口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度

口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度?一、目的規(guī)范口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程，確?；颊哚t(yī)療安全，保證醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行，避免因口頭醫(yī)囑執(zhí)行不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)療差錯(cuò)和事故。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室在緊急搶救等特殊情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑的工作。三、職責(zé)1.醫(yī)生在緊急搶救等特殊情況下方可下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，語(yǔ)言應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，確保執(zhí)行者能夠正確理解。下達(dá)口頭醫(yī)囑后，應(yīng)立即在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，內(nèi)容包括醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、具體內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。補(bǔ)記的醫(yī)囑應(yīng)與執(zhí)行情況相符。2.護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行"三清一復(fù)核"原則，即聽(tīng)清、問(wèn)清、看清，與醫(yī)生復(fù)核一遍口頭醫(yī)囑內(nèi)容。確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)述一遍醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上，并簽全名。保留使用過(guò)的空安瓿等藥物容器，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可丟棄。3.科室主任或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的落實(shí)情況，定期組織檢查與指導(dǎo)。對(duì)違反口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的行為及時(shí)進(jìn)行糾正，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。四、口頭醫(yī)囑執(zhí)行的條件與要求（一）適用條件1.患者病情危急，需立即進(jìn)行處置，但來(lái)不及書(shū)寫(xiě)書(shū)面醫(yī)囑時(shí)。例如心跳驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷、過(guò)敏性休克等緊急搶救情況。2.在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況下達(dá)的臨時(shí)口頭醫(yī)囑。（二）下達(dá)要求1.下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生必須是具備合法執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)醫(yī)師，且在現(xiàn)場(chǎng)親自參與搶救或手術(shù)。2.口頭醫(yī)囑應(yīng)明確藥物名稱(chēng)、劑量、用法、用藥時(shí)間等關(guān)鍵信息，避免模糊不清或歧義。如"腎上腺素1mg靜脈推注""阿托品0.5mg皮下注射立即"等。3.對(duì)于多種藥物同時(shí)使用的口頭醫(yī)囑，應(yīng)分別清晰下達(dá)，避免混淆。例如"先給多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，速度30滴/分鐘；再給呋塞米20mg靜脈推注"。（三）執(zhí)行要求1.護(hù)士在接到口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)立即停下手中其他工作，集中精力聆聽(tīng)，確保準(zhǔn)確接收信息。2.嚴(yán)格按照"三清一復(fù)核"原則執(zhí)行。聽(tīng)清：認(rèn)真傾聽(tīng)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，確保一字不漏；問(wèn)清：對(duì)不明確或有疑問(wèn)的內(nèi)容及時(shí)向醫(yī)生詢(xún)問(wèn)清楚，如藥物劑量、用藥途徑等；看清：在執(zhí)行前仔細(xì)查看藥物標(biāo)簽、劑量等信息，確認(rèn)無(wú)誤；復(fù)核：執(zhí)行前再次與醫(yī)生核對(duì)口頭醫(yī)囑內(nèi)容，無(wú)誤后執(zhí)行。3.執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)邊執(zhí)行邊大聲復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，如"醫(yī)生，您說(shuō)的是腎上腺素1mg靜脈推注，對(duì)嗎？"待醫(yī)生確認(rèn)后，方可執(zhí)行操作。執(zhí)行后在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間、藥物名稱(chēng)、劑量、用法等內(nèi)容，并簽全名。例如：[執(zhí)行時(shí)間][藥物名稱(chēng)][劑量][用法][執(zhí)行者簽名]，如"10:20腎上腺素1mg靜脈推注張三"。4.執(zhí)行口頭醫(yī)囑使用的藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，確保藥物質(zhì)量和療效。對(duì)于需要兩人核對(duì)的藥物，嚴(yán)格按照雙人核對(duì)制度執(zhí)行。5.保留使用過(guò)的空安瓿、注射器等，待搶救或手術(shù)結(jié)束后，由兩人共同核對(duì)記錄的口頭醫(yī)囑與空安瓿、注射器等是否相符，確認(rèn)無(wú)誤后，方可丟棄。五、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程（一）緊急搶救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程1.患者突發(fā)緊急狀況，醫(yī)生在現(xiàn)場(chǎng)立即下達(dá)口頭醫(yī)囑。2.護(hù)士迅速來(lái)到患者床邊，集中注意力聆聽(tīng)口頭醫(yī)囑，同時(shí)按照"三清一復(fù)核"原則進(jìn)行操作。3.聽(tīng)清醫(yī)囑內(nèi)容后，若有疑問(wèn)及時(shí)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生，確保理解無(wú)誤。4.問(wèn)清后，仔細(xì)查看相關(guān)藥物的名稱(chēng)、劑量、劑型等信息，確認(rèn)與醫(yī)囑一致。5.看清后，邊執(zhí)行醫(yī)囑邊大聲復(fù)述，如"醫(yī)生，我現(xiàn)在給患者靜脈推注腎上腺素1mg，對(duì)嗎？"待醫(yī)生確認(rèn)后，迅速準(zhǔn)確地執(zhí)行操作。6.執(zhí)行完畢后，立即在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄執(zhí)行時(shí)間、藥物名稱(chēng)、劑量、用法及執(zhí)行者簽名。7.保留使用過(guò)的空安瓿，待搶救結(jié)束后，與醫(yī)生一起核對(duì)記錄的口頭醫(yī)囑與空安瓿是否相符，確認(rèn)無(wú)誤后妥善丟棄。（二）手術(shù)過(guò)程中口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程1.手術(shù)臺(tái)上，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑。2.巡回護(hù)士或器械護(hù)士立即停下手中工作，認(rèn)真聆聽(tīng)口頭醫(yī)囑，按照"三清一復(fù)核"原則執(zhí)行。3.聽(tīng)清醫(yī)囑后，如有不清楚的地方及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)，確保準(zhǔn)確理解。4.問(wèn)清后，仔細(xì)查看所需器械、敷料或藥物等物品，確認(rèn)無(wú)誤。5.看清后，向手術(shù)醫(yī)生復(fù)述口頭醫(yī)囑內(nèi)容，如"醫(yī)生，您說(shuō)的是增加一塊紗布，對(duì)嗎？"得到醫(yī)生確認(rèn)后，迅速傳遞相應(yīng)物品或執(zhí)行操作。6.器械護(hù)士或巡回護(hù)士在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時(shí)間、物品名稱(chēng)或操作內(nèi)容、執(zhí)行者簽名等。7.手術(shù)結(jié)束后，與手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄與實(shí)際情況是否相符，無(wú)誤后清理手術(shù)器械和物品。六、監(jiān)督與管理1.科室護(hù)士長(zhǎng)或指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)每日檢查本科室口頭醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包括護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、及時(shí)，醫(yī)囑執(zhí)行與記錄是否相符，空安瓿等物品的核對(duì)情況等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改，并做好記錄。2.醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理部門(mén)定期對(duì)各科室口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的落實(shí)情況進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果納入科室護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)體系。對(duì)執(zhí)行不規(guī)范的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并要求限期整改。3.醫(yī)院定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)和規(guī)范執(zhí)行意識(shí)，確保制度深入人心，執(zhí)行到位。同時(shí)，通過(guò)案例分析等形式，對(duì)違反制度引發(fā)的醫(yī)療差錯(cuò)或事故進(jìn)行警示教育，提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范能力。七、培訓(xùn)與教育1.新入職醫(yī)護(hù)人員必須接受口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括制度的目的、適用范圍、職責(zé)分工、執(zhí)行流程、監(jiān)督管理等方面。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后方可獨(dú)立執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2.定期組織全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的復(fù)訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合實(shí)際工作中的案例進(jìn)行分析講解，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和注意事項(xiàng)，不斷強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的記憶和理解。3.在日常工作中，科室可通過(guò)晨會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式，隨時(shí)對(duì)口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度進(jìn)行復(fù)習(xí)和強(qiáng)調(diào)，確保醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻牢記制度要求，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員之間相互交流執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)，共同提高口頭醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和安全性。八、記錄與存檔1.口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容要完整、準(zhǔn)確、清晰，包括醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、具體內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。記錄應(yīng)及時(shí)、不得提前或延后，確保與實(shí)際執(zhí)行情況相符。2.搶救或手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記內(nèi)容應(yīng)與護(hù)理記錄單一致，并簽全名。補(bǔ)記后的醫(yī)囑應(yīng)作為病歷的一部分妥善保存。3.科室應(yīng)妥善保存口頭醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中涉及的空安瓿、注射器等物品的核對(duì)記錄，以備追溯和檢查。相關(guān)記錄保存期限按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定執(zhí)行，一般不少于規(guī)定年限，以便在需要時(shí)能夠查閱和核實(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。九、考核與獎(jiǎng)懲1.建立口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑的情況進(jìn)行定期考核?？己藘?nèi)容包括制度知曉程度、執(zhí)行流程規(guī)范性、記錄準(zhǔn)確性等方面。2.對(duì)于嚴(yán)格遵守口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，執(zhí)行過(guò)程準(zhǔn)確無(wú)誤，在保障患者醫(yī)療安全方面表現(xiàn)突出的醫(yī)護(hù)人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、績(jī)效加分等。3.對(duì)于違反口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的醫(yī)護(hù)人員，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。情節(jié)較輕的，給予批評(píng)教育、誡勉談話(huà)；情節(jié)嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)或事故的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予行政處分、經(jīng)濟(jì)處罰，直至吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)等處理。十、附則1.本制度自發(fā)布之日起生效實(shí)施，如有未盡事宜，由醫(yī)院護(hù)理管理部門(mén)負(fù)責(zé)