗、維護和管理。

4、認真實施各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故。

5、做好進修實習人員帶教工作。

6、開展技術革新和科學研究，擔任一定教學工作。

7、主持及參與集體閱片講評投照質量。

（技士職責同技師）

十一、介入手術室護士長職責

1、介入手術室護士長在科主任和護理部領導下進行工作。

2、負責本室行政、護理、教學、科研工作和手術安排，制訂工

作計劃并組織實施。

3、依據(jù)本室任務和工作人員情況進行分工，督促檢驗各級工作

人員認真實施介入手術室規(guī)則、各項規(guī)章制度及無菌技術操作;督促

檢驗各級護理人員各項工作質量標準落實，嚴防差錯事故。

4、指導護理人員做好手術配合和搶救工作，使之主動、親密配

合醫(yī)師完成手術任務。

5、檢驗督促所屬人員做好消毒隔離工作，切實落實消毒隔離制

度。定時對手術間空氣、無菌容器、敷料器械包進行消毒滅菌效果

監(jiān)控，嚴防切口感染和院內感染。

6、負責督促多種器械及用物定貨、清領、保管，檢驗手術用具

準備情況；檢驗毒、麻、限制藥品及珍貴器材使用情況。

7、制訂培訓計劃，組織護理人員業(yè)務學習及技術培訓，定時進

行考評。

8、組織領導護理人員開展新一業(yè)務、新技術、護理科研和技術革

新，不?？偨Y經(jīng)驗，提升護理質量。

9、掌握本室人員思想、工作和學習情況，立即向上級領導匯報

本室護理工作情況。

十二、放射介入科主任護師職責

1、在護理部主任（總護士長）領導下，負責本科護理技術指

導、科研和教學工作。確定教學計劃，編寫教材。

2、挖掘、整理醫(yī)學相關護理理論，指導護理工作，了解中國

外護理新技術及?？瓢l(fā)展動態(tài)，努力引進優(yōu)異技術，隨時向科內介

紹，提升護理質量。推進護理學發(fā)展。

3、制訂本科急、重、疑難病癥護理計劃，參與并組織重危病

員搶救護理及疑難病員護理會診。

4、每七天組織本科護理人員進行護理大查房一次，指導主管

護師工作，處理查房中碰到技術難題及相關問題。

5、幫助護理部做好本科下級護理人員晉級考評和培訓工作。

掌握護理人員技術操作能力和業(yè)務水平，對其升、晉級提出考評依

據(jù)。

6、負責本科差錯事故技術判定，并提出處理意見。

7、負責組織并主持本科護理學術討論會，參與護理學術論文

審查、評定工作，及中醫(yī)護理常規(guī)修訂。

8、制訂本科護理科研和技術革新計劃，并組織實施。

9、對全院護理隊伍建設，技術管理和組織管理提出意見，幫

助護理部加強對全院護理工作領導。

（副主任護師參考主任護師職責實施o）

十三、放射介入科主管護師職責

1、在科護士長領導下和本科主任護師指導下進行工作。

2、負責本科護理質量檢驗和技術指導，按護理常規(guī)要求，把

好病員飲食起居、情志及基礎護理等方面護理關，發(fā)覺問題，立即

處理。

3、依據(jù)護理常規(guī)，指導并參與制訂重危、疑難病員護理計劃,

親自參與和指導技術操作，

4、幫助擬訂本科護理人員培訓計劃，參與教材編寫和講授。

幫助組織本科護理人員學習護理知識，修訂本科護理常規(guī)，加強護

理基礎功訓練。

5、參與護理部組織查房，會診，對本科發(fā)生護理差錯、事故

進行分析、判定，并提出防范方法。

6、對實習、進修護士做好帶教和成績評定工作。

7、制訂本科護理科研和技術革新計劃，并組織實施。研究、

探討護理理論和方法，總結辨證施護經(jīng)驗。

8、幫助本科護士長做好行政管理和護理隊伍建設工作。

十四、放射介入科護士職責

1、在護理部主任（放射科護士長）和科主任領導下工作。負責

日常導管室內管理。

2、認真實施各項護理制度和技術操作規(guī)程，正確實施醫(yī)囑。正

確立即完成各項護理工作。嚴格實施“三查八對”制度，嚴防差錯、

事故發(fā)生。

3、接診介入診療病人，校對病人姓名、性別、年紀、床號、手

術名稱、介入編號、多種藥品試驗結果、皮膚準備情況。重危病人

和特殊診療經(jīng)測心率、呼吸、血壓和心電監(jiān)護。

4、術前引導病人臥于手術床，術后幫助搬送病人。

5、嚴格實施無菌操作，遵守“介入手術室消毒隔離制度”，督

促無菌操作，并作好統(tǒng)計。

6、做好病人心理護理，術中巡視觀察病人血壓，有異常立即匯

報醫(yī)師，主動配合作好搶救工作。

7、每日清點多種藥品、搶救器械，發(fā)覺缺乏、故障立即通知相

關人員。

8、介入診療前鋪好床單、枕頭，準備好手術包、手術器械，術

后立即清理房間，物歸原處，做好房間消毒。

9、指導工人搞好衛(wèi)生，垃圾分類處理。

十五、放射介入科登記室人員職責

1、在科主任領導下工作。

2、辦理病員介入預約、診療、劃價一切手續(xù)。

3、發(fā)放每日匯報單，并署名留底。

4、負責辦理借還片手續(xù)。

5、統(tǒng)計每日和每個月工作量。

6、負責每日多種資料歸檔、登記和保管。

十六、手術中醫(yī)、護、技職責

1、術者職責

(1)、對介入診療負關鍵責任。

(2)、術前查對患者、病情，復核影像學資料，檢驗有沒有家

眷署名。

(3)、決定患者診療體位和診療路徑，施行診療操作。

(4)、決定術中和術后用藥。

(5)、注意術中患者反應，發(fā)生意外時組織搶救。

(6)、做好介人診療統(tǒng)計、術后醫(yī)囑。

2、助手職責

(1)、做好消毒、鋪巾工作。

(2)、術前沖洗導管、導絲等介入器材，吸好麻醉藥。

(3)、術中負責傳輸導管等器械，配合術者操作。

(4)、術中親密觀察患者反應。

(5)、術后壓迫止血，包扎創(chuàng)口，抬送患者。

(6)、告訴患者術后應注意事項。

3、技術人員職責

(1)、確保X線機及輔助設備正常工作，監(jiān)視X線機運轉情況。

(2)、負責X線機、高壓注射器連接。

(3)、統(tǒng)計造影劑及用量、速率、造影體位，統(tǒng)計透視時間。

做好診療登記。

(4)、立即沖洗造影片。

(5)、負責調整室內溫度、濕度。

(6)、平時負責X線機維護和保養(yǎng)。

4、護士職責

(1)、負責介人診療室內物品保管、領用。

(2)、負責室內滅菌消毒，督促無菌操作。

(3)、定時檢驗藥品是否齊備，搶救設備是否完好，藥品和消

毒物品有沒有過期。

(4)、術前鋪好床單、枕頭，準備好手術包價人器械。

(5)、接診患者，查對患者姓名、性別、年紀、床號、粉療目

標、介入編號，多種皮試、皮膚準備。重?；颊吆吞厥庠\療要測心

率、呼吸、血壓及心電監(jiān)測。

(6)、做好患者思想工作，主動配合診療。

(7)、術中嚴密觀察患者精神及生命體征，發(fā)覺異常立即向術

者匯報。

(8)、隨時實施術中術者下達醫(yī)囑。

(9)、隨時傳輸術中所需藥品、物品。

(10)、術后幫助搬送患者。

(11)、做好預約、收費記賬及統(tǒng)計工作。

第三章、放射介入診療質量控制和連續(xù)改善制度

一、介入手術室醫(yī)療質量和安全管理小組組員及工作細則

科室醫(yī)療質量控制小組組員：

組長：向正敏（科主任、副主任醫(yī)師）

副組長：周漫天（科副主任、副主任醫(yī)師）

成員：黃紅（副主任護師）、劉興生（副主任技師）胡李

男（主治醫(yī)師）、黃霞（主管護師）

工作細則：

向正敏（科主任）：全方面負責

周漫天（科副主任）：負責組織全科介入病人術前討論及制訂手

術方案，指導全部等級手術診療操作，監(jiān)控介入影像質量控制。

胡李男（主治醫(yī)師）：負責科內病人術前制訂手術方案及方法，

參與或指導三級以下介入手術診療操作。

劉興生（副主任技師）：負責介入影像質量具體控制方法實施，

下級技師培訓及各科室手術醫(yī)師DSA設備使用培訓，完成當班設備

檢驗及定時設備保養(yǎng)、維護、設備故障時負責檢驗并立即上報維修。

黃紅（副主任護師）：全方面負責護理工作，對介入手術室護理

質量、院感、護理工作管理立即監(jiān)督。

黃霞（主管護師）：負責日常護理工作及院感。

二、介入手術室醫(yī)療質量和安全管理小組工作職責

1、各醫(yī)療質量監(jiān)控小組在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會領導下主動

開展工作。

2、負責制訂手術室醫(yī)療質量監(jiān)控制度。

3、負責對本手術室診療質量、用藥診療、病歷質量、處方資料、

輸血質量等進行監(jiān)控，并對存在問題提出改善方法。

4、各醫(yī)療質量監(jiān)控小組應主動開展質量監(jiān)控活動，每個月定時

對醫(yī)療質量按標準進行考評，并將考評結果上報醫(yī)務處。

三、介入手術室醫(yī)學裝備管理小組組員

組長：向正敏

副組長：周漫天

成員：劉興生、門雅楠、黃紅

四、介入手術室醫(yī)學裝備管理小組工作制度及職責

1、依據(jù)國家新頒法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理措施、

標準要求等，結合科室工作實際，制訂對應規(guī)章制度，推行好本科

室醫(yī)學裝備管理工作。

2、依據(jù)科室工作需要，對科室需要配置設備及器械進行科內論

證及分析，經(jīng)過論證后負責上報醫(yī)院相關部門審批。

3、負責科室新購進設備使用培訓、指導，并對新購入設備及器

械使用情況進行療效和安全評定。

4、負責科室使用醫(yī)療器械過程中不良事件及突發(fā)事件處理及上

報工作。

5、指定專員負責（劉興生、黃紅）對科室醫(yī)療設備及器械日常

維護及保養(yǎng)、故障報修等事務。

五、介入診療質量確保和安全管理方案

（一）、設備、介入診療器材、藥品質量確保和安全管理

1、開展介入放射診療必需含有DSA、CT、MRT和B超等大型

醫(yī)學影像設備，配置多道生理統(tǒng)計儀、射頻診療儀，高壓注射器等

介入診療設備，除顫儀等搶救設備，定時對設備進行維護保養(yǎng)和檢

測，確保設備安全、穩(wěn)定運行。

2、各類導管、球囊、支架等介入診療器材必需嚴格根據(jù)制度進

行采購、驗收、使用，并做好相關登記工作。

3、開展介入診療工作場所要配置對應介入診療藥品和搶救藥

品，定時進行檢驗，使用時須按要求進行查對。

（二）、介入人員資質和介入操作規(guī)范化

1、嚴格介入放射人員資質管理。開展介入放射診療科室，必需

遵照湖南省《介入放射診療規(guī)范》和醫(yī)院《介入診療管理制度》要

求，尤其應嚴格根據(jù)介入放射診療人員資質、職責和操作規(guī)范，嚴

格實施介入室管理制度和消毒滅菌制度，實施崗位負責制。

2、放射介入診療歸屬放射科統(tǒng)一管理。放射科主任為管理責任

者，負責督查從事介入放射診療者資質、放射介入診療室管理制度

和消毒滅菌制度實施情況，科主任應對上臺參與手術人員資質把關,

有權取消無資質人員手術和阻止無資質醫(yī)師上臺手術。

3、充足發(fā)揮科主任作用?；颊咚诳剖抑魅螒獙πg前討論、介

入指征、術前談話、術者安排及人員資質等工作負責，遇疑難、復

雜介入技術問題必需時邀請科主任參與術前病例討論，并負責進行

手術指導和處理術中疑難、復雜技術問題。

4、加強介入技術人員培訓，介入醫(yī)生要含有扎實影像學知識基

礎功，熟練介入操作技術，豐富臨床知識。相關部門已制訂技術規(guī)

范介入診療技術要嚴格根據(jù)規(guī)范實施，放射介入醫(yī)生要做好術前會

診、各項談話及知情同意書簽署，術后要對介入病人進行嚴密觀察,

定時、定時回訪，發(fā)覺問題立即處理并和相關主管醫(yī)生聯(lián)絡、溝通。

（三）、介入診療規(guī)范化和輻射安全管理

1、醫(yī)院制訂各項科室規(guī)章制度、管理措施、人員職責。

2、衛(wèi)生行政部門指定放射衛(wèi)生管理機構幫助醫(yī)院完成介入診療

場所建筑設計、施工、安全防護考評和評價和影像學設備質量控制

等工作。

3、介入放射學工作者屬于放射性職業(yè)人員，應進行崗前放射防

護培訓，取得放射性工作人員證方可進行放射性操作。

4、介入放射學工作者要進行輻射劑量監(jiān)督管理，定時進行輻射

劑量檢測。介入操作者要盡可能縮短曝光時間、優(yōu)化曝光條件，降

低醫(yī)患二者輻射齊J量，在不影響診療情況下可考慮給病人必需屏蔽

防護。

六、介入診療技術質量和安全監(jiān)控指標

我科依據(jù)科室實際情況，結合目標責任書要求，圍繞三級綜合

醫(yī)院評審對介入診療質量管理標準及要求，制訂介入質量和安全監(jiān)

控指標。

1、職責、工作步驟考評合格率100%；

2、培訓學習考評合格率295%；

3、術前準備制度實施率、知曉率100%；

4、知情同意書合格率100%；

5、介入診療技術病例適應癥符合率100%；

6、洗手正確率100%；

7、無手術事故，無導管相關性感染暴發(fā)；

8、血管造影嚴重并發(fā)癥W0.5%；

9、介入診療技術相關死亡率低于0.5%

10、護理人員行為規(guī)范質量管理合格率100%；

11、上級部門檢驗、督導、整改實施率100%。

12、二十四小時介入診療服務100%o

13、設備完好率＞95機

14、診療有效率295%。

15、患者滿意度95機

七、介入質量管理和連續(xù)改善措施

（一）、嚴格實施衛(wèi)生部制訂介入診療技術管理規(guī)范，遵守介入

診療各項規(guī)章制度，各級各類人員認真推行崗位職責。

（二）、成立介入質量控制小組（現(xiàn)在在放射質量控制中心下管

理），科主任和護士長為質量和安全責任人，加強對科室管理和全科

人員學習培訓工作。

（三）、介入診療質量管理方案

1、從事介入診療醫(yī)師應該接收最少1年系統(tǒng)培訓并考評合格，

同時，經(jīng)醫(yī)務科審批、授權，方含有資質。

2、介入醫(yī)師應熟練掌握介入診療技術適應癥和禁忌癥，并嚴格

實施。

3、實施介入診療前，須經(jīng)2名以上含有介入診療資格醫(yī)師決定

（其中最少1名為副主任醫(yī)師），并有統(tǒng)計。對于疑難、復雜患者應

經(jīng)全科討論，必需時請相關協(xié)作科室參與，提供技術支持。

4、手術醫(yī)師應行術前訪視，以確定適應癥、手術方案。術前由

手術者或第一助手項患者或近親屬進行知情同意通知，包含手術目

標、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生并發(fā)癥及預防方法，高值

耗材選擇等，并簽署知情同意書。

5、介入醫(yī)師應熟練掌握介入術中、術后常見并發(fā)癥及防治方法,

并有應急預案及搶救步驟。

6、嚴格實施查對制度，嚴格遵守介入診療技術操作規(guī)范，控制

非計劃再次手術，杜絕醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故發(fā)生。

7、建立健全完善術后患者隨訪資料。

（四）、質量改善方法

1、定時開展介入科室質量和安全指標總結、評價活動，對存在

質量和安全進行分析、討論、提出改善意見。

2、定時進行介入知識相關培訓、教育，提升診療操作水平，防

范醫(yī)療風險，杜絕違規(guī)操作。

3、定時對介入病案進行質量檢驗，參考《病歷書寫規(guī)范》及介

入手術病歷書寫要求，將檢驗結果進行分析、總結、提出改善方法,

不停提升介入病案質量。

八、大型血管造影系統(tǒng)及其DSA質量控制細則

(一)、DSA設備運行質量控制

1、穩(wěn)定電源供給系統(tǒng)：A、獨立變壓器供電，大型心血管設備

要求供電系統(tǒng)由獨立變壓器(200KVA)為其提供電能,如適用變壓器，

必需確保變壓器容量足夠。B、足夠大電纜截面積，設備供電電纜足

夠粗，以確保瞬時提供足夠大電流、電纜線電阻小于lOOmQ,電纜截

面積公式:S=2L/(56X0.03),S—電纜截面積,單位:mm2,L—電纜

長度，單位：m。C、電源電壓穩(wěn)定，電壓偏高或偏低，全部會影響設

備正常工作、如電壓偏低，電冰箱、空調等難以開啟，偏高則造成

設備電路燒毀等。

2、合理設備外部運行環(huán)境：A、遠離大功率用電設備，外部高

電壓、電源經(jīng)過絕緣漏電而干擾電子線路、設備或系統(tǒng)；外部大功

率設備在空間產(chǎn)生很強磁場，經(jīng)過互感耦合干擾電子線路、設備或

系統(tǒng)；B、和強磁設備隔離，造成顯像管、影像增強器、顯示圖像變

形失真，加速器射線偏移，計算機磁盤、磁卡統(tǒng)計數(shù)據(jù)破壞，呼吸

機工作失靈，心臟起博器工作失效而危及患者生命。C、避免無線電

干擾，其實它對顯示器危害一點全部不小，對主板上部分電路也起

到了干擾作用。因為傳統(tǒng)顯示器是靠電磁場工作，往外界有較強無

線電信號時（如在電腦旁邊打手機），顯示器磁場就會受到嚴重干擾,

令圖像畫面出現(xiàn)猛烈抖動。次數(shù)多了，顯示器電磁場正常工作狀態(tài)

就會受到影響，這將直接影響顯示器顯示效果。

3、正確設備運行內部環(huán)境：A、合適房間溫濕度，因其包含大

量精密機械電氣傳動、計算機控制及信息存放、圖像顯示等技術。

故對溫濕度要求愈加嚴格，計算機最好溫度范圍為22c±2,改變率

5℃/h,計算機、通訊器材45%RH—60%RH。B、環(huán)境灰塵，因為

血管造影設備并不是完全密封，且工作時產(chǎn)生靜電含有吸塵功效，

最輕易沾染灰塵。當灰塵附在集成電路板表面時，會造成散熱不暢,

嚴重會造成主板電路短路！同時，最怕灰塵適當屬光驅、軟驅和顯

示器三個了。因為光驅是精密儀器，激光頭一旦污染，光驅瀆盤效

果就會大打折扣，甚至失去讀盤能力！灰塵對軟驅傷害和光驅相同,

而對顯示器而言，小小灰塵可能令顯示器內部高電壓打火，有燒毀

危險。

4、每十二個月由含有省級衛(wèi)生行政部門資質認證檢測機構進行

計量檢測，檢測結果立案方便立即對機器進行維修調整。

（二）、DSA設備操作質量控制

1、合格放射技術人員。應由放射技術專業(yè)畢業(yè)合格人員擔任操

作工作；掌握放射投照、化學、物理等相關技術；含有必需醫(yī)學圖

像診療知識；有電子學基礎知識和計算機知識。

2、熟悉設備性能及功效。操作設備前應對血管系統(tǒng)性能及功效

充足了解；應充足認識到嚴謹、細致工作態(tài)度對設備和人員關鍵性

3、時刻確保設備安全。

4、高壓注射器正確使用。暴光延遲于靜脈四肢血管減影，大部

分動脈血管減影使用注射延遲，注射器注射壓力要設定正確

（三）、提升圖像質量和設備消耗和人員防護相結合

1、采集矩陣（分辨率）和灰階度對圖像質量影響：分辨率和灰

度量化級越高，圖象質量越好。所以，提升分辨率和灰度量化級是

改善醫(yī)學圖象有效方法。

2、合理調整球管、檢驗床、影像增強器三者相對距離。采集時

一直保持影像增強器、平板和檢驗部位處于最短距離，并確保球管

和影像增強器在最大距離上，減小放大畸形和影響圖像清楚度半影。

3、訓練病人在平靜狀態(tài)下屏氣。

4、對四肢和復雜血管走向檢驗應主動使用步進或旋轉采集功

效。

5、透視盡可能使用脈沖透視。數(shù)字脈沖，可依據(jù)需要設置多種

脈沖模式，據(jù)介紹最多可節(jié)省達90%曝光劑量。同時要比連續(xù)透視

圖像噪聲小、。在圖像質量不影響診治效果前提下，應盡可能采取PI

方法采集圖像。這對于患者及術者健康有益。另外，對于X線球管

負荷及機器使用壽命也全部有優(yōu)越性。心臟采集和DSA時以滿足診

療為限降低采集幅數(shù)。

6、合理使用造影劑。對比增強是圖像處理一個方法。從理論上

講，增強對比有利于纖細結構清楚顯示，所以DSA檢驗中常見此技

術方法。在心血管DSA檢驗中，以高對比為佳，但在腦血管及其它

纖細血管DSA檢驗中則應合適降低增強。因為圖像噪聲會隨對比增

強而增加，因噪聲增加又會造成圖像對比分辨率下降，最終反而影

響細小血管顯示。

7、正確使用高壓槍。造影劑劑量不足或速率選擇不妥，造成脈

沖曝射時未能捕捉到靶血管影像。

九、介入診療意外緊急情況處理小組職責

為了防范和立即處理在介入診療過程中發(fā)生意外緊急情況。保

障患者生命安全，特制訂本預案。

（一）、指導思想

采取立即、有效、安全防范和應急處理方法，確保介入診療正

常進行，目標是為了最大程度保護就醫(yī)患者安全利益，最大程度為

病人提供安全高效介入診療。

（二）、成立意外緊急情況處理小組

小組任務：當介入診療發(fā)生意外緊急情況時，立即抵達現(xiàn)場參

與搶救，并聽從組長協(xié)調。

組長：向正敏（科主任、副主任醫(yī)師）

副組長：周漫天（科副主任、副主任醫(yī)師）

組員：胡李男、黃紅（副主任護師）、黃霞、劉興生（副主任技

師）

方法：

1、當發(fā)生意外擔心情況時，立即處理并上報科室主任，組織相

關人員進行現(xiàn)場搶救，并聽從科室主任統(tǒng)一指揮，必需時上報醫(yī)務

處，

2、參與搶救人員在接到命令后，立即做好各項搶救準備工作，

確保各項搶救程序順利進行。

3、小組組員要確保通信通暢，隨時聽從命令，當接到意外情況

命令后，必需快速趕到。

4、小組組員要定時進行演練，發(fā)生意外緊急情況時不至于束手

無策。

5、包含到它科情況時，請急會診或由醫(yī)務部協(xié)調專科幫助參與

搶救。

（三）、按各相關病種搶救步驟進行緊急搶救

十、放射介入科質量和安全檢驗表

年季度

一、放射介入診療質量控制和連續(xù)改善（200分）

1、建立并完善1、實施多種介入手術臨床路徑時必未建立對應規(guī)章制度，缺一項15

需遵照相關醫(yī)療標準，關鍵是：介

放射介入室各扣1分。

入手術圍手術期制度（包含介入手

項規(guī)章制度。術前訪視病人，手術前對病人病區(qū)

評定，介入手術前和病人、病人家

眷談話和簽字；對危害疑難病例，

有手術前討論或向上級醫(yī)師咨詢

等），診療結論匯報審核制度，介

入器材管理和登記制度，介入器材

消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制

度，差錯事故登記及分析制度，財

2、放射介入診產(chǎn)保管及經(jīng)濟核實制度，術后隨訪

療設備及器材制度，介入診療質量科控制制度。5

要求.1、設置獨立介入診療室，三區(qū)劃分明未按要求實施不得分。

確,標識清楚。7

2、除配置介入相關設備外，應配置高未按要求實施不得分

壓注射器、心電監(jiān)護儀、供氧設備、

多種常見藥品及搶救藥品箱。6

3、開展介入所用放射設備均應為檢測未按要求實施不得分

合格產(chǎn)品，且經(jīng)過檢測達成防護要

求方可使用，要有《大型醫(yī)用設備

配置許可記》及《射線裝置工作許7

可證》。未按要求實施不得分

1、建立介入診療器材登記制度，確保

器材起源可追溯、不違規(guī)反復使用7

一次性介入診療器材。未按要求實施不得分

2、多種導管、導絲等要求一次性使用

器材不得反復使用，多種植入體內10

材料如支架、彈簧圈等應為合格產(chǎn)未按要求實施不得分

品0

3、一次性使用器材使用后要求將植入

體條形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里7

或介入手術統(tǒng)計里以備查。術前、未按要求實施不得分

3,放射介入診

術中應嚴格消毒，預防醫(yī)源性感染。

療人員要求

4、介入設備及器材維護、校準、保養(yǎng)5

根據(jù)放射診療設備及器材維護、校未按要求實施不得分

準、保養(yǎng)要求實施。5

1、介入診療醫(yī)護人員應相對固定，獨不能提供對應服務不得分3

立排班。未按要求實施不得分

2、能提供臨床二十四小時介入診療服7

務。未按要求實施不得分

3、介入診療技術應有具體技術責任人,

負責介入診療質量控制。

4、技術人員需接收DSA專業(yè)技術培訓|,

熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線10

機、電視錄像機操作，熟練掌握工抽查護1?技能操作及介入對應

作站操作步驟、膠片沖洗技術及高理論知識

壓注射技術，了解機器維護和保養(yǎng)。

4、放射介入診5、護埋人員應熟悉介入手術操作技術

療管理及步驟，并為介入手術做好器械、10

導管、附件、藥品及造影劑等準備

工作，配合手術醫(yī)生做好突發(fā)意外未按要求實施不得分

事件搶救，做好術后手術器械、導未按要求實施不得分

管清洗、整理和消毒。

1、介入診療應嚴格掌握適應癥，禁忌

癥。

2、實施介入圍手術期質量控制，規(guī)避

手術風險。①術前：應進行患者訪