川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控督查員制度

川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控督查員制度?一、總則（一）目的為進(jìn)一步加強(qiáng)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控督查行為，提高感控管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件。（三）適用范圍本制度適用于四川省行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、督查員職責(zé)與資質(zhì)（一）職責(zé)1.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行全面督查，包括但不限于感染管理組織建設(shè)、制度執(zhí)行、人員培訓(xùn)、消毒隔離、無(wú)菌操作、醫(yī)療廢物管理等方面。2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理工作中存在的問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)和建議。3.跟蹤整改措施的落實(shí)情況，確保問(wèn)題得到有效解決。4.參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理，提供專業(yè)技術(shù)支持。5.定期向衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告督查工作情況。（二）資質(zhì)要求1.具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景，中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱。2.熟悉醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。3.具備較強(qiáng)的責(zé)任心、溝通能力和問(wèn)題發(fā)現(xiàn)與解決能力。4.經(jīng)過(guò)省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門組織的感控督查員培訓(xùn)并考核合格。三、督查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）感染管理組織與制度1.檢查是否建立健全感染管理委員會(huì)，職責(zé)明確，定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決感染管理工作中的重大問(wèn)題。2.查看感染管理部門設(shè)置及人員配備是否符合要求，人員資質(zhì)是否達(dá)標(biāo)。3.檢查感染管理制度、流程是否完善，是否涵蓋各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是否嚴(yán)格執(zhí)行。（二）人員培訓(xùn)與教育1.了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全體工作人員開(kāi)展感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)的計(jì)劃和實(shí)施情況。2.檢查培訓(xùn)記錄，包括培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)間、人員簽到等，評(píng)估培訓(xùn)效果。3.查看新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生等特殊人群的感染防控培訓(xùn)情況。（三）消毒隔離與無(wú)菌操作1.檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室的消毒隔離措施落實(shí)情況，包括空氣、物體表面、醫(yī)療器械等的消毒。2.查看無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，如手術(shù)、注射、換藥等操作過(guò)程是否符合無(wú)菌要求。3.檢查隔離病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室的布局與設(shè)施是否合理，是否符合感染防控要求。（四）醫(yī)療廢物管理1.查看醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，是否有登記記錄。2.檢查醫(yī)療廢物的包裝、標(biāo)識(shí)是否符合要求，是否與生活垃圾分開(kāi)存放。3.了解醫(yī)療廢物的無(wú)害化處理情況，是否交由有資質(zhì)的單位進(jìn)行處理。（五）抗菌藥物管理1.檢查抗菌藥物的使用管理制度是否完善，是否有合理用藥監(jiān)測(cè)和干預(yù)措施。2.查看抗菌藥物的使用情況，包括使用率、使用強(qiáng)度、微生物送檢率等指標(biāo)是否符合規(guī)定。3.檢查抗菌藥物分級(jí)管理執(zhí)行情況，特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用是否嚴(yán)格審批。（六）感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染監(jiān)測(cè)方案的制定與實(shí)施情況，是否涵蓋醫(yī)院感染病例、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測(cè)內(nèi)容。2.檢查感染病例報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，是否按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生健康行政部門。3.了解對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析與利用情況，是否根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果采取針對(duì)性的防控措施。四、督查方式與頻率（一）督查方式1.定期督查：省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門每年組織對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面督查；市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門每半年對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督查；縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門每季度對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督查。2.不定期抽查：各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)工作需要，不定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查。3.專項(xiàng)督查：針對(duì)特定時(shí)期、特定問(wèn)題或重點(diǎn)科室開(kāi)展專項(xiàng)督查，如傳染病流行期間對(duì)發(fā)熱門診的督查等。（二）督查頻率1.省級(jí)督查每年覆蓋不少于[X]%的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、[X]%的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.市級(jí)督查每年覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查比例不少于[X]%。3.縣級(jí)督查每年覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。五、督查程序（一）準(zhǔn)備階段1.制定督查計(jì)劃，明確督查目的、范圍、內(nèi)容、方法和人員分工。2.收集被督查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息、相關(guān)管理制度和工作資料。3.準(zhǔn)備督查所需的文件、表格、工具等。（二）實(shí)施階段1.首次會(huì)議：與被督查醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員見(jiàn)面，介紹督查目的、程序和要求，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況。2.資料查閱：查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理相關(guān)文件、記錄、報(bào)表等資料，進(jìn)行詳細(xì)分析。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查：按照督查內(nèi)容，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室、部門進(jìn)行實(shí)地查看，觀察實(shí)際操作過(guò)程，詢問(wèn)工作人員相關(guān)問(wèn)題。4.人員訪談：與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)護(hù)人員、后勤人員等進(jìn)行訪談，了解感染防控工作的落實(shí)情況和存在的問(wèn)題。5.形成記錄：對(duì)督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問(wèn)題描述、發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)、責(zé)任人等。（三）反饋階段1.末次會(huì)議：督查結(jié)束后，召開(kāi)末次會(huì)議，向被督查醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋督查情況，包括發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、存在的風(fēng)險(xiǎn)以及整改建議。2.溝通交流：與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行溝通交流，解答疑問(wèn)，聽(tīng)取意見(jiàn)和建議。3.下達(dá)督查意見(jiàn)書(shū)：根據(jù)督查情況，下達(dá)督查意見(jiàn)書(shū)，明確指出問(wèn)題，提出整改要求和期限。（四）整改階段1.被督查醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到督查意見(jiàn)書(shū)后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行研究，制定整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。2.按照整改方案認(rèn)真落實(shí)整改措施，在規(guī)定期限內(nèi)完成整改，并將整改情況書(shū)面報(bào)告衛(wèi)生健康行政部門。3.衛(wèi)生健康行政部門對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改工作落實(shí)到位。六、結(jié)果運(yùn)用（一）納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)體系將醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控督查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)價(jià)體系，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審、評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要依據(jù)。（二）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)掛鉤對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多、整改不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)予以重點(diǎn)關(guān)注，視情況暫緩校驗(yàn)或不予通過(guò)校驗(yàn)。（三）責(zé)任追究對(duì)違反感染防控規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人，依法依規(guī)追究責(zé)任。七、培訓(xùn)與管理（一）培訓(xùn)1.省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門定期組織感控督查員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、督查方法與技巧等。2.培訓(xùn)方式采用集中授課、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式，提高督查員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。（二）管理1.建立感控督查員信息檔案，記錄